EXEMPEL / PATENTMEDGIVANDE - FRACTORA™
Utfärdad av _____________(klinik)
Personuppgifter:
Namn:
Födelsedatum:
Personnummer:
Arbetsgivare:
Adress:
Arbetsgivarens adress:
Telefon hem:
Telefon arbete:
Mobiltelefon:
E-post:
Hälsofrågor:
Pågående eller tidigare sjukdom
Beskriv:
Sjukhusvistelse/operation
Beskriv:
Läkemedelsintag
Beskriv:
Läkemedelsintolerans
Beskriv:
Estetiska ingrepp i behandlingsområdet
Beskriv:
Medicinsk bakgrund – informera läkaren eller sköterskan innan behandlingen om du fyller något av följande
kriterier som eventuellt kan innebära att du inte är lämplig att behandlas med Fractora.
är gravid eller ammar
är under 18 år
har pacemaker eller intern defibrillator
har ett permanent implantat i den behandlade området såsom metallplattor och skruvar,
silikonimplantat eller ett injicerat kemiskt ämne
har, eller har tidigare haft cancer, speciellt hudcancer, eller pre-maligna födelsemärken
har nedsatt immunförsvar på grund av immunosuppressiva sjukdomar såsom aids och HIV, eller
användning av immunosuppressiva läkemedel
har allvarliga samtidiga åkommor såsom hjärtproblem, epilepsi, okontrollerat högt blodtryck och
lever- eller njursjukdomar
har haft sjukdomar som stimuleras av värme, såsom återkommande herpes simplex i
behandlingsområdet
aktiv åkomma i behandlingsområdet såsom sår, psoriasis, eksem och hudutslag, liksom
alltför/nyligen solbränd hud
har tidigare hudåkommmor såsom keloider, onormal sårläkning eller mycket torr och ömtålig hud
har någon medicinsk åkomma som kan påverka hudens läkning
har dåligt kontrollerade endokrina sjukdomar, såsom diabetes eller sköldkörteldysfunktion
har genomgått kirurgiskt, invasivt eller ablativt ingrepp i behandlingsområdet de sista 3
månaderna eller innan fullständig läkning
fått ytlig injektion av biologiska fillers de senaste 6 månaderna eller av botox de senaste 2
veckorna
har använt isotretinoin (Accutane) inom 6 månader före behandlingen
Särskilt patientmedgivande för behandlingar med Fractora™
I den här blanketten får du den information som du behöver för att göra ett aktivt val om du vill genomgå
behandling med Fractora™-teknologi eller inte. Fråga gärna om du har några funderingar innan din
behandling.
•
•
•
•
•
•
Härmed ger jag mitt medgivande till Dr. _____________ och/eller den/de av
hans/hennes assistenter som väljs att utföra Fractora-behandlingen.
Läkaren har tagit del av min medicinska bakgrund och har godtagit mig för behandlingen.
Jag har fått följande information om behandlingen:
o Fractora™-teknologin bygger på fraktionerad radiofrekvens (RF) indikerad för
behandling av ansikte/hals/bröst och handrygg, liksom för små områden av kroppen.
o Fractora™-behandling medför ablation, vilket förbättrar utseendet hos ojämna
vävnader, fina linjer, rynkor, och nedsjunkna ärr, såsom acneärr tillsammans med
ytliga pigment som kommer ableras. Behandlingen stimulerar också hudföryngring
genom att värma dermis vilket stimulerar nybildande och påfyllnad av kollagen samt
stänger fina ytliga blodkärl.
o Behandlingen kräver bedövning vilket inbegriper lokalt applicerad kräm, injektioner
eller lugnande medel enligt behandlingsparametrarna och läkarens bedömning.
Jag förstår att det är mitt eget val att genomgå behandlingsomgångarna och att jag är fri
att avbryta när som helst, utan att ange någon orsak.
Det kan finnas alternativa behandlingar eller behandlingsmetoder såsom fraktionerad
laserablation (CO 2 ) och laser-, IPL- eller RF-baserade system för hudföryngring. I dagsläget
finns det inga system på marknaden som klarar att behandla den variation av lesionstyper som
Fractora gör. Jag har fått detaljerna förklarade för mig.
Jag har fått reda på vilka de biverkningarna av behandlingen är, däribland: lokal smärta,
hudrodnad (erytem), svullnad (ödem), skada på den naturliga hudstrukturen (skorpor,
blåsor, brännskada), förändring av hudpigmenteringen (hyper- eller hypopigmentering)
och ärrbildning. Även om sådana biverkningar är sällsynta och förväntas vara tillfälliga
kan rodnad och svullnad kvarstå i upp till 3 veckor och är en del av den naturliga
reaktionen mot behandlingen. Brännskador och efterföljande pigmentförändringar och
ärr är ovanliga och kan inträffa på mörk hud som inte sköts enligt anvisningarna. Små
sårskorpor kvarstår i ansiktet under några få dagar som del av den normala läkningen.
Smink kan dock användas redan 1-3 dagar efter behandlingssessionen för att dölja dem
och kvarstående rodnad. Eventuella biverkningar ska rapporteras omedelbart.
•
Jag förstår att behandlingen omfattar några sessioner (1-5) med några få veckors
mellanrum (3-6 veckor), beroende på behandlingsparametrarna och individuell reaktion
på behandlingen.
•
•
Jag förstår att jag måste följa behandlingsplanen, annars kan resultaten försämras.
Jag inser att oförutsedda reaktioner under behandlingens gång kan göra det nödvändigt
med andra behandlingar är den som beskrivs ovan och jag medger att läkaren eller
assistenterna får utföra dessa andra behandlingar om de finner att de är medicinskt
•
nödvändiga.
Jag förstår att alla personer inte är lämpliga för den här behandlingen och att resultaten
kan variera. Det finns därför ingen garanti för vilka resultat som kan uppnås.
Procedurerna som utförs för att behandla mig har förklarats till mig.
Läkarens/assistentens signatur: __________
Patientens signatur: __________
1. Jag har haft tillräckligt mycket tillfälle att diskutera mina hudproblem och behandlingen. Jag tror
att jag har tillräcklig kunskap för att kunna ge mitt informerade samtycke.
2. Jag är nöjd med svaren jag fått på mina frågor.
3. Jag tillåter att bilder som tas före, under och efter behandlingen/behandlingarna ingår i min
patientjournal som kan användas i vetenskapligt syfte eller för marknadsföring utan att min
identitet röjs (ögonen kommer att maskeras i bilderna).
__________________________________
Patientens underskrift
______________________________
Läkarens/assistentens underskrift
__________________________________
Patientens namnförtydligande
(eller person som har fullmakt att underteckna
för patientens räkning)
______________________________
Läkarens/assistentens namnförtydligande
______________________________
Datum
