Ansökningsblankett 2014
nr…………………… (ifylles av kansliet)
Ansökan sänds till:
Tel 08-522 001 00, Fax 08-522 001 10
E-post [email protected]
Hemsida www.cancerrehabfonden.se
Besök oss gärna även på facebook.com/CancerRehabFonden
CancerRehabFonden
Box 56047
102 17 STOCKHOLM
Sökande, medlem nr: ……………………………
Endast medlem i CancerRehabFonden kan beviljas ansökan
Medlemsavgift 250 kr/kalenderår
Önskar bli medlem
Ansökan med anledning av:
Cancerform: ……………………………………………………………
År: …………………………………………………………………………..
Namn:
Personnummer:
Adress:
Telefon:
E-post:
VUXNA cancerdrabbade erbjuds rehabiliteringsprogram; BARN med cancer kan få annan hjälp, se nedan
REHABILITERINGSPROGRAM
med legitimerad ansvarig personal:
BRÄCKE DIAKONI RehabCenter Sfären,
Solna/Stockholm
REHABILITERINGSPROGRAM
övriga:
LIVSLUST, Brännö/Göteborg
Enskilda med cancer
Parkurs (när ena partnern är drabbad)
Unga vuxna med cancer
LYDIAGÅRDEN, Höör/Skåne
Namn/personnummer medsökande vid parkurs
……………………………………………………………………………………..
MOW HÄLSA, MASESGÅRDEN, Leksand/Dalarna
Mitt i Livet (kvinnor)
Leva med cancer (kronisk)
FRÖTUNA GÅRD & RETREAT, Uppsala
FOODPOWER, Österlen/Skåne
Önskemål, datum/vecka:
Om fullbokat, önskemål alternativa program:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Jag vill endast delta i rehabiliteringsprogram där ansvarig personal är legitimerad
HJÄLP TILL BARN/UNGDOM
(minderårig under 18 år)
Namn/personnummer vårdnadshavare
till minderårig sökande:
Återhämtningsresa
Antal medföljande familjemedlemmar: ……………………
…………………………………………………………………………………
Hjälpmedel………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Hjälp till minderåriga är inkomstprövad utifrån vårdnadshavares ekonomiska situation: Vänligen bifoga inkomstdeklaration
med ansökan. Vid beviljad ansökan till resa eller hjälpmedel faktureras CancerRehabFonden. Bokning eller inköp kan ske
först efter besked om beviljad ansökan.
CancerRehabFondens anteckningar:
Ort, datum:
Sökandes (eller vårdnadshavares) underskrift:
Ansökningsblankett 2014
Personnummer:……………………………………….. Namn:………………………………………………………………………………
Utlåtande om diagnos (kan ersättas av kopia av läkarjournal med motsvarande uppgifter)
CANCERDIAGNOS………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSNUMMER …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATUM för diagnos …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATUM för senaste cancerbehandling ………………………………………………………………………………………………………………
AKTUELLA besvär ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SIGNERAS av läkare eller annan vårdgivare:
Ort/datum ....................................................................... Underskrift ..................................................................................
Titel ................................................................................. Namnförtydligande .....................................................................
Klinik/adress .........................................................................................................................................................................
Utlåtande om behov av sökt ändamål (lämnas av läkare, sjuksköterska, kurator eller annan vårdgivare)
Sökandes aktuella sociala situation, familj, antal hemmavarande barn etc:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Arbete/sjukskrivning:
..............................................................................................................................................................................................
Motivering till behovet av sökt ändamål i relation till aktuell cancersjukdom:
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
SIGNERAS av vårdgivare:
Ort/datum ........................................................................Underskrift ..................................................................................
Titel ..................................................................................Namnförtydligande .....................................................................
Klinik/adress ..........................................................................................................................................................................
Telefon ………………………………………………………… E-post (obligatorisk uppgift) ..............................................................................
