Ladda ner blanketten Version 1. Utgiven 2013-10

1 (5)
Hälsodeklaration
Blanketten gäller enligt Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2011:61) om hälsokrav m m för lokförare, ändrade genom TSFS 2013:52. Gäller förare av tåg,
spärrfärd och växling i huvudspår.
Hälsodeklarationen fylls i före besöket av den som ska undersökas, men undertecknas i läkarens närvaro.
Personuppgifter
Efternamn
Tilltalsnamn
Personnummer
Adress
Telefon bostad (även riktnummer)
Postadress
Telefon arbete (även riktnummer)
Legitimering
Körkort
Annan ID-handling
Personlig kännedom
Inledande undersökning
Regelbunden hälsokontroll
Bedömning efter frånvaro
Annan orsak:
Har du tidigare haft eller har du nu någon av följande sjukdomar eller symptom?
Ja
Nej
Läkarens kommentarer
Ja
Nej
Läkarens kommentarer
Ja
Nej
Läkarens kommentarer
Hjärt-/kärlsjukdom, högt blodtryck eller
symptomgivande lågt blodtryck
Diabetes
Epilepsi eller andra neurologiska sjukdomar och
tillstånd
Yrsel, kramper, svimningar eller andra rubbningar av
medvetandet
Sömn- eller vakenhetsstörningar
Psykisk sjukdom, psykiska störningar eller besvär
Sjukdom som påverkar uppmärksamheten,
koncentrationen eller minnet
Missbruks- eller beroendetillstånd
Annan långvarig eller allvarlig sjukdom
Har du märkt någon synrubbning såsom
när- eller översynthet?
dubbelseende?
sämre mörkerseende?
problem med att uppfatta skillnad mellan ljusare och
mörkare närliggande ytor (kontrastseende)?
annan synrubbning?
bländningskänslighet?
Använder du glasögon?
2013-10-14
Använder du kontaktlinser?
Är dina kontaktlinser färgade eller fotokromatiska
(ändrar ton utifrån dagsljuset)?
Är färgsinnet tidigare undersökt?
Om svaret är ja, var färgsinnet då normalt?
Personuppgifter som lämnas i samband med ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen (PuL).
Mer information finns på Transportstyrelsens webbplats.
2 (5)
Förar-ID: ,
Ja
Nej
Läkarens kommentarer
Ja
Nej
Läkarens kommentarer
Ja
Nej
Läkarens kommentarer
Ja
Nej
Läkarens kommentarer
Har du genomgått någon ögonoperation?
Har du behandlats för någon ögonsjukdom?
Om svaret är ja, ange sjukdomen:
Har du svårigheter att höra
när flera pratar samtidigt?
samtal
- i telefon?
- i kommunikationsradio?
- i tyst miljö?
- i miljöer med störande bakgrundsljud?
Använder du hörapparat?
Använder du hörselskydd?
Har du sömn- och trötthetsproblem?
(T.ex. snarkning/andningsuppehåll)
Om svaret är ja, ange på vilket sätt:
Har du besvär med skiftgång eller nattarbete?
Om svaret är ja, ange på vilket sätt:
Har du varit utsatt för svårare kroppsskada?
Om svaret är ja, ange skadans art:
Har du vid något tillfälle tagits ur tjänst i samband med
olyckshändelse eller ett tillbud?
Om svaret är ja, ange när och varför:
Behandlas eller kontrolleras du för någon sjukdom?
Om svaret är ja, ange vilken eller vilka:
Använder du
lugnande medel/sömnmedel?
smärtstillande medel?
annan medicin?
Om svaret är ja, ange vilken/vilka mediciner:
Har du under de senaste fem åren använt narkotika
eller anabola steroider?
Om svaret är ja, ange vad och när?
3 (5)
Förar-ID: ,
Alkoholvanor
Hur ofta dricker du alkohol?
Aldrig
1 gång i månaden eller mer sällan
2-4 gånger i månaden
2-3 gånger i veckan
4 ggr/vecka eller mer
Hur många ”glas” dricker du en typisk dag då du dricker alkohol? (se exemplet nedan)
0-2
3-4
5-6
7-9
10 eller fler
Med ett ”glas” menas
45 cl folköl
33 cl starköl
1 glas rött el. vitt vin
1 litet glas starkvin
4 cl sprit t.ex. whisky
Ja
Nej
Har du sedan föregående periodiska
hälsoundersökning vårdats på sjukhus eller
behandlats av läkare för sjukdom?
Har du sedan föregående undersökning varit
sjukskriven mer än 4 veckor eller haft upprepade
korta sjukfall? (6 eller flera under en
tolvmånadersperiod.)
Anser du dig för närvarande fullt frisk?
Underskrift
Jag försäkrar att jag har besvarat ovanstående uppgifter sanningsenligt.
Datum
Underskrift
Namnförtydligande
Läkarens kommentarer
4 (5)
Förar-ID: ,
Denna sida ifylles av den undersökande sköterskan/läkaren.
Datum
Längd (cm)
Sköterska
Vikt (kg)
Blodtryck
Blodsocker (mmol/l)
systoliskt
diastoliskt
Elektrokardiogram (EKG) i vila
Hörsel
Hörbarhet i dB
500 Hz
1000 Hz
2000 Hz
Höger öra
500 Hz
1000 Hz
2000 Hz
Vänster öra
I förekommande fall
gamma-GT (μkat/l)
CDT %
Drogtest
Vid inledande undersökning: screening för opiater, amfetamin, cannabis, kokain, benzodiazepiner. Urinprover ska analyseras vid ackrediterat laboratorium.
u.a.
pos.
ej utförd
Övriga prover
Synen
Synskärpa
okorrigerat
korrigerat
sfärisk korr.
cylinder korr.*
Synfält enligt Donders
Höger öga
Höger öga
u.a.
def.
Vänster öga
Vänster öga
u.a.
def.
Binokulärt
Färgsinne
u.a.
def.
*Uppgift om cylinderkorrektion behövs för att kunna få besked om korrektion i den mest brytande meridianen.
Föreligger det eller finns det misstanke om
Ja
hjärt- och kärlsjukdom, högt blodtryck eller
symptomgivande lågt blodtryck?
diabetessjukdom?
epilepsi eller annan neurologisk sjukdom eller
tillstånd?
yrsel, kramper, svimningar eller andra rubbningar av
medvetandet?
sömn- eller vakenhetsstörning?
demenssjukdom?
kognitiv funktionsnedsättning?
psykisk sjukdom eller störning?
missbruks- eller beroendetillstånd?
öronsjukdom?
ögonsjukdom?
nedsatt ögonrörlighet?
nystagmus?
nedsatt huvudrörlighet?
Nej
Läkarens kommentarer
5 (5)
Förar-ID: ,
Ja
Nej
Läkarens kommentarer
tecken till sjukdom i nervsystemet?
tecken till sjukdom i rörelseorganen?
Underskrift av läkare med särskilt tillstånd av Transportstyrelsen
Datum
Namnförtydligande
Läkarens underskrift
Adress
Telefon