SV SV INNEHÅLLSFÖRTECKNING RAPPORT FRÅN

EUROPEISKA
KOMMISSIONEN
Bryssel den 3.2.2014
COM(2014) 44 final
RAPPORT FRÅN KOMMISSIONEN TILL RÅDET OCH EUROPAPARLAMENTET
i enlighet med de skyldigheter som anges i artikel 20.3 i Europaparlamentets och rådets
direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid
gränsöverskridande hälso- och sjukvård
(Text av betydelse för EES)
SV
SV
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
RAPPORT FRÅN KOMMISSIONEN TILL RÅDET OCH EUROPAPARLAMENTET i
enlighet med de skyldigheter som anges i artikel 20.3 i Europaparlamentets och rådets
direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid
gränsöverskridande hälso- och sjukvård .................................................................................... 3
SV
1.
Inledning ...................................................................................................................... 3
2.
Bakgrund ...................................................................................................................... 4
2.1.
Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om
tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård ........ 4
2.2.
Europaparlamentets och rådets förordningar (EG) nr 883/2004 och (EG) nr 987/2009
om samordning av de sociala trygghetssystemen. ....................................................... 4
2.3.
Om förhållandet mellan direktivet och förordningarna ............................................... 6
3.
Huvudsakliga resultat ................................................................................................... 6
3.1.
Användningen av system med förhandstillstånd.......................................................... 7
3.2.
Finansiella konsekvenser för modeller med betalning av schablonbelopp enligt
förordningarna .............................................................................................................. 8
4.
Uppgifter för kommande rapporter ............................................................................ 10
4.1.
Nollmätning................................................................................................................ 10
4.2.
Mätning efter direktivets införlivande ....................................................................... 11
4.3.
Konsekvensbedömning .............................................................................................. 11
5.
Slutsatser .................................................................................................................... 11
2
SV
RAPPORT FRÅN KOMMISSIONEN TILL RÅDET OCH EUROPAPARLAMENTET
i enlighet med de skyldigheter som anges i artikel 20.3 i Europaparlamentets och rådets
direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid
gränsöverskridande hälso- och sjukvård
(Text av betydelse för EES)
1.
INLEDNING
I denna rapport behandlas verkningarna av Europaparlamentet och rådets direktiv
2011/24/EU1 av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid
gränsöverskridande hälso- och sjukvård, för försäkrade patienter som vill ha ersättning för
hälso- och sjukvård som getts utanför deras bosättningsland och i en annan EU-medlemsstat.
Särskild uppmärksamhet ägnas åt de potentiella verkningarna av system för förhandstillstånd
som införts enligt direktiv 2011/24/EU och av definitionen av den medlemsstat som är
ansvarig för att ersätta patienter för kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård.
Den sistnämnda punkten gäller särskilt det specifika fallet med pensionstagare som har
överfört sin hemvist och av det skälet även sin tillgång till hälso- och sjukvård till sin nya
bosättningsmedlemsstat, som är en annan än den medlemsstat som har erkänt
pensionstagarens rätt till sociala trygghetsförmåner. Den sistnämnda medlemsstaten har kvar
ansvaret för att täcka hälso- och sjukvårdskostnaderna för dessa grupper av pensionstagare.
Genom denna rapport uppfyller kommissionen kravet i artikel 20.3 i direktiv 2011/24/EU.
Från och med den 25 oktober 2013 är två rättsakter är tillämpliga på situationen med patienter
som söker hälso- och sjukvård utanför sitt bosättningsland, dvs. direktiv 2011/24/EU (nedan
kallat direktivet) samt Europaparlamentets förordningar (EG) nr 883/2004 och (EG) nr
987/2009 om samordning av de sociala trygghetssystemen (nedan kallade förordningarna).
Eftersom medlemsstaterna var skyldiga att införliva direktivet i nationell lagstiftning senast
den 25 oktober 2013 finns det naturligtvis för närvarande inga tillgängliga uppgifter om
direktivets verkningar, varken ensamt eller i samverkan med förordningen. I denna första
rapport behandlas följaktligen de eventuella verkningarna av den samtidiga tillämpningen av
de två rättsakterna på situationen för patienter som söker hälso- och sjukvård i en annan
medlemsstat. Rapporten är avsedd att fungera som en referenspunkt för kommande rapporter
som läggs fram i enlighet med artikel 20.3 i direktivet.
I rapporten beskrivs först huvuddragen i de två rättsakterna, varefter en bedömning görs av
eventuella effekter av deras samverkan på två områden: eventuella substitutionseffekter
mellan de system med förhandstillstånd som används enligt de två rättsakterna, och
tillräckligheten hos den ekonomiska ersättningen för hälso- och sjukvårdskostnader som
betalas mellan medlemsstater enligt förordningarna. När det gäller det senare behandlas
särskilt de fall där medlemsstaterna får fasta belopp som ska täcka kostnaderna för
vårdförmåner för pensionstagare. Därefter ges en förklaring till varför det, på grund av den
brist på tillgängliga uppgifter som nämns ovan, inte går att dra några tydliga slutsatser om
någon av dessa två frågor. Några viktiga lärdomar för den framtida förvaltningen av de två
rättsakterna kan dock trots det redan urskiljas.
Den här rapporten har utarbetats med samverkan och stöd av medlemsstaterna, som företräds
av sina ledamöter i den administrativa kommissionen för samordning av de sociala
1
SV
Se http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:SV:PDF
3
SV
trygghetssystemen (nedan
genomförandekommitté.
2.
2.1.
kallad
administrativa
kommissionen)
och
i
direktivets
BAKGRUND
Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om
tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård
Det allmänna målet för direktivet är att göra det lättare att få tillgång till säker, högkvalitativ
och gränsöverskridande hälso- och sjukvård i en annan medlemsstat och att få ersättning för
detta i överensstämmelse med de principer som fastställts av domstolen, samt att främja
vårdsamarbete mellan medlemsstaterna.
Enligt direktivet ska försäkringsmedlemsstaten2 ersätta en försäkrad person som får
gränsöverskridande hälso- och sjukvård om vården i fråga hör till de förmåner som denna
person är berättigad till i den medlemsstaten. Försäkringsmedlemsstaten får fastställa ett
system för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och
sjukvård begränsad till specifika typer av planerad vård enligt artikel 8 (inklusive vård som
kräver minst en natts inläggning på sjukhus eller högt specialiserad och kostnadsintensiv
medicinsk infrastruktur eller utrusning), förutsatt att systemet är motiverat och proportionellt.
Sådant förhandstillstånd får inte nekas när patienten har rätt att få den hälso- och sjukvård det
rör sig om och denna vård inte kan tillhandahållas på medlemsstatens territorium inom en tid
som är medicinskt försvarbar (även kallat ”utan onödiga dröjsmål”).
Beslutet om huruvida väntetiden för behandling är medicinskt försvarbar eller inte måste
grundas på en objektiv bedömning av patientens hälsotillstånd, sjukdomshistoria, sjukdomens
sannolika förlopp, smärta och/eller typ av funktionshinder vid den tidpunkt då patienten
lämnar in eller förnyar en tillståndsansökan3.
Generellt gäller att användningen av förhandstillstånd omfattas av kravet att systemet för
förhandstillstånd ska begränsas till vad som är nödvändigt och proportionellt i förhållande till
det mål som ska uppnås.
Patienten får vara skyldig att först betala för vården och sedan ansöka om ersättning.
Ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska uppgå till den kostnadsnivå som
försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt, om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits
på dess territorium (utan att de faktiska kostnaderna för den mottagna vården överskrids).
Direktivets tillämpning är inte beroende av om vårdgivaren omfattas av ett offentligt hälsooch sjukvårdssystem: det gäller alla vårdgivare.
2.2.
Europaparlamentets och rådets förordningar (EG) nr 883/2004 och (EG) nr
987/2009 om samordning av de sociala trygghetssystemen.
I fråga om hälso- och sjukvård är förordningarna inriktade på offentligt försäkrade personer
och deras familjemedlemmar som är bosatta eller vistas i en annan medlemsstat än den
2
3
SV
Normalt är detta den medlemsstat som har behörighet att bevilja den försäkrade personen
förhandstillstånd att få lämplig behandling i en annan medlemsstat i enlighet med förordning (EG) nr
883/2004 och förordning (EG) nr 987/2009. För en tredjelandsmedborgare i en gränsöverskridande
situation inom EU är det den behöriga medlemsstaten enligt förordning (EG) nr 859/2003 eller
förordning (EU) nr 1231/2010. I det sistnämnda fallet, om ingen medlemsstat är behörig enligt de
förordningarna, ska försäkringsmedlemsstaten vara den medlemsstat där personen är försäkrad eller har
rätt till förmåner vid sjukdom enligt den medlemsstatens lagstiftning. Det är viktigt att notera att
begreppet försäkringsmedlemsstat i direktivet bygger på begreppet behörig medlemsstat, som är ett
begrepp som definieras i förordningarna om samordning av de sociala trygghetssystemen.
Se artikel 8.5 i direktiv 2011/24/EU.
4
SV
behöriga medlemsstaten4. Hälso- och sjukvård som av medicinska skäl blir nödvändig under
en vistelse (”oplanerad hälso- och sjukvård”) ska tillhandahållas utan förhandstillstånd och
kostnaderna ska bäras av den behöriga medlemsstaten (t.ex. genom det europeiska
sjukförsäkringskortet).
Enligt förordningarna får en försäkrad person även söka tillstånd från den behöriga
institutionen när han eller hon reser till en annan medlemsstat i syfte att få vård. Detta tillstånd
ska beviljas ”om den behandling det gäller finns bland de förmåner som tillhandahålls enligt
lagstiftningen i den medlemsstat där den berörda personen är bosatt och denna behandling inte
kan ges inom den tid som är medicinskt försvarbar”5, alltså under samma förutsättningar som
anges i direktivet. Patienten beviljas förhandstillstånd genom utfärdande av en så kallad S2blankett (tidigare E112-blankett) från den behöriga institutionen.
När det gäller denna ”planerade” hälso- och sjukvård är den behöriga medlemsstaten ansvarig
för kostnaderna för behandlingar som ska tillhandahållas på grundval av bestämmelserna i
den behandlande medlemsstaten, och ersättningen av kostnader hanteras genom
socialförsäkringssystemen utan krav på förskottsbetalning från patienten utöver den andel av
kostnaderna som denne ska betala enligt bestämmelserna i den behandlande medlemsstaten.
Förordningarna gäller inte alla vårdgivare: en del vårdgivare som inte omfattas av ett
offentligt hälso- och sjukvårdssystem ingår inte i detta system.
Förordningarna innehåller även bestämmelser som gäller för situationer där vissa försäkrade
personer bosätter sig i en medlemsstat, men fortsätter att omfattas av det sociala
trygghetssystemet i en annan medlemsstat. I dessa fall får den berörda personen en S1blankett, med vilken han/hon kan registrera sig för hälso- och sjukvård i sin
bosättningsmedlemsstat.
Bosättningsmedlemsstaten
återkräver
hälsooch
sjukvårdskostnaderna från den behöriga medlemsstaten. Bosättningsmedlemsstaten kan välja
mellan två typer av ersättningsmodeller, dvs.

återbetalning på grundval av faktiska kostnader, vilket kräver att de faktiska
utgifterna styrkts, eller

(för vissa kategorier av personer) återbetalning på grundval av fasta belopp
(schablonbelopp) för de medlemsstater där ”användning av ersättning på grundval av
faktiska utgifter inte är lämplig”6,7.
4
.
5
6
7
SV
Den medlemsstat där den behöriga institutionen befinner sig. Med behörig institution avses i sin tur:
”i) den institution hos vilken den berörda personen är försäkrad vid den tidpunkt då en ansökan om
förmåner görs,
eller
ii) den institution från vilken den berörda personen har eller skulle ha rätt till förmåner, om denne eller
en eller flera medlemmar av hans familj var bosatta i den medlemsstat där institutionen finns,
eller
iii) den institution som har utsetts av den berörda medlemsstatens behöriga myndighet,
eller
iv) när det gäller ett system som gäller arbetsgivarens ansvar för de förmåner som avses i artikel 3.1
[...], antingen arbetsgivaren eller försäkringsgivaren i fråga, eller, om sådan saknas, ett organ eller en
myndighet som har utsetts av den berörda medlemsstatens behöriga myndighet.”
Artikel 20.2 i förordning (EG) nr 883/2004.
Detta är fallet när det faktiska utgiftsbeloppet för de vårdförmåner som mottagits inte framgår av
räkenskaperna vid den institution som tillhandahöll dem.
Se artikel 63.1 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av den 16 september 2009
om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala
trygghetssystemen.
5
SV
Den sistnämnda ersättningsmodellen får endast tillämpas på pensionstagare och deras
familjemedlemmar, eller familjemedlemmar som inte är bosatta i samma medlemsstat som
den försäkrade personen om den medlemsstaten har valt modellen med återbetalning på
grundval av fasta belopp.
Revisionskommittén, som är det organ som inrättats enligt artikel 74 i förordning (EG) nr
883/2004, har ansvaret för att fastställa metoderna för bestämning av beräkningsfaktorerna för
de fasta beloppen. Dessa faktorer förtecknas i förordning (EG) nr 987/2009 och den
administrativa kommissionen, som är ett organ som omfattas av förordning (EG) nr 883/2004,
”bestående av en regeringsföreträdare för varje medlemsstat, som särskilt skall svara för
behandlingen av alla administrativa frågor eller tolkningsfrågor som följer av bestämmelserna
i denna förordning och främja samarbetet mellan medlemsstaterna”, ska 2015 lägga fram en
särskild rapport om tillämpningen för att se att beräkningen av de fasta beloppen ligger så
nära de faktiska utgifterna som möjligt och att nedsättningarna inte leder till obalanserade
eller dubbla betalningar för medlemsstaterna.
De medlemsstater som kräver återbetalning på grundval av fasta belopp är Norge, Irland,
Spanien, Cypern, Nederländerna, Portugal, Finland, Sverige och Förenade kungariket8.
2.3.
Om förhållandet mellan direktivet och förordningarna
I det följande beskrivs de huvudsakliga likheterna och skillnaderna mellan de två rättsakterna.
Direktivets personliga tillämpningsområde är de personer som omfattas av förordning (EG)
nr 883/2004 samt tredjelandsmedborgare och deras familjemedlemmar som är lagligt bosatta
på en medlemsstats territorium9.
När villkoren i de två förordningarna är uppfyllda ska behandling i princip tillhandahållas
enligt dessa, såvida inte patienten efter att ha fått fullständig information om sina rättigheter
begär något annat. Om patienten ansöker om förhandstillstånd för gränsöverskridande hälsooch sjukvård och tillämpningen av förordningarna är förmånligare för patienten, ska
förhandstillståndet beviljas enligt villkoren i förordningarna, såvida inte patienten efter att ha
fått fullständig information om sina rättigheter begär något annat.
Förfarandena och återbetalningsnivån är som redan påpekats olika i förordningarna och
direktivet. När det gäller handläggningsgarantier är kraven om tillhandahållande av
information i stort sett likadana och medlemsstaterna rekommenderas att i fråga om
förordningarna tillämpa de allmänna garantier för handläggning och administration som
uttryckligen anges i artikel 9 i direktivet till förmån för patienten.
När det gäller försäkrade personer som är bosatta utanför den behöriga medlemsstaten gäller
inte direktivet med avseende på tillgången till vårdförmåner i bosättningsmedlemsstaten.
3.
HUVUDSAKLIGA RESULTAT
I denna rapport behandlas de två specifika punkter som angivits av lagstiftarna. Det handlar
om följande två punkter:

Medlemsstaternas användning av förhandstillstånd enligt direktivet, särskilt
konsekvenserna av kravet att motivera alla tillståndssystem som proportionella,
8
Artikel 63.1 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av den 16 september 2009
om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala
trygghetssystemen, förtecknade i dess bilaga 3.
Eller, i Danmarks fall, personer som uppfyller villkoren i försäkringsmedlemsstatens lagstiftning för att
vara berättigad till vårdförmåner och som befinner sig i en situation som inte är i alla avseenden
begränsad till en enda medlemsstat.
9
SV
6
SV
samman med eventuella substitutionseffekter mellan de två rättsakterna orsakade av
förekomsten av två system med förhandstillstånd.

De finansiella konsekvenserna i medlemsstater som har valt återbetalning på
grundval av fasta belopp i fall som omfattas av förordningarna enligt direktivets
definition av ”försäkringsmedlemsstat” (den medlemsstat som har ansvaret för att
ersätta kostnaden för gränsöverskridande hälso- och sjukvård)10.
3.1.
Användningen av system med förhandstillstånd
Det finns alltså två rättsakter där gränsöverskridande hälso- och sjukvård hanteras som båda
inbegriper system med förhandstillstånd. Beroende på de val som medlemsstaterna gjort kan
detta innebära att två system med förhandstillstånd existerar parallellt med varandra.
Det finns likheter mellan de två systemen (i båda fallen får till exempel en ansökan om
tillstånd avslås om behandling kan tillhandahållas utan ”onödiga dröjsmål”). Det finns dock
även betydande skillnader mellan systemen som bör noteras.
Enligt förordningen är användningen av förhandstillstånd obligatorisk, medan det enligt
direktivet är ett alternativ som medlemsstaterna får – men inte är skyldiga att – använda.
Därför kommer ett stort antal behandlingar att omfattas av tillstånd enligt förordningarna men
inte enligt direktivet. Förhandstillstånd får, i enlighet med vad som sägs i avsnitt 2 ovan,
krävas för alla behandlingar enligt förordningen, medan det endast får användas för vissa
behandlingar enligt direktivet. Systemet med förhandstillstånd enligt direktivet gäller alla
vårdgivare, medan systemet enligt förordningarna inte gäller vissa vårdgivare som inte
omfattas av ett offentligt hälso- och sjukvårdssystem. Och det är, som redan påpekats, viktigt
att komma ihåg att den kostnadsnivå som täcks kan variera stort mellan de två rättsakterna.
Det är viktigt att notera att det här betyder att tillämpningsområdet för systemet med
förhandstillstånd enligt direktivet kommer att variera från medlemsstat till medlemsstat (det
kan till och med vara ett alternativ som inte varje medlemsstat använder).
I direktivet fastställs också vissa handläggningsgarantier som ska gälla för tillståndssystem:
bland annat rätten att överklaga och kravet att medlemsstaterna ska fastställa tidsgränser för
handläggningen av ansökningar om tillstånd. Enligt direktivet måste dessutom beslut om
tillstånd vara ”utförligt motiverade” – vilket betyder att när tillstånd avslås på grunden att det
inte föreligger några ”onödiga dröjsmål” ska patienterna få information om vad som skulle ha
utgjort ”onödiga dröjsmål” i deras specifika fall. Dessa skillnader innebär i själva verket ett
tydliggörande av principer för god styrning som bör tillämpas på samma sätt på tillstånd som
omfattas av förordningen – och därför bör dessa skillnader i rättsakternas texter inte vara
uppenbara i praktiken.
Med hänsyn till den överlappning som finns mellan de två systemen är det mycket möjligt att
substitutionseffekter uppstår. Detta kan illustreras genom följande exempel:

10
SV
Användningen av förordningarna kan minska för hälso- och sjukvård som inte
omfattas av förhandstillstånd enligt direktivet när det gäller patienter som inte vill gå
igenom tillståndsförfarandet och som därför väljer att använda direktivet.
Enligt artikel 20.3 i direktivet ska dessa finansiella konsekvenser hanteras i de fall som omfattas av
artiklarna 20.4 och 27.5 i förordningen. För tydlighetens skull och med hänsyn till rapportens metodiska
karaktär kommer den att inriktas på pensionstagare i enlighet med medlemsstaternas presentation inför
den administrativa kommissionen den 17 april 2013 och inför den gränsöverskridande hälso- och
sjukvårdskommittén den 3 juni 2013.
7
SV

Användningen av förordningarna kan minska när det gäller patienter som vill få
behandling av en privat vårdgivare som inte omfattas av systemet enligt
förordningarna.

Det kan däremot bli en ökad användning av förordningarna när det gäller patienter
som söker tillstånd enligt direktivet och bedöms omfattas av ”onödiga dröjsmål” –
och som sedan ansöker om ett tillstånd enligt förordningarna (där tillstånd måste
beviljas enligt kriteriet med onödiga dröjsmål) eftersom den ekonomiska ersättningen
kan vara mer förmånlig enligt förordningarna.
Att övervaka och bedöma dessa effekter skulle kräva en grad av noggrannhet som för
närvarande inte finns. De enda tillgängliga uppgifterna är de som för närvarande används
enligt förordningarna (se bilaga 1). Detta talar (med vissa undantag) för att antalet
ansökningar om förhandstillstånd är relativt lågt medan andelen beviljade ansökningar är hög.
Det talar också för att medlemsstaterna vanligen inte följer upp för vilken typ av behandlingar
tillstånd söks.
Det är även viktigt att notera att alla tillståndssystem som omfattas av direktivet ska vara
nödvändiga och proportionella i förhållande till det mål som ska uppnås, och inte får utgöra
ett oberättigat hinder för den fria rörligheten för patienter. Detta innebär att medlemsstaterna
kommer att behöva tillhandahålla uppgifter för att motivera sin användning av
förhandstillstånd. Tillgängliga uppgifter talar för att det kommer att bli svårt att motivera
omfattande system med förhandstillstånd enligt direktivet utan tillförlitliga belägg som visar
varför situationen enligt direktivet är så annorlunda från den enligt förordningen.
3.2.
Finansiella konsekvenser för modeller med betalning av schablonbelopp enligt
förordningarna
I avsnitt 2 ovan beskrivs situationen där en del grupper av personer är bosatta i en annan
medlemsstat än den som har erkänt deras rättigheter till sociala trygghetsförmåner (den
”behöriga medlemsstaten”) och bosättningsmedlemsstaten väljer systemet med återbetalning
på grundval av fasta belopp, eller schablonbelopp. Den beräkningsmetod som används för
dessa schablonbelopp definieras i artikel 64 i förordning (EG) nr 987/2009 och ska ligga så
nära de faktiska utgifterna som möjligt. De berörda beloppen justeras därför årligen för att
beakta eventuella snedvridningar eller fall av dubbla betalningar.
Av dessa grupper behandlas i denna rapport betalningar av schablonbelopp för pensionstagare
och inte betalningar av schablonbelopp för andra grupper (som t.ex. studerande med
Erasmusstipendier). Detta av omfattningsskäl: både i fråga om antalet berörda och mängden
utnyttjad hälso- och sjukvård kommer pensionstagare att på ett eller annat sätt vara den största
gruppen.
Det finns två skäl till varför direktivet kan påverka de beräkningar som används för att
fastställa dessa belopp.
För det första, på grund av olika regler om behandlingen av pensionstagare och deras
familjemedlemmar i deras behöriga medlemsstat enligt förordningarna får alla medlemsstater
som betalar ut schablonbelopp en nedsättning med 15 procent på beloppet som kompensation
för kostnader för oplanerad hälso- och sjukvård som mottagits av pensionstagare och deras
familjemedlemmar i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten. Detta beror på att
det enligt förordningarna är den behöriga medlemsstaten som i slutänden kommer att bära
denna kostnad (t.ex. genom systemet med det europeiska sjukförsäkringskortet). När det
gäller hälso- och sjukvård i den behöriga medlemsstaten har pensionstagare och deras familjer
vanligen endast begränsade rättigheter till tillgång till hälso- och sjukvård, dvs. i huvudsak till
vård som blir medicinskt nödvändig under deras vistelse i den medlemsstaten.
SV
8
SV
Vissa medlemsstater väljer att ge pensionstagare och deras familjer ytterligare rättigheter när
det gäller tillgången till hälso- och sjukvård. Dessa medlemsstater är berättigade till en
nedsättning med 20 procent på schablonbeloppen i form av en kompensation för detta, och
förtecknas i bilaga IV till förordning (EG) nr 883/2004.
Reglerna enligt direktivet är annorlunda. Pensionstagare och deras familjemedlemmar som är
bosatta i en medlemsstat där systemet med schablonbelopp gäller och som inte är deras
behöriga medlemsstat, kan söka hälso- och sjukvård i sin behöriga medlemsstat enligt de
villkor som anges i direktivet. Om den behöriga medlemsstaten är upptagen i förteckningen i
bilaga IV gäller samma villkor som för förordningarna. Om den behöriga medlemsstaten inte
är upptagen i förteckningen i bilaga IV varierar reglerna beroende på om behandlingen i fråga
omfattas av förhandstillstånd i bosättningsmedlemsstaten. I så fall gäller den vanliga
återbetalningsregeln i direktivet: det är bosättningsmedlemsstaten som, i egenskap av
försäkringsmedlemsstat, har ansvaret för återbetalning. Om behandlingen inte omfattas av
förhandstillstånd i bosättningsmedlemsstaten är det den behöriga medlemsstaten som är
ansvarig för att bära kostnaderna.
Detta kan sammanfattas på följande sätt: enligt direktivet är medlemsstater som inte är
upptagna i förteckningen i bilaga IV ändå skyldiga att tillhandahålla hälso- och sjukvård som
de inte är skyldiga att tillhandahålla enligt förordningarna. De kan därför anse att de är
ansvariga för en större andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna för de försäkrade
personerna i fråga än tidigare, och detta bör beaktas när schablonbeloppen justeras.
Det andra sättet som direktivet kan ha en inverkan på schablonbeloppen gäller vid oplanerad
hälso- och sjukvård i en tredje medlemsstat som mottas av pensionstagare och deras
familjemedlemmar som är bosatta i en medlemsstat där systemet med schablonbelopp gäller
som inte är deras behöriga medlemsstat. Enligt förordningarna är det den behöriga
medlemsstaten som har ansvaret för kostnaderna för denna hälso- och sjukvård, enligt ovan,
för vilka de får en nedsättning på 15 procent på schablonbeloppet. Enligt direktivet kan
patienten välja att begära ersättning direkt från bosättningsmedlemsstaten, eftersom detta är
hans eller hennes försäkringsmedlemsstat. Bosättningsmedlemsstaten kan därför anse att den
nu bär kostnader som den inte ersätts för via schablonbeloppet, och detta bör beaktas när
schablonbeloppen justeras.
Huruvida dessa konsekvenser inträffar eller ej beror på de beslut som medlemsstaterna och
enskilda patienter fattar i fråga om användningen av förhandstillstånd, valet av land för
planerad hälso- och sjukvård, vilket ersättningssystem man föredrar osv. Tillförlitliga
uppgifter blir därför nödvändiga för att det ska gå att övervaka eventuella effekter och
bedöma vad detta kan föra med sig när det gäller schablonbeloppen.
Det finns för närvarande ingen information som gör det möjligt att bedöma de finansiella
konsekvenserna av tillämpningen av detta direktiv på medlemsstater som tillämpar systemet
med schablonbelopp. Enligt en preliminär uppskattning från medlemsstater som besvarade en
undersökning från mars 2013, om rapporteringsskyldigheter enligt artikel 20.3 i direktiv
2011/24/EU, varierar medlemsstaternas förväntningar rörande direktivets potentiella inverkan
på schablonbeloppens tillräcklighet. En del trodde att schablonbeloppen skulle öka, medan
andra ansåg att bilaga IV skulle förlora sin relevans. Sedan fanns det medlemsstater som inte
trodde att det skulle bli någon inverkan av betydelse, medan andra trodde att det enda som
skulle påverkas var hälso- och sjukvård som inte omfattas av förhandstillstånd men att
omfattningen av detta i nuläget inte går att beräkna.
Med hänsyn till bristen på uppgifter är det för närvarande inte möjligt att göra någon
bedömning av snedvridningar. Eventuell oenighet mellan medlemsstaterna rörande
SV
9
SV
snedvridningar i betalning och mottagande av schablonbelopp som avser den faktiska
kostnaden för vård som getts kommer att behöva behandlas vid en senare tidpunkt.
Enligt artikel 64.5 i förordning (EG) nr 987/2009 ska administrativa kommissionen senast den
1 maj 2015 lägga fram en rapport om tillämpningen av artikel 64 i den förordningen, särskilt
om de nedsättningar som avses i punkt 3 i den artikeln. Syftet med analysen är att se till att
beräkningen av fasta belopp så nära som möjligt ansluter sig till de faktiska utgifterna och att
de nedsättningar som avses i artikel 64.3 inte leder till snedvridningar eller dubbla betalningar
för medlemsstaterna. Rapporten får innehålla ett förslag med ändringar som kan visa sig vara
nödvändiga mot bakgrund av de erfarenheter som gjorts vid tillämpningen av ovannämnda
bestämmelse. Varje medlemsstat uppmanas kort sagt att inkomma med ett meddelande där en
analys görs av huruvida den grundläggande nedsättning som tillämpas på genomsnittliga
kostnader är realistisk. Analysen bör så långt möjligt stödjas av kvantitativa bevis och
uppgifter. Medlemsstaterna ska lämna in uppgifterna och åtföljande meddelanden till
revisionskommittén senast den 30 juni 2014.
4.
UPPGIFTER FÖR KOMMANDE RAPPORTER
För att kunna bedöma direktivets inverkan på antalet patienter som använder förordningarna
måste en noll-referensmätning fastställas för att fånga patientrörligheten enligt förordningarna
före direktivets genomförande. Denna noll-referensmätning måste sedan jämföras med en
annan mätning som görs efter införlivandet av direktiv 2011/24/EU.
Det kommer därför att bli nödvändigt att förbättra den nuvarande situationen, där tillgången
till statistiska uppgifter om gränsöverskridande hälso- och sjukvård är knapp.
Avsevärt bättre uppgifter kommer i de flesta fall även att behövas för att de medlemsstater
som inför ett system med förhandstillstånd enligt direktivet ska kunna visa att systemet
uppfyller de övergripande kraven på proportionalitet.
4.1.
Nollmätning
För kommande analyser inom ramen för denna rapport behövs en noll-referensmätning som
framtida effekter kan mätas mot. Kommissionen har konstaterat att denna mätning inte kan
fastställas med hjälp av historiskt insamlade uppgifter. I bilaga 1 presenteras och diskuteras
tillgängliga statistiska uppgifter om patientrörlighet enligt förordningarna med avseende på
planerad hälso- och sjukvård. Det konstateras att de uppgifter som är tillgängliga är
ofullständiga i alla medlemsstater och att det inte görs någon skillnad mellan huruvida hälsooch sjukvården i fråga hör till de vårdförmåner som är offentligt finansierade i den behöriga
medlemsstaten eller inte. Vidare finns inga uppgifter om typen av hälso- och sjukvård.
För kommande rapporter om patientrörligheten enligt systemet med förhandstillstånd i
enlighet med direktivet behöver ytterligare uppgifter samlas in för 2012 och 2013, och med en
högre grad av noggrannhet. Därför har en ny omgång uppgiftsinsamlingar inletts inom den
administrativa kommissionen. Vissa medlemsstater har dock meddelat att de inte kommer att
lämna uppgifter för 2012 eller 2013. Vad beträffar de medlemsstater som är beredda att lämna
uppgifter för 2012 och/eller 2013 finns det dessutom inga garantier för att de kommer att göra
det med den grad av noggrannhet som krävs, t.ex. när det gäller distinktionen mellan huruvida
behandlingstillfällen omfattades av de offentligt finansierade vårdförmånerna eller inte.
För att upprätta den mest sannolika noll-referensmätningen för alla medlemsstater kommer
följaktligen en extrapolering och interpolering av de begränsade uppgifter som är tillgängliga
sannolikt att bli nödvändig.
SV
10
SV
4.2.
Mätning efter direktivets införlivande
Uppgifter för 2014 kommer att samlas in för bedömningen av hur detta direktiv allmänt har
fungerat inom direktivets genomförandekommitté.
För att kunna göra denna bedömning bör uppgifter om förhandstillstånd

samlas in enligt ansökningsår,

samlas in av den försäkringsmedlemsstat som ansökan var riktad till,

avse ansökningar om hälso- och sjukvård som omfattas av försäkringsmedlemsstaten
offentligt finansierade varor/tjänster,

ange det antal eller den andel ansökningar som har beviljats,

helst ange det antal eller den andel beviljade ansökningar där regeln om onödiga
dröjsmål ansågs gälla,

ange andelen avslagna ansökningar och de huvudsakliga skälen till avslag,

helst skilja på olika typer av patientindikation (t.ex. patienter med sällsynta
sjukdomar).
4.3.
Konsekvensbedömning
Endast om och när nollmätningen och mätningen efter direktivets införlivande har fastställts
kommer det att bli möjligt för kommissionen att bedöma följande frågor:

Substitutionseffekter (direkt jämförda med nollmätningen): t.ex. en minskning av
antalet ansökningar enligt förordningarna som kan förklaras med ett ökat antal
tillstånd enligt direktivet. Är detta ett medvetet val från patienternas sida (t.ex.
användning av direktivet för att fritt välja vårdgivare)?

Dynamiska effekter: t.ex. en bedömning av huruvida fler patienter kommer att få
förhandstillstånd enligt förordningarna till följd av att ytterligare information om
reglerna rörande onödiga dröjsmål blir tillgängliga för patienterna enligt direktivet,
eller till följd av ökad medvetenhet om patienträttigheter.
5.
SLUTSATSER
Det är i nuläget – en kort tid efter utgången av tidsfristen för direktivets införlivande –
uppenbart att kommissionen inte kan bedöma medlemsstaternas användning av möjligheten
att införa system med förhandstillstånd enligt direktivet, och de eventuella
substitutionseffekterna med förordningen.
Kommissionen kan av liknande skäl inte dra några slutsatser om huruvida det finns någon
snedvridning som har sin grund i direktivets genomförande.
Det är dock möjligt att vid denna tidpunkt dra vissa slutsatser med sikte på att behandla båda
dessa punkter fullt ut i den rapport om hur direktivet allmänt fungerar som kommissionen är
skyldig att lägga fram senast den 25 oktober 2015. Detta kommer att vara den första i en rad
av treårsrapporter.
När det handlar om system med förhandstillstånd bör begreppet med en tidsgräns som är
medicinskt försvarbar vara densamma enligt båda rättsakterna. På samma sätt bör de
handläggningsgarantier som fastställs enligt direktivet tillämpas på alla tillståndssystem som
omfattas av förordningen.
SV
11
SV
Medlemsstater som vill införa ett system med förhandstillstånd enligt direktivet behöver göra
en översyn av sina nuvarande system för uppgiftsinsamling eftersom de uppgifter som nu är
tillgängliga inte, i de flesta fall, är tillräckliga för att motivera ett omfattande system med
förhandstillstånd.
För att kunna göra en ordentlig bedömning av direktivets effekter på användningen av
förordningarna och på schablonbeloppens tillräcklighet, vore det lämpligt att utveckla det sätt
på vilket uppgifter samlas in i enlighet med vad som anges i avsnitt 4.2 ovan.
Medlemsstaternas utveckling av ett övervakningssystem enligt direktivet kommer att bli en
utmaning att samordna med det system som fastställts enligt förordningarna. Metodfrågor
måste diskuteras för att anpassa dessa system till de internationella standarderna för statistik.
Medlemsstaterna bör av effektivitetsskäl – i så hög utsträckning som möjligt – se till att
insamlingen av information är enhetlig.
SV
12
SV
Bilaga 1: Historiska data om patientflöden
I ett meddelande från 2008 från Generaldirektoratet för sysselsättning, socialpolitik och
inkludering om en enkät rörande E112-blanketten som skickats till ledamöterna av den
administrativa kommissionen lyftes några intressanta iakttagelser fram: För de flesta
medlemsstater rapporterades ett lågt antal ansökningar om förhandstillstånd och en hög andel
tillstånd som beviljats med anledning av en ansökan11. Med vissa betydande undantag
avslogs, enligt den information som lämnades av medlemsstaterna, ansökningar om
förhandstillstånd huvudsakligen därför att onödiga dröjsmål inte förelåg, och andelen
överklagade avslag var mycket låg12. Patientrörligheten berör i huvudsak grannmedlemsstater
eller medlemsstater där samma språk används. Dessutom noterades den samtidiga
förekomsten av andra förfaranden (som exempelvis särskilda bilaterala avtal mellan
medlemsstaterna) som täcker gränsöverskridande hälso- och sjukvård av sex medlemsstater
(DK, EE, CY, LT, MT och NL).
Meddelandet ger dessutom anledning att överväga följande två relevanta frågor:

Uppgifter om klinisk indikation (diagnos och/eller specifikt medicinskt förfarande)
skulle inte omfattas av den administrativa kommissionens traditionella behörighet.

Att skilja antalet ansökningar från det faktiska antalet patienter som har ansökt om
tillstånd är inte helt enkelt, eftersom det ofta finns mer än ett tillstånd som avser
samma patientärende.
Nedan redovisas en översikt av tillgängliga uppgifter om begärda E112-blanketter per
medlemsstat för åren 2006, 2007 och 2008. Det finns bara uppgifter för 24 medlemsstater. Det
finns en stor variation mellan länderna när det gäller antalet och utvecklingen för utfärdade
förhandstillstånd. De högsta siffrorna (per capita) kan konstateras i LU, AT, SI och CY (över
genomsnittet 2008), vilket framgår av bilaga 1. Den genomsnittliga andelen är med undantag
för LU (som redovisar 36 046 utfärdade tillstånd per miljoner invånare) 55 tillstånd per
miljoner invånare. Över detta genomsnitt ligger medlemsstaterna AT, SI, CY, SK, BE, IE, EL
och LV.
Det är därför viktigt att betona att det vid historiska uppgiftsinsamlingar som genomförs inom
ramen för den administrativa kommissionen inte görs någon skillnad i fråga om huruvida den
hälso- och sjukvård för vilken förhandstillstånd söktes ingick i rättigheterna i
bosättningsmedlemsstaten och att de inte medger någon insyn i sammansättningen av berörda
kliniska indikationer.
De ger dessutom inte någon fullständig bild av situationen, eftersom siffrorna inte inkluderar
rörligheten hos patienter som omfattas av parallella system (t.ex. bilaterala avtal mellan
medlemsstater eller regioner som planerar och organiserar patientöverföringar).
11
12
SV
Bara en medlemsstat (LU) rapporterade mer än 17 000 och två medlemsstater (BE och AT) mer än
tusen. De flesta rapporterade några hundra (CZ, DK, EI, EL, CY, HU, PT, RO, SI, SK, SE och UK),
medan resten (BG, EE, LT och PL) rapporterade mindre än 100.
Mindre än 1 % för de flesta medlemsstater.
13
SV
Antal E112-ansökningsblanketter efter året då ansökan mottogs
2006
Medlemsstat
AT
BE
BG
CY
CZ
DK
EE
IE
EL
ES
FR
HU
LT
LU
LV
MT
NL
PL
PT
RO
SE
SI
SK
UK
Ansökta
Utfärdade
3 643
1 222
Ej relevant
Ej relevant
Ej relevant
396
8
656
813
Ej relevant
1 169
209
7
17 825
46
Ej relevant
3 482
12
218
Ej relevant
163
493
679
560
3 566
1 066
Ej relevant
Ej relevant
Ej relevant
65
8
630
768
722
695
193
6
17 290
29
Ej relevant
2 912
10
200
Ej relevant
81
340
640
366
2007
% Utfärdade/
Ansökta
98
87
16
100
96
94
59
92
86
97
63
Ej relevant
84
83
92
50
69
94
65
Ansökta
Utfärdade
2 946
1 322
81
156
425
733
1
690
795
Ej relevant
Ej relevant
185
19
17 280
132
0
Ej relevant
25
207
213
330
504
792
634
2 835
1 094
4
156
411
64
1
648
770
722
Ej relevant
215
14
16 800
110
0
Ej relevant
13
178
124
115
262
743
552
2008
% Utfärdade/
Ansökta
96
83
5
100
97
9
100
94
97
Ej relevant
116
74
97
83
Ej relevant
52
86
58
35
52
94
87
Utfärdade
2 935
1 165
10
146
328
84
5
372
816
800
Ej relevant
232
12
17 439
127
0
Ej relevant
Ej relevant
166
562
Ej relevant
442
685
Ej relevant
Källa: ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN FÖR SAMORDNING AV DE SOCIALA TRYGGHETSSYSTEMEN
Antal utfärdade E112-blanketter per miljoner invånare efter året då ansökan mottogs
Medlemsstat
GENOMSNITT
2006
2007
110
112
2008
163
AT
432
342
353
BE
101
103
109
BG
1
1
CY
200
185
CZ
40
32
DK
12
12
15
EE
6
1
4
IE
150
150
85
EL
69
69
73
ES
16
16
18
FR
11
HU
19
21
23
LT
2
4
4
LU
36 859
35 280
36 046
LV
13
48
56
MT
0
0
NL
178
PL
0
0
PT
19
17
16
RO
6
26
SE
9
13
SI
170
130
220
SK
119
138
127
UK
6
9
Källa: egna beräkningar på grundval av ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN FÖR SAMORDNING AV DE SOCIALA TRYGGHETSSYSTEMEN
SV
14
SV