Klamydia i Hovsjö, Södertälje
En kvantitativ studie för kvalitetskontroll på Tveta
hälsocentral
Fedra Amorim
ST-läkare
Tveta hälsocentral
Södertälje
0704-375 375
[email protected]
handledare:
Kristin Hjorleifsdottir-Steiner
Centrum för allmänmedicin (CEFAM)
Huddinge
1
Innehållsförteckning
Sammanfattning..................................................................................................3
Inledning..............................................................................................................4
Syfte – frågeställning...........................................................................................7
Material och metod..............................................................................................7
Resultat...............................................................................................................8
Behandling, förhållningsregler, spårning och anmälan....................................8
Antal fall, ålders- och könsfördelning...............................................................9
Var detekteras övriga fall av klamydia?.........................................................10
Incidens.........................................................................................................11
Diskussion.........................................................................................................12
Referenser.........................................................................................................14
Fotnötter............................................................................................................14
2
Sammanfattning
Klamydia är den vanligaste könssjukdomen i Sverige och kan bland annat
orsaka salpingit och epididymit. Förra året fick Smittskyddsinstitutet in 42 000
anmälda fall av klamydia, en incidens på ca 500 fall per 100 000 invånare. Man
finner fler kvinnor än män. Åldersmässigt är det framför allt en infektion bland
ungdomar och unga vuxna. Elva procent av klamydiafallen i Stockholm
rapporteras från vårdcentralerna.
Hovsjö ligger i invandrartäta Södertälje och vårdcentralen har 10 000 listade
patienter. Många patienter har ett annat modersmål än svenska och en annan
kulturell bakgrund. Dessa faktorer skulle kunna utgöra hinder för både
patienten och vårdpersonalen i frågor rörande sexuellt överförbara sjukdomar.
Vi har således sett över kvalitén på vårdcentralens handläggning vid
klamydiainfektioner.
Vi har gjort journalgenomgång och studerat antibiotikaval, om
förhållningsregler getts, om man smittspårat och anmält enligt
Smittskyddslagen (SmL), år 2006-2008. Vi har även studerat köns- och
åldersfördelningen. Vi har dessutom sammanställt incidensen av klamydia i
Södertälje under samma period. Data har då samlats ur SmiNet,
smittskyddsenheternas databas över anmälningspliktiga sjukdomar.
Vi fann totalt 30 fall av laboratorieverifierad klamydia under perioden. Det är
möjligtvis lite fler än man kunde förvänta sig att finna vid en vårdcentral av
den storleken. Bland dessa var det fler män än kvinnor och de flesta var i yngre
medelåldern, vilket skiljer sig från riket i stort. Handläggningen verkar vara bra.
Materialet är dock litet och det är svårt att dra slutsatser. Incidensen av
klamydia i Södertälje var som högst år 2007, med 640 fall per 100 000
invånare.
3
Inledning
Klamydiainfektion orsakas av den intracellulära, gramnegativa bakterien
Chlamydia trachomatis. Den är en exklusiv humanpatogen. Klamydia är den
vanligaste könssjukdomen i Sverige. För att smittas krävs nära kontakt mellan
slemhinnor. Smittsamheten är då ca 50%. Inkubationstiden är 5-12 dagar. Två
tredjedelar av alla infekterade saknar symptom. De som får symptom har
oftast ringa besvär. Hos kvinnor kan bakterien orsaka uretrit, cervicit,
endometrit, salpingit, perihepatit och periappendicit. Män kan få uretrit,
epididymit, prostatit, proktit och lymfogranulosa venerum.i Klamydia kan läka
ut spontant. Efter 1 år har ca hälften av de infekterade läkt ut sin klamydia och
efter 4 år har nästan alla läkt ut.ii Infektionen behandlas enligt praxis med
tetracyklinpreparat, till exempel Doxyferm med 2 tabletter första dagen och
sedan 1 tablett om dagen i 8 dagar. I särskilda fall, till exempel där man kan
anta att den infekterade inte kommer fullfölja behandlingen, kan man använda
azitromycin (Azitromax) i engångsdos. Gravida behandlas olika beroende på
trimester, t ex med erytromycin eller amoxicillin. Infektionen är sedan 1988
klassad som en samhällsfarlig infektion och vård och behandling är kostnadsfri
för patienten enligt Smittskyddslagen (SmL). Läkare och laboratorier har
anmälningsplikt till lokala smittskyddsenheten, vilket enklast sköts via det webbaserade SmiNet, och läkaren är skyldig att smittspåra. En tredjedel av alla
klamydiafall upptäcks via smittspårning.iii En enkätundersökning bland
husläkare och privatläkare (bl a gynekologer) har visat att det i 20-45% av
fallen inte utförs en adekvat smittspårning.iv
Provtagningsmetod har ändrats genom åren. Vid provtagning av män samlar
man numer första urinportionen, och man ska inte ha kissat på 2 timmar. Det
beror på att klamydiabakterien fäster på epitelcellerna och annars sköljs bort
vid första vattenkastningen. För kvinnor tas provet från urin enligt samma
förfarande men för att förbättra sensitiviteten (andel sjuka som får positivt
testresultat) rekommenderas urin + vaginal swab och/eller prov från cervix.
Man kan även provta urethra, rektum, ögon, NPH och svalg vid behov. Fram till
år 1994 användes framför allt odling vid klamydiadiagnostik. Chlamydia
trachomatis är en svårodlad bakterie och metoden kräver stora resurser. Vid
bristande provtagningsteknik och transport kan sensitiviteten vara så låg som
<70%.v Numer används odling enbart som komplement i samband med till
exempel brottsmål.III Sedan år 1995 använder man DNA-teknik vid
klamydiadiagnostik, framför allt PCR. Specificiteten är 97% och sensitiviteten
95%. Sedan mitten av år 2006 är metoden rutin vid mikrobiologen, Huddinge
Sjukhus. Under år 2006 upptäcktes emellertid en muterad klamydiastam som
ej detekterades med den då vanligaste PCR-metoden. Flera laboratorier fick
justera sin analysmetod och under första kvartalet år 2007 övergick man på
Huddinge Sjukhus helt till den nya PCR-sekvensen. Under det närmaste året
därefter bidrog detta till en total ökning i antalet detekterade fall av klamydia.
Man ser annars en generell ökning av klamydia i Sverige under 2000-talet.
Smittskyddsinstitutet rapporterade 42 000 fall i hela Sverige förra året. I
Stockholm rörde det sig då om ca 10 000 fall vilket motsvarar en incidens på
ca 500 fall per 100 000 invånare. År 2006 var incidensen i Stockholm 378 per
100 000 invånare och år 2007 var den 563 per 100 000 invånare.
4
Könsfördelningen har i många år legat stabilt på ca 44% män och 56% kvinnor.
Åldersmässigt var ca hälften mellan 20-29 år och 1/3 var 15-19 år (illustration
1).
Klamydia, åldersfördelning i Sverige
10-14
15-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
år
år
år
år
år
år
år
Illustration 1: Illustration 1: Andel
klamydiafall i Sverige i olika
åldersgrupper, år 2006-2008. % av totalt
antal fall. Data från Smittskyddsinstitutet.
Medelådern vid klamydiainfektion är för kvinnor är 21 år och för män 24 år. Ca
5 % är rapporterad som utlandssmitta. 94% är infekterade via heterosexuell
kontakt. I Stockholm rapporterades år 2007 de flesta klamydiafallen från
ungdomsmottagningarna (43%), följt av STI-mottagningar (33%).
Vårdcentralerna rapporterade 11% av fallen, mödrarvården+gynekologer 10%
(illustration 2). Få prevalensstudier ur primärvårdsperspektiv finns att tillgå,
det vill säga studier över hur många som har klamydia i en mer eller mindre
oselekterad grupp vid en viss tidpunkt eller under en viss period. Äldre
primärvårdsstudier har visat på 2,7% klamydiaprevalens i Sverige.vi I en
primärvårdsstudie från Förenade Arabemiraten fann man en prevalens på
2,6%, då provtog man enbart symptomfria gifta kvinnor över 18 år. En grekisk
primärvårdsstudie har visat på 3,2% prevalens. I en sjukhusstudie från
Jordanien har man funnit 4,6 % prevalens bland personer med uretrit. Från
familjeplaneringscenter i Pennsylvania, USA, har rapporterats 11,2 %
prevalens, från collegeanslutna gynekologkliniker i USA 8,1 % och bland
gravida i Indien 17% prevalens.vii
5
Illustration 2: Avsändare klamydiafall i Stockholms Län, år 2007. Bild från
www.smittskyddstockholm.se
Södertälje ligger i södra delen av Stockholms Läns Landsting. Södertälje
Kommun har ca 85 000 invånare. Man har stor migration i området. Förra året
utgjordes 41% av invånarna av personer med utländsk bakgrund. Det vill säga
personer som är utrikes födda alternativt som är inrikes födda men vars
föräldrar är utrikes födda. I Sverige som helhet rörde det sig om 18%. Bland
personer i åldersgruppen 15-34 år hade 43% i Södertälje utländsk bakgrund
förra året, vilket är ca det dubbla om man jämför med Sverige som helhet i
samma åldersgrupp (21%). I hela Sverige är 25,7% av befolkningen 15-34 år, i
Södertälje är det 27,5%.viii Man har alltså lite fler unga i befolkningen, tabell 1.
antal invånare i Södertälje
antal i åldersgruppen 15-34 år
antal med utländsk bakgrund, 15-34 år
år 2006
år 2007
år 2008
81791
22023
9567
83642
22711
10359
84753
23253
10975
Tabell 1: Befolkningsstatistik för Södertälje Kommun, år 20062008. Data från Statistiska Centralbyrån.
Tveta Hälsocentral är den enda vårdcentralen i Hovsjö, Södertälje. Hovsjö är ett
område med stor in- och utflyttning. Efter svenska så är arabiska det
dominerande språket och vårdcentralen har fasta arabisktalande tolkar. Ca 10
000 patienter är listade på vårdcentralen. Sålunda skulle man rent statistiskt
kunna förvänta sig ca 50 fall klamydia per år bland vårdcentralens patienter.
6
Författaren är ansvarig för smittskyddsfrågor på vårdcentralen och upplever att
antalet diagnostiserade fall av klamydia är mycket lägre än så. Det verkar även
vara en övervikt av män som ber att få ta klamydiaprov, och som utfaller
positiva. Vårdcentralens data avseende denna infektion har dock aldrig
sammanställts eller utvärderats. Om misstankarna stämmer kan man fråga sig
varför. I vissa invandrargrupper är sex före äktenskapet tabu. Det kan därför
tänkas att en del patienter, framför allt unga kvinnor, av kulturella skäl inte vill
bekänna sin sexuella aktivitet. Dessa detekteras möjligtvis i större utsträckning
av ungdomsmottagningen i Södertälje eller STD-mottagningar i
Huddinge/Stockholm. Klamydia kan inte heller uteslutas bland gifta, vilket den
ovan nämnda primärvårdsstudien från Förenta Arabemiraten visar. Det är i
Hovsjö möjligt att kvinnorna i den gruppen är mer benägen att ta upp ämnet
på mödravården eller hos gynekologen. Andra begränsande faktorer har i
andra studier visat sig vara till exempel skam, oro för rykten, oro för att inte
kunna vara anonym. Bland ungdomar har man också sett en bristande kunskap
om STD och dess komplikationer samt en övertro på att man vet vem som är
smittad.ix Läkaren kanske dessutom underskattar behovet att ta klamydiaprov,
utifrån förutfattade meningar om annorlunda sexualitet inom vissa grupper.
Syfte – frågeställning
Syftet med denna studie är att klargöra det epidemiologiska läget avseende
klamydiainfektioner i Hovsjö, jämfört med övriga Södertälje/Stockholm/Sverige,
år 2006-2008. Målet är att klargöra om det finns behov av förbättrade
arbetsmetoder på Tveta hälsocentral avseende klamydia. Studien görs som ett
led i kavitetssäkring.
Hur sköts handläggningen? Noterar läkaren/sköterskan i journalen vilken
behandling man valt, om man gett relevanta förhållningsregler, påbörjat
smittspårning och om man anmält i SmiNet enligt SmL?
Hur många laboratorieverifierade fall av klamydiainfektion finns det
enligt vårdcentralens journalsystem år 2006-2008? Överensstämmer
antalet diagnostiserade fall av klamydia på Tveta hälsocentral med de
rapporterade fallen i SmiNet, år 2006-2008? Hur ser köns- och
åldersfördelningen ut?
Finner man på Tveta hälsocentral så många klamydiafall som man kan
förvänta sig?
Hur många fall av klamydia finns rapporterade från mödravården,
öppenvårdsgynekologiska mottagningar, kvinnokliniken och
ungdomsmottagningen i närmiljön under motsvarande period?
Vilken är den lokala klamydiaincidensen?
Material och metod
I denna kvantitativa studie har vi gått igenom samtliga journaler med
7
laboratorieverifierad klamydiainfektion på Tveta hälsocentral under år 20062008. Patientdata har insamlats genom sökning på klamydiarelaterade
diagnoskoder och laboratoriebeställningar i RAVE-databasen och i
journalsystemet ProfDoc II. Allmänna sökningar efter läkar- och
omvårdnadsjournaler med ordet ”klamydia” i har också genomförts.
Journalerna har studerats med avseende på behandling, förhållningsregler,
smittspårning och anmälan till SmiNet. Vi har också gjort sökningar i SmiNet
databas på Smittskydd Stockholm (fd Smittskyddsenheten). Det gäller fall
rapporterade från Tveta hälsocentral, med angivet diagnosdatum under år
2006-2008. I de fall diagnosdatum ej funnits att tillgå har registreringsdatum i
SmiNet använts.
Rapporterade fall i SmiNet från Tveta hälsocentral har jämförts med
diagnostiserade fall på Tveta hälsocentral, för att värdera
anmälningsfrekvensen. Statistik från andra relevanta vårdgivare i Södertälje
har samlats för att klargöra var och i vilken utsträckning man diagnostiserar
övriga fall av klamydia. Det gäller Hovsjö Mödrahälsovård, Södertälje Sjukhus
Kvinnoklinik, Södertäljes två privata gynekologmottagningar Oxbackskliniken
Kvinnohälsan och Sveamottagningen samt Södertälje Ungdomsmottagning.
STD diagnostiseras i normala fall också ofta på STI-mottagningar, så som
Venhälsan och SESAM. Dessa finns dock ej i närmiljön, utan närmast på
Huddinge Sjukhus i södra Stockholm, ett par mil från Södertälje. På dessa
mottagningar har man stora upptagningsområden, och fall från Södertälje kan
inte särskiljas av utomstående. Därför har deras data ej studerats här.
Av sekretesskäl har personnumren bytts ut mot en kod vid sammanställning av
journaluppgifter från Tveta hälsocentral. Insamlade uppgifter från SmiNet är
helt avidentifierade för denna studie vad gäller alla vårdgivare utom Tveta
Hälsocentral. I det sistnämnda fallet bär uppgifterna en rikskod, vilket innebär
patientens födelseår och de sista 4 siffrorna.
I projektplanen var intentionen att studien skulle omfatta år 2005-2008.
Registreringen i SmiNet startade dock sent på hösten år 2005. Eftersom den
jämförande statistiken mellan vårdcentralens fall och de rapporterade fallen till
SmiNet bedöms som en viktig del i studien har intervallet ändrats till att
omfatta år 2006-2008. Frågeställningen har också utökats till att även omfatta
köns- och åldersfördelning, för att det är relevant.
Resultat
Behandling, förhållningsregler, spårning och anmälan
Det noteras att fem patienter, samtliga män, behandlats med Azitromax som
1:a hands preparat. I ett av fallen fall hade patienten en klamydiakonjunktivit.
Endast i ett fall när Azitromax förskrivits som 1:a hands preparat har läkaren
givit en förklaring till valet av preparat, och hänvisat till förväntat dålig
complience hos patienten. Ytterligare en patient, en kvinna, fick Azitromax
efter behandling med Doxyferm, pga positiv klamydiaPCR vid efterkontroll. I 25
fall (83%) behandlades med Doxyferm som 1:a hands preparat.
8
I 19 fall (63%) finns det antecknat i journalen att patienten fått
förhållningsregler i anslutning till att infektionen konstaterats. I de flesta fall
har notatet skrivits av en sjuksköterska i samband med smittspårning, där det
rutinmässigt noterats. I sju fall har läkaren gjort en anteckning om detta. I åtta
fall är det oklart om förhållningsregler getts och i ett par fall har det
underlåtits.
26 fall (87%) har vidare smittspårats av sjuksköterska (år 2006-2007) eller
kurator (år 2008), och i enstaka fall av läkare. I fyra fall (13%) har man inte
smittspårat vidare från index, anledning har ej angivits.
I 27 fall (90%) har man anmält i enlighet Smittskyddslagen. I tre fall (10%) har
man inte anmält.
14 av fallen (47%) var smittspårningsärenden, där patienten i de flesta fall
varit symptomfri. I elva av fallen har man provtagit på grund av önskemål om
kontroll eller för att patienten haft associerade symptom.
Antal fall, ålders- och könsfördelning
På Tveta Hälsocentral har man under år 2006-2008 haft 27 patienter med
laboratorieverifierad klamydia. Det rör sig om totalt 30 fall, för tre av
patienterna har haft klamydiainfektion vid två separata tillfällen. Det var 8 fall
år 2006, 15 fall år 2007 och 7 fall år 2008. Man har under denna period tagit
188 klamydiaprover, varav 47 på kvinnor (25%). Andelen prover med positivt
utfall var 16%. I illustration 3 ser man könsfördelningen bland de konstaterade
klamydiafallen. Det var ca 75% män år 2006-2007 och sedmera ca 57% år
2008.
Bland de fall som rapporterats till SmiNet från vårdcentralen är det totalt 37 fall
under samma period: 14 fall år 2006, 16 fall år 2007 och 7 fall år 2008. Antalet
är alltså nästan det dubbla år 2006. Könsfördelningen avviker något. Bland
SmiNet-anmälningarna är andelen män lägre, 57% år 2006, och 69% år 2007.
År 2008 överensstämmer data från vårdcentralen och SmiNet, med ca 57%
män.
Klamydia - könsfördelning på Tveta Hälsocentral.
25
20
15
antal år 2008
antal år 2007
antal år 2006
10
5
kvinnor
män
Illustration 3: Könsfördelning bland vårdcentralens
laboratorieverifierade klamydiafall år 2006-2008, Tveta
Hälsocentral.
9
Illustration 4 visar på åldersfördelningen bland klamydiafallen. De flesta som
diagnostiserats på vårdcentralen i åldrarna 20-39 år med tonvikt på
åldersgruppen 35-39 år. Enstaka fall har förekommit i åldergrupperna 15-19 år,
50-54 år och 54-59 år.
Klamydia - åldersfördelning på Tveta Hälsocentral,
9
8
antal fall
7
6
2008 antal
2007 antal
2006 antal
5
4
3
2
1
10-14 år 15-19 år 20-24 år 25-29 år 30-34 år 35-39 år 40-44 år 45-49 år 50-54 år 55-59 år
åldersgrupper
Illustration 4: Åldersfördelning bland vårdcentralens laboratorieverifierade
klamydiafall år 2006-2008, Tveta Hälsocentral.
Var detekteras övriga fall av klamydia?
I tabell 2 ser man antal anmälda fall av klamydia från övriga studerade
vårdinrättningar: Södertälje Ungdomsmottagning, Kvinnokliniken på Södertälje
Sjukhus, Oxbackskliniken Kvinnohälsan, och Sveamottagningen. Flest fall
detekteras på Ungdomsmottagningen. Därefter följer Kvinnokliniken och sedan
de två privata gynekologmottagningarna. På de gynekologiska
vårdinrättningarna finner man en stor andel kvinnor, och även på
ungdomsmottagningen finner man fler kvinnor än män. Vi har även sökt i
SmiNet-databasen efter anmälda klamydiafall från Flyktingmedicinskt centrum
i Södertälje, Södertälje Barnläkarmottagning, Akutmottagningen på Södertälje
Sjukhus samt Södertälje BB utan att finna något rapporterat fall. Andra
vårdgivare som detekterade klamydia i Södertäljevar företagshälsovården,
kriminalvården, mödravårdcentraler och andra vårdcentraler.
10
Tveta Hälsocentral
2006
2006
2006
2007
2007
2007
2008
2008
2008
kvinnor
män
totalt
kvinnor
män
totalt
kvinnor
män
totalt
6
8
14
5
11
16
3
4
7
Södertälje Ungdomsmottagning
84
50
134
162
111
273
121
80
201
Oxbackskliniken Kvinnohälsan
22
0
22
45
2
47
22
0
22
Sveamottagningen
22
6
28
29
6
35
35
1
36
Södertälje Sjukhus Kvinnokliniken
37
6
43
72
24
96
60
17
summa
241
467
77
343
Tabell 2: Antal SmiNet-registrerade fall av klamydia hos olika vårdgivare i
Södertälje, år 2006-2008.
Incidens
Vid sammanställning av samtliga de studerade vårdinrättningarna så var
klamydiaincidensen 295 per 100 000 invånare år 2006, 558 per 100 000
invånare år 2007 och 405 per 100 000 invånare år 2008. Då är alltså inte
företagshälsovården, kriminalvården, mödravårdcentraler eller andra
vårdcentraler än Tveta Hälsocentral inkluderade. När man i stället ser till det
totala antalet anmälda fall av klamydia från hela Södertälje med
registreringsdatum år 2006-2008 rör det sig om 1258 fall. Klamydiaincidensen i
Södertälje var 368 per 100 000 invånare år 2006, 639 per 100 000 invånare år
2007 och 497 per 100 000 invånare år 2008.
Klamydiaincidens
per 100 000 inv
700
600
500
400
2006
2007
2008
300
200
100
0
incidens i
S tockholm
incidens i S verige
incidens i
S ödertälje
år
Illustration 5: Incidens av klamydia i Sverige, Stockholm
och Södertälje, med registreringsdatum år 2006-2008.
Antal fall per 100 000 inv.
11
Diskussion
Tetracyklin är 1:a handsalternativ vid behandling av klamydiainfektion. På
vårdcentralen har man i 83% av fallen följd praxis, vilket är bra. Man kan dock
opponera sig emot avsaknaden av motivering när Azitromax använts. Möjligtvis
kan man ytterligare minska förskrivning av Azitromax som 1:a hands preparat
genom information till vårdcentralens läkare.
63 % har med säkerhet fått förhållningsregler. Möjligtvis är det fler, men för att
säkert veta krävs framöver att detta antecknas i högre grad.
13% av fallen (4 patienter) har inte smittspårats. Det är beklagligt, med tanke
på att man i genomsnitt hittar 33 % av klamydiafallen i just smittspårning.
100% smittspårning bör vara ett mål.
90%, alla fall utom tre, har anmälts enligt Smittskyddslagen. Det finns
fortfarande en del läkare som är osäkra på förfarandet vid web-anmälan till
SmiNet. När alla läkare lärt sig detta så tordes risken för att missa att anmäla
vara minimerad.
Det noteras också att det förhållendevis sällan togs klamydiaprov spontant,
”utan anledning”. Man kan kanske tänka sig att öka andelen spontana
provtagningar bland sexuellt aktiva patienten i riskålder, för att möjligtvis finna
fler asymptomatiska fall.
Jämfört med övriga Sverige var det en större andel män som detekteras via
Tveta hälsocentral. Det var också en större andel män som provtogs. Vid
genomgång av SmiNet-anmälningar från de privata gynekologerna och
kvinnokliniken ser man att dessa till störst del diagnostiserar kvinnor. Det ger
rimligtvis en övervikt av män på andra vårdinrättningar.
I Sverige är klamydiainfektion vanligast i 15-39 års ålder, med tonvikt på
åldersgruppen 20-29 år. Tonåringar utgör 1/3. På Tveta Hälsocentral fann vi en
lite högre genomsnittsålder, 30-39 år. Få tonåringar detekteras via
vårdcentralen. Detta beror kanske på att de yngre i större utsträckning
uppsöker ungdomsmottagningen. Dessutom så är det en större andel män som
detekterats via vårdcentralen, och män har högre medelålder i
klamydiastatistiken.
Vid jämförelse mellan vårdcentralens fall och de fall som anmälts till SmiNet
från vårdcentralen fanns några avvikelser. I SmiNet fann vi sju fall från år 2006
och tre från år 2007 som anmälts från Tveta Hälsocentral, men som inte kunde
matchas mot journal-data. Vi har då sökt bland samtliga patienter som lämnat
klamydiaprov (positivt och/eller negativt resultat) eller diagnostiserade fall i
journalsystemet under samma period. En möjlig förklaring kan vara att vi
missat vårdcentralsfall på grund av svårighet att få med alla olika varianter av
sökord som förekommit framför allt vid laboratoriebeställning. Man kan också
fråga sig om databassökningen påverkas av att beställningslistan för
laboratorieundersökningar ändrats genom åren. Det är också möjlighet att data
delvis stämmer. En del fall kan ha uppkommit genom provtagning hos annan
12
vårdgivare, t ex Hovsjö Mödrahälsovård. Just den vårdgivaren har för tillfället
ett system som innebär att klamydiaverifierade fall hänvisas till KK, Södertälje
Sjukhus, för spårning och SmiNet-anmälan, och ibland även behandling.
Handläggningen av klamydiafall från Hovsjö Mödrahösovård har tidigare skötts
via Tveta Hälsocentral, under ej helt organiserade former. Det kan ändå inte
vara hela förklaringen, då det rört sig om endast 4 kvinnor (av 7 fall) år 2006
och 1 kvinna (av 3 fall) år 2007. Skillnaden i antal fall innebär att resultaten för
framför allt år 2006 är osäkra.
Incidensen av klamydia var enligt denna studie något högre i Södertälje år
2007 jämfört med övriga Stockholm, 639 respektive 563 per 100 000 invånare.
Det kan till viss del höra samman med att Södertälje har lite större andel ung
befolkning. År 2006 och 2008 är dock incidensen likvärdig med övriga
Stockholm. Med tanke på stor andel personer med utländsk härkomst i
Södertälje fanns det en farhåga att provtagningen inte skedde i tillräcklig
utsträckning och att man generellt skulle vara mer försiktig med att söka vård
för sexuellt relaterade besvär. Incidensen visar inga tecken på det, utan
snarare tvärt om. Det kan vara intressant att i framtiden se närmare på det
sexuella mönstret bland personer med utländsk härkomst, som dock tordes
vara mycket hetrogen grupp. Att beräkna incidens i ett begränsat område som
Hovsjö har visat sig vara omöjligt, då fallen registreras med rikskod på SmiNet.
Därmed kan man ej detektera patienter från Hovsjö som vänt sig till andra
vårdinrättningar än den lokala vårdcentralen för klamydiadiagnostik. Att
beräkna incidens enbart utifrån data från en vårdcentral är heller inte rimligt,
då endast 11% av fallen förväntas hittas via primärvården, och det rör sig om
få fall. Om man utgår från den kända incidensen i Stockholm om 500 fall per
100 000 invånare (år 2008) så kan man förvänta sig ca 50 klamydiafall i
Hovsjö, där ca 10 000 personer är listade på vårdcentralen. Vi vet dock av
statistik från Smittskydd Stockholm att i genomsnitt bara 11% av fallen är
inrapporterade från vårdcentraler. På Tveta hälsocentral kan man således
förvänta sig att finna ca fem fall av klamydia om året. Samtliga studerade år
fann man fler fall än så, upp till tre gånger så många fall som förväntat (år
2007). Södertälje har dock ingen egen STI-mottagning, som annars
inrapporterat 33% av fallen (år 2007) i Stockholms läns landsting. Med tanke
på att klamydiaincidensen i Södertälje inte på något sätt är lägre än i riket i
övrigt, så är det således väntat att de övriga vårdgivarna detekterar lite större
andel fall.
Jag bedömmer att laboratorieverifierade fall är en bra urvalsmetod vid
journalsökning i denna studie. Metoden är säker för senare hälften av år 2006
samt åren 2007-2008, då klamydia-PCR var rutin på Huddinge Sjukhus. Vad
gäller första hälften av år 2006 så är säkerheten eventuellt lägre med tanke på
analysmetod. Vid anmälan till SmiNet kan man välja antingen misstänkt eller
laboratorieverifierat fall. Det sistnämnda utgör dock grunden för i stort sett alla
anmälningar. Att välja laboratorieverifierade fall för en studie som denna var
därmed en förutsättning för att kunna jämföra vårdcentralens fall av klamydia
med relevant statistik från SmiNet.
Alternativ urvalsmetod hade kunnat tänkas vara att sammanställa fall där
klamydiarelaterade diagnoser registrerats i vårdcentralens journalsystemet.
Man kan misstänka klamydia vid vårdtillfället, utifrån patientens beskrivning av
13
aktuella symptom. Ibland sätts då diagnoskod 'klamydia' eller 'STD' i
journalsystemet. Resultatet från klamydiaprovtagningen kan därefter dock
utfalla positivt eller negativt. Klamydiarelaterad diagnos i en journalanteckning
stämmer således inte alltid överens med reell klamydiainfektion. Vid
journalgenomgång har i ett par fall också förekommit att man ej noterat
diagnoskod, trots laboratorieverifierat fall. Det har skett t ex då läkarbesöket ej
givit tydlig diagnos och provsvaret sedan enbart följts upp av läkaren per
telefon med patienten. Provtagning har också ibland ombesörjts av sköterska,
utan kontakt med läkaren. Vid positivt provsvar har patienten sedan inte alltid
fått träffa läkare utan fått e-recept och enbart träffat smittspåraren (sköterska
eller kurator). Diagnoskod ”Allmän medicinsk undersökning” har också använts
i ett par fall av klamydia. Detta gör sökning på enbart diagnoskod till ett dåligt
instrument vid sammanställning av vårdcentralens klamydiafall. Med tanke på
framtida kvalitetsarbete så vore det behjälpligt om man registrerade klamydia
med diagnoskod åtminstone när fallet laboratorieverifierats, även om det sker i
till exempel en vanlig telefonanteckning.
Referenser
www.socialstyrelsen.se
www.smittskyddsinstitutet.se
Socialstyrelsen. Nationell handlingsplan för klamydiaprevention 2009-2014.
Statistiska centralbyrån, www.ssb.scb.se/databaser
Fotnötter
i Lägesrapport Är STI-läget i Kalmar län under kontroll eller har vi problem?
Smittskyddsenheten LKL. Klamydiaanmälningar 1988-2005, data SMI.
ii Molano et al. The natural course of Chlamydia trachomatis infection in asymtomatic
Colombian women: a 5-year follow up study. J Infect Dis 2005 Mar 15;191(6):907-16.
iii www.internetmedicin.se
iv Gustafsson B et al. Enkätstudie i Stockholms län över smittskyddsåtgärder vid
klamydiainfektion. Alltför många läkare försummar smittspårning. Läkartidningen.
2000;97(28-29):3269-72.
v www.medscinet.se/infpreg
vi Brännström et al. Prevalence of genital Chlamydia trachomatis infection among women in a
Sedish primaty health care area. Scand J Infect Dis.1992
vii Saad Ghazal-Aswad et al. Prevalence of Chlamydia trachomatis infection among women in a
Middle Eastern community. BMC Womens Health 2004;4:3
viiiStatistiska centralbyrån, www.ssb.scb.se/databaser
ix www.cdc.gov/std/HealthComm/ChlamydiaLitReview2008.pdf
14
