Kartläggning
För att du ska få en så bra och trivsam vistelse på Rudebacken som möjligt och för vår
planering behöver vi veta följande. Stödpersonen kommer att ta kontakt innan kollo för
att stämma av informationen.
Namn:_______________________ Personnummer:__________________
Telefonnummer där vi kan nå någon anhörig/närstående under kolloperioden.
Vårdnadshavare 1________________________
Telefon _____________________
Adress_________________________________
Vårdnadshavare 2________________________
Telefon _____________________
Adress__________________________________
Annan anhörig ___________________________
Telefon _____________________
Adress__________________________________
Förekommer något av följande?
Ja
Nej
På vilket sätt behövs stöd?
Rörelsenedsättning ___
___
_________________________
Talsvårigheter
___
___
_________________________
Synnedsättning
___
___
_________________________
Hörselnedsättning ___
___
_________________________
Diabetes
___
___
_________________________
Epilepsi
___
___
_________________________
Allergi
___
___
_________________________
Kostrestriktion
___
___
_________________________
Astma
___
___
_________________________
Läkemedel
___
___
_________________________
Läkemedel vid behov ___
___
__________________________
Rymningsbenägen
___
___
_________________________
Behov av
inkontinensskydd
___
___
_________________________
Sömnproblem
___
___
_________________________
Rastlöshet
___
___
_________________________
Utmanande beteende ___
___
_________________________
Om utåtagerande beteende förekommit tidigare, i vilka situationer och vilken typ av
avledning har fungerat?
____________________________________________________________________
Om svaret blir ja på någon/några av frågorna, var vänlig och beskriv lite mer utförligt:
Finns ett känt självskadande beteende?
Finns risker avseende hantering av tändare, tändstickor, farliga vätskor, olämpliga
verktyg eller andra föremål?
Behövs stöd med något av följande?
Ja
Toalettbesök
Nej
På vilket sätt behövs stöd?
___
___
__________________________
Personlig hygien ___
___
___________________________
Påklädning
___
___________________________
___
Kommunikation (tal, läsa, skriva, bilder vilka? telefonera m.m.)
________________________________________________________________
Pengar
___
___
___________________________
Tid/klocka
___
___
____________________________
Socialt
___
___
____________________________
Orientering/förflyttning ___
___
___________________________
Vi vill gärna ha goda råd vad gäller:
Hur avleder vi eventuella utmanande beteenden?
Hur kan vi öka tryggheten?
Favoritmat?
Aktiviteter inomhus
Aktiviteter utomhus
Används begåvningsstöd eller kommunikationshjälpmedel?
Beskriv rutiner som är viktiga för oss att känna till för att kunna erbjuda en trygg
vistelse.
Morgon (väckning, toalettbesök, tandborstning, dusch, mediciner, frukost).
Kväll (kvällsmål, läkemedel, dusch, tandborstning, läsa, lampa släckt eller tänd).
Övrigt (mörkrädd, blyg).
Kan deltagaren simma och får han/hon bada i hav och sjö? Simpuffar?
Har deltagaren särskilda behov som bör tillgodoses med en egen personal?
Har deltagaren sovit hemifrån tidigare?
Får deltagaren fotograferas/filmas för att ev. visas på hemsida eller artikel i tidning?
Är det OK att verksamheten kontaktar lärare/LSS-handläggare för mer information.
Vi ger härmed vårt medgivande till att personuppgifter som har lämnats datalagars och
bearbetas i register på företaget i administrativt syfte samt kan användas i kontakter med
kommuner(LSS-ansvariga) i syfte att verksamheten skall kunna fullgöra sitt uppdrag.
Uppgifterna behandlas enl. sekretesslagen och personuppgiftslagen (PUL).
Datum och Underskrift
Härmed tillåter jag/vi att min/vår dotter/son åker med personal i verksamhetens fordon
Datum och Underskrift
Skickas till Rudebacken, Box 418, 191 24 Sollentuna
Vi tar tacksamt emot bild på våra deltagare.
Observera angående läkemedel
Vi ber er att dela eventuella läkemedel i dosett för hela vistelsen och skicka med en
aktuell läkemedelslista. Endast läkemedel som är delade i dosetter kommer att delas av
personal.
