Åtal av läkare för handlingar i tjänsten

Åtal av läkare för handlingar i tjänsten
- en sammanfattning av SYLF:s politik
Mars 2009
fastställd i mars 2009
reviderad 29 januari 2013
Bakgrund
De senaste åren har vi sett flera fall där sjukvårdspersonal blivit föremål för straffrättsliga åtgärder för
handlingar i tjänsten. En läkare dömdes (tingsrätten 2004) för vållande till annans död efter att ha
avskrivit ett vårdintyg på en patient som senare tog sitt liv, en sjuksköterska dömdes (Högsta domstolen
2006) för samma brott efter att ha förväxlat mediciner, och en kirurg dömdes (hovrätten 2008) för
framkallande av fara för annan efter en operation. En narkosläkare på Astrid Lindgrens barnsjukhus
greps 2009 misstänkt för mord på ett spädbarn, och fick vänta två och ett halvt år på den friande domen
i tingsrätten 2011.
För yngre läkare väcker ovanstående fall frågor. Vad avgör huruvida ett beslut som fattas i tjänsten kan
göra läkaren till en brottsling? Är det den noggrannhet med vilken bedömningen till grund för beslutet är
utförd, konsekvenserna av en eventuell felbedömning, eller huruvida rättsväsendets intresse
slumpmässigt råkar fokusera på just det aktuella beslutet? Arbetar yngre läkare idag i en verksamhet
som kräver beslut som gör läkarna till potentiella brottslingar om det vill sig illa?
Patientdatalagen från 2008 har också föranlett flera uppmärksammade åtal, där sjukvårdsanställda
anklagats för att otillbörligen ha tagit del av journaluppgifter. Lagens utformning är så diffus, och står
framför allt i sådan stark kontrast till sjukvårdspersonalens vardag, att många dagligen befinner sig i en
juridisk gråzon när de gör sitt jobb.
SYLF har formulerat denna politik i frågan eftersom vi tror att förhållandet mellan medicin och juridik är
av största vikt för hur framtidens sjukvård kommer att vara beskaffad.
Mål
SYLF:s politik avseende åtal av sjukvårdspersonal har flera mål. För det första att sjukvården ska
bedrivas med fullständig transparens och i enlighet med lagen. Idag verkar medicinen och juridiken ha
levt för länge i skilda världar, med följd att sådant som i sjukvården betraktas som vedertagen praxis
väcker frågor hos jurister.
För det andra att lagen ska vara anpassad till den medicinska vardagen. Det går inte att pressa in
medicinska åtgärder i samma mall som exempelvis krogslagsmål. SYLF anser att en uppdaterad
lagstiftning måste respektera svårigheten i sjukvårdens uppdrag. Medicinsk vård bygger till stor del på
bedömningar, på sannolikheter och på samlad erfarenhet – faktorer som till sin karaktär innefattar ett
mått av osäkerhet. Inte ens med den mest avancerade utrustningen och de mest högspecialiserade
medarbetarna kan man slå fast medicinska bedömningar som sanningar – det finns alltid en osäkerhet.
Till detta kommer sjukvårdens verklighet av begränsade budgetar som medför att personalen alltid
måste tänka sig för noggrant innan dyra undersökningar beställs. Den person som utför en uppgift i
sjukvården har fått samhällets förtroende att utföra den uppgiften, men med begränsade resurser. Det
är orimligt att den personen ska åtalas eller dömas som brottsling för misstag. Krav kan ställas på att
sjukvården som organisation ska förebygga och kompensera mänskliga misstag, men krav kan inte
ställas på att sjukvårdens medarbetare ska vara övermänskliga.
För det tredje måste former för samarbete mellan medicin och rättsväsende/juridik utvecklas. När
medicinsk praxis och lagen står i konflikt med varande måste någondera ändras. Med tanke på
hastigheten i den medicinska utvecklingen måste myndigheterna vara organiserade så att kunskap
utbyts och regelverket ständigt utvecklas, för att vården alltid ska kunna ske inom lagens råmärken.
Vad är brottsligt i sjukvården?
Sjukvården är en högriskverksamhet där personer sätts att fatta svåra beslut. Det finns en risk att varje
patient som skickas hem efter att ha sökt akutmottagningen avlider i hemmet. Men det är av flera skäl
orimligt att varje akutläkare i sitt beslut skall kalkylera med risken att bli dömd som brottsling om
bedömningen blir fel.
2
Den viktigaste anledningen att förhindra åtal av sjukvårdspersonal är den effekt sådana åtgärder får för
vårdens patientsäkerhetsarbete. Ett av de viktigaste syftena med Patientsäkerhetslagen från 2010 var
att åstadkomma ett icke-repressivt system för avvikelsehantering i sjukvården, ett system som försöker
identifiera systemfel snarare än syndabockar och som i första hand syftar till att förhindra att misstag
upprepas. SYLF anser att åtal av läkare och andra yrkesgrupper för beslut de fattat i tjänsten riskerar
att underminera denna strävan och leda till en minskad transparens – anställda kan under hotet om åtal
frestas att lägga locket på snarare än att öppet tala om felaktigheter. Dessutom kan arbetsmiljön
försämras av oro för att göra fel och de konsekvenser sådana fel kan få. Också möjligheterna att
rekrytera personal kan av samma skäl försämras.
För det andra är åtal ofta orimliga i ljuset av medicinens komplexitet. En läkare är satt att utföra mycket
svåra bedömningar och fatta svåra beslut, ofta med begränsade att tillgå. Bedömningen i sig är osäker
- medicin är hur gärna vi än vill tro det ingen exakt vetenskap. Läkaren måste också ständigt prioritera
mellan patienter – såväl sin egen tid och uppmärksamhet som sjukvårdens begränsade resurser. En
mycket skicklig läkare kommer att göra få fel, men träffar under ett yrkesliv så många patienter att fel
likväl kommer att begås. Det är inte rimligt att samhället sätter en person att utföra en svår uppgift, men
straffar personen som en brottsling om bedömningen blir fel.
För det tredje skulle en ordning där medicinska felbedömningar och misstag bedöms som brottsliga
handlingar vara enormt kostnadsdrivande. Som sjukvårdsanställd ingår i uppdraget att skaffa sig ett
underlag för den bedömning man gör. Läkaren undersöker patienten och ordinerar diverse utredningar
för att bilda sig en uppfattning. Vilken utredning som behöver göras är en bedömningsfråga. I ett system
med frekventa åtal av vårdanställda finns en risk att läkare skaffar sig både hängsle och livrem genom
att låta alla patienter genomgå alla undersökningar, med kraftig stigande kostnader som följd.
SYLF:s åsikt är att misstag i hälso- och sjukvården i princip inte ska anses som brottsliga.
Likheter finns med andra branscher. I rättsväsendet innebär fel att oskyldiga sitter inlåsta, men åklagare
vars åtal ogillas blir inte själva åtalade. Samma sak gäller domare i tingsrätt vars domar ändras i
hovrätten. Domare och åklagare är satta att göra en svår bedömning som ibland blir fel. Om domare
och åklagare blev åtalade för varje fel de begick skulle ingen vilja bli domare eller åklagare.
SYLF:s politik innebär inte att läkare och sjuksköterskor aldrig ska kunna åtalas. Bara att gränserna för
vad som är straffbart måste dras utanför den medicinska vardagen.
Det är viktigt att betona skillnaden mellan åtal och diverse former av professionella reprimander.
Tillsynsmyndigheter kan och ska ställa höga krav på personal i sjukvården, och utföra en tuff granskning.
Den rådande ordningen där en sköterska som delar fel antal piller eller den läkare som gör en grovt
felaktig bedömning kan utsättas för sanktioner, innefattande yrkesförbud (deslegitimering), är i grunden
bra. Viktigare än sanktionerna är dock åtgärder som kan förhindra upprepning av misstaget, såsom t.ex.
skärpta rutiner, förbättrad arbetsmiljö och riktade handlednings- eller utbildningsinsatser.
SYLF vill ägna informationshanteringen inom vården särskild uppmärksamhet. Sjukvårdens tekniska
utveckling har gått i otakt med den den juridiska utvecklingen på området. Patientjournalen som tidigare
endast fanns i pappersform på respektive klinik finns nu lagrad på centrala servrar, lätt tillgänglig för
tusentals vårdanställda, bara något musklick bort. Patientdatalagen, Personuppgiftslagen och
Socialstyrelsens föreskrifter ger vissa riktlinjer gällande patientinformationen, men riktlinjerna är i
dagsläget alltför oklara för att vara till någon hjälp. Hos vårdgivarna har de digitala journalkartorna ritats
så klumpigt att anställda ofta tvingas bryta mot lagen för att ens kunna få fram den senaste relevanta
informationen om patienten. Dagens system är konstruerat så att man istället för att utnyttja teknikens
möjligheter till en högeffektiv vård baserad på all relevant information om patienten skapat onödiga
barriärer som kan orsaka att viktig information missas och att vården blir mer ineffektiv och dyr.
SYLF anser att läkare och annan sjukvårdspersonal utan att riskera påföljd ska kunna ta del av den
patientinformation som man anser vara nödvändig för att kunna utföra en korrekt bedömning.
Sekretessbestämmelserna måste också utformas så att utbildning och handledning av studenter inte
försvåras, och att den kontinuerliga kunskapsutvecklingen genom t.ex. multidisciplinära konferenser
3
eller röntgenronder inte hindras. Slutligen ska läkare kunna ta del av de journaluppgifter man behöver
för att kunna utvärdera sin bedömning och handläggning av en patient, eller med andra ord de uppgifter
man behöver för att bygga erfarenhet och göra sig själv till en mer kompetent läkare – detta kommer
hela befolkningen till del i form av ökad patientsäkerhet och effektivare vård. För att trygga patienternas
integritet måste påföljderna vid otillbörlig journalåtkomst och överträdelser av sekretessreglerna göras
mycket mer kännbara än idag.
Vem ska avgöra vad som är brottsligt?
Misstänkta brott utreds av polis, beslut om åtal fattas av åklagare och huruvida ett brott har begåtts eller
inte avgörs av domstol. Denna ordning måste även gälla hälso- och sjukvården. SYLF förordar inte
immunitet för hälso- och sjukvårdspersonal. Det är bra för vården att den patient som känner skepsis
mot exempelvis sjukhusets egna granskningar kan vända sig till polisen. Däremot anser SYLF att om
en polisanmälan gäller ett medicinskt beslut ska tillsynsmyndigheten kontaktas innan beslut fattas om
polisiärt ingripande och åtal.
Vad behöver förändras?
Idag saknas i mångt och mycket en dialog mellan medicin och juridik. Mycket av sjukvården är helt
enkelt inte juridiskt genomlyst. De senaste årens utveckling visar på vikten av att detta ändras. För en
sund relation mellan medicin och juridik krävs såväl lagändringar som organisationsförändringar.
Lagändringar
Ovanstående nämnda domar visar att lagstiftningen idag gör att helt vardagliga handlingar inom
sjukvården kan vara straffbara (avskrivande av vårdintyg, medicindelning och operationsbeslut). SYLF
anser att detta är orimligt. Lagen måste därför ändras så att sjukvårdspersonal som gör sitt bästa inte
åtalas. Måhända krävs ett uppenbarhetsrekvisit vad gäller handlingar inom sjukvården, så att en person
som utför en uppgift i hälso- och sjukvården måste ha varit uppenbart oaktsam för att dömas som
brottsling.
Avseende informationshanteringen bör Patientdatalagen revideras så att läkare utan hinder kan tillgå
sådan patientinformation som behövs för att göra säkra bedömningar och som behövs för den ständiga
utvecklingen mot större erfarenhet och kompetens. Endast på det sättet kan vi uppnå en patientsäker
och kostnadseffektiv vård. Patienternas integritet bör istället skyddas genom kraftigt skärpta straff vid
brott mot sekretessbestämmelserna.
Vidare bör Socialstyrelsens riktlinjer ges en starkare juridisk status, så att beslut som fattas i enlighet
med dessa med automatik anses ligga inom lagens råmärken. En sådan förändring måste dock ske på
sådant sätt att läkares möjlighet att när det gagnar patienten frångå riktlinjerna bevaras. Lagen bör också
ändras så att Socialstyrelsen, i egenskap av tillsynsmyndighet, alltid tillfrågas under utredningen av
misstänkta brott i sjukvården, innan beslut om åtal fattas.
Organisationsförändringar
Organisatoriskt verkar dagens ordning, där den juridiska genomlysningen av sjukvården sköts av
enskilda åklagare i individärenden ha flera brister. Åtgärder krävs därför på flera nivåer: hos vårdgivare,
tillsynsmyndighet och rättsväsende.
SYLF tror att vårdgivare måste ta ett mycket större ansvar för att juridiskt granska de riktlinjer och PM
som används på vårdinrättningar. Personal som handlägger ett patientfall enligt ett PM om exempelvis
behandlingsbegränsningar ska kunna känna sig trygg i att rekommendationerna följer lagen. Således
krävs förstärkta roller för sjukhusens jurister. Vårdgivarna måste också skapa betydligt bättre
gränsdragningar i sina sammanhållna journalsystem, och ge tydligare riktlinjer för vilken
informationsinhämtning som anses ingå i sjukvårdspersonalens arbetsuppgifter.
Socialstyrelsen måste på samma sätt som vårdgivarna genomlysa sina nationella riktlinjer och också
helst kunna bistå med service till vårdgivare i deras arbete med lokala riktlinjer.
4
Avslutningsvis måste polis och åklagare som utreder brottsmisstankar ha särskild kompetens för detta.
En viss förförståelse av sjukvården är nödvändig för att rätt kunna tolka fakta, vittnesuppgifter och
förhörsresultat. Önskvärt vore om rättsväsendet organiseras så att det finns någon instans med vilken
sjukvården kan föra en dialog. Måhända kan det hjälpa om någon sorts avdelning kunde utarbetas inom
rättsväsendet för brott inom hälso- och sjukvården, likt Ekobrottsmyndigheten för ekonomisk
brottslighet.
Sammanfattning
SYLF anser att misstag i sjukvården inte ska anses som brott. Vi anser också att det måste vara tydligt
för alla som arbetar inom hälso- och sjukvården var lagens gränser går, inte minst gällande
informationshanteringen. För detta krävs en förändrad lagstiftning, bättre juridisk genomlysning av
sjukvården, förändringar i utredningsgången av misstänkta brott och en förbättrad dialog mellan
rättsväsende och sjukvård.
5