Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Nasal smärtbehandling av barn med akuta
smärttillstånd inom akutsjukvård och
prehospitalt
Författare
Anna Andersson
Anna Emanuelsson Ahlqvist
Handledare
Jessica Collden Benneck
Examinator
Ulrika Pöder
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
VT 2010
SAMMANFATTNING
Syfte: Syftet var att studera för – och nackdelar med intranasal läkemedelsbehandling av akuta
smärttillstånd hos barn som vårdas inom akutsjukvården och inom den prehospitala vården.
Syftet var också att studera barns, föräldrars samt vårdpersonals upplevelser av det intranasala
administreringssättet.
Metod: Sökningar genomfördes i de vetenskapliga databaserna PubMed och Cinahl.
Totalt inkluderades sex artiklar. Kvalitetsgranskning genomfördes enligt en mall från Friberg
(2006).
Resultat: Litteraturöversikten visar att nasal administrering har likvärdig smärtstillande effekt
som de traditionella metoderna, samt att patienter, föräldrar och personal upplever det som ett
fördelaktigt sätt att administrera ett läkemedel, då procedursmärta undviks.
Litteraturöversikten visar på att den intranasala läkemedelsadministreringen har en lika snabb
och effektiv smärtlindring som den traditionella, att det är en säker metod, samt att den
uppskattas av patienten, föräldrar och personal.
Slutsats: Den intranasala metoden att administrera ett läkemedel kan vara ett bra komplement
till dagens traditionella smärtlindringsmetoder. Procedursmärta undviks då man ej behöver
penetrera huden, det ger en god och snabb effekt och är en säker metod för både patienter och
personal. Användandet av det intranasala administrationssättet kan vara ett hjälpmedel till att
förbättra omvårdnaden för patienten, men fler studier behövs för att kunna säkert
rekommendera denna metod prehospitalt samt på akutmottagningar.
Nyckelord: intranasal, analgetika, barn, prehospital
2 ABSTRACT
Background: The aim of this literature review was to study the advantages and disadvantages
of the intranasal medication, treating children with acute pain in prehospital settings and in
emergency care.
Method: Searches were performed in databases PubMed and Cinahl. Quality assessment was
performed according to a template from Friberg (2006).
Results: There is evidence that the intranasal routine has the same analgesic effect as the
traditional methods. Giving drugs by the nasal route has also several advantages such as less
discomfort for the child and his or hers parents, reduced risk for needle-stick injuries, both for
the patient and the caregiver, and a quick and effective analgesic effect. This literature review
shows that the intranasal way of giving the drug is secure and that it is appreciated among the
patients, patients parents and the caregivers.
Conclusion: The intra-nasal method of administrating drugs could be a acceptable
compliment to today’s traditional methods of drug administration. Unnecessary pain is
avoided as there is no need for skin penetration, a good, fast and effective result is achieved
and the method is safe for both patients and staff. Further studies are necessary in order to
integrate this method both in pre-hospital settings and in emergency care.
Keywords: intranasal, analgesia, child, prehospital
3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ............................................................................................................................................... 6 Smärtbeskrivning .................................................................................................................... 6 Smärtlindring av barn ............................................................................................................. 6 Smärtskattning hos barn ......................................................................................................... 8 Farmakokinetik och farmakodynamik .................................................................................... 8 Varför intranasalt? .................................................................................................................. 9 Omhändertagandet av barn ................................................................................................... 10 Prehospital sjukvård ............................................................................................................. 11 Syfte ...................................................................................................................................... 12 Frågeställningar ............................................................................................................................. 12 METOD .................................................................................................................................................. 12 Design ................................................................................................................................... 12 Urval ..................................................................................................................................... 12 Inklusionskriterier .......................................................................................................................... 12 Exklusionskriterier ......................................................................................................................... 12 Datainsamlingsmetod ........................................................................................................... 12 Tillvägagångssätt .................................................................................................................. 13 Artikelgranskning och analys ............................................................................................... 14 Forskningsetiska överväganden ............................................................................................ 14 RESULTAT .............................................................................................................................................. 14 Intranasala läkemedel som används vid akuta smärttillstånd hos barn prehospitalt samt
inom akutsjukvården............................................................................................................. 14 Effekt av intranasal läkemedelsbehandling vid akuta smärttillstånd hos barn inom
akutsjukvård samt prehospitalt ............................................................................................. 15 Fysiologiska bieffekter hos intranasala läkemedel ............................................................... 17 Uppfattningar av intranasal administrering hos barn............................................................ 17 DISKUSSION ........................................................................................................................................... 18 Resultatdiskussion ................................................................................................................ 19 Uppfattningar av intranasal läkemedelsadministrering på barn .................................................. 19 Den smärtstillande effekten .......................................................................................................... 20 Bieffekter ....................................................................................................................................... 21 4 Intranasala preparat som används på barn med smärttillstånd prehospitalt samt på akutmottagning ............................................................................................................................. 21 Metoddiskussion ................................................................................................................... 22 Kliniska implikationer .......................................................................................................... 23 Slutsats .................................................................................................................................. 23 REFERENSER .......................................................................................................................................... 24 BILAGA 1 Tabell 3. Översikt över analyserad litteratur ......................................................................... 26 5 INLEDNING
Smärtbeskrivning
Smärta är ett komplext fenomen, många gånger ihopkopplat med flera svårigheter. Smärta
kan inte mätas med synbara metoder eller instrument. Patientens smärtupplevelse är sin egen
och endast hans. Ingen anhörig eller vårdpersonal kan säga hur ont det gör eller veta hur det
känns. Patienten kan försöka tala om och beskriva, men ofta räcker inte orden till och ofta har
patienten mer ont än vad han eller hon ger uttryck för (Almås, Valand, Bilicz & Berntzen
2002). För att få en så rättvis uppfattning som möjligt av patientens smärttillstånd kan de
vårdansvariga använda sig av en visuell analog skala (VAS). Skalan är graderad mellan 0-10,
där 0 inte är någon smärta alls och 10 som då är den värsta tänkbara smärtan. 1-2 på skalan är
lätt smärta och 3-4 räknas som måttlig smärta (Grefberg & Johansson, 2007). Smärta kan se ut på olika sätt beroende på vilken eller vilka mekanismer som startat smärtan.
Grovt kan man dela upp dessa smärttillstånd i fyra undergrupper; nociceptiv smärta (smärta
utlöst på grund av någon form av vävnadsskada), neuropatisk eller neurogen smärta (orsakas
av lesion eller dysfunktion i perifera eller centrala nervsystemet), psykogen smärta (innefattar
framförallt psykiatriska sjukdomstillstånd), samt idiopatisk smärta (smärtsyndrom utan känd
orsak) (Grefberg & Johansson, 2007). Smärtlindring av barn
Smärtlindring hos barn är något som sedan långt bak i tiden varit belagt med ett flertal myter
och traditioner som hindrat att utvecklingen av en adekvat smärtlindring hos barn har gått
framåt så fort som den skulle ha kunnat göra. Exempel på dessa myter är att barn skulle tåla
smärta bättre än vuxna och att barn inte skulle ha något smärtminne, dessa myter plus en rad
andra har smärtforskning de senaste åren slagit hål på och bevisat motsatsen. Därmed är
förändring på gång (Ljungman, 2006).
Även om en förändring är på gång visar Simons et al (2003) att trots dagens vetskap om att
även riktigt små och för tidigt födda barn känner smärta utförs ändå många smärtsamma
procedurer på dessa barn utan smärtlindring. De menar att studier också är gjorda på djur som
visar på att det förekommit förändringar i hjärnan då de utsatts för smärta i mycket späd ålder.
Hur som helst har detta lett till diskussioner om huruvida för tidigt födda barn ska ha
6 smärtlindring eller ej, eftersom det inte är helt riskfritt att ge analgetika till ett spädbarn som
kanske dessutom inte är fullt utvecklat (Simons et al, 2003).
Flera studier är gjorda där problem med att behandla barn med akut smärta är framtonade.
Cole, Shepherd och Young (2009) menar att barn med akut smärta ofta blir otillräckligt
behandlade då det kan vara svårt att förstå deras smärta framförallt på grund av att det kan
vara svårt med kommunikationen och att barnen kan ha svårt att verbalisera sin smärta. Detta
gäller särskilt de yngre barnen naturligtvis. Inadekvat smärtlindring kan även för de mycket
små barnen leda till framtida problem i form av rädsla och oro för sjukvården (Cole et al,
2009).
I en studie gjord i South Carolina på barn med leukemi tas problematiken kring
procedursmärta upp och man poängterar konsekvenserna av att de barn som blir
underbehandlade kan få problem med sjukvården och dess procedurer senare i livet
(McClellan et.al., 2010). Samma problem tar Ljungman, Kreuger, Andréasson, Gordh och
Sörensen (2000) upp, där de påpekar att studier gjorts som visar på att barns smärta ofta är
underskattad och därmed blir de inadekvat behandlade. Dessa författare påstår att det i en
studie med barn med cancer visat sig att dessa barns procedur- och behandlingsrelaterade
smärtor varit ett större problem än själva cancersmärtan.
En annan studie, även den gjord i USA, påpekar att en enkel insättning av en perifer
venkateter är en av de mest skrämmande och stressande procedurerna för barn och ungdomar
inom sjukvården. De nämner att en inadekvat smärtlindring på barn har en signifikant negativ
inverkan dels i den stundande behandlingen, dels långsiktigt i form av rädsla och bristande
acceptans för nästa sjukhusbesök (Zempsky et.al., 2008).
Dowden, McCarthy och Chalkiadis,(2008) beskriver att en adekvat smärtlindring är en
mänsklig rättighet även för barn, vilket enligt dessa författare inte uppfattas som en
självklarhet inom sjukvården. En effektiv smärtbehandling har en potential att underlätta
läkningsprocessen, minska dödligheten, minska oro och rädsla, minska stressen hos personal
och övriga familjen samt att det dessutom har en ekonomisk fördel i längden. En kommentar
från en sjuksköterska ur denna intervjustudie var:
“Simple procedures we take for granted are often the most stressful and unpleasant for the
child.”
7 “Enkla procedurer vi tar för givna är ofta det som är de mest stressande och obehagliga för
barnet”
Författarna påpekar att utvecklingen har gått framåt de senaste femton åren, men att nyckeln
till framgången måste vara att ta smärtan hos barnet på allvar, att behandla kompromisslöst
samt att behandla förebyggande (Dowden, McCarthy & Chalkiadis, 2008).
Smärtskattning hos barn
Att skatta smärtan hos barn är många gånger mycket mer komplicerat än hos vuxna. Detta kan
bero på att i vissa fall är barnet så pass litet att det inte har börjat prata ännu, barnet kanske
gråter eller skriker, eller bara sitter helt tyst. Smärtupplevelsen är subjektiv, ingen annan kan
säga hur ont någon annan har. Därför är det av extra stor vikt att barnets signaler på smärta tas
på allvar. Smärta är det vanligast förekommande orsaken till medicinsk behandling, detta
faktum gör att situationen ställs lite på sin spets när det kommer till barn och smärta. Att
kunna skatta deras smärta och kunna möta med adekvat smärtlindring snabbt är en utmaning
för sjukvården idag. Det finns vissa hjälpmedel att ta till. Ovan nämnda VAS-skala är ett
alternativ. För yngre barn som är från cirka fyra års ålder finns bland annat The Faces Pain
Scale – Revised, denna består av sex stycken ritade ansiktsbilder som visar olika uttryck, här
kan barnet titta och känna igen sig. Dessa olika ansikten motsvarar sedan en poäng liknande
VAS-skalan. För barn under fyra år saknas smärtskattningsskalor som barnen kan använda för
att själva uttrycka sin smärta, så här finns det skalor som visar åldersspecifika smärtbeteenden
som kan utvärderas på ett systematiskt sätt. I dessa är det vanligt att man tittar på typiska
smärtbeteenden som ansiktsuttryck, kroppshållning, skrik, möjlighet att avleda/trösta samt
aktivitet. Exempel på dessa är CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale),
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) samt PIPP (Premature Infant Pain Profile)
(Ljungman, 2008).
När det gäller försök att mäta smärta fysiologiskt är det andningsfrekvens, blodtryck,
hjärtfrekvens samt syrgassaturation man tittar på. En av de svåraste utmaningarna när det
gäller smärtskattning på barn är att utfallen på dessa skalor och värden, både dess beteenden
och fysiologiska parametrar, kan likaväl bero på stress som på smärta (Ljungman, 2008).
Farmakokinetik och farmakodynamik
Farmakokinetik är läran om läkemedlens rörelse i organismen, alltså vad kroppen gör med
själva läkemedlet från det intas tills det elimineras ut ur kroppen. När det gäller
8 farmakokinetiken hos barn så har mindre barn större mängd vatten och mindre mängd fett i
kroppen, vilket måste beaktas när det gäller vilken typ av läkemedel som barnet får. Om
läkemedlet är vattenlösligt så måste det ges i en högre dos per kilo kroppsvikt och tvärtom om
läkemedlet är fettlösligt. När man ökar doseringen så måste detta även ställas i kontrast med
hur njurarnas förmåga klarar av att utsöndra läkemedlet. Denna utveckling hos njurarna går
snabbt framåt under de första månaderna efter att barnet är fött, och redan vid sex månaders
ålder räknar man med att full funktion uppnåtts (Simonsen & Aarbakke, 2006).
Farmakodynamik är läran om läkemedlens effekter på organismen, alltså vad läkemedlet gör
med kroppen. När det gäller skillnaden i farmakodynamiken hos vuxna och hos barn finns
ännu stora kunskapsluckor, det man sett hos vissa läkemedel är att de ger motsatt effekt hos
barn än vuxna. Till exempel lugnande medel som diazepam kan orsaka hyperaktivitet och
ångest hos barn. Vid dosering av adrenalin och atropin behöver barn en högre dos per kilo
kroppsvikt än vuxna för att önskad effekt skall uppnås (Simonsen & Aarbakke, 2006).
Varför intranasalt?
Att ge läkemedel genom näsan, intranasalt, är ett intressant område för bred forskning just nu,
här finns stora intressen både hos läkemedelsföretagen och inom läkarkåren. Undersökningar
har visat att den nasala mukosan är ett lämpligt område att ge läkemedel i, mycket på grund
av den stora absorptionsytan som finns inne i näshålan som dessutom har ett mycket gott
blodflöde. Detta faktum underlättar och möjliggör ett snabbt läkemedelsupptag ut till
blodbanan och cerebrosspinalvätskan. I och med att läkemedelsupptaget sker direkt så
passerar läkemedlet varken magtarmkanalen eller levern, vilket resulterar i att det blir mer
aktivt läkemedel i kroppen snabbare än till exempel vid oral administrering. Biotillgänglighet
är en term som används när det gäller läkemedelsupptag i kroppen, och med det menas den
procentmängd läkemedel som hamnar i blodbanan efter själva administreringen. Läkemedel
som ges intravenöst har 100 % biotillgänglighet, till exempel då att jämföra med de orala
läkemedel, som har endast cirka fem till tio procent biotillgänglighet, detta på grund av att
dessa måste passera magtarmkanalen och levern först innan den kan verka. När det gäller den
intranasala administreringen skall den mest koncentrerade formen av läkemedlet eftersträvas,
detta på grund av att större volymer än en milliliter rinner ut ur näsan, helst skall mängden
vara mindre än 0,5 milliter i varje näsborre (Wolfe & Bernstone, 2004).
9 Ett område intranasal administrering även kan komma till användning är vid tillfälliga
mindre smärtsamma procedurer, till exempel vid förflyttningar inom prehospitala sjukvården
eller då sår ska sys ihop på akutmottagning (Acworth, Purdie och Clark, 2000).
Ytterligare ett område där intranasal administrering kan komma till användning är vid
kramptillstånd av olika slag. Wolfe och Macfarlane, (2005) har undersökt om det finns ett
alternativt sätt till den traditionella intravenösa/rektala metoden att ge kramplösande
läkemedel, då fri venväg ej går att uppnå. De tydliggör problematiken omkring behovet av ett
enkelt och säkert sätt för föräldrar och vårdgivare att administrera läkemedel. Även Fisgin et
al (2000) poängterar i sin studie vikten av ett alternativt administreringssätt vid exempelvis
akuta kramptillstånd på barn då det kan vara extra svårt att administrera ett läkemedel på
traditionellt (intravenöst/rektalt) vis. De vidhåller att just intranasal administrering är att
föredra därför att ”det är ett enkelt sätt utan komplikationer, och den nasala slemhinnan är rik
på blodkärl”.
Omhändertagandet av barn
Det som måste beaktas då det gäller barn är att de är mycket känsliga för förändringar i dess
omgivning (Lindberg, 2008). Från väldigt tidig ålder, ibland även från nyföddhetsperioden,
känner barnen av deras föräldrars oro och ängslan över barnet. De upplev er och känner av
den främmande miljön på ett sjukhus eller vårdcentral, de annorlunda ljuden, den främmande
lukten och alla okända människor som kan skynda förbi. Oavsett om barnet är sjukt eller ska
på en hälsoundersökning är det extra känsligt för yttre faktorer. Det är mycket viktigt att både
barnet och föräldrarna känner trygghet, professionalism och omtanke inom sjukvården och att
de känner att de blir respekterade. Första kontakten med sjukvården är extra viktig för det
fortsatta förtroendet. Då det kommer till behandling och undersökning av barnet är det av
mycket viktigt att personalen arbetar på ett sätt där fokuset finns runt ett pedagogiskt och
åldersanpassat förhållningssätt. Exempel på detta är att barnet kan sitta i förälderns knä under
undersökningen. Det är även viktigt med ögonkontakt och att barnet får bekanta sig med till
exempel stetoskopet eller en spruta. Då det handlar om ett akut omhändertagande av ett
drabbat barn är dessa faktorer extra viktiga och det är naturligtvis av största vikt att det tas tid
till det pedagogiska förhållningssättet både vad gäller barnet och föräldrarna, samt att
smärtsamma procedurer så långt det går undviks (Lindberg, 2008).
10 Ett sätt att smärtlindra barn på är ren distraktion vilket en studie från USA presenterar.
Studien är gjord på en akutmottagning där de barn som inkluderades var barn med skärsår
som behövde sys. Dessa författare menar att det som är att föredra för barnen är i första hand
åldersanpassad musik följt av videospel och sedan disneyfilmer. Såpbubblor och böcker var
andra sätt som uppskattades men hamnade längre ner på listan (Sinha, Christopher, Fenn,
Reeves, 2006).
Pitetti, Singh och Pierce (2003) beskriver i sin studie hur svårt det kan vara både för det
drabbade barnet samt för personalen på en akutmottagning då det ska genomgås någon form
av smärtsam procedur. De beskriver hur stor roll omhändertagandet i en sådan här situation
betyder för barnet och dess anhöriga, att om barnet får en mycket negativ upplevelse så kan
det leda till att barnet bär med sig denna upplevelse resten av livet. Deras studie presenterar
även information som stödjer att procedursmärta kan undvikas genom att barnet ges sedativa
(lugnande) läkemedel innan en smärtsam procedur (Pitetti, Singh & Pierce, 2003).
Prehospital sjukvård
Inom den prehospitala vården ligger fokus på att kunna ge en säker och trygg vård av alla
patienter, såväl vuxna som barn. Här har ambulanssjuksköterskan stöd och hjälp av
Socialstyrelsens allmänna råd och riktlinjer (SOSFS 2009:10). Här beskrivs också
ambulanssjuksköterskans ansvarsområden.
I en studie där frekvensen av analgetikaadministrering jämfördes mellan barn och vuxna med
liknande skador visade det sig att barnen fick analgetika i lägre utsträckning än vuxna. 26,3 %
av de vuxna patienterna fick smärtstillande läkemedel medan 21,2 % av barnen fick det
(Swor, McEachin, Seguin & Grall, 2005). Dessa författare anser att det finns många
utmaningar inom den prehospitala sjukvården särskilt då det gäller att omhänderta barn som
är i behov av analgesi. Frågor som vilken administreringsväg som är att föredra, vilken
dosering av ett läkemedel ska administreras samt personalens upplevelse av att ta hand om ett
skadat barn tas upp i denna studie (Swor et al, 2005).
Att bedöma smärta och ge akut smärtlindring till barn prehospitalt kan alltså vara en utmaning
beroende på vilka problem personalen ställs inför. På barn kan det prehospitalt vara särskilt
svårt vilket kan leda till att barnet blir underbehandlat (Borland, Jacobs & Geelhoed, 2002).
Möjligheterna för ambulanspersonal att smärtstilla barnet säkert och effektivt har enligt
Borland et al (2002) varit begränsat.
11 Syfte
Syftet var att studera för – och nackdelar med intranasal läkemedelsbehandling av akuta
smärttillstånd hos barn som vårdas inom akutsjukvården och inom den prehospitala vården.
Syftet var också att studera barns, föräldrars samt vårdpersonals upplevelser av det intranasala
administreringssättet.
Frågeställningar
Vilka intranasala läkemedel används inom prehospital vård och akutsjukvård i syfte att lindra
akuta smärttillstånd hos barn?
Vilken smärtstillande effekt har intranasala läkemedel på akuta smärttillstånd hos barn?
Har intranasal läkemedelsbehandling av akuta smärttillstånd hos barn fysiologiska bieffekter
hos barn, i så fall vilka?
Hur uppfattas intranasal läkemedelsbehandling av akuta smärttillstånd av barnet, föräldrar och
vårdpersonal, utöver den smärtstillande effekten?
METOD
Design
Studien är en litteraturöversikt.
Urval
Inklusionskriterier
Engelskspråkiga eller svenskspråkiga vetenskapliga artiklar publicerade mellan 1997 och
2009 som undersöker läkemedel som kan administreras nasalt med smärtstillande effekt hos
barn.
Exklusionskriterier
Artiklar publicerade på annat språk än svenska eller engelska, samt studier som ej berör
prehospital vård eller akuta smärttillstånd hos barn. Litteraturöversikter har ej inkluderats.
Datainsamlingsmetod
Sökning har gjorts i databaserna PubMed och Cinahl, som båda är breda databaser inom
medicinsk vetenskap.
12 Tillvägagångssätt
Först genomfördes sökningar där artiklar söktes med hjälp av MeSH-termer (Medical Subject
Headings) trunkering samt boolesk söklogik (Östlund, 2006), se tabell 1 och 2. Dessa primära
sökningar resulterade i att 20 artiklar granskades med hjälp av Fribergs granskningsmall
(2006). Fjorton valdes bort på grund av att dessa antingen inte var vetenskapliga artiklar (3
stycken), höll god kvalitet (5 stycken) eller inte svarade på frågeställningarna(6 stycken).
Därefter gjordes en sekundärsökning som gav oss ytterligare en artikel. Vid sekundärsökning
används uppgifter från redan hittade artiklar, till exempel referenser från referenslistor och
vissa nycklord (Friberg, 2006). Sammanlagt togs sex artiklar med i resultatet, för översikt se
Bilaga 1.
Tabell 1. Resultat av databassökning i PubMed.
Datum
Sökord
2010-
Prehospital,
01-11
analgesics,
Antal
Lästa
Granskade
Inkluderade
träffar
abstracts
artiklar
artiklar
8
7
3
1
45
12
4
2
138
10
5
1
130
15
2
1
43
5
2
0
247
10
2
0
intranasal*
2010-
Child (Mesh)
01-11
AND intranasal
AND opioid
2010-
Child (Mesh)
01-11
AND intranasal
AND
midazolam(Mesh
2010-
Analgesia (Mesh)
02-09
AND intranasal
2010-
Prehospital AND
02-09
pain(Mesh) AND
child(Mesh)
2010-
Nasal AND
03-01
child”(Mesh)
AND analgesics
13 Tabell 2. Resultat av databassökning i Cinahl.
Datum
Sökord
2010-
Intranasal AND
02-09
analgesia
Antal
Lästa
Granskad
Inkluderade
träffar
abstracts
e artiklar
artiklar
32
8
2
1
Artikelgranskning och analys
De inkluderade artiklarna analyserades genom att de lästes igenom ett flertal gånger av de
båda författarna. I varje artikels resultat identifierades nyckelfynd, dessa nyckelfynd
sammanställdes och grupperades med varandra för att se och upptäcka skillnader samt
likheter mellan de olika studierna. Resultaten av skillnaderna och olikheterna presenteras
under frågeställningar omvandlade till rubriker (Friberg, 2006).
Forskningsetiska överväganden
I denna litteraturöversikt har samtliga artiklar granskats utifrån Fribergs ovan nämnda
granskningsmall och endast de artiklar som uppvisar att etiska överväganden har gjorts eller
att artikelförfattarna har fått tillstånd av en etisk kommitté ingår i denna litteraturöversikt. Att
redovisa alla artiklar och att endast inkludera de artiklar där etiska överväganden har gjorts, är
två av de viktigaste principer vid alla former av litteraturstudier (Forsberg & Wengström,
2008). De personer som intervjuats angående deras arbetssätt gällande den nasala
läkemedelsanvändningen har tillfrågats om deras citat får användas i vår studie.
RESULTAT
Intranasala läkemedel som används vid akuta smärttillstånd hos barn prehospitalt samt
inom akutsjukvården
De läkemedel som administrerades intranasalt, i syfte att uppnå smärtstillande effekt var
fentanyl (Borland, Jacobs & Geehoed, 2002; Borland, Jacobs, King, O’Briens, 2007; Cole,
Sheperd och Youngs, 2009), diamorfin (Kendall, Reeves & Latter, 2001; Wilson, Kendall &
Cornelius, 1997) samt midazolam (Ljungman, Kreuger, Andréasson, Gordh och Sörensen,
1999). Det sistnämnda läkemedlet är inte analgetika, men en av frågeställningarna i nämnd
studie var att undersöka om midazolam hade effekt på upplevd smärta vid olika procedurer
14 som barnen (n= 43; > 3 månader) gick igenom på en avdelning för cancersjuka barn
(Ljungman, Kreuger, Andréasson, Gordh och Sörensen, 1999).
Fentanyl har en passande farmakokinetik för snabb och effektiv smärtlindring. Den har hög
fettlöslighet och når terapeutiska värden inom tio minuter efter administrering, och har en
halveringstid på en timme. Fentanyl som ges i anpassade doser i smärtlindrande syfte anses
som ett säkert läkemedel, då det inte är troligt att det orsakar andningsdepressioner eller
påverkar blodtrycket negativt. En annan fördel med intranasal fentanyl är att den är lätt att
titrera upp till bästa effekt (Borland, Jacobs & Geehoed, 2002). I Borland, Jacobs, King,
O’Briens (2007) studie randomiserades barn (7-15 år) med olika benfrakturer till antingen
intranasal fentanyl och intravenös placebo, eller intravenös morfin och intranasal placebo. De
övriga studierna hade ingen jämförande design utan utvärderade endast den smärtstillande
effekten av intranasal administrering av fentanyl på akutmottagningar. Undersökningsgrupperna var i dessa studier 57 barn mellan 1-3 år med medelsvår till svår akut smärta (Cole,
Sheperd och Youngs, 2009) samt 45 barn (3-12 år) med akuta smärttillstånd (Borland, Jacobs
& Geehoed, 2002).
Diamorfin är ett mycket vattenlösligt läkemedel. Endast en liten mängd behöver användas
vilket underlättar absorptionen genom den mukosala delen utan större risk för läckage bakåt
och följande sväljning. Diamorfin hydroklorid har en potens som är det dubbla jämfört med
morfin, men med liknande egenskaper, såsom tid till effekt (onset) och verkningstid (Kendall,
Reeves & Latter, 2001). Wilson, Kendall och Cornelius (1997) jämförde smärtupplevelsen
hos 51 barn med diagnostiserade frakturer, där barnen antingen fick intranasal diamorfin
(opioid) i form av droppar i näsan, eller morfin givet intramuskulärt. I studien utförd av
Kendall, Reeves & Latter (2001) randomiserades 404 patienter mellan 3 och 16 år med
extremitetsfrakturer, som sökte till akutmottagningar, till intranasal diamorfin eller
intramuskulär morfin.
Effekt av intranasal läkemedelsbehandling vid akuta smärttillstånd hos barn inom
akutsjukvård samt prehospitalt
Cole, Shepherd och Young (2009) visade i en studie att intranasal administrering är ett
effektivt och säkert sätt att smärtlindra barn på, samt att det tolererades väl. 57 barn mellan ett
och tre år med akut medelsvår till svår smärta med bland annat extremitetsfrakturer,
brännskador och fingertoppsskador ingick i studien. Som smärtskattningskala användes den
tidigare beskrivna FLACC-skalan. Tio minuter efter intranasal administrering av fentanyl
15 hade 93 % av barnen sänkt sin smärtskattning med minst två poäng, och efter 30 minuter hade
98 % ännu bättre poäng. En andra dos administrerades efter tio minuter om bättring uteblev,
två barn behövde denna andra dos inom 30 minuter. Studien jämför inte administrering
intranasalt med traditionell smärtlindring, utan påvisar att det är ett effektivt och
vältolererande sätt att administrera smärtlindring på små barn med medelsvår till svår smärta.
Enligt Borland, Jacobs och Geelhoeds (2002) studie på 45 barn på en akutmottagning i
Australien, har intranasal fentanyl som är en opioid, möjligheten att fungera väl när det gäller
att smärtlindra barn i det akuta skedet. I denna studie var barnen som deltog mellan tre och
tolv år gamla och i behov av omedelbar smärtlindring. Samtliga barn som deltog fick skatta
sin smärta antingen via VAS eller via WBS (Wong-Baker faces scale). Personalen gjorde
även de en uppskattning av ett VAS värde för varje barn. Efter detta togs en mängd olika
observationer och kontroller på barnet, inkluderande blodprover, puls och blodtryck och
saturation. Sedan placerades barnet med huvudet i 45 graders vinkel och intranasal fentanyl
administrerades med hjälp av intranasal spray. Efter administreringen av initialdosen så
smärtskattades patienten var femte minut under den kommande halvtimmen, om smärtan inte
minskade så gavs ytterligare en dos av intranasal fentanyl. Om smärtan inte hade avtagit inom
tjugo minuter erbjöds patienten att få intravenös morfin. Av dessa 45 barn behövde endast ett
fåtal (%) den intravenösa analgesin. Sjutton barn (35,5%) klarade sig med initialdosen av den
intransala fentanylen, och fjorton barn (31,1%) behövde en extra dos intranasalt och åtta
stycken (17,7%) behövde två extra intranasala doser och slutligen behövde sju stycken
(15,5%) tre extra doser intranasalt (Borland, Jacobs & Geelhoed, 2002).
I Borland, Jacobs, King & O’Briens (2007) studie jämförs intranasal fentanyl med intravenös
morfin och gällande effekt på smärtan som dessa barn upplevde så var det ingen skillnad
mellan dessa läkemedel.
Kendall, Reeves och Latter (2001) använde i sin studie diamorfin spray i stället för droppar.
Där inkluderades 404 barn. Barnens åldrar varierade mellan tre till sexton år och i båda
studierna hade barnen liknande upplevda smärta före påbörjad behandling. Kendall et al
(2001) påvisade att barnen som fick diamorfinspray intranasalt vid tidpunkterna fem, tio och
tjugo minuter efter given analgetika, hade lägre smärtupplevelse än de som fick intramuskulär
analgetika. Efter trettio minuter var det dock ingen skillnad. Wilson et al (1997) visade i sin
studie att det inte var någon skillnad vid någon av tidpunkterna (fem, tio, tjugo eller trettio
minuter) efter given smärtbehandling.
16 Midazolam intranasalt ansågs även i en studie av Ljungman, Kreuger, Andréasson, Gordh och
Sörensen (2000) vara ett mycket bra alternativ att administrera intranasalt då det lindrade oro
vid olika procedurer som barnen gick igenom på en avdelning för cancersjuka barn. Det hade
dock ingen effekt på upplevd smärta, vilket var en av frågeställningarna i nämnd studie.
Fysiologiska bieffekter hos intranasala läkemedel
I Kendall, Reeves och Latters (2001) studie så var den mest förekommande bieffekten
obehagskänsla i näsan av den intranasala administreringen, 24 % av patienterna upplevde
detta. En patient som fick den intranasala administreringen drabbades av buksmärtor och
kräkningar.
Inga negativa sidoeffekter rapporterades i Borland, Jacobs och Geelhoeds studie (2002), ett
barn behövde dock sövas då varken den intransala fentanylen eller det intravenösa morfinet
hade någon smärtstillande effekt, detta förklarades ha sin orsak i att barnet led av allergisk
rinit och på grund av detta misstänktes inte den intranasala fentanylen ge någon smärtstillande
effekt.
Dålig smak i munnen efter den intranasala administreringen av fentanyl var den bieffekt som
rapporterades i Borland, Jacobs, King och O’Briens studie (2007). Även i Ljungman,
Kreuger, Andréasson, Gordh och Sörensens (1999) studie så var dålig smak i munnen,
obehagskänslor i näsan samt yrsel och dubbelseende de biverkningar som framkom.
Cole, Sheperd och Young (2009) rapporterade inga allvarliga biverkningar under deras studie.
Däremot så kunde en liten sänkning av hjärtfrekvensen och andningsfrekvensen ses efter den
intranasala administreringen på två av 57 behandlade barn, men det ansågs lika gärna kunna
bero på den psykologiska effekten av den reducerade smärtan.
Wilson, Kendall och Cornelius (1997) rapporterade i sin studie att inga negativa sidoeffekter
påvisades.
Uppfattningar av intranasal administrering hos barn
Ljungman, Kreuger, Andréasson, Gordh och Sörensen (2000) har i en studie jämfört
upplevelser, oro och procedurproblematik mellan intranasal administrering och traditionell
intravenös administrering. Studien gjordes intrahospitalt på barn med cancer och syftet var att
ta reda på om intranasal smärtlindring, i form av midazolam, inför en procedur kunde
reducera oro, obehag och procedursmärta. Föräldrar och sjuksköterskor rapporterade om
17 minskad oro, smärta, obehag samt procedurproblematik och föredrog intranasal smärtlindring
inför nästa procedur. Barnen själva rapporterade om minskad oro samt procedurproblematik,
men med smärta och obehaget var det dock ingen signifikant skillnad. Oron varierade med
ålder men inte mellan könen. Ljungman et al (2000) visar på att midazolam intranasalt
erbjuder minskad oro vid mindre ingrepp, till exempel vid insättning av en central eller perifer
venkateter, vilket gör att hela upplevelsen av en jobbig procedur underlättas för alla
inblandade (barnet, personalen och föräldrarna).
Wilson, Kendall och Cornelius (1997) jämförde upplevelsen av administrationssättet då
analgetika gavs. Jämförelsen gjordes i en grupp med 51 barn som inkommit på
akutmottagning med frakturer av olika slag, där den ena gruppen fick intranasal
administrering av diamorfin och den andra intramuskulär administrering av morfin.
Föräldrarna fick beskriva om proceduren var acceptabel, oacceptabel eller stressande. Alla
föräldrar till barnen som fick intranasal behandling tyckte att administreringssättet var
acceptabelt, medan 55 % av föräldrarna där barnen fick intramuskulär injektion tyckte att det
var acceptabelt. Även Kendall, Reeves och Latter (2001) visade en skillnad i upplevelsen av
de olika administrationssätten. Av barnen som fick intranasal diamorfin visade 80 % att de
inte fick något uppenbart obehag, medan i gruppen som fick intramuskulär injektion fick hela
91 % av barnen tecken på obehag. När det gäller föräldrarna till dessa barn tyckte 97 % av
den intranasala gruppen att de upplevde det som en acceptabel metod, till skillnad från
intramuskulär-gruppen där 72 % av föräldrarna ansåg att det var acceptabelt.
DISKUSSION
Gemensamt för den litteratur vi studerade var att procedursmärta hos barn i såväl intra- som
prehospitalt var ett vanligt förekommande problem. Alla i resultatet inkluderade artiklar
beskriver svårigheterna med att ge adekvat smärtlindring samt minska oro hos barn i det akuta
skedet (Cole, Shepherd & Young, 2009; Ljungman, Kreuger, Andréasson, Gordh & Sörensen,
2000; Kendall, Reeves, Latter, 2001; Borland, Jacobs & Geelhoed, 2002; Borland, Jacobs,
King & O’Brien, 2007; Wilson, Kendall & Cornelius, 1997). Det vi funnit i denna översikt
var att det är övervägande positiva attityder om användandet av intranasal analgetika i det
akuta skedet på barn med akuta smärttillstånd både vad gäller effekten av läkemedlet samt
upplevelserna av själva förfarandet att administrera intranasalt.
18 Resultatdiskussion
Uppfattningar av intranasal läkemedelsadministrering på barn
Inom den prehospitala sjukvården, samt i det akuta skedet på en akutmottagning, förväntas det
att personalen möter patienter och anhöriga som befinner sig i olika former av upprivenhet på
grund av olika traumatiska händelser. Då vi anser att det är av stor vikt att det finns alternativa
administrationslösningar för det redan rädda och oroliga barnet, det vill säga att kunna
undvika procedurer som till exempel intravenös nålsättning som ofta är förenat med smärta,
skulle intranasal läkemedelsanvändning ha en möjlig roll här. Inledningsvis i detta arbete
beskrivs hur befintlig litteratur visade på behovet av alternativa lösningar till att omhänderta
det drabbade barnet i det akuta skedet (Acworth, Purdie & Clark, 2000; Lindberg, 2008);
Sinha, Christopher, Fenn & Reeves, 2006; Pitetti, Singh & Pierce, 2003; Simons et al, 2003;
Cole et al, 2009; McClellan et al, 2010; Zempsky et al, 2008; Dowden, McCarthy &
Chalkiadis, 2008). Således kan bekräftas att studier finns som kan påvisa alternativa
administrationsvägar till att smärtstilla barn med akuta amärttillstånd samt att lindra dess oro
vid omhändertagande på akutmottagning och inom den prehospitala vården.
Wilson, Kendall och Cornelius (1997) samt Kendall, Reeves och Latter (2001) visade i sina
studier att både patienter, anhöriga och personalen föredrog den intranasala
läkemedelsadministreringen hos smärtpåverkade barn då de jämförde med traditionell
intramuskulär administrering. Även Ljungman, Krueger, Andréasson, Gordh och Sörensen
(2000) visade på att intranasal läkemedelsadministrering var att föredra då detta förfarande
kunde minska oro och problematik inför de olika procedurerna som skulle göras på barnen på
en canceravdelning. Detta anser vi ytterligare styrker vår teori om att hela omhändertagandet
av barnet i ett akut skede skulle underlättas för både patient och personal om läkemedlet kan
ges intranasalt.
Kendall, Reeves och Latter (2001) jämför i sin studie intranasal analgetika med
intramuskulär analgetika och där visade det sig att de barn som fick intranasal analgetika hade
lägre smärtupplevelse än de som fick intramuskulär analgetika initialt, men efter 30 minuter
var det ingen skillnad. De beskriver att den intranasala administrationsmetoden är överlägsen
den intramuskulära metoden och att personalen i deras studie tyckte att den intranasal
metoden var att föredra (Kendall et al, 2001). I detta fall var det en injektion patienten fick vid
varje tillfälle och det var natuligtvis mer smärtsamt än att få ett läkemedel nasalt. Att
smärtupplevelsen är liknande efter en halvtimme beror sannolikt på att även sticken i huden
blivit smärtlindrade.
19 Acworth, Purdie och Clark (2000) visade i sin studie att den intranasala
läkemedelsadministreringen inte var att föredra varken av personalen, föräldrarna eller
patienterna, men att det var ett adekvat alternativ till den intravenösa metoden. Här var
målgruppen patienter som behövde lugnande inför mindre procedurer. Största anledningen till
att deltagarna i denna studie föredrog intravenös administrering av sederande läkemedel var
att barnen kände obehag i näsan av det intranasala administreringssättet samt att det var en
större variation effektmässigt. Vi anser dock att om personalen har ett lugnt förfarande
omkring det drabbade barnet och dess föräldrar kan det ses som mer positivt för barnet om
proceduren att sätta en intravenös kanyl kan undvikas i det akuta skedet. Det framgick inte av
Acworth et al (2000) om personalens erfarenhet av intravenös-respektive intranasal
administration kan ha påverkat resultatet gällande upplevelserna av administrationssätten.
Den smärtstillande effekten
Att smärtstilla ett barn i det akuta skedet har fler gynnsamma effekter för barnet. Dowden,
McCarthy och Chalkiadis,(2008) beskriver att en effektiv smärtbehandling kan underlätta
läkningsprocessen, minska oro och rädsla hos patienten, minska dödligheten, minska stressen
hos personal och övriga familjen samt att det dessutom har en ekonomisk fördel i längden.
Cole, Shepherd och Young (2009) visade i sin studie att den intranasala metoden att
smärtstilla barn på var effektivt och säkert samt tolererades väl av barnen. De jämför dock
inte med någon annan metod utan visar på att det är ett effektivt sätt. För 98 % av barnen hade
full effekt uppnåtts efter 30 minuter och för 93 % efter 10 minuter. Då studien innefattade
barn med medelsvår till svår smärta skulle en snabbare effekt kunna önskas, men detta faktum
att procedursmärta undviks då intravenös venväg ej behöver erhållas kan väga upp att det för
ett fåtal tog upp till en halvtimme innan full effekt kunde uppnås. Gällande situationer som
denna tror vi barnets ålder spelar stor roll, till exempel om barnet är upp mot sju, åtta år kan
barnet ha större förståelse för att smärtan inte avtar på en gång men att barnet inte behöver gå
igenom nålsättningsproceduren. Sedan att avgöra vad som är mest stressande för barnet, att
inte smärtan försvinner direkt om patienten får den intranasala administreringen, men slipper
nålsättning eller att personalen sätter en nål till exempel med distraktion (Sinha, Christopher,
Fenn, Reeves, 2006) och smärtan försvinner fortare är väldigt svår att svara på. Önskvärt vore
att ett individuellt omhändertagande kan ske i dessa fall och att patienten kan få vara med att
styra, men vi är medvetna om att det inte alltid är så i verkligheten. Liknande situationer
beskrivs i en annan studie gjord på en akutmottagning i Australien, här visades att intranasal
20 administrering hade en god effekt när det gällde att smärtlindra barn i det akuta skedet
(Borland, Jacobs och Geelhoeds, 2002). Barnen smärtskattades var femte minut efter att
initialdosen givits och om det inte var full smärtstillande effekt efter 20 minuter hos barnet
erbjöds intravenös smärtlindring. Borland et al (2002) diskuterar om fördelen av att använda
sig av den intranasala metoden initialt tills bedövande kräm på insticksstället på huden har
hunnit verka och en intravenös infart senare kan erhållas. Det är i synnerhet i inledningsskedet
av smärtbehandlingen denna intranasala metod kan komma till användning, det vill säga
under tiden eventuell bedövningskräm hinner verka och en fri venväg kan erhållas i ett
lugnare skede. Vi anser att det för det enskilda barnet i förlängningen kan minska dess
procedursmärta och stressupplevelse då det hamnar inom sjukvården.
Bieffekter
Ljungman, Krueger, Andréasson, Gordh & Sörensen (2000) rapporterar om obehag i näsan,
dubbelseende samt yrsel. En annan bieffekt som Borland, Jacobs, King och O’Briens (2007)
påvisar är dålig smak i munnen. Hur pass avgörande dessa bieffekter är för patienten är svårt
att säga, återigen tror vi att åldern hos det drabbade barnet spelar stor roll, om till exempel
barnet är runt sju, åtta år och är livrädd för nålsättningsmomentet så tror vi att barnet hellre
står ut med att det smakar illa i munnen ett tag än att få en nål. För ett annat barn är det kanske
helt tvärtom, och med tanke på att det är svårt att få i barn medicin som inte smakar gott kan
dessa bieffekter ha en avgörande roll. Ingen av de granskade artiklarna tar upp några
allvarliga biverkningar och det önskvärda hade varit att mera rapporter om biverkningar hade
funnits för att denna översikt skulle vara mera komplett samt mera trovärdig.
Intranasala preparat som används på barn med smärttillstånd prehospitalt samt på
akutmottagning
I två av de granskade artiklarna studeras fentanyl som det analgetiska preparatet (Borland,
Jacobs & Geehoed, 2002 ; Borland, Jacobs, King, O’Briens, 2007) intranasalt på barn och i
två artiklar (Kendall, Reeves & Latter, 2001; Wilson, Kendall & Cornelius, 1997) studeras
diamorfin. Då den smärtstillande effekten presenteras som positiv i dessa nämnda studier
anser vi att den viktigaste faktorn med att använda sig av ett intranasalt preparat är att
procedursmärta undviks samt att det därmed lindrar oro och rädsla för det drabbade barnet.
Tidigare litteratur påvisar dock ett annat användningsområde där intranasal administering har
en användbarhet, vid akuta kramptillstånd på barn. Vid dessa tillfällen är det ofta är mycket
svårt att etablera en intravenös infart på patienten (Fisgin, Gürer, Senbil, Tezic, Zorlu,
21 Okuyaz, & Akgün, 2000). Då denna litteraturöversikts syfte inte hade fokus på kramptillstånd
utan smärttillstånd hos barn tas detta inte med i resultatet. Dock är det ett användningsområde
som är värt att studera vidare.
Metoddiskussion
De flesta artiklarna hittades genom strukturerade sökningar i PubMed. Cinahl användes som
kompletterande databas, men där hittades endast en artikel som ej redan hittats i PubMed. De
första sökningarna gav oss inte så många relevanta artiklar, då författarna hade dåliga
förkunskaper om att söka artiklar i de olika databaserna, dessa sökningar var inte så
strukturerade, men hjälpte oss att hitta lämpliga sökord. En bibliotekarie anlitades för hjälp att
strukturera upp sökningarna, detta gav oss fler relevanta artiklar och ett bättre resultat.
Samtliga artiklar som funnits vid de ostrukturerade sökningarna hittades vid de efterföljande
strukturerade sökningarna, vid dessa användes boolesk söklogik, trunkering och MeSHtermer. Vissa artiklar påträffades flera gånger vid användandet av olika sökord, detta visade
att sökningarna varit mättade och att det inte vid söktillfällena funnits fler artiklar att hitta
inom ämnet. En artikel hittades via en redan vald artikels referenslista, en så kallad
sekundärsökning. Gällande själva sökningarna, utnyttjandet av de olika databaserna samt att
hitta lämpliga sökord skulle en bibliotekarie anlitats ännu tidigare än vad som gjordes, detta
hade underlättat uppsatsens datainsamling.
Kvalitetsgranskningen utfördes av de båda författarna, vilket kan tänkas minska risken för
partiskhet och detta torde ge ett mer korrekt resultat i jämförelse med om författarna delat upp
arbetet mellan sig. Kvalitetsgranskningen utfördes enligt en mall från Friberg (2006). Denna
kvalitetsgranskning innebar att enligt nämnda mall så granskades samtliga artiklar, exempel
på frågor som ingick i denna mall är ”Finns det ett tydligt problem identifierat?” ”Vad är
syftet?” ”Hur har urvalet gjorts?” ”Finns det en metoddiskussion?” (Friberg, 2006). Utefter
hur artiklarna svarade på mallens frågor togs en ställning till studiernas kvalitet och de studier
som inte svarade på grundläggande frågor såsom syfte, problemformulering, resultat, etiska
resonemang samt metoddiskussion, bara för att ta några exempel, valdes bort. I efterhand så
skulle en annan granskningsmall ha valts, förslagsvis Forsberg och Wengström (2008) då
denna är poänggivande utefter hur studierna svarar på frågor och på detta sätt grupperar in
studierna i olika kvaliteter. Detta skulle ha höjt nivån på arbetets kvalitetsgranskning och
förmodligen givit litteraturöversikten en högre trovärdighet.
22 Artiklarna som togs med i resultatet sammanställdes i en översikt. Intressant är att trots att
artiklar från alla världens länder inkluderats i urvalet så är Australien det klart dominerande
landet, tre artiklar har sin bas i Australien (Borland, Jacobs & Geelhoed, 2002; Borland,
Jacobs, King & O’Brien, 2007; Cole Sheperd & Young, 2009). Innan själva uppsatsen tillkom
så fick författarna tips om att Australien hade kommit långt i sin utveckling av användandet
av intranasala läkemedel. Detta visade sig alltså stämma. Andra länder som representeras är
USA (Wilson, Kendall & Cornelius, 1997) och England (Kendall, Reeves & Latter, 2001) och
Sverige (Ljungman, Kreuger, Andréasson, Gordh & Sorensen, 2001) samt Turkiet (Fisgin,
Gürer, Senbil, Tezic, Zorlu, Okuyaz, & Akgün, (2000).
Kliniska implikationer
Få studier har gjorts inom detta område vilket framkommer i denna litteraturöversikt, endast
en artikel är utförd i Sverige (Ljungman, Krueger, Andréasson, Gordh & Sorensen, 2000). För
att den intranasala läkemedelsanvändningen skall få en ökad möjlighet till mer frekvent
användning i Sverige så behövs det fler studier för att se fler för- och nackdelar med detta
administreringssätt. Information och utbildning bland vårdpersonalen skulle kunna öppna upp
diskussionen och eventuellt öka användandet. Till exempel skulle den personal som använder
detta frekvent kunna komma och föreläsa för aktuell vårdpersonal, till exempel då på en
ambulansstation, hur arbetet med intranasal administrering fungerar.
Slutsats
Den intranasala metoden att administrera ett läkemedel kan vara ett bra komplement till
dagens traditionella smärtlindringsmetoder. Procedursmärta undviks då man ej behöver
penetrera huden, det ger en god och snabb effekt och är en säker metod för både patienter och
personal. Användandet av det intranasala administrationssättet kan vara ett hjälpmedel till att
förbättra omvårdnaden för patienten, men fler studier behövs för att säkert kunna
rekommendera denna metod prehospitalt samt på akutmottagningar.
23 REFERENSER
Acworth, J.P., Purdie, D. & Clark, R.C. (2000). Intravenous ketamine plus midazolam is
superior to intranasal midazolam for emergency paediatric procedural sedation. Emergency
Medicine Journal 18, 39-45.
Almås, H., Valand. E., Bilicz, J. A. Berntzen. (2002) Smärta. I H. Almås (red) Klinisk
omvårdnad: del 1 Stockholm: Liber AB.
Borland, ML., Jacobs. I., Geelhoed, G. (2002). Intranasal fentanyl reduces acute pain in
children in the emergency department: A safety and efficay studie. Emergency Medicine 14,
275-280.
Borland, ML., Jacobs.I., King.B., O’Brien, D. (2007). A randomized controlled trial
comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in
the emergency department. Emergency Medicine 49, 335-340.
Cole, J., Sheperd, M., Young, P. (2009). Intranasal fentanyl in 1-3 year-old: A prospective
study of the effectiveness of intranasal fentanyl as acute analgesia. Emergency Medicine 21,
395-400.
Dowden,S., McCarthy,M., Chalkiadis,G. (2008). Achieving organizational change in pediatric
pain management. Pain, Research & Management 13, 321-326.
Fisgin, T., Gürer, Y., Senbil, N., Tezic, T., Zorlu, P., Okuyaz, C., & Akgün, D. (2000) Nasal
midazolam effects on childhood Acute seizures. Journal of Child Neurology 15 833-835.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008) Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur.
Friberg, F. (2006) Tankeprocessen under arbetet. Friberg, F (red) Dags att skriva uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (2006) Att göra en litteraturöversikt. Friberg, F (red) Dags att skriva uppsats –
vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
Grefberg, N., Johansson L.G.(2007) Medicinboken: vård av patienter med invärtes
sjukdomar. Stockholm: Liber AB.
Kendall, J.M., Reeves, B.C., Latter, V.S. (2001) Multicentre randomized controlled trial of
nasal diamorphine for analgesia in children and teenagers with clinical fractures. British
Medical Journal 322, 261-265.
Ljungman, G. (2006) Smärta hos barn. Lagercrantz, H., Lindberg, T. (red) Barnmedicin. Lund
: Studentlitteratur.
Ljungman, G., Krueger, A., Andressen, S. Gordh, T., Sorensen, S. (2000). Midazolam nasal
spray reduces procedural anxiety in children. Pediatrics 105 72-78.
24 McClellan, CB., Schatz, JC., Mark, TR., McKelvy, A., Puffer, E., Roberts,C., Sweitzer,SM.
(2009). Criterion and convergent validity for four measures of pain in a pediatric sickle cell
disease population. Clinical Journal of Pain 25, 146-152.
Pitetti,R., Singh,S., Pierce,M.(2003). Safe and efficacious use of procedural sedation and
analgesia by nonanesthesiologists in a pediatric emergency department. Archives of Pediatrics
and Adolescent Medicine 15, 1090 - 1096 .
Rickard, C., O’Meara, P., McGrail, M., Garner, D., McLean, A., Lievre, PL. (2007). A
randomized controlled trial of intranasal fentanyl vs intravenous morphine for analgesia in the
prehospital setting. The American Journal of Emergency Medicine. 25, 911-917.
Simons,S., van Dijk,M., Anand,K., Roofthooft,D., van Lingen,R., Tibboel,D. (2003). Do we
still hurt newborn babies? A prospective study of procedural pain and analgesia in neonates.
Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 157, 1058-1064.
Simonsen, T & Aarbakke, J. (2006) Illustrerad farmakologi 1 – Principer och tillämpningar.
Stockholm: Natur & Kultur.
Sinha, M., Christopher, N., Fenn, R., Reeves, L. (2006). Evaluation of nonpharmacologic
methods of pain and anxiety management for laceration repair in the pediatric emergency
department. Pediatrics 117, 1162-1168.
Socialstyrelsen (2009). Ambulanssjukvård m.m. Hämtad den 2010-01-14 från
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2009-10/Documents/2009_10.pdf
Swor, R., McEachin, C.M., Seguin, D., Grall, K.H. (2004). Prehospital pain management in
children suffering traumatic injury. Prehospital Emergency Care 9, 40-43.
Wilson, J.A., Kendall, J.M., Cornelius, P. (1997). Intranasal diamorphine for pediatric
analgesia: assessment of safety and efficacy. Journal of Accident Emergency Medicine 14 7072.
Wolfe, T.R & Bernstone, T. (2004). Intranasal Drug Delivery: An Alternative to Intravenous
Administration in Selected Emergency Cases. Journal of Emergency Nursing 30, 141-147.
Wolfe, T. R. & Macfarlane, T.C. (2005) Intranasal midazolam therapy for pediatric status
epilepticus. The American Journal of Emergency Medicine 24,343-346.
Zempsky,W., Bean-Lijewski,J., Kauffman, R., Koh, J., Malviya, S., Rose, J., Richards, P.,
Gennevois, D. (2008). Needle-free powder lidocaine delivery system provides rapid effective
analgesia for venipuncture or cannulation pain in children . Pediatrics 121, 979-987. 25 BILAGA 1 Tabell 3. Översikt över analyserad litteratur
Artikel
Författare, årtal,
titel, tidskrift,
land
Borland, ML.,
Jacobs, I. och
Geelhoed, G.
(2002)
Syfte
Metod
Resultat
Resultat
Resultat
Resultat
Urval och analys
Frågeställning 1
Frågeställning 2
Frågeställning 3
Frågeställning 4
Att undersöka säkerheten
och effektiviteten av
intranasal fentanyl på barn
på en akutmottagning
45 barn mellan 3-12 år med akut
smärta. Barn utvärderade ned
Wong-Baker Ansiktsskala och
föräldrar och vårdgivare
utvärderade med hjälp av
VASskalan.
Fentanyl
Intranasal fentanyl ger snabb
och effektiv smärtlindring.
Inga negativa
bieffekter
rapporterades
Att jämföra effekter av
intranasal fentanyl med
intravenös morfin på en
barnakutmottagning.
67 barn mellan 7-15 år med
stängda långbensfrakturer som
sökte till barnakuten. VASskalan
användes för smärtskattning.
Fentanyl
Intranasal fentanyl ger en
effektiv smärtlindring
jämfört med intravenös
morfin.
Dålig smak i
munnen.
Intranasal
fentanyl reduces
acute pain in
children in the
emergency
department: A
safety and
efficacy study.
Emergency
Medicine,
Australien
Borland, ML.,
Jacobs, I., King,
B. och O’Brien
(2007)
A randomized
controlled trial
comparing
intranasal
fentanyl to
intravenous
morphine for
managing acute
pain in the
emergency
department
Annals of
Emergency
Medicine,
Australien
Cole,J.,
Sheperd,M.,
och Young, P
(2009)
Intranasal
fentanyl in 1-3
years old: A
prospective study
of the
effectiveness of
intranasal
fentanyl as acute
analgesia.
Emergency
Medicine,
Australien
Kendall, J.M.,
Reeves, B.C och
Latter, V.S
(2001)
Multicentre
randomized
controlled trial of
nasal
Diamorphine for
analgesia in
Syftet var att undersöka
om intranasal fentanyl har
tillräckligt god
smärtlindrande effekt på
barn mellan 1-3 år med
akut medelsvår till svår
smärta.
57 barn med akut svår till
medelsvår smärta som sökte till 2
olika barnakutmottagningar.
Fentanyl
10 minuter efter den
intranasala
läkemedelsbehandlingen
med fentanyl hade 93 % av
barnen sänkt sin
smärtskattning med minst
två poäng.
Hos 2 barn sänktes
hjärtfrekvens och
andingsfrekvens,
men det ansågs
likväl kunna bero på
den smärtlindrade
effekten
Att jämföra effektiviteten
mellan intranasal
diamorfin spray och
intramuskulär morfin för
smärtlindring på barn och
tonåringar med akut smärta
vid benbrott, samt att
beskriva säkerheten med
spray.
404 patienter mellan 3 och 16 år
med extremitetsfrakturer, som
sökte till akutmottagningar.
Hälften fick intranasal diamorfin
och häften intramuskulär morfin.
Patienten, föräldrar samt
vårdpersonal utvärderade med
hjälp av Wong Baker
Ansiktsskala. Formulären
analyserades sedan med T-test,
x2-test samt z-test.
Diamorfin
Intranasal diamorfin
erbjuder motsvarande
smärtlindring som
intramuskulär morfin.
Obehagskänslor i
näsan, en patient
fick buksmärtor och
kräkningar.
80 % av de som fick den
intranasala sprayen
upplevde inget obehag
alls, varken under själva
administreringen eller
efteråt, jämfört med 71 %
från den intramuskulära
gruppen. Främst yngre
klarade den intranasala
behandlingen bättre.
27 children and
teenagers with
clinical fractures
British Medical
Journal, England
Ljungman, G.,
Kreuger, A.,
Andreàsson, S.,
Gordh, T. och
Soerensen, S
(2000)
Att undersöka om
intranasal administration
av midazolam innan
nålstickning i en subcutan
venport minskade ängslan,
missnöje, smärta och
procedurrelaterade obehag.
Midazolam nasal
spray reduces
procedural
anxiety in
children
Pediatrics,
Sverige
Wilson, J.A.,
Kendall, J.M.
och Cornelius,
P. (1997)
Intranasal
diamorphine for
pediatric
analgesia:
assessment of
safety and
efficacy.
Journal of
Accident of
Emergency
Medicine, USA
43 barn över 6 månaders ålder
med en subcutan venport som
skulle få minst 3 stycken nålstick
under studieperioden. Föräldrar,
barn och sjuksköterskor fyllde
sedan i ett formulär för att
utvärdera.
Icke-parametriska test användes
för jämförelse, Wilcoxon Rank
test för ordinal data och
McNemars test för nominaldata.
SPSS 8,0 användes.
Att utvärdera effekten och
säkerheten med intranasal
diamorfin jämfört med
intramuskulära injektioner
med morfin vid
smärtlindring på barn med
extremitetsfrakturer.
51 barn deltog i denna intervju
och observations studie. Halva
gruppen fick smärtlindring med
intranasal diamorfin, andra
hälften intramuskulära
injektioner med morfin. Barn
mellan 3-8 år utvärderades med
hjälp av Wong-Bakers
Ansiktsskala, barn över 8 år
använde VAS.
Midazolam är en
benzodiazepin som
kan administreras
oralt, nasalt, rektalt
eller intravenöst.
Den har en hög grad
av vattenlöslighet
och har en
halveringstid på
mindre än två
timmar.
Diamorfin
Ingen skillnad i
smärtupplevelse mellan de
båda grupperna kunde
urskiljas.
Dålig smak i
munnen, yrsel,
obehagskänslor samt
dubbelseende.
Föräldrar och
sjuksköterskor
rapporterade minskad
ängslan, oro, smärta samt
minskad
procedurrealterad smärta.
Barnen rapporterade även
de minskad ängslan och
procedurrelaterad rädsla,
men minskningen av
smärta och obehag var
inte signifikant
Inga negativa
bieffekter
rapporterades.
Patienter och deras
föräldrar hade lättare att
acceptera den intranasala
administreringen.
För analys användes MannWhitneys U-test.
28 29
