INKO
Kronoberg
Datum
Namn
Anamnes – Status, frågeformulär
Personnr
Neurologiska sjukdomar (MS, Parkinson m.fl)
Ja
Nej
Vid ”ja”: beskrivning:
Neurologiska symtom (minnesproblem, domningar efter diskbråck)
Ja
Nej
Vid ”ja”: beskrivning:
Diabetes
Cerebrala skador
Hjärt- lungsjukdom Gynekologiska besvär
Ja
Nej
Ja
Nej (stroke)
Ja
Nej
Ja
Nej
Operativa ingrepp i bäckenområdet
Ja
Nej
Vid ”ja”: beskrivning:
Psykiska besvär
Ja
Nej
Vid ”ja”: beskrivning:
Andra sjukdomar
Lokal östrogenbehandling
Andra aktuella läkemedel
Kost/vätskeintag
Vikt
längd
Livskvalitet – hur påverkar urinläckaget Ditt liv?
Minskad fysisk aktivitet
Ja
Nej
Minskad social aktivitet
Ja
Nej
Minskat samliv
Ja
Nej
Minskad sömn
Övrig information
Ja
Nej
Rökning
Ja
Nej
Graviditet antal
Förlossningskompl.
Ja
Nej
BMI
Toalettbesök på natten Smärta vid urinering
Svårt att tömma blåsan (krysta, komprimera, kissa i
Ja
Nej
Ja
Nej
portioner, svag stråle)
Ja
Nej
Toalettbesök mer än 8 ggr/dygn Upprepade urinvägsinfektioner Senaste urinvägsinfektion Ja
Ja
Nej
Ja
Nej
Nej
Läckagemängd
Startsvårigheter
Ja
Nej
Sparsamt
Måttligt
Rikligt
Läckagetyp
Vid ansträngning: hosta/nysning
snabba rörelser
lägesändring
Trängningar: Vid tidsnöd
Ständigt droppande
Tarmbesvär
Ja
Smärta vid avföring
Ja
Nej
Nej
Förstoppning
Ja
Nej
Avföringsfrekvens/vecka
Antal:
Diarré
Ja
Nej
Avföringsläckage
Ja
Nej
Tidigare sökt vård för inkontinens
Ja
Vid ”ja” antal/dag:
Stomi
Ja
Nej
Hjälpmedel dag
Hjälpmedel natt
Skydd – typ:
Skydd – typ:
Fixeringsbyxa:
Flaska Urindropp
Annat:
Tappningskateter
Nej
KAD
Fixeringsbyxa:
Flaska Urindropp
Annat:
Tappningskateter
KAD
