Dokumentnr:1372-1 Patientnamn, Personnummer Klinisk genetik Hematologisk genetisk diagnostik/VUXEN Tel: 018-611 59 40 Fax: 018-55 40 25 Klinisk genetik Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala Rörpost EH37 Familjenr. AKUT (debiteras extra) [email protected] www.akademiska.se/kliniskgenetik Inremitterande: (texta) Undersökningen avser: Namn: ……………………………………………………….……… Diagnosprov Uppföljningsprov Avd/klinik: …………………………………………………………… Recidiv Annat (specificera) ……………… Sjukhus: …………………………………………………………….. Anamnes: Tel: ………………………… sökare:………………………………. E-post: ………………………………………………………………. Indikation: Kopia: ……………………………………………………………….. Misstanke Akut leukemi PAD verifierad diagnos AML ALL Betalningsanvarig (om annan än inremitterande): KML KML KLL ..…………………………………………………………………….… MDS Myelom Myeloproliferativ sjd MDS Myelom Myeloproliferativ sjd Provmaterial: Hypereosinofilt snd Annan …………………… EDTA blod Heparin blod EDTA benmärg Heparin benmärg Utstryksglas (ange vävnadstyp) …………………………….. Annat (specificera) …………………………………………… Provtagningsdatum …..…/….…20….… kl ………………..... Vid ”Diagnosprov” eller ”Recidiv” för akut leukemi sker utredning enligt schema, nedanstående analystyp behöver inte ifyllas. Skicka då alltid heparin-rör och EDTA-rör. Cytogenetisk analys (heparin-rör): Kromosomanalys Signatur provtagare: ……………………………………………… FISH-analys: Samtycke: Inskickandet av remissen bekräftar att provgivaren (alt vårdnadshavare) har fått information om att provet och tillhörande personuppgifter kan komma att sparas. Är ingen av nedanstående rutor ikryssad, innebär det att provgivaren samtycker till att provet får sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet. Nej, provgivaren samtycker inte till att provet sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet. En ”nej-talong” har skickats in. Provgivaren är vid provtillfället oförmögen att fatta samtyckesbeslut . ALL- paket t(15;17) FIP1L1-PDGFRA AML-paket KLL- paket Myelompaket Annan ………………….. Molekylär analys (EDTA-rör): Chimerism T-cellsfraktion Före BMT B-cellsfraktion Myeloid fraktion Laboratoriets noteringar: Prov inkom den …..…./…..…20……...… kl …………………. KML / ALL (RNA) BCR/ABL major BCR/ABL minor BCR/ABL T315I mutation Antal rör och provtyp: …………………………..…………....…… Prov nr. t(9;22) Donator Annan: …………………… t(1;19) t(12;21) Annan: …………………… BCR/ABL sekvensering major minor DNA nr. KLL TP53 sekvensering (ex 4-11) Frysposition: ………………………………………………………... Sign …………..……………..…. /…………………………………… Start odling/analys …..…/….…20….… kl ……… Sign…..….... AML AML-paket FLT-3 (ITD + D835) NPM1 CEBPA Myeloproliferativ sjukdom JAK2 (V617F) JAK2 kvantitativ PML/RARA t(15;17) (RNA) Annan:………………… JAK2 (exon 12) sekvensering