REMISS
4548 S-Tr1Seul
S-Screening av utvecklingsstörningar hos foster, 1. trimestern
MODERNS UPPGIFTER
Namn:
Personbeteckning:
Adress:
Kontakttelefon:
Moderns bakgrund:
europeisk,
Tidigare kromosomavvikelser:
afrikansk-karibisk,
har inte konstaterats,
asiatisk,
från Mellanöstern,
21-trisomi,
18-trisomi,
annan
13-trisomi
BESTÄLLARE AV UNDERSÖKNINGEN
Rådgivningsbyrån:
Svarsadress:
Beställarens telefon:
UNDER DEN HÄR GRAVIDITETEN
Moderns vikt
kg
Insulinbehandling, typ I diabetes
nej
ja
Rökning under graviditeten
nej
ja
Provrörsbefruktning
nej
ja → Fyll i uppgifterna nedan !
Ålder på donatorn av äggceller ( moder / främmande donator ) vid donationstiden:
Datum för implantering av embryo:
.
. 20
år
’
Annat:
GRAVIDITETSTIDEN OCH FOSTRETS NACKSVULLNAD
’
Ultraljudet gjort
.
. 20
’ , CRL
Antal foster
st
mm → Graviditetstiden H
Fostrets nacksvullnad (NT)
Ultraljud, enhet:
+
’
mm
Ultraljud, undersökare:
BLODPROV
Senaste menstrutionen började
→ Provtagningsdatum
.
.
. 20
. 20
Postadress:
Egentliga Finlands sjukvårdsdistrikt, TYKSLAB
Avdelning 931, Special
PB 52, 20521 Åbo
Tfn. (02) 313 2921
’’
’’
Provförändelser:
Egentliga Finlands sjukvårdsdistrikt, TYKSLAB
Mottagning av prover / Avdelning 909
Kinakvarngatan 4-8, 20520 Åbo
RK 25.5.2015
