Somatisk tinnitus och Ménières sjukdom: nya
metoder för behandling
Johan Hedbrant
Linköping University Post Print
N.B.: When citing this work, cite the original article.
Original Publication:
Johan Hedbrant, Somatisk tinnitus och Ménières sjukdom: nya metoder för behandling, 2005,
Medikament, 3, pp. 54-57.
Postprint available at: Linköping University Electronic Press
http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:liu:diva-124348
Dysfunktion och spänningar i käkregionen
och i nackrosetten har i flera svenska studier visat sig ha ett samband med tinnitus och
Ménières sjukdom.
Kejsaren Karl V (detalj). Oljemålning av Tizian.
Somatisk tinnitus och Ménières
sjukdom
— nya metoder för behandling
Forskningsresultat kring somatisk, eller somatosensorisk, tinnitus är
relativt färska. Flera studier har visat ett samband mellan tinnitus och
dysfunktion i käkregionen, samt mellan Ménières sjukdom och dysfunktion i nackregionen. I denna artikel diskuterar Johan Hedbrant
möjligheter till behandling av tinnitus och Ménières sjukdom från ett
somatiskt eller somatosensoriskt perspektiv. Artikeln är en fortsättning
på Johan Hedbrants artikel i Medikament nr 1/05.
T
innitus definieras som ”en ljudupplevelse som inte förorsakats av
en inre eller yttre akustisk källa
och som inte är orsakat av en experimentell elektrisk stimulering” [1]. Tinnitus har
historiskt relaterats till örat, till exempel
påverkan från starka ljud [2], men på senare år har man föreslagit möjligheten att
spänningstillstånd i vissa muskelsystem
skulle kunna ge upphov till tinnitus.
Färsk forskning
Forskningsresultat kring somatisk, eller
somatosensorisk, tinnitus är relativt färska,
och åtskilliga arbeten som berör sambanden mellan det sensoriska systemet och
hörselsystemet är djurmodeller [3, 4]. Det
nya forskningsområdet baseras på en inte-
54
gration av signaler från flera sinnen och
lyckas ofta inbegripa historiska erfarenheter som inte ”fått plats” i tidigare modeller. Problembild och etiologi kan i stora
drag även vara giltig för Ménières sjukdom,
som innefattar episoder av yrsel, hörselnedsättning, lockkänsla och tinnitus [5].
Syftet med denna text är att diskutera möjligheter till behandling av tinnitus och
Ménières sjukdom från ett somatiskt eller
somatosensoriskt perspektiv.
Tinnitus, Ménières sjukdom och
dysfunktion i käkregionen
En tidig rapport om tinnitus relaterad till
funktionsstörningar i käkregionen framlades av Costen redan 1934 [6]. En hypotes
diskuterades 1981 där muskelspänning
efter whiplashskada antogs kunna vara källan till signalen [7] men denna gick inte
att belägga. Rubinstein konstaterade runt
1990 samband mellan tinnitus och dysfunktion i käkfunktionen [8, 9]. Bjorne
rapporterade 1993 att störningar i bettfunktionen var vanligare hos patienter
med såväl tinnitus som Ménières sjukdom
[10]. Efterföljande studier visade samband
mellan tinnitus och dysfunktion i käkregionen [11], samt mellan Ménières sjukdom och dysfunktion i nackregionen [12].
Bjorne valde att betrakta tuggapparaten
och nackrosetten som ett integrerat motoriskt- och sensoriskt system [13]. Att muskelspänning i käken genererar spänning i
nacken och vise versa finns dokumenterat
i flera arbeten [14-17]. Det finns även rapporterat att behandling av dysfunktion i
käkregionen [18] samt muskelspänningar
i hals-/nackregionen kan lindra tinnitus
[19]. Bjornes behandling syftade till att
reducera muskelspänningar, bland annat
genom stresshantering, stabilisering av
bettfunktionen, förebygga och dämpa
reflektorisk aktivitet (tandpressning mm),
hållningsträning, stretching, avslappning
MEDIKAMENT 3-05
med mera. [13]. En stor del av behandlingen byggde på patientens medvetenhet
om muskelspänningarna, förståelse för
metoden och ansvar för sin egenvård.
Kostnadseffektiv behandling
Resultaten (se fig) antyder för tinnitus en
latenstid på ca sex månader, förbättringar
under något år, och därefter ett stabilt tillstånd. Latenstiden antas bero på förändringsobenägenheten i neuroplastiska förändringar i hörselsystemet (onormala
nervkopplingar p.g.a. förändrad sinnesfunktion, se Cacace [4, 21, 22], Biggs [23]
och Lockwood [24] för ytterligare diskussion).
En analys av kostnadseffektiviteten (se
fig) i Bjornes behandling [25] visade att
kostnaden för sjukskrivning minskade från
19 460 kr till 3 420 kr per patient och år
(från 26,9 till 4,7 dagar per patient och år).
Behandlingskostnaden var 7 275 kr per
patient, huvudsakligen förlagd till första
året. Överskottet av behandlingen under
de tre åren blev ca 40 000 kr per patient,
ca 5 gånger insatsen. Antaget att patienten
behåller samma besvärsfrihet de i genomsnitt 20 åren fram till sin ålderspension blir
överskottet 208 000 kr (5% diskonte-
“
En analys av kostnadseffektiviteten i
Bjornes behandling
[25] visade att kostnaden för sjukskrivning minskade från
19 460 kr till 3 420 kr
per patient och år
ringsränta). Samhället får då tillbaka ca 28
gånger insatsen. Med en grov uppskattning att ca 5 000 patienter idag är sjukskrivna för Ménières sjukdom har metoden ett värde av mellan 200 miljoner och
1 miljard endast beräknad på denna diagnos.
Selektion av patientmaterialet
Då tinnitus och Ménières sjukdom normalt
inte ingår i en tandläkares specialistområde
utreddes behandlingsverksamheten av socialstyrelsen [26]. Man konstaterade att Bjorne behandlade patienter med svåra och ofta
långvariga symptom, som hade genomgått
omfattande medicinska utredningar och
behandlingar utan bestående symptomlindring. Otologiska diagnoser ställdes inte av
Bjorne utan av öron-, näsa-, halskliniker i
södra Sverige. Patienter remitterades även
av neurologer, smärtmottagningar, allmänläkare och tandläkare.
Med dessa patienter uppnådde Bjorne
behandlingsresultat likvärdiga de som
uppnåtts med andra behandlingar på, får
man förmoda, patientmaterial mindre
selekterade mot svåra och långvariga symptom. Utredaren fastslog emellertid att
resultatet inte berodde på en specifik tera-
Figur. Förändringar i intensitet av vissa symptom vid behandling. Bjorne A, Agerberg G. Symptom relief after treatment… J Craniomandibular Practice 2003; 21(1); 50-60.) samt förändringar sjukskrivning och kostnad vid
behandling. (Bjorne A, Agerberg G. Reduction in Sick Leave and Costs to Society… J Craniomandibular Practice
2003; 21(2): 136-143.
MEDIKAMENT 3-05
55
peutisk verkan av behandlingarna, utan
det ”torde stå helt klart” att omhändertagandet var en mycket starkt bidragande
orsak till resultaten. Det klarlades inte i
utredningen i vad de olika specialiteter
som tidigare utrett Bjornes patienter med
svåra och långvariga symptom egentligen
ägnat sig åt.
Traditionell behandling av
Ménières sjukdom.
Vid en genomgång 1977 konstaterade
Torok att Ménières sjukdom har okänd
orsak trots alla studier som gjorts sedan
1930-talet [27]. Behandlingarna visade
framgång i 60–80 procent av fallen. I en
efterföljande sammanställning av 118 studier mellan 1978 och 1995 [28] konstaterade Claes att kunskapsläget inte förändrats nämnvärt, utom beträffande
behandling med Gentamicin (förstör
funktionen i balansorganet på kemisk
väg). Framgången var även i dessa studier
60–90 procent, men det konstaterades att
ingen studie av gentamicinbehandling för
Ménières sjukdom var dubbelblind. Metoden verkade ospecifik för Ménières sjukdom, den resulterade inte i någon förbättrad hörsel utan snarare i en försämring av
hörseln i 20–30 proecent av fallen.
En omfattande genomgång 2003 av alla
gentamicinstudier publicerade i Medline,
Embase and Cochrane Central Register of
Controlled Trials visade att behandlingen
av yrsel var framgångsrik i 89 procent
(73–100%) av patienterna [29]. Hörselnedsättningen var 26 procent (0–90%).
Upplevd förbättring av tinnitus noterades
hos 57 procent (0–82%) av patienterna.
Man noterade att det sannolikt fanns en
bias i rapporterna och efterlyste en prospektiv, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie för säkrare resultat. En sådan studie publicerades 2004
[30], där Gentamicin visat sig signifikant
minska yrselanfallen även om en placeboeffekt samtidigt observerades. Någon hörselnedsättning noterades inte i försöksgruppen, dock i någon mån i kontrollgruppen.
Förutom kemisk destruktion av balansorganet har traditionella metoder ofta
byggt på kirurgiska ingrepp, till exempel
delning av balansnerven eller avlägsnande
av balansorganet [27, 28]. En studie från
2003 finns där man skurit av muskelfästena till Tensor Tympani och Stapedius [31].
Ingreppen har ofta minskat yrselanfallen,
men orsakat nedsatt balans, nedsatt hörsel
eller oförmåga att orientera sig. Ofta dis-
56
“
Sambanden mellan
tinnitus och dysfunktion i käkregionen har
visat sig starka. Ca 75
procent av Bjornes
patienter får en god
varaktig tinnituslindring, där 25 procent
blir helt befriade och
50 procent blir lindrade till en nivå som inte
ger obehag.
kuteras inte alla symptom eller negativa
bieffekter fullt ut.
Skapa lugn i hjärnstammens
informationsflöden
Gemensamt för åtskilliga traditionella
metoder att behandla Ménières sjukdom är
att de direkt eller indirekt minskar ett signalflöde in till vissa vestibularis- eller trigeminuskärnor. I ljuset av denna insikt förstås
bättre mekanismen för en behandlingsstrategi som syftar till att minska muskelspänningar i käk- och nackregionen – den syftar till att minska överbelastningen från signaler i hjärnstammen genom att minska
reflektoriska aktiviteter i vissa muskler, eller
statiska spänningssignaler från receptorer i
musklerna. En sådan behandlingsstrategi
påverkar alltså inte signalflöden som är
nödvändiga för hörsel- eller balanssystemets funktion, utan syftar endast till att
återställa ett normaltillstånd i störda muskler och därmed minska oönskade signalflöden i hjärnstammens kopplingsstationer. Av den anledningen uppstår inga
biverkningar i form av nedsatta eller förstörda sinnesfunktioner.
Samtliga patienter i Bjornes studier
[10-13, 25] hade Ménières sjukdom och
var inte nödvändigtvis typiska tinnituspatienter. Det finns dock stöd för att tinnitus och Ménières sjukdom har likartade
orsaker; en sensorisk överbelastning som
via hjärnstammen påverkar cochleära
blodkärl [32–35] (jfr endolymfatisk
hydrops), eller påverkar systemen som
inbegriper vestibularisorganet och muskler i ögonregionen [36, 37] (jfr nystagmus – ofrivilliga ögonrörelser – och yrsel).
Behandling av muskelspänning i
trigeminussystemet
Bjornes behandlingsresultat för tinnitussymptomet i behandlingsstudien [13]
uppges vara representativa för patientmaterialet i stort (Personlig kommunikation
med Assar Bjorne, 2004). Bjorne och
medarbetare har fram till 2004 behandlat
ca 3 000 patienter för dysfunktion i käk/nackregionen. I storleksordningen 1 500
patienter har haft tinnitus som förstahandssymptom, ca 1 000 yrsel, ca 500
Ménières sjukdom och någon procent har
haft smärta som förstahandssymptom. I
materialet ingår 200 patienter med whiplashskada (Whiplash Associated Disorder) som remissorsak.
Sambanden mellan tinnitus och dysfunktion i käkregionen har visat sig starka.
Ca 75 procent av Bjornes patienter får en
god varaktig tinnituslindring, där 25 procent blir helt befriade och 50 procent blir
lindrade till en nivå som inte ger obehag.
Dessa patienter visar sig också ha fått en
god lindring av sin dysfunktion. Återstående 25 procent med kvarstående tinnitus
har även en kvarstående dysfunktion.
Metodens begränsning tycks alltså inte ligga i en svag koppling mellan dysfunktion
och tinnitus, utan i den kliniska utmaningen att reducera dysfunktionen. Av ca
3 000 patienter är det kanske något tiotal
som har låga dysfunktionspoäng men ändå
tinnitus. Förklaringen tycks här ligga i att
dysfunktionen är begränsad till en visst
område, medan metoden att bedöma dysfunktionen [38] inbegriper fler kriterier.
Tinnitus som bullerskada har bland
Bjornes patienter samma särdrag och prognos som annan tinnitus. Dysfunktion eller
muskelspänning i käk/nackregionen finns
ofta som bakgrundsfynd. För till exempel
musiker är detta inte helt förvånade då tekniken vid utövandet beaktas (exempelvis
stråk- eller blåsinstrument engagerar käke,
mun, hals, nacke, axlar och övre rygg).
Tveklöst utlöser starka ljud ofta tinnitus,
men den nya fråga som öppnar sig är hur
perifer muskelspänning förhåller sig till det
system som anpassar örat till rådande ljudmiljö. En vidgad syn på tinnitus bör därför omfatta mellanörats muskler och
MEDIKAMENT 3-05
innervering av trigeminus. Häri kan ligga
en förklaring till anekdotiska berättelser
om tinnitus som förändrats vid flygresor,
eller rapporter att tryckbehandling för tinnitus och Ménières sjukdom ibland varit
framgångsrik [39-42]. Måhända har det
förekommit en ”stretching” av mellanörats
muskler genom lufttryckets påverkan på
trumhinnan som haft gynnsam effekt.
Någon audiometrisk uppföljning av
hörselparametrar har inte gjorts i Bjornes
verksamhet, annat än vad som fångats upp
i intervju. Patientens beskrivning av sin tinnitus kan ge vägledning om lokalisation av
dysfunktion och muskelspänningar, vilket
ger indikativt stöd vid behandlingen. Det
är väl känt att mönster finns i somatosensorisk symptombild och tinnituskarakteristik [43]. Kanske kan man även förvänta
skillnader i resultat mellan olika audiometriska metoder (t.ex. otoakustisk emission
resp tonaudiometri) beroende på var i signalvägen tinnitusmodulationen sker.
Tvärvetenskaplig ansats
Vårt samhälle har delat upp människan i
Kroppen, Själen och Tänderna. Somatisk
tinnitus och Ménières sjukdom hamnar
mitt emellan alla tre. Den somatiska sjukvården äger diagnoserna. Tandvården skulle kunna berika behandlingsstrategierna.
Orsaker till muskelspänningar och stress
såväl som följder av tinnitus och Ménières
sjukdom är ofta av psykologisk art. Kostnaderna för tinnitusbehandlingen uppstår
hos sjukvården alternativt tandvården.
Dessa har olika försäkringssystem, och
övergripande beslut för dessa tas först på
departementsnivå. Överskotten av en god
behandling uppstår i försäkringskassan,
vilken sedan en tid har delat huvudmannaskap mellan socialdepartementet och
näringsdepartementet.
Förslag om en bredare ansats vid omhändertagandet och multidisciplinär utredning
av patienterna [44, 45] framstår som synnerligen beaktansvärda. Nya vägar för förebyggande folkhälsoinsatser öppnar sig. Ett
tvärvetenskapligt upplägg i den vetenskapliga forskningen skulle sannolikt på mycket kort tid skapa helt nya kunskapsfält. Bättre administrativ och politisk samordning är
önskvärd kring tinnitus och Ménières sjukdom, med syfte att samla in och organisera
kunskap kring behandlingsmetoder, framgångsmått och kostnader för att bättre tydliggöra och optimera ekonomiska flöden.
Kanhända skulle även ett ökat patientinflytande över hälso- och sjukvårdstjänster gynna behandlingen av patienter med tinnitus
och Ménières sjukdom.
Johan Hedbrant
Potentiella bindningar eller jävsintressen: Författaren har tidigare arbetat tillsammans
med specialisttandläkare Assar Bjorne vid Ystads lasarett i projekt rörande metoder att
studera muskulära spänningstillstånd och tinnitus.
Referenser
1. Holgers KM. Tinnitus vårdprogram
2000. Stockholm: Socialstyrelsen; 2000.
2. Andersson G, Kaldo-Sandström V,
Larsen HC. Tinnitus drabbar 15 procent.
Läkartidningen 2003; 100(19): 17081713.
3. Hedbrant J. Somatisk tinnitus —
hör vi ljudet av muskelspänningar? Medikament 2005; (1): 64-66.
4. Cacace AT. Expanding the biological
basis of tinnitus: crossmodal origins and
the role of neuroplasticity. Hearing Research 2003; 175: 112-132.
5. Committee on hearing and equilibrium guidelines for the diagnosis evaluation of therapy in Meniere’s disease. American Academy of Otolaryngology-Head
and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol
Head Neck Surg 1995; 113: 181-185.
6. Costen JB. A syndrome of ear and
sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular
joint. Ann Otol Rhinol Laryngol 1934; 43:
1-15.
7. House PR. Personality of the tinnitus patient. In: Evered D, Lawrenson G,
editors. Tinnitus. Ciba Foundation symposium 85. London: Pitman books Ltd;
1981. p. 193-203.
8. Rubinstein B, Axelsson A, Carlsson
G.Prevalence of signs and symptoms of
craniomandibular disorders in tinnitus
patients. J Craniomandibular Dis 1990; 4:
186-192.
9. Rubinstein B: Tinnitus and craniomandibular disorders — Is there a link?
Swed Dent J [Suppl] 1993; 95:1-46.
10. Bjorne A. Tinnitus aureum as an
effect of increased tension in the lateral pterygoid muscle. Otolaryngology Head and
Neck Surgery 1993; 109(3 pt 1): 558 and
109(5): 969.
11. Bjorne A, Agerberg G. Craniomandibular disorders in patients with Ménière’s disease: A controlled study. J Orofacial Pain 1996; 10; 28-37.
Forskningsingenjör vid
Linköpings universitet
[email protected]
12. Bjorne A, Berven A, Agerberg G.
Cervical signs and symptoms in patients
with Ménière’s disease: A controlled study.
J Craniomandibular Practice 1998; 16(3):
194-202.
13. Bjorne A, Agerberg G. Symptom
relief after treatment of temporomandibular and cervical spine disorders in patients
with Meniere’s disease: A three-year follow-up. J Craniomandibular Practice
2003; 21(1); 50-60.
14. Rocabado M. Biomechanical relationship of the cervical, cranial, and hyoid
regions. J Craniomandibular Practice
1983; 1: 3-8.
15. Wijer A. Temporomandibular and
cervical spine disorders [thesis]. University of Utrecht. The Netherlands: Elinkwijk
BV; 1995.
16. de Laat A, Meuleman H, Stevens A.
Relation between functional limitation of
the cervical spine and temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1993; 1:109.
Den fullständiga referenslistan återfinns på Medikaments hemsida www.medikament.se
MEDIKAMENT 3-05
57
Somatisk tinnitus och Ménières sjukdom
— nya metoder för behandling?
Johan Hedbrant
Referenser
1.
Holgers KM. Tinnitus vårdprogram 2000. Stockholm: Socialstyrelsen; 2000.
2.
Andersson G, Kaldo-Sandström V, Larsen HC. Tinnitus drabbar 15 procent. Läkartidningen 2003; 100(19):
1708-1713.
3.
Hedbrant J. Somatisk tinnitus — hör vi ljudet av muskelspänningar? Medikament (1): 2005.
4.
Cacace AT. Expanding the biological basis of tinnitus: crossmodal origins and the role of neuroplasticity.
Hearing Research 2003; 175: 112-132.
5.
Committee on hearing and equilibrium guidelines for the diagnosis evaluation of therapy in Meniere’s
disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck
Surg 1995; 113: 181-185.
6.
Costen JB. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the
temporomandibular joint. Ann Otol Rhinol Laryngol 1934; 43: 1-15.
7.
House PR. Personality of the tinnitus patient. In: Evered D, Lawrenson G, editors. Tinnitus. Ciba
Foundation symposium 85. London: Pitman books Ltd; 1981. p. 193-203.
8.
Rubinstein B, Axelsson A, Carlsson G.Prevalence of signs and symptoms of craniomandibular disorders in
tinnitus patients. J Craniomandibular Dis 1990; 4: 186-192.
9.
Rubinstein B: Tinnitus and craniomandibular disorders — Is there a link? Swed Dent J [Suppl] 1993; 95:146.
10. Bjorne A. Tinnitus aureum as an effect of increased tension in the lateral pterygoid muscle. Otolaryngology
Head and Neck Surgery 1993; 109(3 pt 1): 558 and 109(5): 969.
11. Bjorne A, Agerberg G. Craniomandibular disorders in patients with Ménière’s disease: A controlled study. J
Orofacial Pain 1996; 10; 28-37.
12. Bjorne A, Berven A, Agerberg G. Cervical signs and symptoms in patients with Ménière’s disease: A
controlled study. J Craniomandibular Practice 1998; 16(3): 194-202.
13. Bjorne A, Agerberg G. Symptom relief after treatment of temporomandibular and cervical spine disorders
in patients with Meniere’s disease: A three-year follow-up. J Craniomandibular Practice 2003; 21(1); 50-60.
14. Rocabado M. Biomechanical relationship of the cervical, cranial, and hyoid regions. J Craniomandibular
Practice 1983; 1: 3-8.
15. Wijer A. Temporomandibular and cervical spine disorders [thesis]. University of Utrecht. The Netherlands:
Elinkwijk BV; 1995.
16. de Laat A, Meuleman H, Stevens A. Relation between functional limitation of the cervical spine and
temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1993; 1:109.
17. Zafar H. Integrated jaw and neck function in man. Studies of mandibular and head-neck movements during
jaw opening-closing tasks [thesis]. Dept. Of Clinical Oral Physiology, Umeå University. Centre for
Musculoskeletal Research, National Institute for Working Life, Umeå, Sweden. Swed Dent J 2000; suppl
143.
18. Wright EF, Syms CA 3rd, Bifano SL. Tinnitus, dizziness, and nonotologic otalgia improvement through
temporomandibular disorder therapy. Mil Med 2000; 165(10): 733-6.
19. Estola-Partanen M. Muscular tension and tinnitus [dissertation 782]. University of Tampere, Finland, 2000.
20. Wright EF, Syms CA 3rd, Bifano SL. Tinnitus, dizziness, and nonotologic otalgia improvement through
temporomandibular disorder therapy. Mil Med 2000; 165(10): 733-6.
21. Cacace AT, Lovely TJ, McFarland DJ, Parnes SM, Winter DF. Anomalous cross-modal plasticity following
posterior fossa surgery: some speculations on gaze-evoked tinnitus. Hear Res 1994; 81: 22-32.
22. Cacace AT, Parnes SM, LovelyTJ, Winter DF, McFarland DJ. Gaze-evoked tinnitus following unilateral
peripheral auditory deafferentation: a case for anomalous cross-modal plasticity. In: Salvi R, Henderson D,
Fiorino F, Colletti V, editors. Auditory System Plasticity and Regeneration. New York: Thieme Medical
Publishers; 1996. p. 354-358.
23. Biggs ND, Ramsden RT. Gaze-evoked tinnitus following acoustic neuroma resection: a de-afferentation
plasticity phenomenon? Clin.Otolaryngol 2002; 27: 338-343.
24. Lockwood AH, Salvi RJ, Coad MI, Towsley MA, Wack DS, Murphy BW. The functional neuroanatomy of
tinnitus: evidence for limbic system links and neural plasticity. Neurology 1998; 50: 114-120.
25. Bjorne A, Agerberg G. Reduction in Sick Leave and Costs to Society of Patients with Meniere’s Disease
After Treatment of Temporomandibular and Cervical Spine Disorders: A Controlled Six-Year Cost-Benefit
Study. J Craniomandibular Practice 2003; 21(2): 136-143.
26. René N. Ang diagnostik och behandling av Mb Ménière. Beslut i ärendet. Regionala tillsynsenheten i
Malmö, 2000-06-15. Dnr 44-1390/2000.
27. Torok N. Old and new in Meniere disease. Laryngoscope 1977; 87(11): 1870-7.
28. Claes J, Van de Heyning PH. Medical treatment of Ménière’s Disease: A review of literature. Acta
Otolaryngol (Stockh) 1997; suppl 526: 37-42.
29. Diamond C, O'
Connell DA, Hornig JD, Liu R. Systematic review of intratympanic gentamicin in Meniere'
s
disease. J Otolaryngol 2003; 32(6): 351-61.
30. Stokroos R, Kingma H. Selective vestibular ablation by intratympanic gentamicin in patients with unilateral
active Meniere'
s disease: a prospective, double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Acta
Otolaryngol 2004; 124(2): 172-5.
31. Franz P, Hamzavi JS, Schneider B, Ehrenberger K. Do middle ear muscles trigger attacks of Meniere'
s
disease? Acta Otolaryngol. 2003; 123(2): 133-7.
32. Vass Z, Shore SE, Nuttal AL, Jancsó G. Brechtelsbauer PB, Miller JM. Trigeminal ganglion innervation of
the cochlea. A retrograde transport study. Neuroscience 1997; 79: 605-615.
33. Vass Z, Shore SE, Nuttal AL, Miller JM. Direct evidence of trigeminal innervation of cochlear blood
vessels. Neuroscience 1998; 84: 559-567.
34. Vass Z, Shore SE, Nuttall AL, Miller JM. Endolymphatic hydrops reduces retrograde labeling of trigeminal
innervation to the cochlea. Exp Neurol 1998; 151: 241-248.
35. Vass Z, Steyger PS, Hordichok AJ, Trune DR, Jancsó G, Nuttall AL. Capsaicin stimulation of the cochlea
and electric stimulation of the trigeminal ganglion mediate vascular permeability in cochlear and vertebrobasilar arteries: a potential cause of inner ear dysfunction in headache. Neuroscience 2001; 103: 189-201.
36. Kevetter GA. Perachio AA. Projections from the sacculus to the cochlear nuclei in the Mongolian gerbil.
Brain Behav Evol 1989; 34(4): 193-200.
37. Aigner M, Lukas JR, Denk M. Sensory innervation of the guinea pig extraocular muscles: a 1,1'
dioctadecyl-3,3,3'
3'
-tetramethylindocarbocyanine perchlorate tracing and calcitonin gene-related peptide
immunohistochemical study. J Comp Neurol 1997. 380(1): 16-22.
38. Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and
clinical dysfunction and occlusal state. Swed Dent J 1974; 67:101-121.
39. Densert O, Ingelstedt S, Ivarsson A, Pedersen K. Immediate restoration of basal sensorineural hearing (Mb
Meniere) using a pressure chamber. Acta Otolaryngol 1975; 80(1-2): 93-100.
40. Ingelstedt S, Ivarsson A, Tjernstrom O. Immediate relief of symptoms during acute attacks of Meniere'
s
disease, using a pressure chamber. Acta Otolaryngol 1976; 82(5-6): 368-78.
41. van Deelen GW, Hulk J, Huizing EH. The use of the underpressure chamber in the treatment of patients
with Meniere'
s disease. J Laryngol Otol 1987; 101(3): 229-35.
42. Fattori B, De Iaco G, Vannucci G, Casani A, Ghilardi PL. Alternobaric and hyperbaric oxygen therapy in
the immediate and long-term treatment of Meniere'
s disease. Audiology 1996; 35(6): 322-34.
43. Nicolas-Puel C, Faulconbridge RL, Guitton M, Puel JL, Mondain M, Uziel A. Characteristics of tinnitus
and etiology of associated hearing loss: a study of 123 patients. Int Tinnitus J 2002; 8(1): 37-44.
44. Holgers KM. Tinnitusbehandling styrs av etiologin. Läkartidningen 2003; 100(46): 3744-3749.
45. Andersson G, Kaldo-Sandström V, Larsen HC. Tinnitus drabbar 15 procent. Läkartidningen 2003; 100(19):
1708-1713.
Deklaration av potentiella bindningar eller jävsförhållanden.
Författaren har tidigare arbetat tillsammans med specialisttandläkare Assar Bjorne vid Ystads lasarett i
projekt rörande metoder att studera muskulära spänningstillstånd och tinnitus.
