Skriv ut formulär
Tjänsteskrivelse
Till; Föräldrar
Rektorer
Kostenhetens köksansvariga
Blankett för beställning av avvikande kost i gymnasieskolan
Beställningen ska göras per läsår och uppdateras inför varje nytt läsår
Namn
Klass
Skola
Avser läsår
Kontaktperson/Målsmans underskrift krävs för elev under 18 år
Telefonnummer dagtid
Följande dietkoster serveras efter fastställd diagnos av sjukvården.
Eleven tål ej:
Komjölksprotein
Laktos
Gluten
Kopia på eventuellt intyg önskas från sjukvården.
Diagnosen fastställd av:
Läkare (namn)
Sjuksköterska (namn)
Dietist (namn)
Annan sjukvårdspersonal (namn o titel)
Eleven tål ej: Kopia på eventuellt intyg önskas från sjukvården.
Ägg
Kyckling
Soja
Röda frukter och bär (notera vilket livsmedel under övrigt)
Citrus
Eleven är diabetiker och äter soppa
Baljväxter
Nötter och mandel
Eleven är diabetiker och äter ej soppa
Fisk
Övrigt: Hur uttrycker sig symptomen om eleven får i sig något av det förkryssade?
Ev. medicin som köket behöver känna till
Beställningen av: Intyg krävs ej
Kost utan fläskkött
Kost utan nötkött
Kost utan blodmat
Lakto ovo vegetarisk kost (mjölk och ägg ingår) eleven äter fisk
Lakto ovo vegetarisk kost (mjölk och ägg ingår) eleven äter ej fisk
Lakto ovo vegetarisk kost (mjölk och ägg ingår) eleven äter kyckling
Lakto ovo vegetarisk kost (mjölk och ägg ingår) eleven äter ej kyckling
Tillagningskökens telefonnummer:
Grosvad 856 50
Var snäll och meddela köket vid frånvaro samt återgång för att få avvikande kost. Ett krav
från kostenheten är att eleven alltid äter den beställda kosten.
Lämnas till rektor/exp., som vidareberfodrar till skolans tillagninigskök.
Mottaget av kostenheten den ….…………..
Namn …………………………………………
Postadress FINSPÅNGS KOMMUN | 612 80 Finspång | Besöksadress Bergslagsvägen 13-15
Telefon 0122-850 00 | Fax 0122-850 44 | Webbplats www.finspang.se | E-post [email protected]
