Styrande dokument - Landstinget i Värmland

Dokumenttyp
Ansvarig verksamhet
Revision
Antal sidor
Vårdprogram
Division Hälsa, habilitering och rehabilitering
2
35
Dokumentägare
Fastställare
Giltig fr.o.m.
Giltig t.o.m.
Kerstin Kåwe
Jan Hultbäck
2014-01-01
2017-01-01
Stroke - Arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
Gäller för: Arbetsterapeuter i Landstinget i Värmland
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke - Arbetsterapeutiska åtgärder
1 (35)
Rekommendationslista(1) – tillstånd där arbetsterapeut kan vara involverad
Rad
Tillstånd
Rekommenderad
Prioritering
E1
Stroke - Vård på strokeenhet
1
E3
Stroke - Bedömning och vid behov träning av ADL-funktion
3
E4
Patient med stroke som efter akutfas har kvarvarande rehabiliteringsbehov
2
Vård på teambaserad rehabilitering i slutenvård
E5
Person med mild tillmåttlig grad av stroke
3
Tidig understödd utskrivning från sjukhus till hemmet med multidisciplinärt rehabiliteringsteam med strokekompetens ink läkare
som ger rehabilitering i hemmet
E27
Risk för trycksår vid stroke
2
Riskbedömning och vid behov förebyggande åtgärder
E29
Risk för kontrakturer - sängliggande patienter.
9
Vilopositionering för att förebygga komplikationer
E30
Risk för kontrakur eller tonusökning
6
Bedömning (neglekt, känsel, tonus, motorik och spasticitet)
E31
Risk för kontrakturutveckling
6
Vidmakthålla ledrörlighet
E33
Risk för fall
3
Bedömning och förebyggande åtgärd
F1
Lätt minnesstörning vid stroke
8
Kompensatoriska tekniker
F2
Svår minnesstörning vid stroke
10
Minnesträning
F3
Uppmärksamhetsproblem vid stroke
9
Kognitiv träning
F4
Spatial neglekt efter stroke
6
Träning i visuell avsökning
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
2 (35)
Rad
Tillstånd
Rekommenderad
Prioritering
F5
Störning i problemlösnings- och exekutiv förmåga hos personer
med stroke
7
Systematisk träning av problemlösningsstrategier genom kompensatoriska tekniker
F7
Nedsatt motorisk förmåga efter stroke
3
Uppgiftsspecifik träning
F8
Spasticitet
8
Fysikaliska metoder
F19
Stroke med kvarstående nedsättning av ADL-funktion
1
ADL-träning i hemmet efter utskrivning
F21
Nedsatt läsförmåga vid stroke - Lästräning vid dator
9
F22
Nedsatt kommunikationsförmåga vid stroke
5
Kommunikationsträning
F34
Risk för smärta i skuldran efter stroke
8
Avlastande hjälpmedel för armen i förebyggande syfte
F35
Smärta i skuldran efter stroke
10
Avlastande hjälpmedel för armen som behandling av smärta
F36
Patient som insjuknat i stroke
4
Strukturerad information och utbildning riktad till närstående
F37
Närstående till strokedrabbad person
5
Praktisk handledning och träning
F38
Närstående till strokedrabbad person
9
Emotionellt och praktiskt stöd i hemmet
H1
Första året efter stroke
3
Rehabiliterande insatser
H2
Patient med stroke med än ett år efter insjuknandet
10
Uppgiftsspecifik träning
H6
Nedsatt ADL-förmåga
3
Bedömning och utprovning av hjälpmedel inkl bostadsanpassning
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
3 (35)
Innehåll
Inledning
7
Målsättning
7
Syfte
7
Bakgrund
7
Stroke
8
Stroke och arbetsterapi
8
Arbetsterapeutens roll i strokerehabilitering
9
Åtgärder
9
Kroppsfunktioner
10
Psykiska funktioner
10
Bedömning
11
Uppmärksamhetsfunktioner (b140)
12
Minnesfunktioner (b144)
13
Perceptuella funktioner (b156)
13
Högre kognitiva funktioner (b164)
14
Psykisk funktion att ordna sammansatta rörelser i följd (b176)
15
Psykiska språkfunktioner (b167)
15
Sinnesfunktioner och smärta
16
Proprioceptiv funktion (b260)
16
Beröringsfunktion (b265)
16
Sinnesfunktioner som hänger samman med temperatur och andra sinnesintryck (b270)
17
Smärtförnimmelse (b280)
17
Hjärt- kärlfunktioner
18
Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (b455)
18
Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner
18
Muskelkraftsfunktioner (b730), muskeluthållighetsfunktioner (b740)
18
Muskeltonusfunktioner (b735)
19
Funktioner för icke viljemässiga rörelsereaktioner (b755)
20
Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser (b760)
20
Aktiviteter och delaktighet
21
Lärande och att tillämpa kunskap
21
Att se (d110)
21
Att lyssna (d115)
21
Att förvärva färdigheter (d155)
22
Att fokusera uppmärksamhet (d160)
22
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
4 (35)
Att lösa problem (d175)
22
Att fatta beslut (d177)
22
Allmänna uppgifter och krav
22
Att företa en enstaka uppgift (d210)
22
Att företa mångfaldiga uppgifter (d220)
22
Att genomföra daglig rutin (d230)
22
Att hantera stress och andra psykologiska krav (d240)
23
Kommunikation
23
Att kommunicera genom att ta emot talade meddelanden (d310)
23
Att kommunicera genom att ta emot icke-verbala meddelanden (d315)
23
Att tala (d330)
23
Att uttrycka sig genom icke-verbala meddelanden (d335)
23
Att skriva meddelanden (d345)
23
Förflyttning
23
Att ändra grundläggande kroppsställning (d410)
24
Att bibehålla en kroppsställning (d415)
24
Att förflytta sig själv (d420)
24
Att lyfta och bära föremål (d430)
24
Handens finmotoriska användning (d440)
24
Användning av hand och arm (d445)
24
Att röra sig omkring på olika platser (d460)
24
Att förflytta sig med hjälp av utrustning (d465)
24
Fallrisk
25
Fallriskbedömning
25
Fallriskutredning/arbetsterapi
25
Personlig vård
26
Att tvätta sig (d510)
26
Kroppsvård (d520)
26
Att sköta toalettbehov (d530)
26
Att klä sig (d540)
26
Att äta (d550)
26
Att dricka (d560)
26
Hemliv
26
Att skaffa varor och tjänster (d620)
27
Att bereda måltider (d630)
27
Hushållsarbete (d640)
27
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
5 (35)
Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv
27
Rekreation och fritid (d920)
27
Omgivningsfaktorer
27
Produkter och teknik för eget bruk i det dagliga livet (e115)
27
Produkter och teknik för personlig förflyttning och transport inomhus och utomhus (e120)
28
Boende och omgivningsmiljö
29
Personligt stöd och personliga relationer
30
Stöd till närstående
30
Personfaktorer
30
Sekundärprevention
31
Referenser
32
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
6 (35)
Inledning
Detta dokument avser att ge en överblick över arbetsterapeutiska åtgärder vid rehabilitering av personer med stroke. Utifrån Nationella riktlinjer för strokesjukvård (1)
har tagits fram och fokuserats på de delar där arbetsterapeuter kan finnas med. Programmet är baserat på evidens inom publicerad forskning inom området samt på arbetsterapeutiska teorier och modeller. Diskussion om bedömning och behandling har
diskuterats i Neurologi nätverket i Arbetsterapi för att likställa vården. Denna version
av vårdprogrammet är en revidering av programmet som gjordes 2009. Till revideringen har litteratursökning i databaser har gjorts från 2009 och till våren 2013.
Terminologin och strukturen i dokumentet utgår från Internationell klassifikation av
funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) (2). Vårdprogrammet för arbetsterapeutiska åtgärder vid stroke gäller för alla patienter i Värmland som drabbats av
stroke.
Målsättning
Målsättningen med vårdprogrammet är att arbetsterapeuter i både landstinget och i
kommunerna i Värmland ska arbeta efter en liknande struktur genom hela vårdkedjan.
Syfte
Syftet är att ur ett arbetsterapeutiskt perspektiv bidra till att patienter med stroke ska
uppnå så god aktivitets- och delaktighetsförmåga som möjligt.
Bakgrund
Målet med arbetsterapi är att stödja personens förmåga till aktivitet och delaktighet
på ett sätt som främjar möjligheterna att leva ett så gott liv som möjligt. Detta ska ske
med utgångspunkt från personens syn på sin situation och sina behov, samt med hänsyn till möjligheter och hinder i omgivningen.
Arbetsterapi grundar sig på antaganden om människan, hälsa, aktivitet och delaktighet. Följande utgör del av arbetsterapins människosyn och filosofiska grundantaganden:
Människan är aktiv och utvecklingsbar.
Människans upplevelse och förståelse av omvärlden förutsätter aktivitet och delaktighet.
Människans utveckling är beroende av aktivitet och delaktighet.
Människan är en autonom.
Människan är en social individ som utför aktiviteter i samspel med andra.
Människan kan påverka sin hälsa genom aktivitet och delaktighet.
Människans hälsa kräver en balans mellan aktivitet och vila (3).
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
7 (35)
Arbetsterapeutiska åtgärder ska ske på individ-, grupp- eller samhällsnivå och ska
hålla hög kvalitet. Åtgärderna ska utformas tillsammans med personen alternativt i
samråd med berörda grupper samt relateras till den miljö i vilken uppgifterna ska utföras.
Arbetsterapeuten ska:
Utreda förmåga till aktivitet och delaktighet.
Bedöma behov av och skapa förutsättningar för arbetsterapeutiska åtgärder.
Främja förmåga till aktivitet och delaktighet.
Förebygga risk för nedsatt förmåga till aktivitet och delaktighet.
Förbättra eller vidmakthålla förmåga till aktivitet och delaktighet.
Initiera och medverka i hälsofrämjande åtgärder.
Avbryta och/eller inte påbörja åtgärder som inte är till gagn för personen.
Samverka med kollegor, andra yrkesgrupper och instanser för att på bästa sätt tillgodose personens behov.
Initiera och/eller genomföra miljöinriktade åtgärder i bostad, skola, arbetsplats eller i
det offentliga rummet (3).
Stroke
Orsaker, symptom, kliniska fynd, differentialdiagnoser, var god se Vårdprogram
Stroke CSK.
Strokerehabilitering är en patientcentrerad process som syftar till att hjälpa en person
att nå optimal fysisk, psykologisk, social, arbetsmässig, utbildningsmässig aktivitet
utifrån dennes önskemål och livsmål. Den initiala kliniska bedömningen, medicinska
behandlingen och diagnossättning ansvarar läkaren för. För att uppnå en effektiv
vård och rehabilitering krävs ett gott samarbete av ett multidisciplinärt team, där arbetsterapeuten är en del (1).
Stroke och arbetsterapi
Att drabbas av stroke kan ofta innebära ett funktionshinder och förlust av aktivitet.
Utifrån ett rehabiliteringsperspektiv måste arbetsterapeuter kunna möta sina patienter
i denna förändring och ha en förståelse för upplevelsen av funktionshinder (4,5). Det
finns ett antal studier som belyser personers upplevelser efter stroke (6-9) och där
vissa studier har fokuserat på uppleveslen av dagliga aktiviteter efter stroke (5, 6, 10,
11). Andra beskriver erfarenheter av personer med specifika begränsningar som exempelvis nedsatt minnesfunktion (10) och hur personer upplever och påverkas av att
leva med neglekt (5, 12) och visuospatial agnosi (13).
I början av rehabiliteringsprocessen beskrivs tiden som en upplevelse av kaos (5, 1014) och personerna upplever sin kropp som främmande och ny. Kroppen känns mer
som ett föremål (5, 12-14). Man måste ständigt tänka på sin kropp i görandet och det
upplevs som tröttsamt (10, 11, 14, 15). Personer med stroke ger ofta beskrivningar
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
8 (35)
såsom att de befinner sig i en obekant livsvärld. Studier har visat att de aktiviteter
som tidigare var givna inte längre kunde utföras som förut för att exempelvis flödet i
aktiviteten saknades och aktiviteten upplevdes som fragmenterad (10, 13). Det framkom även att genom att personerna fick prova att göra i aktivitet, fick man nya erfarenheter och på så sätt började dessa personer upptäcka och hantera sina dagliga aktiviteter igen.
Klientcentrerad rehabilitering utgår ifrån de behov och önskemål som personen
och/eller dennes närstående uttrycker. Studier visar att det finns stöd för klientcentrerat arbetssätt (16). Personerna kände sig mer delaktig och klarade av sin ADL bättre
efter en rehabilitering som fokuserade på deras egna mål. Arbetsterapi utvärderades
som en viktig del av strokerehabilitering. I studier (17, 18) och i de Nationella riktlinjerna för stroke (1) betonas att det i rehabiliteringsprocessen är viktigt att sätta upp
mål tillsammans med patient och närstående.
Arbetsterapeutens roll i strokerehabilitering
Idag finns bristande evidens för effekten av funktionsinriktad träning. Enligt de Nationella riktlinjerna för strokesjukvård (1) finns den ingen anledning att anta att någon
träningsmetod är mer effektiv än någon annan, men uppgiftsspecifik träning kan användas för att förbättra förmågan i specifika uppgifter eller aktiviteter (19). Om dessutom träningen utgår från aktiviteter som är valda av patienten och genomförs i en
familjär anpassad miljö kan det öka förutsättningarna för en förbättrad aktivitetsförmåga och en ökad delaktighet i samhällslivet (20). Ma och Trombly (21), har även i
en systematisk översikt av effekten av arbetsterapi kunnat påvisa att träning i hushållsaktiviteter kan påverka den kognitiva förmågan i positiv riktning samt att koordinationsförmågan förbättras genom uppgiftsspecifik träning.
Gör en övergripande kartläggning avseende:
• Tidigare funktions- och aktivitetsförmåga
• Förmåga att använda påverkad arm/hand
• Förmåga till förflyttning, fallrisk, ev rullstolsbehov
• Förmåga att utföra P-ADL aktiviteter
• Förmåga att äta och dricka
• Psykisk funktion/kognitiv
• Risk att utveckla komplikationer såsom trycksår, handödem, subluxerad axel.
Åtgärder
Utgångspunkten för strokerehabilitering bör vara en helhetssyn. Hänsyn ska tas till
såväl fysiska, kognitiva som psykologiska aspekter, samt den sociala situationen.
Nedan följer några allmänna principer kring rehabiliterande förhållningssätt med utgångspunkt i klinisk praxis och tillgänglig evidens:
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
9 (35)
•
•
•
•
•
•
•
•
Helhetssyn: bemöt individen som en ”helhet” och ta hänsyn till såväl fysiska,
kognitiva som psykologiska aspekter, samt den sociala situationen. Skapa en
positiv atmosfär runt patienten.
Tidig insats: påbörja rehabiliteringen i ett tidigt skede, när patientens tillstånd
tillåter. Patienten måste själv delta och utnyttja sina tillgängliga resurser, vilket innebär att kraven på patienten varken får vara för högt eller för lågt
ställda. Arbeta i korta pass. Vila är en viktig del i behandlingen (1).
Medvetandegörande: det är viktigt att i ett tidigt skede göra patienten medveten om sina förmågor, både de som fungerar bra och de som är nedsatta.
Stimulera paretisk sida: all stimulans och kontakt bör ske från den afficierade
sidan. Vi måste dock ha flexibiliteten att göra avsteg, helt eller delvis, om situationen kräver det.
Normalisera tonus: genom att uppnå en tonusnormalisering med hjälp av
olika tekniker och viloställningar underlättas återinlärningen av rörelser. Risken för till exempel skador som försenar rehabiliteringen minskas också.
Symmetri: symmetri innebär att man strävar efter att patienten använder sina
båda kroppshalvor så normalt som möjligt när han/hon ska utföra olika aktiviteter. På så sätt försöker man undvika att patienten kompenserar rörelser med
den icke afficierade sidan. Om kompensation tillåts för tidigt leder detta i förlängningen till ökad muskeltonus, vilket kan bidra till förvärrat handikapp.
Återinlärning av normala rörelsemönster: i behandlingen läggs tonvikten på
återinlärning av sensomotoriska och perceptuella färdigheter i kända vardagssituationer. För att uppnå bästa möjliga förutsättning för motoriskt utveckling
krävs en tidig start av återinlärningen. Till en början kan patienten få hjälp att
utföra rörelser, det vill säga guidning. På så sätt vägleder man honom/henne
in i ett normalt rörelsemönster i den aktivitet han/hon ska utföra.
Upprepning och konsekvens: återinlärningen kräver upprepning och konsekvens i omhändertagandet av patienten. Viktigt är att all personal har ett gemensamt förhållningssätt mot patienten så att alla dagliga situationer kan utnyttjas på rätt sätt. Det handlar om en 24-timmars strategi där målet är att få
patienten så självständig och oberoende som möjligt (1).
Kroppsfunktioner
Kroppsfunktioner är kroppssystemens fysiologiska funktioner, inklusive psykologiska funktioner. Funktionsnedsättningar är ett problem i kroppsfunktioner i form av
en påvisbar avvikelse eller förlust (2).
Psykiska funktioner
Handlar om hjärnans och det centrala nervsystemets funktioner, såväl övergripande
funktioner såsom medvetande, energi och drift som specifika psykiska såsom minne,
språk och kalkylerande psykiska funktioner (2).
Kognition (psykiska funktioner enligt ICF) är de processer i hjärnan som bearbetar
och sammankopplar sinnesintryck och information. Det är ett övergripande begrepp
som innefattar hela vår tankeverksamhet. Den kognitiva rehabiliteringen grundar sig
på Luria´s dynamiska lokalisations- och reorganisationsteori (22). Luria anser att den
mänskliga hjärnan består av tre hierarkiskt ordnade funktionella enheter. Samarbete
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
10 (35)
mellan enheterna är nödvändigt för varje form av medveten aktivitet. Elementära
psykiska funktioner som syn, hörsel, känsel och motorik är lokaliserande till avgränsade områden i hjärnbarken. Men när det gäller komplexa former av psykisk aktivitet
som perception, minne, att utföra komplexa praktiska uppgifter, att läsa, skriva,
räkna mm kan man inte finna någon specifik lokalisering utan delas av flera hjärnstrukturer. Genom att identifiera och analysera symtom kan man få information om
skadans lokalisation. Lurias rehabiliterings modell kräver en noggrann analys av
vilka funktionella system som är intakta och vilka som är skadade. En viktig del är
att medvetandegöra patienten om sina funktionsnedsättningar. Träningen utnyttjar intakta funktioner för att kompensera för bortfallet och återinlära uppgifter genom att
utföra dem på ett nytt sett och med andra medel (23).
Denna rehabilitering innefattar terapeutiska interventioner som bygger på bedömning
och förståelse för hur kognitiva faktorer påverkar patientens beteende. De terapeutiska interventionerna har som mål att
•
•
•
•
Förstärka, återupprätta tidigare inlärda beteendemönster
Inrätta nya kognitiva mönster genom kompensatoriska kognitiva strategier.
Inrätta nya aktivitetsmönster genom externa kompensatoriska strategier som
hjälpmedel eller strukturerad, tillrättalagd miljö.
Möjliggöra att personer anpassar sig till sin kognitiva nedsättning (24).
Om en person har nedsatta kognitiva funktioner påverkar det i olika grad utförandet
av dagliga aktiviteter. Graden av nedsättning påverkar arbetsterapeutens förhållningssätt i både bedömning och behandlingssituationer. Det krävs lyhördhet och flexibilitet till patientens resurser och svårigheter. Det finns god evidens för att träning i
dagliga aktiviteter påverkar den kognitiva förmågan i positiv riktning (1).
Bedömning
Intervju av patient om hur vardagliga aktiviteter fungerat tidigare. För att ge en kompletterande bild kan även närstående med fördel intervjuas.
Observation i aktivitet. I diskussion med patienten kommer man fram till vilken aktivitet som ska utföras. Patientens olika beteenden observeras under aktivitetsutförandet för att därigenom identifiera de brister som leder till nedsatt aktivitetsförmåga i
för patienten meningsfulla aktiviteter. Det är viktigt att se patienten i olika aktiviteter
för att identifiera det som brister i utförandet. Beskriv/dokumentera HUR patienten
utför aktiviteten. I analysen kan man ta hänsyn till nedanstående psykiska förmågor
för att belysa hur de ter sig vid aktivitetsutförande (27).
Bedömningsinstrument som kan användas:
Ostrukturerad aktivitetsbedömning, strukturerad aktivitetsbedömning tex AMPS
(25).
Det är viktigt att patienten är medveten om sina svårigheter och är motiverad, för att
kunna ta till sig minnesstrategier och hjälpmedel.
Man bör vara observant på om personen har synfältsbortfall åt vänster vilket kan förväxlas med neglekt. Många har både synfältsbortfall och neglekt men de personer
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
11 (35)
som enbart har synfältsbortfall klarar att utföra ”neglekttester”, det vill säga de kan
kompensera för sitt synfältsbortfall (26).
Problemlösnings- och exekutiv förmåga är ett samlingsbegrepp på ett brett spektrum
av beteenden som b la planering, målformulering, sekvensering, förmåga att initiera,
fullfölja och kontrollera en handling. Störningarna är ofta relaterade till nedsatt insikt/medvetenhet om sin funktionsbegränsning och nedsatt affektreglering. Dessa
svårigheter påverkar starkt utförandet av dagliga aktiviteter (24).
Apraxi är en nedsättning av viljemässiga rörelser, där personen inte kan utföra viljemässiga meningsfulla aktiviteter trots intakt motorik, styrka, känsel, koordination
och förståelse. Det kan visa sig som svårigheter att göra rörelser på uppmaning eller
att patienten inte vet vad olika föremål ska användas till t ex försöker kamma håret
med tandborsten. Patienten kan ha svårt att planera enkla rörelser rätt och de blir
klumpiga med fel positioner till exempel tandborsten vinklas åt fel håll. Det kan
också vara svårt att göra saker i rätt ordning som t ex ta på kalsonger utanpå vanliga
byxor eller sätta på kaffebryggaren innan vattnet hälls i.
Bedömning av apraxi sker oftast genom observation där man låter patienten utföra
olika vardagliga aktiviteter.
Det finns inga tydliga rekommendationer för behandling av apraxi. I en Cochraneöversikt (27), där syftet var att undersöka vilka terapeutiska interventioner som bör
användas för att reducera apraxi, visade denna på otillräcklig evidens för specifika
behandlingsmetoder.
Enligt de kanadensiska riktlinjerna (28) finns stark evidens för att strategiträning och
kompensatorisk träning är effektiva åtgärder vid rehabilitering av patienter med
apraxi. Med strategiträning menas här struktur och planering för att utföra dagliga
aktiviteter. Det verkar som om effekten är kvarstående.
Ibland kan man också använda olika instrument för att bedöma olika psykiska funktioner. I vilken grad patienten kan utföra ADL-aktiviteter oberoende behöver inte vara
direkt kopplad till vilken kognitiv nivå patienten befinner sig på (29). Generell kognitiv funktion har större betydelse för hur patienten fungerar i vardagen än begränsade aspekter av neuropsykologiska funktioner. Det innebär att kognitiva begränsningar som är relaterade till aktiviteter i dagliga livet är de som är relevanta för att
förutsäga vilket resultat strokepatienter kan uppnå (30). Inför bedömningen är det
viktigt att man är medveten om att stress och krisreaktioner kan påverka den kognitiva förmågan.
Nedanstående instrument är de vanligaste Kognistat (31), Kognitiva ScreeningBatteriet (32), Djupa Bakre och Främre funktioner (33), Rivermead Behavioral MemoryTest (34), Catherine Berger Scale (35), Mini Mental State Examination-Svensk Revision (36), 7-minuterstest (37).
Uppmärksamhetsfunktioner (b140)
Särskilda psykiska funktioner att under en erforderlig tidsperiod rikta in sig mot ett
yttre stimulus eller inre erfarenhet. Innefattar funktioner att vidmakthålla uppmärksamhet, att skifta uppmärksamhet, dela gemensam uppmärksamhet; koncentration;
distraherbarhet (2).
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
12 (35)
Problem med uppmärksamhet och koncentration är vanliga efter stroke. Det förekommer även hos personer med lindrig stroke. Nedsatt uppmärksamhet kan visa sig
på olika sätt. En del kan vara lätt avledbara medan andra har svårt att skifta uppmärksamhet mellan olika uppgifter. Många upplever att tankeprocessen går långsammare, att man behöver längre tid på sig att bearbeta information. Man kan också
få problem med nyinlärning och att göra flera saker. Trötthet och snabb uttröttbarhet
under aktivitet är också vanligt efter ett strokeinsjuknande. Ständig uppmärksamhet på
kroppens rörelser och reaktioner i alla praktiska aktiviteter krävs vid sensomotorisk påverkan. Extra mycket koncentration behövs i aktivitetsutförande för patienter med nedsatt uppmärksamhet. Sammantaget leder dessa faktorer ofta till trötthet vilket i sin tur
försämrar förmågan att vara uppmärksam. Tröttheten medför också att ett ökat behov av
vila och återhämtning uppstår och förmågan att vara uppmärksamhet påverkas av dygnsvilans kvalitet.
Patienter med uppmärksamhetsproblem beskriver att det som är mest krävande i en aktivitet är att ta emot information, koncentrera sig, hålla tråden i samtal, göra fler saker
samtidigt och att fungera i sociala aktiviteter.
Minnesfunktioner (b144)
Specifika psykiska funktioner som registrerar och lagrar information och återkallar
den vid behov. Innefattar funktioner av kort- och långtidsminne, omedelbar, nyligt
och avlägset minne; minnesomfång; att dra sig till minne; att erinra sig; funktioner
som används för att komma ihåg och att lära in, såsom allmän, selektiv och dissociativ minnesförlust (2).
Minnesstörningar tillhör de vanligast rapporterade kognitiva problemen efter stroke. Rehabilitering av minnesstörningar innefattar ett brett spektra av åtgärder från riktad träning av specifika svårigheter till generell träning av minnesproblem i vardagsaktiviteter
(1).
Perceptuella funktioner (b156)
Specifika psykiska funktioner för att känna igen och tolka sinnesstimuli. Innefattar
funktioner av auditiv och visuell perception, lukt, smak samt taktil och visuospatial
perception såsom vid hallucinering och illusion (2).
Perceptuella störningar innebär en nedsatt förmåga att uppfatta och tolka stimuli från
någon av eller alla sensoriska organ (syn, hörsel, smak, lukt, känsel) (38).
Vanliga perceptuella nedsättningar som beskrivs i litteraturen är:
Visuell perception = Svårigheter att tolka och känna igen föremål och former med
synen. Svårigheter att urskilja ett föremål bland andra. Svårigheter att läsa en text eller att skriva. Svårigheter att känna igen för personen välkända ansikten
Taktil perception= Förmåga att utan ögonens hjälp, avgöra arten av ett föremål och
sortera ut olika föremål från varandra.
Visuospatial perception= Svårigheter att hitta i sin omgivning och med begreppen
höger och vänster. Svårigheter att få på sig och vända kläderna rätt. Vanligt att patienten lägger sig snett i sängen eller sätter sig snett på stolen. Svårigheter att läsa av
klockan, svårt med dygns- och tidsuppfattning (38,39)
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
13 (35)
Neglekt = bristande medvetenhet om den ena (vanligen vänster) sidan (av sig själv
och omvärlden). Skadan påverkar personens förmåga att se, höra och utföra rörelser i
den ena halvan av dennes omgivning. En långvarig, svår neglekt är vanligast efter
högerhemisfärisk skada. Vid skada på vänster hjärnhalva är symtomen oftast snabbt
övergående. Det förekommer alla grader från totalt förnekande till lätt ouppmärksamhet. Typiska exempel på svårare neglekt är att personen klär sig oordnat eller
bristfälligt på vänster sida, inte noterar föremål på sin vänster sida eller lämnar mat
på tallrikens vänstra sida. Om patienten ombeds att rita en streckgubbe kan resultatet
bli en figur som saknar arm och ben på vänster sida. Vanligt är att patienten inte vill
kännas vid vänster kroppshalva och saknar sjukdomsinsikt (40)
Flera forskare har påvisat neglektsyndromets negativa påverkan på funktions- och
aktivitetsnivån hos personer med stroke i höger hjärnhalva. Patienterna uppnår ofta
sämre rehabiliteringsresultat avseende motorik, sensorik och kognition samt har en
längre sjukhusvistelse än personer med stroke utan neglektinslag (41).
Tecken på neglekt:
Ena sidan av kroppen eller rummet (oftast vänster sida) uppmärksammas inte, kan
gälla intryck via känsel, syn och hörsel. Det förekommer alla grader från totalt förnekande till lite ouppmärksamhet.
Personen klär på sin vänstra sida sämre till exempel skjortan hänger utanför, byxan
inte ordentligt uppdragen på vänster sida.
Personen rakar sig/sminkar sig bara på höger sida.
Personen märker inte att vänster arm eller ben kommer i kläm eller att vänstra armen
trillar ned från rullstolsbordet.
Personen går eller kör emot saker på vänster sida.
Personen uppmärksammar inte och äter inte maten på vänster sida tallriken.
Personen läser bara högra sidan av en text och börjar i mitten av en mening och får
inget sammanhang.
Sjukdomsinsikten är ofta nedsatt och symtomen förnekas ibland helt eller delvis.
Personen kan uppleva att det är fel på omgivningen, t ex att dörren är för smal, möbler står i vägen eller att någon annan person orsakar svårigheterna.
Högre kognitiva funktioner (b164)
Specifika psykiska funktioner särskilt relaterade till frontalloberna, inklusive komplext målinriktat beteende såsom beslutsfattande, abstrakt tänkande, planering och
utförande av planer, mental flexibilitet och att fatta beslut om vilket beteende som är
påkallat under vilka omständigheter, ofta benämnda exekutiva funktioner. Innefattar
funktioner att göra abstraktioner och organisera tankar; tidsplanering, insikt och omdöme; begreppsbildning, kategorisering och kognitiv flexibilitet (2).
Problemlösnings- och exekutiv förmåga är ett samlingsbegrepp på ett brett spektrum
av beteenden som b la planering, målformulering, sekvensering, förmåga att initiera,
fullfölja och kontrollera en handling. Störningarna är ofta relaterade till nedsatt inTitel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
14 (35)
sikt/medvetenhet om sin funktionsbegränsning och nedsatt affektreglering. Dessa
svårigheter påverkar starkt utförandet av dagliga aktiviteter (24).
Psykisk funktion att ordna sammansatta rörelser i följd (b176)
Specifika psykiska funktioner vad avser att organisera och samordna sammansatta
målinriktade rörelser. Innefattar funktionsnedsättningar som vid ideatorisk apraxi,
ideomotorisk apraxi, påklädningsapraxi, ockulumotorisk apraxi och talapraxi (2).
Apraxi innebär oförmåga att genomföra en meningsfull rörelsesekvens, trots att de
elementära funktioner som krävs för att genomföra rörelsen är intakta (1).
Apraxi är en nedsättning av viljemässiga rörelser, där personen inte kan utföra viljemässiga meningsfulla aktiviteter trots intakt motorik, styrka, känsel, koordination
och förståelse. Det kan visa sig som svårigheter att göra rörelser på uppmaning eller
att patienten inte vet vad olika föremål ska användas till t ex försöker kamma håret
med tandborsten. Patienten kan ha svårt att planera enkla rörelser rätt och de blir
klumpiga med fel positioner till exempel tandborsten vinklas åt fel håll. Det kan
också vara svårt att göra saker i rätt ordning som t ex ta på kalsonger utanpå vanliga
byxor eller sätta på kaffebryggaren innan vattnet hälls i.
Bedömning av apraxi sker oftast genom observation där man låter patienten utföra
olika vardagliga aktiviteter.
Det finns inga tydliga rekommendationer för behandling av apraxi. I en Cochraneöversikt (27), där syftet var att undersöka vilka terapeutiska interventioner som bör
användas för att reducera apraxi, visade denna på otillräcklig evidens för specifika
behandlingsmetoder.
Enligt de kanadensiska riktlinjerna (28) finns stark evidens för att strategiträning och
kompensatorisk träning är effektiva åtgärder vid rehabilitering av patienter med
apraxi. Med strategiträning menas här struktur och planering för att utföra dagliga
aktiviteter. Det verkar som om effekten är kvarstående.
Psykiska språkfunktioner (b167)
Specifika psykiska funktioner för att känna igen och använda tecken, symboler och
andra språkkomponenter. Mottagning och avkodning av talat, skrivet eller andra
former av språk såsom teckenspråk; funktioner att uttrycka talat, skrivet eller andra
språkformer; integrerade språkfunktioner, talade och skrivna (2).
Afasi = den språkliga förmågan drabbas, framför allt vid vänstersidiga skador. Personen kan få svårigheter att förstå både talat och skrivet språk. Kommunikationsstörning vid högersidig skada kan innebära svårigheter med turtagning i samtalssituationen, att tolka känslouttryck och bildligt tal samt att läsa.
Dysartri = på grund av nedsatt muskelfunktion kan uttal, röstbildning, röststyrka
samt talhastighet drabbas. Artikulationen försämras och man får svårt att göra sig
hörd.
Logopeden ansvarar för bedömning och diagnossättning. Som arbetsterapeut kan vi
vara uppmärksamma och förmedla vad vi uppmärksammar i aktivitet.
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
15 (35)
Sinnesfunktioner och smärta
Handlar om sinnesorganens funktioner, syn, hörsel, smak osv. samt om smärtförnimmelser (2).
Proprioceptiv funktion (b260)
Sinnesorganens funktioner för att förnimma kroppen och kroppsdelarnas inbördes
läge och relation till varandra i vila och rörelse, samt smärtförnimmelser (2).
Funktionen har stor betydelse för förmågan att kunna anpassa kraften i rörelsen och
utföra koordinerade rörelser. En nedsatt proprioception medför även ökad risk för
skador.
Vid grav nedsättning av proprioceptionen ser man ofta ett onormalt rörelsemönster
och att patienten inte vet var kroppsdelen befinner sig, t ex sitter på sin hand utan att
märka det.
Vid bedömning av proprioception ska patienten blunda alt. kroppsdelarna som bedöms ej vara synliga för denne.
Bedöms genom spegling det vill säga för patientens påverkade arm/hand i olika riktningar och till olika positioner i olika rörelsekombinationer och låt patienten spegla
med den andra sidans arm/hand utan syn. Gör detta först med synens hjälp för att
vara säker på att patienten uppfattat vad han skall göra. Börja med stora rörelseutslag
och minska dem sedan successivt om patienten klarar att avläsa, glöm inte fingerleder. Testa såväl rörelsen som patienten speglar samtidigt som position som patienten
speglar efter viss fördröjning.
Vid sedvanlig djup sensibilitetstest testas var led för sig; rör leden fram och tillbaka,
stanna i ett läge (böjd eller rak led) och patienten anger läget. Börja med fingrarna.
Var uppmärksam på att placeringen av undersökarens händer kan ge patienten vägledning om ledens position, dvs håll inte i rörelseriktningen (ex testas ledkänseln i
tummen så håll i patientens tumme på lateralsidorna).
Beröringsfunktion (b265)
Sinnesfunktioner att känna ytor och deras struktur eller kvalitet. Innefattar: beröringsfunktioner, att känna beröring; funktionsnedsättningar såsom domningskänsla,
känsellöshet/bedövning, krypningar/stickningar, parestesi (onormala känselförnimmelser), hyperestesi (överkänslighet för beröring) (2).
Nedsatt beröringskänsel kan leda till nedsatt användande av t.ex. arm/hand vilket i
sin tur kan leda till understimulering och nedsatt återhämtning. Om patienten förlorar
förmågan att känna beröring på påverkad sida när båda kroppsdelar testas samtidigt
beskrivs detta som utsläckning.
Vid bedömning av beröringsfunktionen ska patienten blunda alt. kroppsdelarna som
berörs ej vara synliga för denne.
Vid undersökning av beröringsfunktionen används med fördel något mjukt material
(bomullstuss, tygbit e d). Ange avvikelser beträffande lokalisation och i så fall var
patienten lokaliserar samt om patienten uppfattar stimuli svagare, starkare eller an-
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
16 (35)
norlunda. Tryck testas med t ex trubbig penna. Ange som ovan lokalisation och om
patienten uppfattar svagare, starkare eller annorlunda.
Utsläckning av taktilt stimuli från påverkad sida undersöks genom att båda kroppshalvor omväxlande berörs samtidigt eller en i taget. Vid utsläckning känner patienten
inte när båda kroppshalvorna berörs utan uppfattar då bara stimuli från den friska sidan.
Taktil gnosis undersöks genom att låta patienten identifiera grundformer (fyrkant,
kub, kula, trekant) och olika ytstrukturer i handen utan syn. Om patienten ej har tillräcklig rörelseförmåga i handen för att kunna avkänna föremålets hela form och
struktur, hjälp denne att manipulera föremålet.
Stereognosi undersöks genom att låta patienten identifiera olika typer av vardagsföremål med handen utan synens hjälp. Börja med lite större föremål för att sedan gå
till mindre och lite mer svåridentifierade, som kräver större manipulationsförmåga
och finare avkänningsmekanismer.
Sinnesfunktioner som hänger samman med temperatur och andra sinnesintryck
(b270)
Sinnesfunktioner att uppfatta temperatur, vibration, tryck och skadligt sinnesintryck.
Det innefattar funktioner att förnimma temperatur, vibration, skakning eller svängning, ytligt tryck, djupt tryck, att man bränner sig eller annat skadligt stimulus.
Vid nedsatt känsel för temperatur finns risk för brännskador. Smärtkänsel innebär
förmågan att uppfatta smärtsamma eller oangenäma förnimmelser. Vid nedsatt känsel för smärta finns det risk att patienten drabbas av sår- och brännskador och att det
uppstår skador på ledstrukturer.
Smärta undersöks genom att ge stick med nål på extremiteter och bål. Ange eventuella avvikelser avseende lokalisation samt hur patienten uppfattar stimuli svagare,
starkare eller annorlunda jämfört med andra sidan.
Temperatur undersöks med provrör med varmt och kallt vatten men också i ADL– situationer. Ange eventuella skillnader i de båda situationerna samt om det finns avvikelser i upplevelserna av varmt och kallt i jämförelse med andra sidan.
Smärtförnimmelse (b280)
Förnimmelse av obehaglig känsla som tyder på tänkbar eller faktisk skada i någon
del av kroppens struktur. Det innefattar förnimmelser av generell eller lokal smärta i
en eller flera kroppsdelar, smärta i ett dermatom (hudsegment), huggande, brännande, molande smärta och värk; funktionsnedsättningar såsom myalgi (muskelsmärta), analgesi (okänslighet för smärta) och hyperalgesi (överkänslighet för
smärta) (2).
Smärta är ett vanligt problem hos patienter med stroke. Vanligast är smärta från det
muskuloskeletala systemet. Vid stroke förlorar skuldrans muskelkorsett sin funktion
och leden blir instabil. Risken för subluxation, smärtande skuldra och svullen hand
ökar. Hos en del patienter får vissa muskler kring skuldran ökad tonus vilket ger obalans vid rörelser så att risken för skador och smärta ökar. Smärta i skuldran är ett välkänt fenomen vid stroke, cirka 75 % av patienterna utvecklar smärta under det första
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
17 (35)
året (1). Vanligast uppstår smärta 2-3 månader efter insjuknandet men kan uppstå så
tidigt som efter 2 veckor. Smärtande skuldra förknippas ofta med subluxation men en
subluxation i sig behöver inte ge smärta. Studier visar att det finns ett samband mellan spasticitet och utvecklingen av smärtande skuldra (28). Skulder/hand syndromet
är en komplikation som oftast debuterar i akutstadiet och kan relateras till skadelokalisation i centrala nervsystemet eller trauma som ovarsam förflyttning.
Handödem kan vara ett symtom på skulder/hand syndrom men kan även vara ett specifikt problem. Ödem är starkt förknippat med smärta och stelhet och kan leda till
minskad rörlighet och att inte kunna använda handen funktionellt. Det finns inget
standardiserat sätt att diagnostisera handödem, vilket är ett problem när studier ska
jämföras.
Hjärt- kärlfunktioner
Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (b455)
Funktioner som hänger samman med den respiratoriska och kardiovaskulära kapacitet som krävs för att tåla fysisk ansträngning. Det innefattar funktioner av aerob
förmåga (förmåga till syretransport); kondition; fysiskuthållighet; uttröttbarhet (2).
Vård på strokeenhet har evidens 1, Rekommendation 1. I detta koncept ingår bland
annat omedelbar mobilisering och tidig rehabilitering (1).
För patientens tillfrisknande är det viktigt att patienten ges möjlighet till fysisk aktivitet genom mobilisering/rehabilitering under veckans alla dagar och under patientens vakna tid, vilket gör att all vårdpersonal har ett ansvar att detta sker.
De arbetsterapeutiska behandlingsinsatserna inleds så snart patientens tillstånd medger och utformas så att patienten får möjlighet att träna i vardagliga situationer.
Bedömningen ger information om vilka åtgärder som är mest prioriterade vid mobilisering/rehabilitering samt ger även vägledning om vilket förhållningssätt som ska
tillämpas. Det senare är speciellt viktigt att förmedla till omvårdnadspersonalen.
Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner
Muskelkraftsfunktioner (b730), muskeluthållighetsfunktioner (b740)
Funktioner vad avser den styrka som genereras vid sammandragning av en muskel
eller muskelgrupper. Funktioner vad avser att upprätthålla muskelsammandragning
under erforderlig tid (2).
Problem med viljemässiga rörelser och muskelaktivitet hos strokepatienter diskuteras
ofta som ett problem avseende framför allt hypertonus och synergistiska rörelser,
medan nedsatt muskelkraft och uthållighet fått mindre fokus. Nyare forskning visar
att muskelsvaghet efter stroke snarare är ett resultat av låg kraftproduktion i antagonisten än motstånd mot rörelsen av spastisk antagonist. Åtskilliga studier visar även
på statistiskt signifikanta samband mellan muskelkraft i specifika muskelgrupper och
en mängd funktionella aktiviteter (28). Kanadensiska riktlinjer för strokerehabilitering (28) konkluderar dock att det föreligger motstridig evidens avseende effekten av
styrketräning på ADL, gångsträcka och gånghastighet. Riktlinjerna (1) har rekom-
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
18 (35)
mendation 3 när det gäller uppgiftsspecifik rehabilitering vilket talar för träning i den
aktivitet som patienten vill klara.
Barreca et al. (42) har sammanställt behandlingsrekommendationer för arm/hand baserad på evidensbaserad kunskap där man ska prioritera de patienter som visar tendens till rehabiliteringspotential och då erbjuda dem aktiv behandling av motorisk
funktion.
Bedömning sker genom observation i den aktivitet patienten vill förbättra. Finns tillräcklig kraft för att klara att genomföra aktiviteten på ett effektivt sätt?
Handstyrka kan vid behov mätas med Grippit (43) eller Hydraulic Dynamometer
(44).
Muskeltonusfunktioner (b735)
Funktioner avseende den spänning som finns i muskler i vila och det motstånd muskler bjuder vid passiva rörelser. Funktioner avseende muskeltonus i enskilda muskler
och muskelgrupper, muskler i en extremitet, i ena sidan av kroppen, i nedre kroppshalvan, i alla extremiteter, i bålen och i kroppens samtliga muskler; funktionsnedsättningar som t ex minskad muskeltonus, ökad muskeltonus, spasticitet (2).
Hos en nyinsjuknad strokepatient uppstår ofta en onormalt låg tonus, hypotonus, vilket medför nedsatt möjlighet att aktivera musklerna. Efter hand kan en förhöjd muskelspänning, hypertonus/spasticitet, utvecklas i vissa muskler samtidigt som hypotonus kvarstår i andra. Denna obalans leder många gånger till att rörelser inte blir
ändamålsenliga och att de sker med stor ansträngning.
Spasticitet kännetecknas av en hastighetsberoende ökning av muskeltonus vid passiv
sträckning av muskeln orsakad av en ökad retbarhet i de toniska sträckreflexerna(45).
Den är i allmänhet mer uttalad i muskulatur som verkar mot tyngdkraften, men ses
även i andra muskelgrupper. Spasticitet är ett dynamiskt fenomen som hos den enskilda patienten varierar avsevärt med kroppsställning, försök till viljemässig rörelse
och passiv belastning på muskulaturen. Konsekvenser av spasticitet som är negativa
för personen är de som bör föranleda åtgärd. Spasticitet kan leda till sekundära komplikationer i form av muskel- och ledkontrakturer, felställningar, kompensatoriska
rörelsemönster och smärta (1). En systematisk översiktsstudie fann måttlig effekt på
funktions- och aktivitetsförmåga av behandling med botulinumtoxin på spasticitet i
övre extremitet efter stroke (46).
Bedöm genom observation i aktivitet vad som händer med tonus i samband med ansträngning, vid förflyttningar, uppresning, av- och påklädning, hygien, köksaktivitet.
Kartlägg variation över dygnet, för att få en bild av vad som kan påverka tonusen.
Vilopositioner används för att förebygga tonusökning. Det saknas vetenskapligt stöd
för vilopositioner men är en beprövad erfarenhet (1).
I Värmland finns ett spasticitetsteam på Centralsjukhuset som tar emot patienter
från hela länet. Teamet finns till för patienter med svår spasticitet. Under besöket
görs en översyn över hur spasticiteten påverkar och begränsar patientens vardag och
vad patient och personal (assistenter/sjukgymnast/arbetsterapeut) har gjort för att
minska spasticiteten. Kriterier för att komma till teamet är att patienten ska vara utTitel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
19 (35)
redd av sjukgymnast/arbetsterapeut på hemorten, de sedvanliga behandlingsprinciperna ska vara utprövade och att patienten ska vara 18 år eller äldre. Teamet kan till
exempel hjälpa till med mediciner mot spasticitet, se över/initiera hjälpmedel, ge
råd/stöd till behandlande personal, behandling med botulinumtoxin. För att komma
till teamet krävs remiss från behandlande läkare, sjukgymnast eller arbetsterapeut.
Det finns stark evidens för att behandlingen ger minskad tonus och ökad rörlighet
men svag evidens för ökad funktion eller ökad livskvalitet. Nationella Riktlinjer konstaterar att botulinumtoxin kan ha en positiv effekt på livskvalitet och symtomlindring (visst vetenskapligt underlag) vid grav spasticitet som orsakar symtom eller
komplikationer, och ger åtgärden rekommendation 8 (1).
Funktioner för icke viljemässiga rörelsereaktioner (b755)
Funktioner för icke viljemässiga sammandragningar i stora muskler eller hela kroppen framkallade av kroppsställning, balans och hotande stimuli. Det innefattar funktioner för posturala reaktioner, såsom upprätnings-, jämvikts-, balans- och skyddsreaktioner (2).
Balanssinnet innebär en komplex interaktion mellan sensoriska och muskuloskeletala
system som koordineras och integreras i centrala nervsystemet för att kunna svara
mot interna och externa miljöförändringar (47).
En speciell typ av balansproblematik är det så kallade pushersyndromet. Detta beskrevs först av Davis (48) och innebär att patienten trycker sig kraftigt mot sin paretiska sida med motsatt arm och ben och motverkar alla försök till passiv korrigering
av dennes hållning, det vill säga en korrigering som skulle föra tyngdpunkten mot eller över mittlinjen av kroppen mot den opåverkade kroppshalvan. Denna aktiva
tryckning och förskjutning av kroppens jämvikt över den paretiska sidan särskiljer
pushersyndromet från andra former för nedsatt postural kontroll. I det senare fallet
kan patienten identifiera obalansen, och försöker ofta korrigera detta genom att dra
sig mot upprätt ställning med opåverkade sidans arm eller ben. Patienten upplever att
kroppen är rak när den i själva verket lutar. Patienter med pushersyndrom behöver
ofta längre tid för rehabilitering, men syndromet har bra prognos. Forskning indikerar att pushersyndromet lika ofta förekommer vid skada i höger och vänster hjärnhalva och förekommer i hög grad samtidigt med spatialt neglekt och afasi (49).
Bedömning sker via observation i aktivitet. Hur påverkar nedsatt balans fallrisk?
Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser (b760)
Funktioner som rör kontroll över och koordination av viljemässiga rörelser isolerade
eller sammansatta rörelser (2).
Det finns inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att en träningsmetod är effektivare än
någon annan för att förbättra motorisk förmåga (1). Kanadensiska riktlinjer för
strokerehabilitering (28) konkluderar att behandling/träning av övre extremiteten bör
begränsas till individer som har viss motorik.
Vid stroke är det vanligt att man får nedsatt förmåga att röra och använda sin arm
och hand. Graden av rörelseförmåga och muskelaktivitet varierar mycket från individ
till individ. Funktionsnedsättningen kan vara både motorisk och sensorisk som var
för sig eller i kombination bidrar till svårigheterna. Nedsatt känsel påverkar ofta motoriken i stor utsträckning vilket påverkar aktivitetsförmågan.
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
20 (35)
Bedömning sker genom observation i aktivitet. Beskriv hur patienten utför aktivitet.
Aktiviteter och delaktighet
Aktivitet är en persons genomförande av en uppgift eller handling. Aktivitetsbegränsning är svårigheter som en person kan ha vid genomförande av aktiviteter (2).
Delaktighet är engagemang i en livssituation. Delaktighetsinskränkning är ett problem som en person kan uppleva i engagemanget i livssituationer (2).
Grunden i arbetsterapi är att möjliggöra för en individ att kunna utföra de aktiviteter
som denne vill och behöver kunna göra. Åtgärderna ska inriktas så att individen känner igen aktiviteterna och upplever dem som meningsfyllda (3).
Arbetsterapi har fokus på vad personen gör, det vill säga det faktiska görandet av aktiviteter i det dagliga livet inom aktivitetsområdena personlig vård, boendeaktiviteter,
arbete/studier och fritid. Arbetsterapi syftar till att möjliggöra för individen att kunna
utföra de aktiviteter som denne vill och behöver kunna göra. I Förbundet Sveriges
Arbetsterapeuters etiska kod fastslås att arbetsterapi skall utgå från patientens egna
önskemål och behov, att arbetsterapeuten skall utforma ett åtgärdsprogram där patienten medverkar och att anhöriga/närstående ska göras delaktiga i interventionen. Interventionerna kan genomföras individuellt eller i grupp (3).
Nationella riktlinjer för stroke (1) konstaterar att den samlade erfarenheten av vård
på strokeenhet visar på stor betydelse av tidig mobilisering, aktivering och träning.
Uppgiftsspecifik träning ökar aktivitetsförmågan och delaktighet - Evidens 2, Rekommendation 3 (1).
Vid bedömningen utreds vilka aktiviteter patienten klarar respektive vilka aktivitetsnedsättningar som finns och vad som är orsaken till dessa. Arbetsterapeuten bedömer
även HUR personen utför aktiviteten, avseende ansträngning, effektivitet, tempo, säkerhet och självständighet. Även omgivnings- och personfaktorer inverkar på förmågan till aktivitetsutförande (25).
Här kommer att nämnas några av de mer vanliga förmågorna som arbetsterapeuter
bedömer när vi observerar patienten i en för henne/honom välkänd aktivitet. Guida
patienten till att välja en aktivitet som är lagom svår för den aktivitetsbegränsning
som patienten har. Det kan handla om hela eller delar av aktiviteter.
Lärande och att tillämpa kunskap
Det handlar om lärande, tillämpning av kunskap som är inlärd, tänkande, problemlösning och beslutsfattande (2).
Att se (d110)
Avsiktlig användning av synen för att uppfatta visuella stimuli såsom att titta på ett
sportevenemang eller på barn som leker.
Att lyssna (d115)
Avsiktlig användning av hörseln för att uppfatta auditiva stimuli såsom att lyssna på
radio, musik eller en föreläsning.
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
21 (35)
Att förvärva färdigheter (d155)
Att utveckla grundläggande och sammansatta förmågor att integrera handlingar eller
uppgifter som att initiera och fullfölja förvärvandet av en färdighet såsom att hantera
verktyg eller spela spel, t.ex. schack. Att lära elementära målinriktade handlingar
såsom att lära sig att hantera matbestick, en penna eller ett verktyg. Att lära integrerade uppsättningar av handlingar som att följa regler, ordna sina rörelser i en bestämd
rörelsesekvens, koordinera rörelser såsom att lära sig spela spel, t.ex. fotboll, eller att
lära sig använda ett snickarverktyg.
Att fokusera uppmärksamhet (d160)
Att avsiktligt fokusera på specifika stimuli t.ex. genom att filtrera bort störande ljud.
Att lösa problem (d175)
Att finna lösningar på problem eller situationer genom att identifiera och analysera
frågor, utveckla möjliga lösningar, utvärdera tänkbara effekter av lösningar och genomföra en vald lösning.
Att fatta beslut (d177)
Att göra ett val mellan alternativ, att förverkliga valet och utvärdera effekterna av valet såsom att välja och köpa en specifik sak eller att besluta att göra och även genomföra en uppgift bland flera uppgifter som behöver genomföras.
Allmänna uppgifter och krav
Det handlar om allmänna aspekter på att genomföra enstaka eller mångfaldiga uppgifter, organisera arbetsgång och att hantera stress. Dessa items kan användas tillsammans med mer specifika uppgifter eller handlingar för att identifiera de underliggande grunddragen vid genomförandet av uppgifter under olika omständigheter (2).
Att företa en enstaka uppgift (d210)
Att genomföra enkla eller komplicerade och koordinerade handlingar som sammanhänger med de psykiska och fysiska komponenterna i en enstaka uppgift såsom att
påbörja en uppgift, att organisera tid, rum och material till uppgiften, att planera
uppgiften stegvis, genomföra, avsluta och upprätthålla en uppgift självständigt eller i
grupp.
Att företa mångfaldiga uppgifter (d220)
Att genomföra enkla eller komplicerade och koordinerade handlingar som komponenter i mångfaldiga, integrerade och komplicerade uppgifter i följd eller samtidigt,
självständigt eller i grupp. Att förbereda, påbörja och ordna tid och rum som krävs
för många uppgifter och att hantera och utföra många uppgifter, samtidigt eller i följd
Här handlar det om att hantera flera uppgifter.
Att genomföra daglig rutin (d230)
Att genomföra enkla eller sammansatta och samordnade handlingar för att planera,
hantera och fullfölja vad de dagliga rutinerna kräver såsom att beräkna tid och göra
upp planer, klara och slutföra olika aktiviteter under dagen, hantera och fullfölja dagliga rutiner; att anpassa sin egen aktivitetsnivå.
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
22 (35)
Att hantera stress och andra psykologiska krav (d240)
Att genomföra enkla eller sammansatta och samordnade handlingar för att klara och
kontrollera de psykologiska krav som ställs för att genomföra uppgifter som kräver
betydande ansvarstagande och innefattar stress, oro eller kris såsom när man kör ett
fordon i stark trafik eller tar hand om många barn.
Kommunikation
Det handlar om allmänna och specifika drag i kommunikation genom språk, tecken
och symboler och som innefattar att ta emot och att förmedla budskap, att genomföra
samtal och att använda olika kommunikationsmetoder och kommunikationshjälpmedel (2).
Att kommunicera genom att ta emot talade meddelanden (d310)
Att begripa ordagranna och dolda innebörder i talade meddelanden såsom att förstå
att ett uttalande påstår ett faktum eller är en metafor.
Att kommunicera genom att ta emot icke-verbala meddelanden (d315)
Att begripa ordagranna eller dolda innebörder i meddelanden som överbringas genom gester, symboler och teckningar såsom att förstå att ett barn är trött när det
gnuggar sig i ögonen eller att varningsljud betyder att det brinner. Att kommunicera
genom att ta emot kroppsgester, allmänna tecken och symboler, teckningar och fotografier.
Att tala (d330)
Att åstadkomma ord, fraser eller längre avsnitt i talade meddelanden med ordagrann
och dold innebörd såsom att uttrycka ett faktum eller berätta en historia muntligt.
Att uttrycka sig genom icke-verbala meddelanden (d335)
Att använda gester, symboler och teckningar för att uttrycka meddelanden såsom att
skaka på huvudet för att antyda bristande instämmande eller att teckna en bild eller
diagram för att uttrycka ett faktum eller en komplex idé. Att framställa kroppsliga
gester, tecken, symboler, teckningar och fotografier.
Att skriva meddelanden (d345)
Att förmedla ordagrann och dold innebörd i meddelanden som uttrycks genom skriftspråk såsom att skriva ett inbjudningsbrev.
Förflyttning
Det handlar om att röra sig genom att ändra kroppsställning eller att förflytta sig från
en plats till en annan, att bära, flytta eller hantera föremål, att gå, springa eller klättra
och att använda olika former av transportmedel (2). Träning av förflyttningar bör ske
i vardagliga situationer och i olika miljöer där patienten förstår syftet med träningen,
dvs. uppgiftsspecifik träning (1).
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
23 (35)
Att ändra grundläggande kroppsställning (d410)
Att inta eller ändra kroppsställning och att förflytta sig från en plats till en annan
såsom att resa sig ur en stol för att lägga sig på en säng, att lägga sig på knä eller
sätta sig på huk och åter resa sig. Att ändra kroppsställning från liggande, från att
sitta på huk eller stå på knä, från att sitta eller stå, att böja sig och förskjuta kroppsvikten.
Att bibehålla en kroppsställning (d415)
Att vid behov förbli i samma kroppsställning såsom att förbli sittande eller att förbli
stående i arbete eller skola, att bibehålla en liggande, huksittande, knästående, sittande eller stående ställning.
Att förflytta sig själv (d420)
Att göra en överflyttning från en yta till en annan såsom att glida längs en bänk eller
flytta sig från säng till stol utan att ändra kroppsställning. Att förflytta sig själv i sittande eller liggande ställning.
Att lyfta och bära föremål (d430)
Att lyfta upp ett föremål eller ta något från en plats till en annan såsom att lyfta en
kopp eller bära ett barn från ett rum till ett annat. Att lyfta, bära i händerna, i armarna, på skuldrorna, höften, ryggen eller huvudet och att sätta ner.
Handens finmotoriska användning (d440)
Att genomföra koordinerade handlingar för att hantera föremål, plocka upp, behandla
och släppa dem genom att använda hand, fingrar och tumme såsom krävs för att
plocka upp ett mynt från ett bord, slå ett telefonnummer eller trycka på en knapp. Att
plocka upp, gripa, hantera och släppa.
Användning av hand och arm (d445)
Att genomföra koordinerade handlingar som krävs för att flytta föremål eller hantera
dem genom att använda händer och armar såsom att vrida på dörrhandtag eller kasta
eller fånga ett föremål. Att dra eller knuffa föremål, att räcka fram, vända eller vrida
händer eller armar, att kasta, att fånga.
Att röra sig omkring på olika platser (d460)
Att gå och förflytta sig på olika platser och situationer såsom att gå mellan rummen i
ett hus, inom en byggnad eller längs gatan i en stad. Att röra sig, att krypa eller
klättra inom hemmet, att gå och röra sig inom andra byggnader än hemmet samt utanför hemmet och andra byggnader.
Att förflytta sig med hjälp av utrustning (d465)
Att förflytta hela kroppen från plats till plats, på vilket underlag eller avstånd som
helst med hjälp av specifika hjälpmedel som utformats för att underlätta förflyttning
eller som ger andra sätt att förflytta sig såsom att åka skridskor, skidor eller apparatdykning eller att förflytta sig längs gatan i en rullstol eller med rollator (2). Nationella riktlinjer (1) nämner att snara åtgärder för att möjliggöra för patienten att sitta
upp och om möjligt stå och gå efter insjuknandet är viktiga. En väl utprovad rullstol
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
24 (35)
ger bl.a. förutsättningar för en större självständighet för patienten samt förebygger
fallrisk.
Fallrisk
Fall är en vanlig komplikation efter stroke. Personer med stroke har en ökad fallrisk
och sju gånger högre risk för frakturer jämfört med åldersmatchade friska personer
(38). De personer som fallit under sjukhusvistelsen har också en tendens att falla efter att de kommit hem. Påverkan på muskelfunktion, sensorik, smärta, syn, varseblivning, kognition samt faktorer i omgivningen är exempel på orsaker som tillsammans eller var och en för sig kan leda till försämrad balans och risk för fallolyckor
(1). Enligt nationella riktlinjer (1) finns ett visst vetenskapligt stöd för bedömning
och utredande åtgärder, prio 3.
Fallriskbedömning
Sveriges kommuner och landsting skriver att fallriskutredning definieras som en
teambaserad aktivitet. Vetenskapliga studier tyder på att en multiprofessionell och
multifaktoriell individanpassad fallprevention ger en 30–60-procentig reduktion av
antalet fall.
Den initiala riskbedömningen görs i tidigt skede utifrån följande frågor:
Fråga patient, närstående, tidigare vårdenhet: ”Har du/patienten fallit under det senaste året?”
Fråga vårdpersonalen: ”Tror du att denna patient kommer att falla under sin vistelse
här om ingen förebyggande åtgärd sätts in?”
Jakande svar på någon av ovanstående frågor indikerar förhöjd fallrisk och ska åtföljas av en omedelbart påbörjad fallriskutredning för att identifiera aktuella fallriskfaktorer för den individuella patienten (50).
Fallriskutredning/arbetsterapi
De arbetsterapeutiska delarna i den teambaserade fallriskutredningen är i första hand
Kognition – exempel: har patienten bristande insikt, neglekt, nedsatt kropps- och
rumsuppfattning, svårt att bedöma avstånd, svårt att komma ihåg instruktioner, förvirring, impulsstyrning.
Personlig vård - exempel: har patienten riskfyllt beteende i aktiviteten, - står istället
för att sitta vid påklädning, svårt att hantera gånghjälpmedel i aktiviteten och i miljön, glömmer att använda gånghjälpmedel, glömmer bort bromsar vid förflyttningshjälpmedel, väljer klädsel och skor som ej är lämpliga (t ex gå i strumplästen, ha för
långa byxben).
Övrigt aktivitetsutförande – exempel: har patienten riskfyllt beteende i aktiviteten t
ex placerar sig långt ifrån och får sträcka sig efter saker och ting, hanterar ej gånghjälpmedel optimalt, gör patienten ”olämpliga” moment såsom byter glödlampor,
putsar fönster (pall/stege).
Omgivningsfaktorer – exempel: finns föremål i bostaden eller på avdelningen som
kan utgöra hinder/snubbelrisk – såsom mattor, möbler, trösklar, nivåskillnader, är beTitel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
25 (35)
lysningen tillräcklig, hur är sängens placering i förhållande till t ex toaletten, är eventuella hjälpmedel lämpliga i relation till fallrisk, är föremål som ofta behövs placerade på lämpliga ställen.
Personlig vård
Det handlar om egen personlig vård, att tvätta och torka sig själv, att ta hand om sin
kropp och kroppsdelar, att klä sig, att äta och dricka och att sköta sin egen hälsa.
Att tvätta sig (d510)
Att tvätta och torka hela kroppen eller delar av den genom att använda vatten och
lämpliga material och metoder för att bli ren och torr såsom att bada, duscha, tvätta
händer och fötter, ansikte och hår och att torka sig med handduk. Att tvätta delar av
kroppen, hela kroppen och att torka sig.
Kroppsvård (d520)
Att vårda de delar av kroppen som kräver mer än att tvätta och torka sig såsom hud,
ansikte, tänder, hårbotten, naglar och könsorgan. Vård av hud, tänder, hår, fingeroch tånaglar.
Att sköta toalettbehov (d530)
Att planera och genomföra uttömning av mänskliga restprodukter (menstruation, urinering och avföring) och att göra sig ren efteråt. Att kontrollera urinering, avföring
och ta hand om menstruation.
Att klä sig (d540)
Att genomföra samordnade handlingar och uppgifter att ta på och av kläder och skodon i ordning och i enlighet med klimat och sociala villkor såsom att sätta på sig,
rätta till och ta av skjorta, kjol, blus, underkläder, sari, kimono, tights, hatt, handskar,
kappa, skor, kängor, sandaler och tofflor. Att ta på och av kläder och skor och att
välja lämplig klädsel.
Att äta (d550)
Att genomföra samordnade uppgifter och handlingar för att äta mat som serveras, att
föra maten till munnen och konsumera den på ett kulturellt acceptabelt sätt, skära eller bryta maten i bitar, öppna flaskor och burkar, använda matbestick, äta sina måltider till fest och vardags.
Att dricka (d560)
Att fatta tag i en dryck som serveras, föra den till munnen och konsumera den på ett
kulturellt acceptabelt sätt såsom att blanda, röra och hälla upp dryck för att dricka,
öppna flaskor och burkar, dricka genom sugrör eller rinnande vatten från en kran eller källa.
Hemliv
Detta kapitel handlar om att genomföra husliga och dagliga sysslor och uppgifter.
Områden av hemarbete innefattar att skaffa bostad, mat, kläder och andra förnöden-
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
26 (35)
heter, hålla rent, reparera och ta hand om personliga och andra hushållsföremål samt
att hjälpa andra (2).
Att skaffa varor och tjänster (d620)
Att välja, anskaffa och transportera alla varor och tjänster som krävs för det dagliga
livet såsom att välja, anskaffa, transportera och förvara mat, dryck, kläder, rengöringsmaterial, bränsle, hushållsartiklar, husgeråd, kokkärl, hushållsredskap och verktyg; att anskaffa nyttoföremål och andra hushållstjänster. Att handla och samla ihop
dagliga förnödenheter.
Att bereda måltider (d630)
Att planera, organisera, laga och servera enkla och sammansatta måltider till sig själv
och andra såsom att göra upp en matsedel, välja ut ätlig mat och dryck och samla
ihop ingredienser för att bereda måltider, laga varm mat och förbereda kall mat och
dryck samt servera maten. Att bereda enkla och sammansatta måltider.
Hushållsarbete (d640)
Att klara ett hushåll innefattande att hålla rent i hemmet, tvätta kläder, använda hushållsapparater, lagra mat och ta hand om avfall såsom att sopa, bona, tvätta bänkar,
väggar och andra ytor, samla och kasta avfall, städa rum, garderober och lådor, samla
ihop, tvätta, torka, vika och stryka kläder, putsa skor, använda kvastar, borstar och
dammsugare, använda tvättmaskin, torkapparat och strykjärn att tvätta och torka kläder, att rengöra kök och köksredskap, städa bostaden, använda hushållsapparater,
förvara dagliga förnödenheter och slänga avfall.
Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv
Det handlar om de handlingar och uppgifter som krävs för att engagera sig i organiserat socialt liv utanför familjen – i samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt
liv (2).
Rekreation och fritid (d920)
Engagemang i någon form av lek eller fritidssysselsättning som t.ex. informell eller
organiserad lek, spel och sport, program för fysisk träning, avslappning, nöje eller
tidsfördriv, att gå på konstutställningar, museer, bio eller teater, att engagera sig i
hantverk, hobbys, att läsa för nöjes skull, att spela musikinstrument, sightseeing, turism och fritidsresor. Lek, sport, konst och kultur, hantverk, hobbys och umgänge.
Omgivningsfaktorer
Produkter och teknik för eget bruk i det dagliga livet (e115)
Utrustning, produkter och teknik, även anpassad eller specialutformad, sådan som
människor använder i sitt dagliga liv och som finns i, på eller nära personen som använder dem, allmänna och stödjande produkter och teknik för personligt bruk (2).
ISO 9999 definition av tekniska hjälpmedel: Varje produkt eller tekniskt system som
används av en funktionshindrad person och som är särskilt framställt eller allmänt
tillgänglig för att förebygga, kompensera, övervaka, lindra eller neutralisera funktionshinder (2).
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
27 (35)
Bedömning och utprovning av hjälpmedel inkl bostadsanpassning – rekommendation
3 (1).
Rehabilitering och tillhandahållande av hjälpmedel skall planeras i samverkan med
den enskilde. För att hjälpmedlen skall utnyttjas så optimalt som möjligt krävs att
den enskildes totala livssituation analyseras genom en allsidig och kompetent bedömning. Behoven bör bedömas ur medicinsk, social, pedagogisk och teknisk synvinkel (51,52).
Väl fungerande hjälpmedel kan vara en viktig förutsättning i det dagliga livet för patienter med stroke i såväl det korta som det långa perspektivet. Till exempel finns
hjälpmedel för att kompensera den nedsatta eller förlorade handfunktion, såsom redskap för att fixera föremål, hållare för att vrida ur disktrasa. Arbetsterapeuten gör bedömning och ger rekommendation. Studier visar att strokepatienter bör ha stöd och
träning i att använda tekniska hjälpmedel, i hemmet, i reell miljö och i reell situation
(53). Behovet av olika hjälpmedel varierar från individ till individ och för varje person över tid. Hjälpmedelsbehovet skall följas upp kontinuerligt.
Patienten/brukaren anskaffar och står själv för produkter som är eller räknas som
standardartiklar och finns tillgängliga på öppna marknaden.
Produkter och teknik för personlig förflyttning och transport inomhus och utomhus
(e120)
Utrustning, produkter och teknik, även anpassad och specialutformad sådan, som används av personer för att röra sig inomhus och utomhus och som är placerade i, på eller nära den person som använder dem (2).
Väl fungerande hjälpmedel kan vara en förutsättning för att det klara olika moment i
vardagen för patienter med stroke. I rehabiliteringen instrueras patienten till ett förflyttningssätt som stimulerar till ett normalt och symetriskt rörelsemönster med
minsta möjliga kompensation. Det är viktigt att föra dialog med den personal/närstående som hjälper patienten om teknik och hjälpmedel i förflyttning i olika
situationer. Som exempel är det svårt i situationer när patienten har bråttom eller är
uttröttad att göra en förflyttning på ett lämpligt och säkert sätt om förflyttningstekniken inte är färdigtränad.
Att sitta i rullstol är ofta nödvändigt vid funktionsnedsättning i samband med en
stroke och för många strokepatienter börjar mobiliseringen med att komma upp i
rullstol. Sittandet kan vara en del av rehabiliteringen och bör ses som en behandling
då funktion kan påverkas i både positiv och negativ riktning. Sittande i rullstol bör
om möjligt kompletteras med sittande i andra sittmöbler, för att tillgodose det viktiga
behovet av variation i sittandet. En rullstol behöver stabilisera och ge bra stöd för att
möjliggöra sittande längre stunder. Ett bra sittande kan bl a ge rörelsefrihet, stimulera
till bättre balans och ge möjlighet till ökad aktivitet. En patient som sitter med hopsjunken hållning får minskad räckvidd och begränsad möjlighet till aktivitet. Dessutom kan patientens funktionsnedsättningar påverkas i ogynnsam riktning; t ex tonusökning i påverkad kroppshalva, ökad luxationsrisk och risk för smärtutveckling i
subluxerad axel. I sittandet är det viktigt att eftersträva symmetri med jämn belastning. Sittandet ska ge patienten förutsättningar att vara så aktiv som möjligt men patienten ska även känna sig trygg. Patienten ska ha möjlighet att vara aktiv i rullstolen
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
28 (35)
men också kunna sitta avspänt och växla position då och då. Ett gott sittande ger förutsättningar för att patientens rumsuppfattning förbättras samtidigt som både den fysiska och psykiska stimuleringen ökar betydligt.
Inför val av rullstol bör olika aspekter bedömas och vägas samman. Utred patientens
fysiska förmåga; motorik, balans, tonus, sensibilitet, trycksår, smärta samt ork. Patientens ork kan ofta vara avgörande inför val av stol; komfort eller aktiv rullstol.
Ibland krävs en kombination av båda stolarna en period för att uppnå optimal rehabilitering. Observera patientens förflyttningsteknik och ta ställning till om den är lämplig utifrån riskfaktorer såsom nedsatt insikt och kognition, tonus, axelproblematik. Ta
även hänsyn till patientens grad av självständighet. Andra aspekter som bör övervägas: i vilken omfattning används rullstolen? i vilken miljö? sitter patienten hela dagar? kan patienten själv ändra position på något sätt?
En sittanalys utförs för att få patientens individuella förutsättningar till ett symmetriskt sittande med jämn belastning. Bedöm: tidigare funktion och rörlighet patientens
bäckenposition/-rörlighet (påverkas av kort muskulatur)
ryggrad; kyfos, lordos, scolios – bedöm orsak till avvikande hållning (manifest eller
orsakat av paresen/tonus?)
huvud/nacke; extension, flexion – kopplat till bäckenposition
ledrörlighet; höft, knä och vrist - manifest eller orsakat av paresen/tonus?
brukarens kroppsmått
Hjälpmedel vid kognitiva nedsättningar
Utveckling och tillgång på hjälpmedel för att underlätta ADL är under ständig utveckling. Elektroniska- och IT-hjälpmedel ger i dag möjligheter att kompensera kognitiva nedsättningar på ett sätt som tidigare inte varit möjligt. I dag utvecklas nya
tekniska möjligheter kontinuerligt som kommer att vara till nytta för patienter med
bland annat stroke. Studier som undersökt nyttan av ny teknik för patienter med kognitiva funktionsnedsättningar efter stroke eller traumatisk hjärnskada har visat exempel på att elektroniska- och IT- hjälpmedel kan bidra till ökad självständighet, bättre
vardagsfunktion, trygghet och säkerhet och livskvalitet för patienter med kognitiva
funktionsnedsättningar efter förvärvad hjärnskada. En förutsättning för att elektroniska- och IT-hjälpmedel skall fungera i vardagen är dock brukarmedverkan, att åtgärder är sammanhållna av en person, är lättillgänglig teknik och att samverkan mellan olika aktörer sker (53).
Boende och omgivningsmiljö
Bedömning och utprovning av hjälpmedel inkl bostadsanpassning - Rekommendation 3 (1).
Anpassning av patientens bostad kan vara en förutsättning för att komma hem. En
översyn av bostadens utformning, framkomlighet samt råd om ommöblering kan behövas för att underlätta hemgång och för att minska fallrisk. Dessutom kan patienten
vara i behov av hjälpmedel (1,50).
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
29 (35)
Arbetsterapeut inom slutenvård samtalar med patient och närstående i ett tidigt skede
om hemmiljön. Initiera hembesök så snart som möjligt i samråd med patient/närstående och övriga medlemmar i teamet i de fall där det finns oklarheter kring
tillgängligheten i patientens boendemiljö. Hembesök tillsammans med patienten genomförs av arbetsterapeuten och/eller sjukgymnasten, ofta tillsammans med distriktsarbetsterapeut. Bedömning av bostadens tillgänglighet och patientens eventuella hjälpmedelsbehov utförs. Vid behov av anpassning kan arbetsterapeuten skriva
ett utlåtande om patientens funktions- och aktivitetsbegränsningar i förhållande till
bostaden.
Personligt stöd och personliga relationer
Detta kapitel handlar om människor eller djur som ger praktiskt fysiskt eller emotionellt stöd, uppfostran, skydd och hjälp och som har relationer till andra personer, i
deras hem, på arbetsplatsen, skolan eller vid lek eller i andra avseenden av de dagliga
aktiviteterna. Detta kapitel innefattar inte attityder hos den person eller de personer
som ger stödet. Omgivningsfaktorn som beskrivs är inte personen eller djuret utan
mängden fysiskt och emotionellt stöd som personen eller djuret ger (2).
Stöd till närstående
Strukturerad information och utbildning till patient och närstående ökar kunskapen
om stroke hos närstående, Evidens 1, Rekommendation 4 (1).
Hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa (51). Den som vänder sig till
hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att
förebygga sjukdom eller skada. Hälso- och sjukvården ska i förebyggande syfte
uppmärksamma anhöriga som riskerar att drabbas av ohälsa på grund av att de vårdar
eller stödjer en närstående (54).
Närstående är ofta en resurs för patienten i vardagen och det är därför viktigt att de
får information i tidigt skede om patientens resurser och svårigheter såväl kognitivt
som fysiskt. De närstående kan då få en större förståelse för patientens problematik
och kan då bli ett bättre stöd för patienten. De närstående bör också få instruktioner
och tips på hur de på bästa sätt kan medverka till att patienten får en ökad aktivitetsförmåga. Ibland kan det bli aktuellt att den närstående till viss del får kompensera de
bortfall/svårigheter som patienten har så att han/hon ändå kan vara aktiv.
En närstående som fått bra information/utbildning och praktisk handledning upplever
ofta minskad belastning och ökad emotionell hälsa och hälsorelaterad livskvalitet
(54).
Personfaktorer
Personfaktorer inkluderar kön, ålder, hälsotillstånd, kondition, livsstil, vanor, uppfostran, copingsätt, personliga karaktärsdrag, mm. Erfarenheter från kulturell bakgrund, utbildning, yrkesliv och intressen ger den vuxna individens erfarenheter, kunskaper och handlingsmönster som utförs automatiskt eller med inlärd vana (2).
Personfaktorer tillsammans med kunskap om patientens personliga resurser och begränsningar är viktiga aspekter i arbetsterapeutens behandlingsplanering för att individanpassa interventionerna.
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
30 (35)
Alla aktiviteter kan utföras på olika sätt och utförandet varierar från individ till individ. Var och en har sin uppfattning om hur viktig aktiviteten är och med vilken grad
av noggrannhet den utförs.
Om inte patienten kan redogöra för hur utförandet av dagliga aktiviteter har skett före
insjuknandet inhämtas uppgifterna från närstående, under förutsättning att patienten
ger tillåtelse till det.
Har patientens personlighet och karaktärsdrag förändrats i och med insjuknande är
det en viktig aspekt att ta hänsyn till i behandlingsplaneringen.
Närstående till patienten är de som kan upptäcka om en förändring har skett och som
kan ge teamet denna kunskap. Inför behandlings- och rehabplanering skall teamet inhämta närståendes iakttagelser av förändring, under förutsättning att patienten ger
tillåtelse till det.
Vid stora förändringar i personligheten hos en patient har förändringen lika stor eller
större betydelse för patientens sociala omgivning än för patienten själv.
Den närstående bör då erbjudas hjälp och stöd för egen del (1).
Sekundärprevention
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ger rekommendationer om metoder för att förebygga sjukdom (55). Levnadsvanor som tas upp
är:
Tobaksbruk
Riskbruk av alkohol
Otillräcklig fysisk aktivitet
Ohälsosamma matvanor
Grunden för alla åtgärder är någon form av rådgivning eller samtal (55). Arbetsterapeuten kan informera om den fysiska aktivitet som ingår i de vardagliga aktiviteterna
kopplat till livsstilsfaktorer och utifrån den individuella patientens förmåga. Patienten kan ofta behöva stöd för att finna lämpliga strategier för att utföra vardagliga aktiviteter. Arbetsterapeuten kan också vara ett stöd i att planera dagen för att underlätta minskning av tobak och alkohol samt ohälsosamma matvanor. (FSA hemsida)
Enligt nationella riktlinjer för strokesjukvård bör råd om livsstilsförändringar finnas
med som en del i sekundär preventionen (56).
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
31 (35)
Referenser
1 Socialstyrelsen [hemsida på Internet]. Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009
– stöd för styrning och ledning. Stockholm; 2009. Tillgänglig på:
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2003/2003-4-1/sidor/default.aspx
2 Socialstyrelsen [hemsida på Internet]. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa – ICF. Stockholm; 2003. Tillgänglig på:
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2003/2003-4-1/sidor/default.aspx
3 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Etisk kod för arbetsterapeuter. Antagen av
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuters fullmäktige 1992, reviderad 2004 och 2012.
Nacka: Förbundet Sveriges arbetsterapeuter (FSA). Stockholm; 2012.
4 Kvigne K, Gjengedal E, Kirkevold M. Gaining access to the life-world of women
suffering from stroke: methodological issues in empirical phenomenological studies.
Journal of Advanced Nursing. 2002;40(1):61-68.
5 Tham K, Borell L, Gustavsson A. The discovery of diability: A phenomenological
study of unilateral neglect. American Journal of Occupational Therapy. 2000; 4:398406.
6 Kvigne K, Kirkevold M. Living with a bodily strangeness: Women’s experiences
of their changing and unpredictable body following stroke. Qualitative Health Research. 2003;13(9):1291-1310.
7 McKevitt C, Redfern J, Mold F, Wolfe C. Qualitative studies of stroke – A systematic review. Stroke. 2004;35:1499-1505.
8 Röding J, Lindström B, Malm J, Öhman A. Frustrated and invisible – younger
stroke patients experiences of rehabilitation process. Disability and rehabilitation.
2003;25(15):867-874.
9 Sisson R. Life after stroke: Coping with change. Rehabilitation Nursing.
1998;23(4):198-203.
10 Eriksson A, Karlsson K, Borell L, Tham K. The lived experiences of memory impairment in daily occupation after acquired brain injury. OTJR: Occupation, Participation and Health. 2007;27:84-94.
11 Guidetti S, Asaba E, Tham K. The meaning of context in recapturing self-care after stroke or spinal cord injury. American Journal of Occupational Therapy.
2009;63:323-332.
12 Tham K, Kielhofner G. Impact of the social environment on occupational experiences an performance among persons with unilateral neglect. American Journal of
Occupational Therapy. 2003;57:403-412.
13 Lampinen J, Tham K. Interaction with the physical environment in every day occupation after stroke: A phenomenological study of persons with visuospatial agnosia. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 2003;10:147-156.
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
32 (35)
14 Guidetti S, Asaba E, Tham K. The lived experiences of recapturing self –care.
American Journal of Occupational Therapy. 2007;61:303-310.
15 Eriksson G, Tham K. The meaning of occupational gaps in everyday life after the
first year after stroke. OTJR: Occupation, Participation and Health. 2010;30:49-58.
16 Kristensen H, Persson K, Nygren C, Boll M, Matzen P. Evaluation of evidence
within occupational therapy in strokerehabilitation. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 2011;18:11-25.
17 Law M. Participation in the occupations of every day life. American Journal of
Occupational Therapy. 2002;56(6):640-649.
18 Wressle E, Eeg-Olofsson A-M, Marcusson J, Henriksson C. Involved client participation in the rehabilitation process using a client-centred goal formulation structure. Journal of Rehabilitation Medicine. 2002;34:5-11.
19 Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN. Management of patients
with stroke. Rehabilitation, prevention and management of complication and discharge planning. A national clinical guideline; November.
20 Trombly CA, Ma HI. A synthesis of the effects of occupational therapy for persons with stroke. Part I: Restoration of roles, tasks and activities. American Journal
of Occupational Therapy. 2002;56(3):250-259.
21 Ma HI, Trombly CA. A synthesis of the effects of occupational therapy for persons with stroke. Part II: Remediation of impairment. American Journal of Occupational Therapy. 2002;56(3):206-274.
22 Luria A. The working brain. Peguin books: Aylesbury; 1973.
23 Nyman H, Bartfai A. Klinisk neuropsykologi. Studentlitteratur: Lund; 2000.
24 Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K, Lanenbahn D, Malec J, Bergquist T, Felicetti T, Giacino J, Harley JP, Harrington D, Herzog J, Kneipp S, Laatsch L, Morse P,
Catanese J. Evidence-based cognitive rehabilitation: Recommendations for clinical
practice. Arch Phys Med Rehabilitation. 2000;December(81):1596-1615.
25 Kielhofner, G. Model of human occupation: teori och tillämpning. (1. uppl.)
Lund: Studentlitteratur; 2012.
26 Vårdalsinstitutets tematiska rum: Stroke – vård, omsorg och rehabilitering. Tham
K. [hemsida på Internet]. Att leva i en halv värld efter stroke. ORT 2007. Tillgänglig
på: http://www.vardalinstitutet.se
27 West C, Bowen A, Hesketh A, Vail A. Interventions for motor apraxia following
stroke. Cochrane Database of systematic reviews 2008, issue 1.Art No: CD004132.
DOI: 10.1002/14651858.CD004132.pub2.
28 Teasell R, Foley N, Salter K. Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation.
[hemsida på Internet] London, Ontario, Canada;2013. Tillgänglig
på:http://www.ebrsr.com/index.php
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
33 (35)
29 Marom B et al. The relationship between the AMPS and the Large Allen Cognitive Level (LACL) test in clients with stroke. Physical and Occupational Therapy in
Geriatrics. 2006;24(4):33-50.
30 Zwecker M et al. Mini-Mental State Examination, cognitive FIM instrument and
the Loewenstein occupational therapy cognitive assessment: Relation to functional
outcome of stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:342-345).
31 Kiernan R, Mueller J, Langston J, Van Dyke C. The neurobehavioral cognitive
Status Examination: A brief but differentiated approach to cognitive assessment. Annals of Internal Medicine. 1987;107:418-5.
32 Nordlund et al. The Cognitive Assessment battery (CAB) – a rapid test of cognitive domains. International Psychogeriatrics, 2011.
33 Häger I-B, Hamlin A-M. Arbetsterapeutisk bedömning av Djupa, Bakre, Främre
funktioner. ”DBF” Handbok. Värnamo, 2007.
34 Wilson BA, Cockburn J, Baddeley A. Rivermead Behavioural Memory Test – 2:a
uppl. [2009 dec. 10]. Tillgänglig på URL: http://www.pearsonassessment.se
35 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Catherine Bergego Skalan - Konsekvenser
av neglekt i aktivitet (CBS). Uppl 1.1. Nacka: Förbundet Sveriges arbetsterapeuter
(FSA). Stockholm; 2013.
36 Folstein M, Folstein S, McHugh P.”Mini-Mental-State” : a practical method for
grading cognitive state of patients for the clinicians. Journal of Psyciatric Research.
1975;12:189-98.
37 Salomon PRA. 7 minute Neurokognitive screening battery highly sensitive to
Alzheimers´s disease. Arch. Neurol. 1998;55:349-55.
38 Bowen A, Knapp P, Gillespie D, Nicolson DJ, Vail A. Non-pharmacological interventions for perceptual disorders following stroke and other adult-acquired, nonprogressive brain injury. Cochrane Database of systematic Reviews
2011(4):DO007039.
39 Bowen A, Lincoln NB. Cognitive rehabilitation for spatial neglect following
stroke. The Cochrane Library 2008. Issue 2.
40 Fagius J, Aquilonius SM. Neurologi. Stockholm: Liber; 2006.
41Appelros P, Karlsson GM, Seiger Å, Nydevik I. Neglect and anosognosia after
first-ever stroke: Incidence and relationship to disability. J Rehabil Med.
2002;34:215-220.
42 Barreca S et al. Management of the post stroke hemiplegic arm and hand: Treatment recommendation of the 2001 Concensus panel. Hart and Stroke Foundation of
Ontario.
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
34 (35)
43 Nordenskiöld UM, Grimby G. Grip Force in Patients with Rheumatoid Arthritis
and Fibromyalgia and in Healthy Subjects. A Study with the Grippit Instrument.
Scandinavian Journal of Rheumatology. 1993;22:14-9.
44 Mathiowetz V. Grip and pinch strength: normative data for adults. Archives of
physical medicine and rehabilitation 1985;66:69-74.
45 Lance JW. The control of muscle tone, reflexex and movement. Neurology.
1980;30:1303-13.
46 Foley N, Pereira S, Salter K, Fernandez MM, Speechley M, Sequeira K, Miller T,
Teasell R. Treatment with botulinum toxin improves, upper-extremity function post
stroke: A systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehab. 2013;94:97789.
47 Schumway-Cook A, Wollacot M. Motorcontrol theory and practical applications.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins;1995.
48 Davies PM. Steps to follow. The comprehensiv treatment of patients with hemiplegia. 2:a uppl. Heidelberg, Tyskland: Springer; 2000.
49 Pedersen PM, Wandel A, Jorgensen HS et al. Ipsilateral pushing in stroke; incidence, relation to neuropsychological symtoms and impact on rehabilitation – the
Copenhagen stroke study. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77:25-28.
50 Sveriges Kommuner och Landsting. Att förebygga fall och fallskador i samband
med vård. 2008.
51 Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdslagen. 1982:763.
52 Hjälpmedelsinstitutet [hemsida på Internet] Förskrivningsprocessen. Stockholm;
2011. Tillgänglig på :http://www.hi.se/Global/dokument/publikationer/2011/11357forskrivningsprocessen-fritt-val-av-hjalpmedel-egenansvar.pdf
53 Jonsson O. Slutrapport Hemma med IT. Hjälpmedelsinstitutet, 2009.
54 Socialstyrelsen. Stöd till anhöriga ställer krav på strategi. Meddelandeblad, 2009.
55 Socialstyrelsen [hemsida på Internet]. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och
ohälsosamma matvanor. Stöd för styrning och ledning. Stockholm; 2011. Tillgänglig
på: http://www.socialstyrelsen.se
56 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter [hemsida på Internet]. Livsstilsfaktorer.
Stockholm; 2012. Tillgänglig på: http://www.fsa.se
Reviderad av: Kerstin Kåwe, leg arbetsterapeut med hjälp av arbetsterapeuter i nätverket för neurologi.
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Stroke- arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning
2
2017-01-01
35 (35)