Fördjupningsarbete, Missbrukspsykologi 15p
Fallet Leena Lovén
Maj 2011
Psykologiska Institutionen
Göteborgs Universitet
Jonna Juniwik, Eva Majlöv
& Elizabeth Torkelsson
[1]
Leena Lovén [2]
Leena Lovén
Inledning
Fokuspersonen för föreliggande arbete är Leena Lovén. Målet med uppgiften är att identifiera
eventuella missbruksrelaterade problem, presentera psykologiska förklaringsmodeller kring
dessa samt ge förslag på åtgärder för att hjälpa Leena i hennes problematik. Leena som
fokusperson valdes då hon har multipla svårigheter i form av sociala, psykologiska, somatiska
och missbruksrelaterade faktorer. Vi finner även Leena intressant ur behandlingssynpunkt i
och med hennes höga ålder.
Sammanfattande bakgrund
Leena är en 71-årig ensamstående kvinna som lider av fysiska besvär såsom smärta i nacke,
skuldror och rygg. Hon lider även av psykiska besvär såsom oro, ångest, sömnsvårigheter och
nedstämdhet. Hon har ett mycket begränsat socialt nätverk. Leena brukar analgetika samt
benzodiazepiner och uppvisar symptom som indikerar att beroendeutveckling föreligger.
Detta bör undersökas noggrant. Även hur Leenas psykiska besvär interagerar med ett
eventuellt läkemedelsberoende är något som bör utredas.
Kartläggning
Vid det första samtalet med psykolog får Leena berätta om sina upplevda symptom men även
om sin livssituation mer allmänt. Psykologen förklarar hur flera av de svårigheter i form av
ökad värk, förvärrade sömnsvårigheter och ökad oro, ångest och depressivitet som Leena
uppger kan ha att göra med hennes bruk av läkemedel och vara symptom på biverkning och
abstinens (Johansson, 2011). Hon frågar om detta är något Leena kan tänka sig att undersöka
närmare.
I enlighet med vad som föreskrivs av Johansson och Wirbing (2008) inleder psykologen
kartläggningen av ett eventuell läkemedelsberoende med att ta reda på hur Leenas tablettbruk
faktiskt ser ut i form av en Time-Line Follow-Back-intervju (TLFB). I denna undersöks
hennes läkemedelsintag av Sobril, Stilnoct och Panocod dag för dag under de senaste två
veckorna. Psykologen undersöker huruvida Leena upplever sig ha svårt att hålla sig till given
dosering och om hon tycks ha förlorat kontrollen över sitt tablettintag samt om det finns flera
förskrivare av läkemedel. Andra frågor som ställs är: Föreligger ett behov av ökat intag? Har
patienten försökt att dra ner på konsumtionen och vad hände då? Informationen från
vårdcentralen indikerar att så är fallet men psykologen vill även höra Leenas egen upplevelse
av saken.
Vidare ställs frågor angående vilka konsekvenser läkemedelsintaget får för patienten,
positiva såväl som negativa, samt vilken funktion läkemedlen fyller för patienten. Även frågor
om alkohol, tobak och droger ställs. Provtagning föreslås för att se till nivåer av substanser i
kroppen och genomförs i samrådan med Leena av ansvarig läkare. Psykologen tar därefter en
anamnes i vilken hon undersöker Leenas barndom och uppväxt, hennes upplevelse av sin
barndomsfamilj, av kriget, samt av relationen till sin make och sina två söner. I
Leena Lovén [3]
anamnestagandet ställs även frågor kring Leenas vänner, fritid, ekonomi samt kring hennes
tankar och känslor gällande sina svårigheter.
Symptom att uppmärksamma utifrån fallbeskrivningen
Enligt vårdcentralens anteckningar önskar Leena höja sin dos av Panocod (och av Ipren, som
dock inte är vanebildande) för att få bättre smärtlindring. Huruvida detta är lämpligt bör
avgöras av läkare. Det faktum att Leena inte längre tycker att dosen är tillräcklig kan tyda på
att hon har utvecklat en tolerans för läkemedlet, det vill säga att det har skett en kroppslig
tillvänjning så att hon nu behöver öka dosen för att erhålla samma smärtlindring
(Gyllenhammar, 2007). Då effekten av läkemedlen på hennes symtom har blivit svagare och
kortvarigare och då utsättningssymtom uppkommit när medicinen minskats framkommer
hypotesen att Leena rentav har utvecklat ett begynnande beroende (Johansson, 2011).
I journalen anges att försök att trappa ner medicineringen har gjorts men att Leena då
drabbats av så pass starkt ökad ångest att detta föreföll omöjligt. Detta antyder att Leena har
utvecklat abstinens vilket innebär att hon får obehagliga symptom vid minskning av
läkemedelsintaget (Gyllenhammar, 2007). Abstinensbesvär från benzodiazepiner kan bland
annat bestå av muskelsmärta, depressiva känslor, ångest och oro (Johansson & Wirbing,
2008).
Det har visat sig att beroendeutveckling av benzodiazepiner kan förekomma även vid
terapeutiska doser, d v s vid ordinär dosering (Johansson & Wirbing, 2008). Viktigt att ta
hänsyn till i sammanhanget är att äldre generellt sett tål läkemedel sämre än yngre (Johansson
& Wirbing, 2008) och att intaget av exempelvis Sobril bedöms vara relativt högt för en
kvinna i 71-årsåldern (kommunikation med Alborn, 2011).
Vid en beroendeutveckling är det vanligt att det psykiska allmäntillståndet försämras,
exempelvis en ökad ångest och/eller nedstämdhet. Det kan även innebära tillkomsten av
ångest som inte funnits där dessförinnan (Johansson & Wirbing, 2008). Förklaringen till detta
är en toleransutveckling som inte motsvaras av en dosökning vilket gör att abstinenssymptom
uppkommer dagligen (ibid.). Leena har fått såväl ökad värk som ökade psykiska besvär som
kan eventuellt kan förklaras utav detta. Kända abstinenssymptom vid kodeinberoende är bl.a.
rastlöshet, olustkänsla, muskelvärk och sömnsvårigheter. Abstinensen kan sitta i flera veckor
efter att tabletterna trappats ut och därefter kan man känna sig nedstämd, initiativlös och
stresskänslig i upp till ett halvår. Kopplat till beroendet är dessutom ofta ett stort sug efter
tabletterna vilket gör att den som slutar behöver stort stöd (Johansson & Wirbing, 2008).
Leena har intagit läkemedel under en lång tid, vilket underlättar för beroendeutveckling.
Informationen från fallbeskrivningen antyder även att Leena får tabletter utskrivna från
en privatpraktiserande läkare, vilket ger en hypotes om att hon försökt få tag på läkemedel på
fler ställen än från vårdcentralen. Hypotesen bör undersökas då en av kriterierna för
substansberoende är ”mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen, till exempel genom
att besöka olika läkare för att få recept” (Gyllenhammar, 2007).
Bedömning och diagnos
Utifrån de på fallbeskrivningen byggda resonemangen ovan, kan det tänkas att det i TLFBintervjun och samtal framkommer att Leena har utvecklat ett läkemedelsberoende enligt
DSM-IV. Leena uppvisar tecken på beroende alternativt begynnande beroende då bland annat
effekten av läkemedel på hennes symtom har blivit svagare och kortvarigare och då
utsättningssymtom uppkommit när medicinen minskats (Johansson, 2011).
Leena bedöms troligen att uppfylla minst 4 av följande kriterier för Substansberoende nedan
(American Psychiatric Association, 1994).
Leena Lovén [4]
1. Tolerans
2. Abstinenssymtom
3. Substansen används ofta i större mängd eller under en längre tidsperiod än vad som
avsågs.
4. En varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera
substansmissbruket.
5. Mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen.
6. Viktiga sociala aktiviteter, yrkesaktiviteter, fritidsintressen, överges eller minskas.
7. Fortsatt substansintag
Resultatet av TLFB-intervjun, provtagning, anamnes och klinisk bedömning sammanställs
genom en integrativ konceptualisering* och återkopplas på ett överskådligt sätt till Leena.
Som en del av denna konceptualisering lyfts det kognitivt beteendemässiga perspektivet fram
i form av en beteendeanalys**.
Psykologen är mån om att ge stort utrymme för Leenas tankar och känslor inför det
återkopplade. Psykologen validerar Leena och försöker uppvisa en varm och stöttande
framtoning. Hon berättar hur vanligt förekommande det är med läkemedelsberoende och att
det finns goda möjligheter till lyckad behandling. Hon berättar även om läkemedlens
beroendepotential och redogör allmänt om hur människan fungerar via kortsiktig förstärkning
för att minska eventuella självanklagelser. Vidare berättar psykologen även om riskgränser,
toleransutveckling, abstinenssymtom och övriga hälsoaspekter som konsekvens av
läkemedelsbruk.
Psykologiska förklaringsmodeller
Nedan följer en integrativ konceptualisering* som tar hänsyn till predisponerande, utlösande,
vidmakthållande och skyddande faktorer inom olika psykologiska perspektiv (Weerasekera,
1996). Faktorerna bör ses som hypoteser att undersöka närmare. Troligt är att ingen enskild
faktor är tillräcklig för att förklara Leenas eventuella läkemedelsberoende. Faktorerna bör
istället ses i kombination med varandra, där de samspelar i att frambringa och vidmakthålla
problematik över tid och där de kan vara både orsak till och/eller konsekvens av ett beroende.
Faktorerna från olika terapiskolor kan erbjuda Leena ett bredare perspektiv och en
bättre förståelse i sin problematik. Oavsett den eller de förklaringsfaktorer som tilltalar Leena
bäst är det viktigt att behandlaren lyfter fram hennes resurser, inger hopp och betonar
inlärningsfaktorer i form av insikt, kognitiv inlärning och förändrade förväntningar på egen
förmåga (Melin & Näsholm).
Konceptualisering av läkemedelsberoende*
Predisponerande biologiska faktorer för Leenas läkemedelsberoende kan vara
substansmissbruk hos någon eller båda föräldrar, vilket kan innebära att Leena har en genetisk
sårbarhet inför att utveckla beroende. Personlighetsmässigt kan Leenas tendens till negativ
emotionalitet i form av oro och ångest vara en annan riskfaktor i utvecklandet av hennes
läkemedelsberoende.
Beteendemässiga predisponerande faktorer kan vara Leenas historia av smärta,
sömnsvårigheter och oro. Genom intag av läkemedel för att hantera detta har en omedelbar
negativ förstärkning av problematiken skett då Leenas besvär på kort sikt minskat men på
längre sikt kommit att innebära negativa konsekvenser. Leena tycks endast ha haft
ovanstående sätt att hantera sin situation, vilket tyder på begränsade copingstrategier och
Leena Lovén [5]
inlärd hjälplöshet, då hon inte tror att hon själv aktivt kan påverka sin livssituation. Det
förefaller även som om Leena har ett passivt sätt att hantera konflikter genom bortförklaringar
och rationalisering. Hon tycks exempelvis ha bortförklarat makens eventuella
substansmissbruk och hans sätt att ”ta hårt i henne” och hon har gett sin äldste son pengar av
rädsla för att bli av med honom.
Sett ur ett kognitivt perspektiv tycks Leena ha låg self-efficacy, det vill säga tilltro till
sin egen förmåga att klara av saker och lösa sin situation (Kompendium, s. 117). Hon tycks ha
kognitiva grundantaganden som gör gällande att hon är betydelsefull endast i förhållande till
andra så att hennes enda värde ligger i att finnas till för andra. Detta kan leda till villkorade
antaganden i form av; ”man kan endast bli omtyckt om man ställer upp för andra” oh ”om jag
ställer krav eller gör någon besviken, så kommer jag bli lämnad”.
Systemiska predisponerande faktorer kan vara bristande affektiv kommunikation inom
familjen, då man exempelvis inte gärna talat om problem eller svåra händelser såsom makens
död. Det kan utgöras av en traditionell kvinnoroll där kvinnan har ansvar över hem och barn
och en självuppoffrande roll, där man endast har värde om man finns till för andra. Slutligen
tyder familjesystemet i Leenas fall på bristande gränser till söner, exempelvis vad det gäller
utlåning av pengar.
Utlösande för Leenas eventuella läkemedelsberoende kan ur biologisk synvinkel vara
hennes smärta och sett ur ett psykodynamiskt perspektiv makens död för 10 år sedan. Det var i
samband med detta som insättningen av Sobril och Stilnoct för oro respektive
sömnsvårigheter skedde. Med stor sannolikhet var det båda dessa faktorer i kombination som
ledde till önskan om läkemedelsbehandling.
Vidmakthållande faktorer för Leenas problematik kan tänkas vara biologiska faktorer i
form av det kroniska intaget av benzodiazepiner och kodeinanalgetika samt hennes smärta
och sömnsvårigheter.
Beteendemässigt kan Leenas passiva coping-strategi och undvikande av problem verka
förstärkande, då läkemedlen gör att Leena slipper ta tag i problem eftersom hennes obehag på
kort sikt minskar. Hon uppvisar en ensidig beteenderepertoar vad det gäller copingbeteenden
och kan tänkas få positiv förstärkning i form av uppmärksamhet från vårdpersonal i samband
med kontakt.
Kognitivt verkar Leenas bristande kunskap kring sin problematik leda till ett
vidmakthållande av den då det är svårt att hantera och förändra det man inte känner till. Ur ett
psykodynamiskt perspektiv kan försvar i form av bagatellisering, rationalisering och
bortförklaringar i kombination med bristande insikt verka upprätthållande för problem.
I det skede av livet som Leena befinner sig i kan det existentiella perspektivet bidra till
att ge ljus över hennes livssituation. Leena är pensionerad och har vuxna barn. Hon befinner
sig inte längre i ett sammanhang, vare sig på arbete eller fritid, där hon fyller en betydande
funktion och kan känna sig viktig och behövd. Barnen är vuxna och har inte längre samma
behov av henne som mamma. Detta, i kombination med kognitiva grundantaganden såsom
”jag har endast ett värde i relation till andra” kan orsaka existentiell ångest och tomhet.
Läkemedlen kan vara ett sätt att döva ångesten och fylla tomheten.
Systemiska vidmakthållande faktorer kan vara det faktum att Leena är ensamstående
och har ett bristande socialt nätverk med tillgång till stöd. Sönernas bruk/riskbruk av alkohol
samt hennes ansträngda kontakt till den yngsta sonen och obefintliga kontakt med den äldste
kan anses som andra systemiska vidmakthållande faktorer för hennes problematik.
Skyddande faktorer i Leenas problematik, av betydelse att lyfta fram, är biologiskt sett
hennes goda hälsa utöver smärt och sömnproblematiken. Ur ett psykodynamiskt perspektiv
uppvisar Leena en mogen personlighetsorganisation med mogna försvar. Hon har även,
systemiskt sett, en stabil ekonomi.
Leena Lovén [6]
Beteendeanalys över läkemedelsberoendet**
Situation
Smärta
Svårt att
sova
Tanke
Oro
Katastroftanka
r kring smärtan
Organism
Känsla
Ångest
Rädsla för
smärtan
Respons
Kropp
Trötthet
Intag av
läkemedel
Kort sikt
Oro RSmärta RR+
Konsekvens
Lång sikt
Tillvänjning av
läkemedel
Toleransökning
Oro P+
Sömn P-
Not. Etablerande omständigheter för aktuell situation kan vara (i) familjehistoria av bruk/missbruk, (ii)
familjeklimat av bristande kommunikation, (iii) makens död samt (iv) pensionering.
Ovanstående beteendeanalys av Leenas drogberoende anses av författarna vara ett
praktiskt tillämpande av de på inlärningsteori baserade modeller (framförallt operant
betingning) som beskrivs kortfattat i en artikel av Wanigaratne (2006). För att kunna
begripliggöra Leenas fungerande utifrån en kognitiv modell behövs automatiska negativa
tankar, livsregler samt grundantaganden tydliggöras (Gyllenhammar, 2005). Denna
information undersöks i samtal med Leena, vilket det dock inte finns möjlighet till att göra
utifrån aktuell uppgift. Efter kommunikation med Alborn (2011) ses det dock fördelaktigt för
aktuell uppgifts genomförande att försöka förstå hur Leena tänker, känner och vad som
motiverar henne. Med insikt om det spekulativa inslaget framförs härmed ett flertal hypoteser
och resonemang kring hur det kan se ut och upplevas för Leenas del utifrån den information
som finns.
Kanske kommer Leena från ett hem där det förekom gamla, traditionella könsroller där
modern ansvarade för hem och barn och fadern arbetade. Det kan tänkas att detta mönster av
rollfördelning överfördes socialt via modellinlärning till Leena så att mönstret blev det samma
även i hennes egen familj. Utöver ansvaret över hem och barn arbetade Leena heltid inom
metallindustrin och det verkar som hon ensam dragit ett tungt lass utan att klaga. Detta kan
tyda på att Leena har haft ett grundantagande om sig själv som att ”hon finns till för andra”.
Leena arbetade, skötte hemmet samt var den som gick till föräldramöten för barnen. På så vis
fyllde hon en funktion och fick ett värde.
Det kan också tänkas att Leena har för oss okända barndomsupplevelser som också
bidragit till detta antagande. Kanske finns villkorsantaganden hos henne som säger att ”om
jag finns till för andra så får jag ett värde/blir älskad/fyller en funktion”. När Leena sedan
både går i pension och maken avlider drabbas hon inte bara av stor sorg utan känner sig
kanske inte längre behövd eller värdefull. Det var i samband med makens död som Leena fick
tabletter för oro och sömnsvårigheter, varpå denna händelse kan antas vara den kritiska
händelsen som föregick läkemedelsbruket.
Det finns inget som tyder på att Leena fick stöd av sin familj att bearbeta eller uttrycka
sorgen efter maken. Snarare ges uppgifter om att ”familjen inte talade mer om händelsen”.
Det verkar som om familjeklimatet inte har inbjudit till stödjande kommunikation av vare sig
tankar eller känslor. Leena verkar inte heller ha några andra strategier att ta till för
sorgehantering än intag av tabletter.
I texten framgår även att Leena runt samma tid som makens död drabbats av
smärtproblem och att sättet att hantera detta också varit genom tablettintag. Man kan därför
spekulera kring sättet att hantera svårigheter på, som varit intag av medikament snarare än
andra problemlösningsstrategier/känslohanteringsstrategier. Måhända kan det finnas såväl
okunskap kring beroendepotentialen i de aktuella läkemedlen samt skam och ovana för att
söka sig till psykologisk eller social hjälp/stöd. Eventuellt kan det finnas känslor av skuld hos
Leena som bidrar till att hon har oro och nedstämdhet. Leena anger att ”Hon vet inte vad hon
Leena Lovén [7]
gjort för fel” angående att äldste sonen inte har någon kontakt med henne. Om det är så att
Leena upplever att hon finns till för andra skulle man även kunna tro att hon också känner sig
skyldig till att det inte gått så bra för hennes söner.
Sammantaget kan oron, sömnbesvären och nedstämdheten vara en följd av den fysiska
beroendeutveckling som uppkommit som konsekvens av intaget av beroendeframkallande
medel under lång tid. Besvären kan även vara en följd av obearbetad sorg, förlorad identitet,
förlorade sociala kontakter samt utvecklandet av kronisk smärta. Det ter sig även som om
Leena upplever sig ha begränsade möjligheter att hantera känslor, fysiska problem och
mellanmänskliga bekymmer. Troligtvis samverkar dessa faktorer i orsakandet till och
vidmakthållandet av Leenas problematik.
Processmatchning
Processmatchning innebär att behandlingen anpassas till den enskilda klienten (Melin och
Näsholm, 1998). Insatserna kan matchas utifrån missbrukets svårighetsgrad och omfattning
och till förekomsten av eventuell parallell problematik. Även sociala och kontextuella faktorer
bör tas hänsyn till. Ytterligare en viktig komponent är klientens motivation och insikt i sin
problematik.
Det framgår inte i texten vilken insikt och motivation som Leena har för behandling.
Det framgår att ett tidigare försök med nedtrappning inte har fungerat då ångesten ökat
massivt. Det tillfället torde ha gjort Leena medveten om att det i alla fall blir problematiskt för
henne när hon försöker minska intaget av dem. Även det faktum att hon inte längre får samma
effekt av dem torde ha öppnat för insikt i att ett problem existerar.
Psykologen kan i enlighet med principerna för motiverande samtal (kompendium;
Johansson & Wirbing, 2005; Sanner, 2011; Gyllenhammar, 2007) inta en neutral hållning och
bekräfta Leenas upplevelser, skapa ambivalens genom att se till fördelar och nackdelar med
förändring eller icke-förändring och främja förändringsprat. MI används i syfte att hjälpa
klienten att förflytta sig genom stadierna i en förändringsprocess. Kognitiv dissonans, den
upplevda skillnaden mellan vad man önskar och ens nuvarande beteende, antas vara en
drivande kraft för individens motivation för förändring (Gyllenhammar, 2007).
Vid matchning är det som sagt viktigt att upptäcka, identifiera och tolka tecknen på
vilken fas i förändringen som klienten befinner sig i (Melin & Näsholm, 1998). I Prochaska
och DiClementes modell över förändringsprocessen torde Leena befinna sig i före
begrundan/före övervägandet alternativt i begrundande/övervägande. I den förstnämnda fasen
finns det, utifrån sett, ett beteende som skapar problem men personen själv upplever inte
problemet och bekymras inte över det. Detta gör att man ännu inte är beredd till förändring.
För Leena kan det vara så att hon bara upplever den ökande smärtan samt ångesten och oron
som problem utan att koppla hop detta med sin medicinering. Då hon upplevt att en
minskning gör det ännu värre kan hon vara motvillig till att minska medicineringen och
snarare vilja öka den, vilket det står också står angivet i journalen.
I den sistnämnda fasen ser personen problemet och bekymrar sig tidvis över detta. Det
finns oro, tvekan och ambivalens och personen önskar förändring men är ännu inte beredd till
handling. Läkaren kan ha diskuterat läkemedlens beroendepotential med Leena och gjort att
en insikt infunnit sig i att hennes läkemedelsproblem får konsekvenser.
Leena bör vara motiverad till att få minskad oro, nedstämdhet och smärta. Dock behövs
insatser som kan stötta Leena under den tuffa nedtrappningsprocessen vilken initialt medför
ökad ångest.
Det framkommer att Leena har en del oro som hon tar tabletter för. Denna oro kan
undersökas i vad den består i. Kanske kan ett kognitivt angreppssätt där man arbetar med
orostankar vara en möjlighet utifrån detta. Utifrån den motivationsbestämning som Leena
Leena Lovén [8]
infaller i kan motiverande samtal anpassas. Om hon är på fas ett behöver hon får hjälp med att
upptäcka och bekymra sig över problemet. Exempelvis kan en kartläggning över negativa
konsekvenser med intaget göras, och en psykoedukation kring hur tillvänjningsprocessen
tillkommit, och att de ökade psykiska symptomen kan bero på själva intaget av läkemedel
under längre tid. Detta kan öka motivationen för att vilja minska intaget och söka andra vägar.
Om hon är på fas två behöver hon få hjälp med att tydliggöra, bearbeta och lösa ambivalens
för att kunna ta ett beslut om förändring (Melin & Näsholm, 1998).
Viktiga faktorer för behandlingens utfall är den sociala situationen, eventuell
samsjuklighet och missbrukets svårighetsgrad (Gyllenhammar, 2007). Leena har utvecklat ett
beroende vilket diagnosticerats via DSM IV. Ett beroende klassificeras som tyngre än en
missbruksproblematik.
Leena har ett tämligen litet socialt nätverk och knappt något socialt stöd. Dock verkar
det inte som om hon har några sociala problem i den bemärkelsen att hon lever ett kriminellt
liv eller att hon har ekonomiska svårigheter. Hennes till synes ensamma tillvaro kan vara en
följd av egen preferens, personlighet, eller att hon inte riktigt hittat någon meningsfull tillvaro
efter pensionen. Kanske har många av hennes vänskaper gått bort? Kanske har hon tidigare
haft familjen samt arbetet som huvudsakligt fokus. Nu när sönerna blivit vuxna, hon själv gått
i pension och maken avlidit kan hon ha svårt att finna tillfredsställande och meningsfulla
aktiviteter och en ny funktion.
Interventioner
Utifrån litteraturen bör behandling anpassas efter kön men också efter ålder (Näsholm &
Melin, 1998). Leena har nått den aktningsvärda åldern på 71 år. Med stor sannolikhet bör
motivationsfaktorerna för en äldre person skilja sig åt från dem hos en yngre som har stora
delar av livet framför sig. Dessutom är Leenas ålder viktig att ha i åtanke gällande läkemedel
och dosering, då äldre generellt tål läkemedel sämre än yngre (Johansson & Wirbing). Intaget
av Sobril bedöms dessutom vara en relativt högt för en kvinna i 71-årsåldern (kommunikation
med Alborn, 2011).
Det uppskattas som viktigt i behandlingen att undersöka vad det finns för
motivationella faktorer hos Leena till att minska intaget av tabletter. Hennes önskan är
troligen att lindra sin smärta och minska känslorna av nedstämdhet och oro. Detta bör dock
sättas i relation till läkemedlens negativa konsekvenser. I denna ambivalens måste drivkrafter
för förändring framkomma, såsom vad Leena tycker är meningsfullt för henne i livet och vad
som motiverar henne att vilja må bättre. Kanske är barnbarnen något som kan motivera henne
eller gamla vänskaper att väcka till liv.
För läkemedelsberoendet bedöms en långsam nedtrappning i öppenvården. Slutmålet är
inte nödvändigtvis en total nedtrappning utan snarare en nedtrappning till en nivå där de
läkemedelsinducerade symptomen kommer ner till en hanterbar nivå. Vid behandling för
beroende rekommenderas vanligtvis en total avhållsamhet (Gyllenhammar, 2007) men då
Leena har mycket smärta och dessutom har en hög ålder bedöms detta som ett orealistiskt mål
där ett ”adekvat” intag anses lämpligast.
Leenas smärta tycks vara av sådan att den inte helt kommer att kunna behandlas bort.
Av denna anledning måste man se till Leenas förhållningssätt till smärtan och på olika sätt
lindra upplevelserna av smärtan. Kognitiv beteendeterapi vid kronisk smärta har visat sig leda
till minskad smärta och negativa känslor. En studie har visat att en integrerad beteendemässig
intervention för smärta hos dem med substansmissbruk leder till minskad smärtintensitet,
smärtrelaterad påverkan på aktiviteter och missbruk av läkemedel (Ilgen, Haas, Czyz,
Webster, Sorrel, & Chermack, 2010). Genom att uppleva att hon själv kan påverka sin
smärtupplevelse kan hennes tro på sin egen förmåga öka och därigenom även minska hennes
Leena Lovén [9]
oro. Just tron på sin egen förmåga, på engelska self-efficacy, anses vara en determinant för
förändring (Gyllenhammar, 2007).
Det kan ju även vara så att själva medicineringen efter lång tid har ökat smärtan och då
kan kunskapen om detta motivera henne att vilja minska dessa. Genom exempelvis
sjukgymnastik, fysisk aktivitet såsom simning, massage och acceptansstrategier för
smärthantering kan smärtan tänkas lindras ytterligare.
Det kan spekuleras kring att Leena känner sig ensam då hon verkar ha ett synnerligen
begränsat nätverk (och det nätverket hon har ter sig inte särskilt tillfredställande). Det kan
också tänkas att Leena saknar att få fylla en funktion. Hon är mamma och mormor och i den
rollen gör hon troligen allt vad som står i sin makt för att hennes söner ska må bra – till
exempel genom att låna ut pengar (detta kan dock ha motsatt effekt och man kan diskutera
kring medberoende). Således behöver kanske Leena få prata om hur hon bäst kan hitta en
funktion där hon kan känna sig behövd.
Diskussion
Leena bedöms som substansberoende i och med sin abstinens, sitt ökade intag samt sina
misslyckade försök till att sluta med läkemedel. I samband med diagnostisering är det dock
viktigt att ha ett kritiskt förhållningssätt och även se till eventuella differentialdiagnoser som
kan förklara föreliggande symtom. I Leenas fall skulle sådana diagnoser exempelvis kunna
vara depression eller trauma.
Leenas ålder samt smärtproblematik komplicerar behandling av beroende . Att vid 71års ålder motivera sig att genomgå en behandling som syftar till att minska sitt intag av
mediciner kan bli en utmaning. Det är möjligt att läkemedelsberoende för Leena fyller en stor
funktion i hennes liv. Det hjälper henne att hantera smärta, oro och sömnsvårigheter. Det
hjälper henne kanske också att döva känslor av smärta, ensamhet och skuld. Dessa läkemedel
kan också fylla en social funktion där Leena upplever närvaro och omtanke av andra
människor (läkare, sjuksköterskor etc.) i samband med detta. Medicinerna kan fylla ett behov
och en mening hos Leena vilket nu måste ersättas av något annat. Här krävs kunskap och tid
till att lyssna in vad Leena själv anser skulle kunna förstärka/motivera henne till en
förändring. För- och nackdelar måste avvägas, alternativ måste läggas fram och Leenas egna
resurser måste klargöras. Leena skulle egentligen behöva sluta helt med sitt intag för att bli av
med sitt beroende (Johansson & Wirbing, 2005) men en sådan förändringsinsatts verkar svår
med tanke på Leenas upplevda smärta, avsaknaden av socialt nätvärk samt hennes stigande
ålder. Det bör kanske snarare handla om strävan efter ett rimligt läkemedelsintag för att
minska hennes smärta och hindra vidare eskalering samt lindra oro och öka psykiskt
välbefinnande. Kanske skulle en kombination av minskat läkemedelsintag tillsammans med
kognitiv beteendeterapi kunna erbjudas för ovanstående mål . Värdefullt kunde även vara att
differentiera mellan smärta och oro. Vilka läkemedel behöver eller kan hon trappa ner på till
exempel med avseende av smärtan och vilka läkemedel skulle Leena med tiden kunna sluta
helt med, till exempel avseende oro och sömnsvårigheter. Då forskning saknas gällande
behandling av kvinnliga substansberoende pensionärer och även kring sådana med samtidig
smärta måste vi som terapeuter se till Leenas möjligheter och begränsningar samt konsultera
läkare angående medicinering. Verkligheten bjuder på begränsad ekonomi, expertis och tid.
Detta måste vi vara ärliga med.
I Leenas fall bör behandlingen vara inställd på habilitering istället för rehabilitering.
Man bör undersöka inom vilka områden man kan ge Leena stöd och inom vilka områden
Leena skulle önska just detta. Exempelvis skulle man kunna erbjuda Leena en samtalskontakt
så att hon kan få ökad tilltro till sin egen förmåga att klara av situationer och lösa problem.
Kanske skulle Leena även bli hjälpt av en sjukgymnast som tar hennes fysiska problem på
Leena Lovén [10]
allvar. Leena har förmodligen inte så höga tankar av sig själv och skulle troligtvis inte må bra
av högt satta mål dit hon bara nådde halvvägs. Detta skulle då ses som ett misslyckande. Att
erbjuda Leena stöd i vardagen som både vi och Leena tror att hon skulle må bra av kan vara
ett steg i rätt riktning och då kunna klara av att nå små utsatta mål under resans gång. Leena
behöver känna att hon har lagom satta krav och har kontroll över sin situation samt att hon
själv är huvudpersonen i detta.
Sammanfattningsvis samspelar många faktorer roll i Leenas fall såsom etiska övervägande,
avsaknad av sociala kontakter, ålder och en eventuell genetisk disposition. Detta komplicerar
fallet men gör det mycket intressant. För varje faktor kan goda insatser sättas in men för en
effektiv integrativ behandling krävs mer kunskap och forskning kring detta för att veta vad
som först och främst ska fokuseras på. Här ses motiverande samtal för att uppnå små
förändringar i Leenas vardag som en bra inledning till vidare behandling och socialt stöd .
Samtliga interventioner som vi önskar sätta in kommer inte att beviljas, därav efterfrågan
kring forskning om vilken resurs äldre människor, i slutänden av livet skulle, se som en
möjlighet till positiv förändring.
Leena Lovén [11]
Referenser
Alborn, S-E. (2011). Personlig kommunikation / handledning. Göteborgs universitet.
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders: DSM-IV (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Gyllenhammar, C. (2007). Bryta vanor. Kognitiv och beteendeinriktad behandling vid
missbruk och beroende. Natur och kultur: Stockholm
Ilgen, M. A., Haas, E., Czyz, E., Webster, L., Sorrel, J.T., & Chermack, (2010). Treating
Chronic Pain in Veterans Presenting to an Addictions Treatment Program. Cognitive and
Behavioral Practise, 18, 149-160.
Johansson, A. (2011). Vårdprogram missbruk och beroende. Länspsykiatrin i Östergötland.
www.lio.se Hämtat 2011-04-21.
Johansson, K. & Wirbing, P. (2005). Riskbruk och missbruk. Natur och Kultur: Stockholm.
Leissner. red. /Alborn. (1997). Alkohol, ett psykosocialt, beteende- och samhällsvetenskapligt
perspektiv. Lund: Studentlitteratur.
Melin, A. G., & Näsholm, G. (1998). Behandlingsplanering vid missbruk. Lund:
Studentlitteratur.
Weerasekeera, P. (1996). Multiperspective Case Formulation – A Step Towards Treatment
Integration. Florida: Krieger Publishing Company.
Wanigaratne (2006). Psychology of Addiction. Psychiatry, 5:12,455-460. I kompendium för
missbrukspsykologi 1, vårterminen 2011.
