Ver 2008
OBSERVATIONSSCHEMA
Datum .........................................
Namn.. ..................................................................
Personnr.......................................................
Adress ..................................................................
Postadress ...................................................
Vårdnadshavare............................................................................. Telefon..........................................
Huvuddiagnos......................................................................................................................................
Övriga diagnoser .................................................................................................................................
Medicinering ........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Andra fysiska eller psykiska hälsoproblem ..........................................................................................
Tandläkare ............................................................
ja nej EXTRAORALT
Nedsatt stabilitet i nacken
Logoped ........................................................
ja nej TAL
Talsvårigheter
Kraniofacial missbildning
Vilken? .................................................
LKG
Saknar tal
Mycket svårförståeligt tal
Svårförståeligt tal
Något otydligt tal
Diagnos .....................................................
Ansiktsasymmetri - skelettal
INTRAORALT
Beskriv .................................................
Låg tonus i tungan
Facialispares
Hög tonus i tungan
unilateral
Profil:
normal
Mandibelns lutning:
bilateral
konvex
konkav
normal
ökad
Nedsatt rörlighet i tungan
Kort tungfrenulum
minskad
Tungasymmetri
Makroglossi
Öppen mun i vila
Mikroglossi
M mentalis hyperaktiv
Högt gomvalv (enl mall)
Ansträngd läppslutning
Smalt gomvalv (enl mall)
Låg tonus
överläpp
underläpp
Förstorade tonsiller
Hög tonus
överläpp
underläpp
Hypersensibilitet
Noteringar
ja nej BETTFUNKTION
Nedsatt gapförmåga
ja nej
Djupbett med gingival kontakt
Maximal gapning ...................mm
Öppet bett
Överrörlig käkled
enbart frontalt
Låg tonus i tuggmuskulaturen
enbart kontakt molarer
Hög tonus i tuggmuskulaturen
enbart lateralt
Förväntad platsbrist
Trångställning
Glesställning
BETTFÖRHÅLLANDEN
Neutralbett
Hyperplastiskt alveolarutskott
överkäken
Postnormalt bett
Prenormalt bett
underkäken
Kant-i-kantbitning
TÄNDER OCH GINGIVA
Emaljförändring
Frontal invertering
Tänder ........................................................
Andra tandmissbildningar
Vertikal överbitning
< 4 mm
>
Typ ............................................................
4 mm
Gingivahyperplasi
Horisontell överbitning
< 6 mm
>
Slemhinneförändringar
6 mm
Typ ............................................................
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Tänder
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
DMFT
deft
Filled / Sealant
Karies
manifest
Tandsten 0/1
0-6
Gingivit 0/1
0-6
Plack 0/1
0-6
Slitage 0-3
0-3
ACCEPT 0-3
SAMMANFATTNING
ja nej
Svårförståeligt tal/saknar tal
Ti
0 Ingen accept
Ät- och dricksvårigheter
GI
1 Negativ accept
Riklig dregling
PI
Andningsunderstöd
Tandgnissling/pressning varje dag
Behandlingskrävande bettavvikelser
Noteringar
SI
2 Motvilligare accept
3 Positiv accept
Föräldrasamtal
Rekommendationer munvård
Rekommendationer munmotorik
Rekommendationer hjälpmedel
Remiss
Övrigt
Signering
Datum
Mun-H-Center, Ågrenska, Lilla Amundön, Box 2046, 436 02 Hovås
