Rem inrättning klin/avd/mott
REMISS cervixcytologi
Avd för cytologi, Centralsjukhuset, 651 85 Karlstad Tel 054-191188
Patientid
_____________________________________________________
Remissdatum
Provtagare
__________________________________________________________________________________________________________________
INDIKATION
Screening
Kontroll/utredning av atypi
Uppföljning av obedömbart prov
Uppföljning av dysplasi
Symptom
Uppföljning av behandlad invasiv cancer
__________________________________________________________________________________________________________________
PROVTAGNINGSSTÄLLE
Prov från portio och endocervix
Vagina
Fraktionerat prov 2 glas
Endocervix
Portio
Annat ……………………………………………………………………………………………..
__________________________________________________________________________________________________________________
ANAMNES
SM datum (år-mån-dag)…………………………………………………………………...
Hormonbehandling (östrogen och/eller gestagen)
Gravid vecka……………………………………………………………………………………………
Mellanblödning
Partus datum (år-mån-dag)……………………………………………………………...
Postmenopausblödning
Menopaus
Total uterusexstirpation
__________________________________________________________________________________________________________________
KLINISKT STATUS
Utan anmärkning
Kondylom
Cervicit
Spiral, koppar/hormon
Prolaps
Kontaktblödning vid provtagning/avvikande flytning
Cervixpolyp
Annat………………………………………………………………………………………….…..
________________________________________________________________________________________________________________
KOLPOSKOPI
Normal
Ofullständig
Atypisk
Svårbedömd
__________________________________________________________________________________________________________________
Inskickandet av remissen bekräftar att provgivaren (alt vårdnadshavare) har fått information om, att provet och tillhörande personuppgifter kan
komma att sparas. Är ingen av nedanstående rutor ikryssad, innebär det att provgivaren samtycker till att provet får sparas för vård ochbehandling
och därmed förenlig verksamhet.
Nej, provgivaren samtycker inte till att provet sparas för vård och behandling och därmed
förenlig verksamhet. En ”nej-talong” har skickats in.
Provgivaren är vid provtillfället oförmögen att fatta samtyckebeslut.
_______________________________________________________
CYTOLOGISK BEDÖMNING
Tillfredsställande
Nytt prov enligt vårdprogram
Endocervikala celler saknas
Biopsi och/eller fraktionerad
Ej bedömbart
skrapning rekommenderas
NORMAL CYTOLOGI
Svårvärderad skivepitelatypi/ASCUS
Tecken på HPV-infektion
Lätt skivepitelatypi/CIN 1
Kommentarer:………………………………………………………..
Måttlig skivepitelatypi/CIN 2
Stark skivepitelatypi/CIN 3
Misstanke på skivepitelcancer
Körtelcellsatypi
Misstanke på adenocarcinom
Oklar atypi
Signatur:……………………………………………………………..
VS remiss 2014-03-21
____________________________________________________
Undersökningens nr
