Malrotation av femur- och tibiakomponenten som

•2014-05-12
Patientfall 1
Malrotation av femur- och
tibiakomponenten som orsak
till dåligt resultat efter TKA
6°
Kjell G Nilsson, MD, PhD, FRACS
Ortopedkliniken
Umeå Universitet
1
Op nov 2011
Allt sedan op ventrala knäsmärtor som accentueras vid belastad
knäflexion
ROM 5-115, långsam och smärtsam
Extension mot motstånd från flexion omöjlig pga smärta/svaghet
Patella apprehension test och Cleveland test pos
2
Implant Research Unit
Patientfall 2
Patientfall 2
6°
3 mån postop: stelt, svullet, ömt, belastningssmärtor, flex 40°
4 mån postop: mobilisering i narkos  90°
12 mån postop: belastn smärta, värk, flex 70-80°, patellasmärta??!!
14 mån postop: tilllägg med patellaknapp
3
Implant Research Unit
3 mån postop: stelt, svullet, ömt, belastningssmärtor, flex 40°
4 mån postop: mobilisering i narkos  90°
12 mån postop: belastn smärta, värk, flex 70-80°, patellasmärta??!!
14 mån postop: tilllägg med patellaknapp
20 mån postop: inte ett dugg bättre
Diagnostic Criteria for Chronic
Infection (MSIS definition)
Smärta/värk och stelhet efter TKA
1.
4
Implant Research Unit
Infektion skall alltid vara första-hands
misstanke
X
At least one of the following:
• 2 or more positive cultures from joint showing the same
organism
• Draining sinus
X
Or four of the following six are abnormal:
•
•
•
•
•
•
An elevated ESR / CRP rate
Elevated WBC count on joint aspirate
Elevated neutrophil % on joint aspirate
(Purulence seen within the joint)
One positive culture
Histopathology consistent with infection
Beware:
P Acnes may not
show any of these
– > 5 neutrophils / HPF at 400xx magnification
CORR (2011);469:2992-2994
5
Implant Research Unit
6
Implant Research Unit
•1
•2014-05-12
Leukocyte Esterase (LE) present in activated PMNs
Values
Acute infection:
– SR > 30 mm/hr
– CRP > 100
• Synovial fluid:
– WBC >10.7-28.6/109 L
– Neutrophil > 89 %
Leucocyte esterase strip test
Chronic infection:
– SR > 30 mm/hr
– CRP > 10
• Synovial fluid:
– WBC > 1.7/109 L
– Neutrophil > 65 %
Urinary dip strips
Parvizi, Della Valle 2010, 2011, 2012
Parvizi et al, JBJS A 94_14, 2012
7
Implant Research Unit
 - defensin
Smärta/värk och stelhet efter TKA
1.
2.
8
Implant Research Unit
Infektion skall alltid vara första-hands
misstanke
Vid negativt utfall men kvarstående
misstanke, upprepa provtagningen inkl.
ledaspiration, ev biopsi
CRP
9
Implant Research Unit
10
Implant Research Unit
Deirmengian et al, CORR 2014
Smärta/värk och stelhet efter TKA
1.
2.
Infektion skall alltid vara första-hands
misstanke
Om infektion kan uteslutas, misstänk
malrotation av femur- och/eller
tibiakomponenterna
Vilka är symptomen på
malrotation??
Kjell G Nilsson
Umeå
11
Implant Research Unit
•2
•2014-05-12
När skall man misstänka malrotation?
X
X
X
X
X
X
X
Anterior knee pain
Snabb progress av patella artros
Patella instabilitet / -sublux/ -luxation
Mittflexions instabilitet
Inskränkt knärörlighet
Aktivitetssmärta och värk efter aktivitet
Missnöjd patient – normal röntgen(??)
Hur vanligt?
• Redan tidigt postop
13
14
Implant Research Unit
Hur vanligt??
Hur vanligt??
Dalury et al (J of Arthroplasty 2013)
X
X
820 rev TKA, 3 centers
X
• 17.3 % pain and/or stiffness
•  50% av dem med oförklarlig smärta hade malrotation
– within 5 years in pts considered for Rev TKA
av tibia och/eller femur
Schroer et al (J of Arthroplasty 2013)
X
39 av 740 NexGen TKA med oförklarlig smärta
och/eller dålig rörlighet > 1 år postop.
Jämförs med matchade pat utan smärta
–
–
–
–
844 rev TKA, 6 centers
• 20.9 % pain and/or stiffness
• 6.7 % patella disorders
Malrotation vanligare i tibia än i femur
Malrotation av tibia ofta större än av femur
Ofta en kombination av malrotation av både femur och tibia
Inåtrot > 9° av tibia  hög sannolikhet för smärta
Nicoll et al, JBJS Br 2010;1238
– within 2 years in pts considered for rev TKA
15
Implant Research Unit
16
Implant Research Unit
Hur vanligt ??
X
X
Hur vanligt ??
14 av 102 MillerGalante II TKA med oförklarlig
främre knäsmärta > 5 år postop.
Jämförs med matchade pat utan smärta
X
• Alla av dem med oförklarlig smärta hade malrotation av
tibia och/eller femur
34 TKA reop pga smärta och stelhet.
• 24/34 inåt rotation av femur (mean 3,1°)
• 33/34 inåt rotation av tibia (mean 13,7°)
• 34/34 inåt rotation av femur eller tibia (mean14,8°)
Bedard et al, CORR 2011;469:2346
– Malrotation vanligare i tibia än i femur
– Malrotation av tibia ofta större än av femur
– Ofta en kombination av malrotation av både femur och tibia
Barrack et al, CORR 2001;392:46
Component Rotation and Anterior Knee
Pain After Total Knee Arthroplasty
17
Implant Research Unit
18
Implant Research Unit
•3
•2014-05-12
Hur vanligt ??
X
X
Mekanism: Inåtrotation
56 NexGen LPS Flex med oförklarlig smärta och
stelhet.
56 matchade kontroller utan smärta värk
X
Femur komponenten:
• Symmetriskt ”extension gap”
• Asymmetriskt ”flexion gap”
• Mean 3,1° inåt rotation av femur
• Mean 5,8° inåt rotation av tibia
• Mean 8,7° kombinerad inåtrot femur och tibia
Bell et al, The Knee, 2014
Typ A
Laxitet lateralt i flexion
Normal tension i MCL
Valgus instabilitet i flexion
 Mitt flexions instabilitet
 Smärta knäveck och lateralt i knät
 Svårighet med trappor, ojämnt underlag
Ofta knäflexion > 100-110 grader
Hofmann et al Orthopäde 2003
20
19
Implant Research Unit
Implant Research Unit
Mekanism: Inåtrotation
X
Mekanism: Inåtrotation
Femur komponenten:
X
• Symmetriskt ”extension gap”
• Asymmetriskt ”flexion gap”
Tibia komponenten:
• Försämrad flexion
• Inåtrot. försämrar lateral roll back vid
flexion
Typ B
Stramhet medialt i flexion
Mycket tight medialt vid 60°-80° flexion
 Smärtsam flexionsinskränkning
 Smärta medialt och anteriort i knät
 Svårighet med trappor, ojämnt underlag
Hofmann et al Orthopäde 2003
21
Implant Research Unit
22
Implant Research Unit
Inåtrotation tibia komponenten
Mekanism: Inåtrotation
X
Femur + Tibia komponenten
•
•
•
•
Patella ”mal tracking”
Snabbt progredierande patella artros
Femur: Inåtrot. medialiserar PF leden
Tibia: Inåtrot  funktionell utåtrotation
av tuberositas tibiae  ökad Q vinkel
8° inåtrotation
23
Implant Research Unit
24
Implant Research Unit
•4
•2014-05-12
Kan man misstänka malrotation av
komponenterna på vanlig rtg??
25
Implant Research Unit
26
Implant Research Unit
27
Implant Research Unit
28
Implant Research Unit
CT utredning
av misstänkt malrotation
Spiral CT
X
X
X
X
X
X
X
X
Berger et al. Oper Tech Orthop 1998;8:128-33
Berger et al. Clin Orthop 1998;356:144-53
Hofmann et al. Orthopäde 2003;32:469-77
Nicoll et al. JBJS-Br 2010;92-B:1238-44
Bedard et al. Clin Orthop 2011;469(8):2346-55
Bell et al. The Knee 2014;21:272-7
X
X
Snitt tjocklek 0,5 – 1 mm
Metallartefakt eliminering
Benets mekaniska axel parallell med
CT:n
Scanna
• Från strax prox om femurkomponenten
• Till strax distalt om tibiakomponenten
29
Implant Research Unit
30
Implant Research Unit
•5
•2014-05-12
4 separata snitt analyseras
2,5-3 cm ovan
ledspringan
I höjd med plasten
Strax under protesen
I höjd med tuberositas tibiae
31
Implant Research Unit
32
Implant Research Unit
Surgical
Trans Epicondylar Axis (TEA)
Berger et al, CORR 286, 1993
Femurprotesens rotation
34
33
Implant Research Unit
Anatomical TEA
Yoshioki et al, JBJS 69A, 1987
5°
Surgical TEA
5° inåtrotation av femurkomponenten
35
Implant Research Unit
36
Implant Research Unit
•6
•2014-05-12
16°
Tibiaprotesens rotation
38
37
Implant Research Unit
28°
39
Implant Research Unit
40
Implant Research Unit
16°
28°
Varför sätter man
femurprotesen i inåtrotation?
41
Implant Research Unit
42
•7
•2014-05-12
TEA
TEA
Bakre
femur
kondyl linjen
0°
3°
5°
7°
9°
3° utåt
rotation
Newberry et al
43
Implant Research Unit
44
Implant Research Unit
Valgus knee
45
Implant Research Unit
46
Implant Research Unit
Maltorsion av femur
Ofta förenat med patellofemoral dysplasi
och patella subluxation
Varför sätter man tibiaprotesen
i inåtrotation?
8°
47
Implant Research Unit
48
•8
•2014-05-12
2 vanliga orsaker
1.
Under op är det flekterade knät utåtroterat pga. att
patella är luxerad lateralt.
Om man då använder op bordets längs- och
tväraxlar som rotationsreferens får man inåtrotation av tibiaprotesen
49
Implant Research Unit
50
Implant Research Unit
2 vanliga orsaker
2.
För att maximera ML storlek på tibiaprotesen får
man ofta överhäng posterolateralt (spec. vid
symmetrisk tibiaprotes)
Eftersom proximala tibia är asymmetrisk (mediala
kondylen större) tenderar man att inåtrotera
tibiaprotesen för att få plats med den större
protesen utan post-lat överhäng
(Bakre kondylplanet på tibia är inåtroterat, och kan inte
användas som rotationsreferens!!)
51
Implant Research Unit
52
Implant Research Unit
53
Implant Research Unit
54
Implant Research Unit
•9
•2014-05-12
55
Implant Research Unit
56
Implant Research Unit
Oftare fel i symmetriska tibiakomponenter
Martin et al. Clin Orthop 201458
57
Implant Research Unit
Implant Research Unit
Blir man bättre efter revision
av malrotation?
24 TKA rev pga malrotation av femur och/eller tibia
Större förbättring i Knee Society score än
kontrollgrupp reviderad pga. lossning
60
59
Implant Research Unit
•10
•2014-05-12
Sekundär patellaprotes efter
TKA
-varför lyckas det inte så ofta?
51 TKA rev pga malrotation av femur och/eller tibia
Lika stor förbättring i Knee Society score som
kontrollgrupp reviderad pga. lossning
61
62
Implant Research Unit
X
14 knän, sekundär patellaprotes efter mean 47 månader pga
X
• Patella sublux och/eller progredierande patello-femoral artros
X
Kontroll: 14 knän primär patellaprotes i samband med
primär TKA
14 knän, sekundär patellaprotes efter
mean 28 månader pga
• Anterior knee pain och/eller progredierande
patello-femoral artros
X
”The success rate of secondary
patellar resurfacing is poor”
”..the outcome of secondary patella resurfacing is inferior..”
Karneziz et al. J of Arthroplasty 2003
Implant Research Unit
X
X
X
20 knän, sekundär patellaprotes efter
mean 31 månader pga
8/20 viss förbättring
12/20 oförändrat eller försämring
”Secondary resurfacing of the patella
due to anterior knee pain is not
recommended”
Mouneke et al. J of Bone Joint Surg 2003
65
Implant Research Unit
64
Implant Research Unit
• Anterior knee pain och/eller progredierande
patello-femoral artros
X
Mockford et al. J of Arthroplasty 2005
63
The Knee, 2014
X
23 knän, sekundär patellaprotes pga
• Anterior knee pain och/eller progredierande patellofemoral artros
X
9/23 viss förbättring
X
12/20 oförändrat eller försämring
• Ingen eller minimal inåtrot. av komponenterna
• En eller båda komponenterna inåtroterade
• Femur mean 3°
• Tibia mean 6°
X
”Investigation for malrotation should be
considered in pts with unresurfaced patellae and
anterior knee pain after TKA”
66
Implant Research Unit
•11
•2014-05-12
J of Arthroplasty 2013
Another method
X
X
X
Proximala tibia rekonstrueras i 3D
Analys sker i denna 3D bild (end 1
slice)
Kräver protesmall i CT:n
67
Implant Research Unit
68
Implant Research Unit
69
Implant Research Unit
70
Implant Research Unit
71
Implant Research Unit
72
Implant Research Unit
•12
•2014-05-12
73
Implant Research Unit
74
Implant Research Unit
Patientfall 1
6°
75
Implant Research Unit
Op nov 2011
Allt sedan op ventrala knäsmärtor som accentueras vid belastad
knäflexion
ROM 5-115, långsam och smärtsam
Extension mot motstånd från flexion omöjlig pga smärta/svaghet
Patella apprehension test och Cleveland test pos
Patientfall 1
Patientfall 1
4°
4° inåtrotation av femurkomponenten
30°
4° + 30° - 18° = 16° inåtrotation
77
Implant Research Unit
76
Implant Research Unit
78
Implant Research Unit
•13
•2014-05-12
Patientfall 1
Patientfall 2
79
Implant Research Unit
80
Implant Research Unit
Patientfall 2
Patientfall 2
5°
3 mån postop: stelt, svullet, ömt, belastningssmärtor, flex 40°
4 mån postop: mobilisering i narkos  90°
12 mån postop: belastn smärta, värk, flex 70-80°, patellasmärta??!!
14 mån postop: tilllägg med patellaknapp
20 mån postop: inte ett dugg bättre, remiss
5° inåtrotation av femurkomponenten
81
Implant Research Unit
16°
82
Implant Research Unit
Patientfall 2
Patientfall 2
28°
16° + 28° - 18° = 26° inåtrotation
83
Implant Research Unit
84
Implant Research Unit
•14
•2014-05-12
Adekvat preop rtg
Hur skall man göra för att
undvika malrotation?
86
85
Implant Research Unit
Komplettera med CT/MRT
Kännedom om de mekanismer
som ökar risken för
malrotation
8°
87
88
Implant Research Unit
Vid utredning av TKA med
smärta / dåligt ROM /
instabilitet
Glöm ej malrotation!
TEA
0°
3°
5°
7°
9°
Newberry et
89al
Implant Research Unit
89
90
•15
•2014-05-12
91
Implant Research Unit
•16