ANBUDSFÖRFRÅGAN SVARSBLANKETT Bilaga 4
FMLOG Beteckning
14700:203111
FÖRSVARSMAKTENS LOGISTIK
Upphandlingsenheten
Datum
Mål nr
2011-11-29
FM- 1633-11
Sida 1 (11)
Anbud avseende ramavtal för leverans
av däck, däckservice och däckreparationer
Målnummer FM-1633-11
Anbud lämnas av
Företagsnamn:
Organisationsnummer:
Kontaktperson:
Telefonnummer till kontaktperson:
E-postadress till kontaktperson:
Datum:
Härmed intygas att i denna svarsblankett och i anbudet lämnade uppgifter är korrekta.
______________________________
Behörig företrädare/firmatecknare
______________________________
Namnförtydligande
.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
Internet, E -post
107 86 Stockholm
Tegeluddsvägen 31
115 41 Stockholm
08-514 390 00
08-514 390 91
www.forsvarsmakten.se
[email protected]
ANBUDSFÖRFRÅGAN SVARSBLANKETT Bilaga 4
FMLOG Beteckning
14700:203111
FÖRSVARSMAKTENS LOGISTIK
Upphandlingsenheten
Datum
Mål nr
2011-11-29
FM- 1633-11
Sida 2 (11)
Kommentarer till anbudet (max 1 A4-sida)
.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
Internet, E -post
107 86 Stockholm
Tegeluddsvägen 31
115 41 Stockholm
08-514 390 00
08-514 390 91
www.forsvarsmakten.se
[email protected]
ANBUDSFÖRFRÅGAN SVARSBLANKETT Bilaga 4
FMLOG Beteckning
14700:203111
FÖRSVARSMAKTENS LOGISTIK
Upphandlingsenheten
Datum
Mål nr
2011-11-29
FM- 1633-11
Sida 3 (11)
LEVERANTÖRSPRÖVNING
Notera att beskrivning av leverantörsprövningen återfinns i Förfrågningsunderlagets 3.1
Leverantörsprövning. Beskrivning av leverantörskraven återfinns i Förfrågningsunderlagets
3.2.
Följande uppgifter skall bifogas anbudet:
Bifogat?
Ja
Nej
i)
Uppgifter som visar att leverantören, ej etablerad eller
registrerad i Sverige, har fullgjort sina åligganden avseende
socialförsäkringsavgifter eller skatter. Uppgifterna ska vara
aktuella och inte äldre än tre månader.
Bifogat?
Ja
Nej
ii) Uppgifter som visar på att anbudsgivaren har en stabil ekonomisk
bas, t.ex. i form av senaste årsredovisningen med balans- och
resultaträkning. Anbudsgivare med nystartad verksamhet kan
istället redovisa sina ekonomiska resurser.
Eventuella kommentarer:
.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
Internet, E -post
107 86 Stockholm
Tegeluddsvägen 31
115 41 Stockholm
08-514 390 00
08-514 390 91
www.forsvarsmakten.se
[email protected]
ANBUDSFÖRFRÅGAN SVARSBLANKETT Bilaga 4
FMLOG Beteckning
14700:203111
FÖRSVARSMAKTENS LOGISTIK
Upphandlingsenheten
Datum
Mål nr
2011-11-29
FM- 1633-11
Sida 4 (11)
iii)
Beskrivning av företaget (max 1 A4-sida kan fyllas i. Uppgifterna kan även lämnas i bilaga)
.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
Internet, E -post
107 86 Stockholm
Tegeluddsvägen 31
115 41 Stockholm
08-514 390 00
08-514 390 91
www.forsvarsmakten.se
[email protected]
ANBUDSFÖRFRÅGAN SVARSBLANKETT Bilaga 4
FMLOG Beteckning
14700:203111
FÖRSVARSMAKTENS LOGISTIK
Upphandlingsenheten
Datum
Mål nr
2011-11-29
FM- 1633-11
Sida 5 (11)
iv)
Företagsuppgifter
Företagsnamn:
Adress:
Besöksadress:
Postadress:
Telefon:
Telefax:
E-post:
Plusgiro:
Bankgiro:
Kontaktperson:
Företagsform:
Firmatecknare:
Organisationsnummer:
Momsregistr/VAT-nr:
.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
Internet, E -post
107 86 Stockholm
Tegeluddsvägen 31
115 41 Stockholm
08-514 390 00
08-514 390 91
www.forsvarsmakten.se
[email protected]
ANBUDSFÖRFRÅGAN SVARSBLANKETT Bilaga 4
FMLOG Beteckning
14700:203111
FÖRSVARSMAKTENS LOGISTIK
Upphandlingsenheten
Datum
Mål nr
2011-11-29
FM- 1633-11
Sida 6 (11)
Övrig företagsinformation som inte lämnats på annan plats i anbudet:
.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
Internet, E -post
107 86 Stockholm
Tegeluddsvägen 31
115 41 Stockholm
08-514 390 00
08-514 390 91
www.forsvarsmakten.se
[email protected]
ANBUDSFÖRFRÅGAN SVARSBLANKETT Bilaga 4
FMLOG Beteckning
14700:203111
FÖRSVARSMAKTENS LOGISTIK
Upphandlingsenheten
Datum
Mål nr
2011-11-29
FM- 1633-11
Sida 7 (11)
v)
Referenser
Företag:
Beskrivning:
Kontaktperson:
Namn:
Befattning:
Telefon:
E-post:
Företag:
Beskrivning:
Kontaktperson:
Namn:
Befattning:
Telefon:
E-post:
Företag:
Beskrivning:
Kontaktperson:
Namn:
Befattning:
Telefon:
E-post:
.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
Internet, E -post
107 86 Stockholm
Tegeluddsvägen 31
115 41 Stockholm
08-514 390 00
08-514 390 91
www.forsvarsmakten.se
[email protected]
ANBUDSFÖRFRÅGAN SVARSBLANKETT Bilaga 4
FMLOG Beteckning
14700:203111
FÖRSVARSMAKTENS LOGISTIK
Upphandlingsenheten
Datum
Mål nr
2011-11-29
FM- 1633-11
Sida 8 (11)
vii) Kvalitet
1. Finns det ett kvalitetsledningssystem enligt ISO 9001 eller motsvarande?
Ja
Vilket:
Nej
Kommentar:
Om svaret på fråga 1 är nej skall frågorna 2–7 besvaras.
2. Finns det en skriftlig kvalitetspolicy?
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Kommentar:
3. Är kvalitetsansvaret tydligt dokumenterat?
Kommentar:
4. Finns tidssatta kvalitetsmål?
Kommentar:
5. Finns åtgärdsförslag för att uppnå kvalitetsmålen?
Kommentar:
6. Finns rutiner för uppföljning och redovisning av kvalitetsmålen?
Kommentar:
7. Ställs kvalitetskrav på egna tillverkare/leverantörer?
Kommentar:
Övrigt:
.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
Internet, E -post
107 86 Stockholm
Tegeluddsvägen 31
115 41 Stockholm
08-514 390 00
08-514 390 91
www.forsvarsmakten.se
[email protected]
ANBUDSFÖRFRÅGAN SVARSBLANKETT Bilaga 4
FMLOG Beteckning
14700:203111
FÖRSVARSMAKTENS LOGISTIK
Upphandlingsenheten
Datum
Mål nr
2011-11-29
FM- 1633-11
Sida 9 (11)
viii)
Miljö
1. Finns det ett miljöledningssystem enligt EMAS eller ISO 14001?
Ja
Vilket:
Nej
Kommentar:
Om svaret på fråga 1 är nej skall frågorna 2–7 besvaras.
2. Finns det en skriftlig miljöpolicy?
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Kommentar:
3. Är miljöansvaret tydligt dokumenterat?
Kommentar:
4. Finns tidssatta miljömål?
Kommentar:
5. Finns åtgärdsförslag för att uppnå miljömålen?
Kommentar:
6. Finns rutiner för uppföljning och redovisning av miljömålen?
Kommentar:
7. Ställs miljökrav på egna tillverkare/leverantörer?
Kommentar:
Övrigt:
.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
Internet, E -post
107 86 Stockholm
Tegeluddsvägen 31
115 41 Stockholm
08-514 390 00
08-514 390 91
www.forsvarsmakten.se
[email protected]
ANBUDSFÖRFRÅGAN SVARSBLANKETT Bilaga 4
FMLOG Beteckning
14700:203111
FÖRSVARSMAKTENS LOGISTIK
Upphandlingsenheten
Datum
Mål nr
2011-11-29
FM- 1633-11
Sida 10 (11)
ix)
Underleverantörer
Ange de underleverantörer som kan komma att bli aktuella att anlita:
Företagets namn:
Org.nummer:
Kommentar:
.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
Internet, E -post
107 86 Stockholm
Tegeluddsvägen 31
115 41 Stockholm
08-514 390 00
08-514 390 91
www.forsvarsmakten.se
[email protected]
ANBUDSFÖRFRÅGAN SVARSBLANKETT Bilaga 4
FMLOG Beteckning
14700:203111
FÖRSVARSMAKTENS LOGISTIK
Upphandlingsenheten
Datum
Mål nr
2011-11-29
FM- 1633-11
Sida 11 (11)
3. ANBUDSPRÖVNING
Notera att beskrivning av utvärderingsmetod
Förfrågningsunderlagets 4.1 Anbudsprövning.
av
kravspecifikation
återfinns
i
4.3. PRIS
Anbudsgivaren skall ange pris i enlighet med Förfrågningsunderlagets 4.3 Pris.
Enligt bilaga 5.
.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Telefax
Internet, E -post
107 86 Stockholm
Tegeluddsvägen 31
115 41 Stockholm
08-514 390 00
08-514 390 91
www.forsvarsmakten.se
[email protected]
