1 Guide för bedömning, utprovning och utvärdering av tyngdtäcke . Brukarens namn: …………………………………………………………………………………… Brukarens sömnproblematik har varat under hur lång tid: Kontinuerligt (månader eller år) ………………………………………………………………...eller Periodvis ……………………………………………………………………....................................... ( beskriv med egna ord) Insomningstid, uppskatta ungefärlig tid …………………………………………….minuter/ timmar Innan utprovning av tyngdtäcke sker ska nuvarande sömnmiljö ha setts över. Mörkläggning av rum Minska störande ljud Rätt temperatur i sovrummet (rekommenderat ej över 18 grader) Att undvika kaffe, the, läsk och energidrycker på kvällen Att inte att gå och lägga sig hungrig Regelbunden motion – men inte direkt innan sänggående ”Varva ner” några timmar innan sänggående Att undvika att titta på TV, surfplatta, smartphone och andra digitala skärmar vid sänggående Stig upp samma tid varje dag, undvik att sova dagtid Minst 30 min dagsljus varje dag Orsak till förskrivning av tyngdtäcke Brukarens problematik: Sömnproblem Koncentrationssvårigheter Psykisk oro Ångest Nedsatt rums-och kroppsuppfattning Kroppslig oro / rastlöshet Spasticitet / Ofrivilliga rörelser Överkänslighet för beröring Sociala problem Självskadebeteende Efter provning har följande tyngdtäcke valts: Tyngdtäcke modell ………………………………………………..….Vikt: ………………………… Engångspåslakan ………………Hygien/inkontinensöverdrag……………………………………… Engångslakan skall användas under utprovningsperioden. Detta dras på innanför brukarens eget påslakan. Ange ifall brukaren har kontaktallergi ……………………………………………………………. 2 Utprovningsformulär Ifylls innan provperiod med tyngdtäcke Ifyllt av …………………………………………………………… Datum:………………………….. Sömnmönster, sätt ett kryss på skalan där det stämmer bäst. Somnar snabbt Svårt att somna Sover hela natten Vaknar ofta Kan koppla av Nervös / orolig Vakenhet / sinnestillstånd på dagen, sätt ett kryss på skalan där det stämmer bäst. Vaken / pigg Trött Uppmärksam Okoncentrerad Känner mej lugn Känner mej orolig Spänd / spastisk Avslappnad Smärta, sätt ett kryss på skalan där det stämmer bäst. Ingen smärta Stark smärta Användning av läkemedel för sömn, sätt ett kryss för rätt alternativ Nej Ja Om Ja., vilken typ läkemedel är det: InsomningSömn Hormon (t.ex. Melatonin) Hur ofta används dessa läkemedel …………………………………………………………………… 3 Utvärdering efter provperiod Ifylls efter ca 4 veckor med tyngdtäcke Ifyllt av …………………………………………………………… Datum:………………………….. Sömnmönster, sätt ett kryss på skalan där det stämmer bäst. Somnar snabbt Svårt att somna Sover hela natten Vaknar ofta Kan koppla av Nervös / orolig Vakenhet / sinnestillstånd på dagen, sätt ett kryss på skalan där det stämmer bäst. Vaken / pigg Trött Uppmärksam Okoncentrerad Känner mej lugn Känner mej orolig Spänd / spastisk Avslappnad Smärta, sätt ett kryss på skalan där det stämmer bäst. Ingen smärta Stark smärta Användning av läkemedel för sömn, sätt ett kryss för rätt alternativ Nej Ja Om Ja., vilken typ läkemedel är det: InsomningSömn Hormon (t.ex. Melatonin) Hur ofta används dessa läkemedel …………………………………………………………………… 4 Utvärdering (forts.) Har tyngdtäcket använts nattetid: Nej Ja, på vilket sätt: som insomningshjälp hela natten annat……………… Har tyngdtäcket använts dagtid: Nej Ja, vid vilka aktiviteter: se på TV som avslappning annat…………….. Hur ofta har tyngdtäcket använts: Varje natt 1-3 ggr /vecka Mer sällan Resultat av provperiod med tyngdtäcke: ……………………………………………………………………………………………………….. Insomningstid, uppskatta ungefärlig tid …………………………………………….minuter/ timmar Ev. byte av tyngdtäcke Om inte avsedd effekt uppnåtts kan annat tyngdtäcke provas eller förskrivas. Om ett tyngdtäcke återlämnas till HMC skall detta returneras i originalväskan och helst med engångslakanet kvar på täcket. Datum: ……………………………. Byte till modell och vikt: ………………………………………………………………… Anledning till bytet: ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Utprovningsrum På hjälpmedelscentralen finns tyngdtäcken för utprovning bestående av bollar, kedjor eller tunga fiber i de mest använda vikterna (6-10 kg.).Rummet bokas av förskrivare via mail eller telefon till hjälpmedelskonsulent i kom/kog. teamet på HMC. Egenavgift. Om ingen retur skett efter ca 6 v (förlängning av provperiod kan begäras) skickas en faktura på 500 kr till brukaren (administreras av HMC). HMC 2016-10-14