Uppsala Universitet Institutionen för farmaci Farmaceutiska fakulteten Höstterminen 2009 Läkemedelsförskrivning ur ett könsperspektiv - Statistisk och intervjuer från en svensk vårdcentral Examensarbete i Samhällsfarmaci D, 30 hp Författare: Frida Andersson Intern handledare: Sofia Kälvemark-Sporrong Examinator: Ida Bergström 1 ABSTRACT There are trends pointing towards a greater knowledge about gender differences in medical services. However, the awareness of gender differences in drug prescribing is still relatively low. Women receive more prescriptions than men though men tend to get newer and more expensive medicines. This is especially legible in the area of antidepressants, medication for hypertension, gastric ulcer and hyperlipidemia. Pain medication, however, follow the opposite trend, women obtain newer products and consequently also more expensive ones in this area. The aim of this study is to investigate differences in drug prescribing of four diagnoses, regarding price, from a gender perspective in a general practice in Sweden. The attitudes of the prescribing doctors will also be investigated. Four different diagnoses were examined, depression, pain, hypertension and hyperlipidemia. Differences were found in the areas of pain and hypertension. In both of these areas, men received more expensive medications. No differences were found in the other diagnoses. The prescribing doctors were interviewed and there was an unawareness about gender differences in prescribing in the group. Few of them had read about it and none of them had thought about it in their work. There is a difference in the prescribing to male and female patients and doctors seem to have alarmingly little knowledge and awareness about this. 2 INNEHÅLL ABSTRACT ................................................................................................................................................ 2 FÖRFÖRSTÅELSE ...................................................................................................................................... 4 BAKGRUND .............................................................................................................................................. 4 Jämställd vård ur ett historiskt perspektiv .......................................................................................... 4 Genus i vården ..................................................................................................................................... 6 Läkemedelsanvändning – könsrelaterade skillnader .......................................................................... 7 Könsskillnader vid några vanliga diagnoser......................................................................................... 8 SYFTE ..................................................................................................................................................... 10 METOD................................................................................................................................................... 10 Kvalitativ undersökning genom intervjuer med förskrivare.............................................................. 10 Kvantitativ undersökning av läkemedelsförskrivning genom läkemedelsstatistik ........................... 12 RESULTAT............................................................................................................................................... 13 Kvalitativ undersökning genom intervjuer med förskrivare.............................................................. 13 Förskrivarnas kunskaper................................................................................................................ 13 Förskrivarnas bild av sitt eget handlande...................................................................................... 14 Information och diskussioner om ämnet ...................................................................................... 15 Läkemedel ur ett ekonomiskt perspektiv ...................................................................................... 15 Kvantitativ undersökning av läkemedelsförskrivning genom läkemedelsstatistik ........................... 19 Könsskillnader vid hypertoni ......................................................................................................... 19 Könsskillnader vid depression ....................................................................................................... 20 Könsskillnader vid hyperlipidemi................................................................................................... 22 Könsskillnader vid smärta.............................................................................................................. 23 Återkoppling med intervjupersoner .................................................................................................. 25 DISKUSSION ........................................................................................................................................... 28 SLUTSATS ............................................................................................................................................... 33 REFERENSER .......................................................................................................................................... 34 3 FÖRFÖRSTÅELSE Jag är kvinna och apotekarstudent. Med tanke på att jag är kvinna är det möjligt att jag tolkar resultaten av undersökningen på ett sätt som inte är opartiskt. På grund av min apotekarbakgrund ser jag läkemedelsförskrivning som något som farmaceuter skulle kunna ha en större roll i. Dock har jag gjort mitt yttersta under arbetets gång för att inta en objektiv hållning. BAKGRUND Forskning om sociala faktorers samband med sjukdomar har bedrivits länge men forskning om hur sjukdomar hänger ihop med kön är ännu ett ganska okänt område (Jonsson et al., 2006). Enligt WHO:s riktlinjer är det viktigt att veta hur hälsa varierar inom populationer, och kön är en viktig faktor i detta (Wamala och Ågren, 2002). I de flesta I-länder lever kvinnor längre än män men de har en högre frekvens av sjuklighet. Det finns många teorier om detta. En menar att det beror på olikheter i livsföring och att om de båda könen levde identiska liv skulle det inte finnas några skillnader. Männens kortare levnadslängd anses bero på att de utsätts för fler faror i sin vardag på grund av arbete och liknande och att kvinnor genom sin livsföring skulle bli mer mottagliga för icke-dödliga sjukdomar. Det har visat sig att skillnaden i livslängd minskar i länder där kvinnor och män har samma beteende. (Wamala och Ågren, 2002) Jämställd vård ur ett historiskt perspektiv Sedan 1750-talet har läkare funnit intresse i att reda ut skillnader mellan mäns och kvinnors kroppar. Läkare utredde skillnader i skelett, nerver och kärl och kom fram till att kvinnans skalle var mindre än mannens varpå de drog slutsatsen att hennes intellektuella 4 förmåga måste vara mindre (Schiebinger, 1987). Det finns dokumentationer som berättar att det under 1800-talet ansågs att många av kvinnors sjukdomar var kopplade till fel i livmodern (Ehrenreich och English, 1974). På 1970-talet svepte en våg av feminism över världen. Det var under denna period som frågan om skillnader mellan manlig och kvinnlig hälsa väcktes till liv. En av milstolparna var boken ”Our bodies, Ourselves” som tolv kvinnor i Boston skrev år 1973 efter att ha format en diskussionsklubb där de diskuterade erfarenheter av läkare och sina egna kroppar. Boken blev en succé (Bisell och Traulsen, 2005). Feminister ansåg under denna tid att den akademiska världen var ”könsblind” och arbetade för att åstadkomma en förändring. De ville uppmärksamma behovet av kunskap om skillnader mellan män och kvinnors kroppar och hälsa. De ansåg att männen var normen inom medicinvetenskapen (Bisell och Traulsen, 2005). Under senare tid har genusforskning inom medicin inriktat sig mer på att studera inte bara kvinnors femininitet utan även mäns maskulinitet till skillnad från att se genusforskning som bara rörande kvinnor. Männen har alltså äntligen inkluderats i genusforskningen, som tidigare lustigt nog kan anklagas för att ha varit diskriminerande (Jonsson et al., 2006). Trenden i samhället går mot en ökad medvetenhet i fråga om jämställdhet. När landstingen i Sverige tillfrågades om de hade observerat någon skillnad i behandling av de olika könen uppgav år 2004 sju av 18 landsting att de hade gjort det. År 2007 uppgav tolv landsting att de hade uppmärksammat en skillnad. Skillnaderna rörde sig om frågor gällande bland annat läkemedelsförskrivning (Sveriges kommuner och landsting, 2009; Socialstyrelsen, 2008 A). 5 Genus i vården Kvinnor söker läkarvård oftare än män. Kvinnor rapporterar i allmänhet också oftare besvär än män. Enligt Hovelius kan könsskillnaderna förklaras av två allmänna teorier (Hovelius, 1999): - De biologiska skillnaderna hos kvinnor och män. Kvinnor lever i allmänhet två år längre än män men det betyder inte att kvinnor har högre livskvalité än män. Kvinnor tillbringar oftare än män sina sista levnadsår med att vårda en anhörig eller sig själv. - Identitetsutveckling och socialisation: Kvinnor får en relationsinriktad uppfostran och män en prestationsinriktad. Hovelius skriver också att läkare har en benägenhet att uppfatta kvinnliga patienters symptom som diffusa och oklara (Hovelius, 1999). Enligt en studie som genomfördes 2004 spelar också läkarens kön in i behandlingen av patienten. Skillnader som hittades var främst vid behandling av könsspecifika sjukdomar som prostatabesvär och underlivsbesvär. Kvinnliga läkare hade större tendens att ta mäns könsspecifika sjukdomar på större allvar än deras manliga kollegor. De manliga läkarna tog också de kvinnliga patienternas könsspecifika besvär på större allvar (Boulis och Long, 2004). En studie visar dock att både manliga och kvinnliga läkare är mer benägna att beställa screeningtester och provtagningar om patienten är en kvinna. Kvinnliga patienter blir också fysiskt undersökta i högre grad än manliga patienter. Studien visade också att kvinnliga patienter oftare diskuterar pågående behandling med sin läkare och talar med sin läkare om sjukdomsförebyggande åtgärder (Bertakis och Azari, 2003). En annan studie menar att inga större skillnader kan ses mellan manliga och kvinnliga läkare förutom att kvinnor tillbringar något längre tid med sina patienter oberoende av patienternas kön (Franks och Bertakis, 2003). 6 Läkemedelsanvändning – könsrelaterade skillnader Läkemedelsanvändningen skiljer sig mellan män och kvinnor. Kvinnor använder till exempel mer psykofarmaka än män. Andra områden där läkemedelsanvändning och vård skiljer sig åt mellan könen är hjärt-kärlsjukdomar och magsår. Enligt Hovelius (1999) rör det sig om omedveten särbehandling, könsbias. En amerikansk studie som gjordes 1990 genom självrapportering av 700 män och kvinnor visade att skillnader i läkemedelsanvändning oftast är kopplad till kvinnors fortplantning, det vill säga p-piller och läkemedel kopplade till graviditet (Zadoroznyj och Svarstad 1990). Dock finns det studier som visar att läkemedelsförskrivningen är könsinfluerad inom många fler diagnosområden. Socialstyrelsen visar i en studie från 2002 att kvinnor oftare söker vård än män och ordineras mer läkemedel än männen (Socialstyrelsen, 2004). En anledning till att kvinnor använder mer läkemedel än män kan vara att de behöver mer läkemedel i samband med till exempel graviditet och graviditetsprevention. Dock har amerikanska studier visat att kvinnor som söker vård oftare lämnar läkarmottagningen med ett recept än män som besöker samma läkarmottagning. Slutsatsen som kan dras av Socialstyrelsens utredning är att män mer sällan får läkemedel men de de får är desto dyrare (Socialstyrelsen 2004, 2002). Även om kvinnor använder mer läkemedel än män så avstår de också i högre utsträckning än män från läkemedel och sjukvård. En anledning kan vara att kvinnor har lägre inkomster än män men eftersom kvinnor i alla inkomstgrupper gör på samma sätt kan detta inte vara en ensam förklaring. Enligt Socialstyrelsen skulle en förklaring kunna vara att kvinnor har högre sammanlagda avgifter inom sjukvårds- och läkemedelsområdet än män och därmed avstår av ekonomiska skäl (Socialstyrelsen, 2004). 7 Könsskillnader vid några vanliga diagnoser När det gäller hypertension ordineras kvinnor ofta en substansklass, Loop-diuretika, och män ordineras en annan, ACE-hämmare. Även inom substansklasserna skiljer det sig åt mellan könen. Vid behandling av hypertension med betablockerare får kvinnor oftare en billigare produkt än män (Socialstyrelsen 2004). I en tysk studie var skillnaden i kostnad störst inom denna grupp. Män och kvinnor fick behandling med läkemedel i ungefär samma utsträckning. Kvinnor fick diuretika oftare än män och män fick mer ACEhämmare som i studien var två gånger dyrare än diuretika. Även inom de vanliga substansklasserna som används vid hypertension fick män dyrare preparat, fyra procent dyrare för betablockerare och 13 procent dyrare för all hypertonimedicinering (Stock et al., 2008). Enligt en undersökning från Stockholms län beror det höga antalet utskrivna diuretikaläkemedel till kvinnor på att kvinnor har större risk att drabbas av ödem (Cars, 2008). Män får dyrare preparat vid diabetes i något högre grad än kvinnor (Socialstyrelsen, 2004: Stock et al., 2008). Kvinnors astmaläkemedel i Sverige kostar totalt sammanlagt mer än mäns (Socialstyrelsen, 2004). I Tyskland undersöktes skillnaden i förskrivning av de båda läkemedelsklasserna betastimulerare och inhalationssteroider och resultatet visade att män i lite större utsträckning fick inhalationssteroider än kvinnor (Stock et al., 2008). Vid depression ordineras män oftare läkemedel som innehåller substanser som påverkar både nivåerna av noradrenalin och serotonin. Kvinnor ordineras läkemedel som bara innehåller substanser som enbart påverkar serotoninnivåerna och dessa är billigare (Socialstyrelsen, 2004). Vid ordinerandet av läkemedel mot smärta är trenden den omvända. Kvinnor får oftare en dyrare variant av smärtstillande läkemedel än män (Socialstyrelsen, 2004). 8 Fig 1. Andelen dyra läkemedel per läkemedelsgrupp för kvinnor och män i Sverige (Socialstyrelsen, 2004). Läkemedel ur ett ekonomiskt perspektiv När läkemedel skrivs ut skall det finnas en lista över rekommenderade läkemedel som förskrivarna skall följa. Dessa listor tillhandahålls av respektive landstings läkemedelskommitté. Deras arbete går bland annat ut på att skapa en lista över så kallade rekommenderade läkemedel. Detta görs för ge förskrivarna riktlinjer om vilka läkemedel som är mest prisvärda samt för att skapa ett homogent förskrivningsmönster i hela landstinget (Sveriges kommuner och landsting, 2009). Det finns epidemiologiska data som visar skillnader i läkemedelsförskrivning ur ett könsperspektiv (Socialstyrelsen, 2002). Det finns även generella data om skillnader i attityder mellan kvinnliga och manliga läkare (Bertakis och Azari, 2003). I ljuset av detta är det av intresse att närmare undersöka förskrivningsmönster och förskrivarnas attityd. I föreliggande arbete kommer detta att studeras med hjälp av insamling av empiriska data 9 från en vårdcentral. Genom intervjuer med förskrivare på samma vårdcentral kan man utreda om förskrivarna har en rättvisande bild av sin förskrivning. SYFTE Syftet med studien är att undersöka skillnader i förskrivning, med fokus på några billiga och dyra preparat vid fyra vanligt förekommande diagnoser, med avseende på läkemedlens pris, ur ett könsperspektiv på en vårdcentral. Förskrivarnas kunskap, engagemang och attityder i denna fråga skall också undersökas på denna vårdcentral. METOD Kvalitativ undersökning genom intervjuer med förskrivare Tio läkare som arbetade på vårdcentralen intervjuades, inklusive vårdcentralens verksamhetschef. Intervjuerna genomfördes i en fokusgrupp med samtliga deltagande läkare närvarande (Kvale, 1997). Alla läkarna arbetade på vårdcentralen. Fyra av läkarna var kvinnor och sex var män och gruppen hade en jämn ålderfördelning. Fyra av läkarna var kvinnor och sex var män och gruppen hade en åldersfördelningen jämt fördelad mellan de ungefärliga åldrarna 30-65 år. En av läkarna var verksamhetschef över vårdcentralen. Att göra undersökningen i en fokusgrupp valdes på grund av praktiska skäl. Deltagarna kontaktades genom att en person på vårdcentralen informerade om undersökningen vid ett personalmöte och en tid för intervjutillfället bestämdes. De läkare som ville delta skulle infinna sig vid infinna sig vid den avtalade tidpunkten. Vid intervjutillfället försäkrades de deltagande om att deras deltagande skulle vara konfidentiellt och skriftlig information om studien delades ut. 10 En intervjuguide hade konstruerats (Se biliga 1) och intervjuns karaktär klassificerades som halvstrukturerad (Lantz, 2007). En del följdfrågor tillkom vid intervjutillfället. Efter analys av de kvalitativa resultaten gjordes ytterligare en intervju med samma läkargrupp. Resultaten av den kvalitativa undersökningen diskuterades och vissa frågor ställdes (Se bilaga 2) till läkarna. Åtta läkare deltog vid detta tillfälle, fyra kvinnor och fyra män. Intervjuerna spelades in digitalt och skrevs ut ordagrant och analyserades av uppsatsförfattaren. Innehållet sorterades in under respektive fråga av uppsatsförfattaren. En sammanfattande text skrevs för varje frågeområde och belysande citat valdes ut. Analysen utfördes enligt metoden qualitative description. Tekniken gjorde att en okomplicerad, och från ursprungsmaterialet, i så stor mån som möjligt, oförändrad, sammanfattning av resultatet erhölls. Detta anses vara en bra teknik då reproducerbarheten är hög eftersom inget i materialet har ändrats, bara sammanfattats (Sandelowski, 2000). Efter bearbetning av de kvantitativa resultaten hölls ännu en intervju med förskrivarna samtidigt som de delgavs resultaten. Denna intervju följde samma procedur som den tidigare. Numren i citaten åtföljs av M för manlig deltagare och K för kvinnlig deltagare. 11 Kvantitativ undersökning av läkemedelsförskrivning genom läkemedelsstatistik Kvantitativa data i form av avpersonifierade uppgifter från en vårdcentral i Mellansverige inhämtades. Könsfördelningen i förskrivningen vid fyra olika diagnoser undersöktes, depression, värk, hypertoni och hyperlipidemi. De fyra valdes på grund av att tidigare undersökningar har visat att förskrivningen ej är jämt fördelad mellan kvinnor och män vid dessa diagnoser (Socialstyrelsen, 2004). Vårdcentralen tillhandahöll uppgifter om vilka läkemedel som skrivits ut under år 2008. Minst två läkemedel (en produkt från en tillverkare) valdes från listan för varje diagnos. De billigaste läkemedlen inom varje diagnosområde togs fram och av dessa valdes det som hade förskrivits mest på vårdcentralen. Samma procedur gjordes för de dyraste läkemedlen. Data om priser inhämtades från Apotekets hemsida under september 2009. Statistik för hela året 2008 levererades för de utvalda preparaten, innehållande totala antalet förskrivningar per läkemedel för manliga och kvinnliga patienter. Varje läkemedel granskades genom att antalet läkemedelsförskrivningar för varje läkemedel jämfördes med det totala antalet förskrivningar per diagnos av de utvalda läkemedlen. Detta genomfördes efter uppdelning i kvinnliga och manliga patienter. De resultat som erhölls prövades med χ2-test med 5 procents signifikansnivå. 12 RESULTAT Kvalitativ undersökning genom intervjuer med förskrivare Intervjun inleddes genom att be förskrivarna berätta om vad de visste om kön och läkemedel. Några personer hade läst om ämnet i tidskrifter men de flesta hade ingen uppfattning om ämnet. Några började diskutera från vad de visste om genus i vården och kom fram till att det borde finnas en skillnad inom läkemedelsområdet eftersom det gör det inom andra områden i vården. Att kvinnor blir äldre var också ett faktum som borde påverka läkemedelsförskrivningen ur ett könsperspektiv, tyckte de. ”Jag har för mig att man har läst att man när man tittar på studier att ofta män får dyrare läkemedel. Nyare och dyrare. Men om det är så vet jag inte.” [1] K ”Vi vet ju att kvinnor söker mer. Av den anledningen så borde väl kvinnor, eller kanske de riskerar att få mer läkemedel. Kvinnor är oftare i vården än män.” [8] M Förskrivarnas kunskaper Att koppla kön till läkemedelsförskrivning var ett ganska okänt område för de flesta deltagarna. Genus inom andra områden i vården var en del dock bekanta med, till exempel vid diagnosticering. De ansåg att det var allmänt känt att kvinnor och män behandlas olika i dessa situationer, speciellt vid vissa sjukdomar, till exempel hjärtkärlsjukdomar. Att kvinnor och män söker vård för olika sjukdomar trodde vissa kunde bidra till att de får olika läkemedel. En allmän uppfattning i gruppen var att kvinnor söker vård oftare än män och att de är mer sjukskrivna. ” Däremot kanske man oftare tänker på att utreda en man med hjärtkärlsjukdom därför att symptomatiken är typisk. Oftare än kvinnor.” [4] M 13 En person hade varit på en temadag om genus ur olika perspektiv och berättade att perspektivet läkemedel inte hade tagits upp. Under denna dag hade hon kommit att tänka på att det finns många aspekter inom genus i vården som är relativt outforskade. ”..alltså det är så mycket vi tror med det är så lite vi vet. Hur sökmönster ser ut och hur man får hur man kommer till vården och behandlingstider och såhär, va. Att det finns mycket att ta reda på.” [1] K Under samtalen om könsskillnader kom det fram att de deltagande tänker mer på att agera neutralt i andra situationer, till exempel åldersskillnader. ”Jag kan tänka mig att däremot ålder brukar man ju ta hänsyn till. Om man har en 75 årig kvinna och en 65 årig man så tror jag nog att man kan ha en tendens att skriva ut lite dyrare läkemedel till den 65 åriga mannen än kvinnan.” [3] M Förskrivarnas bild av sitt eget handlande De allra flesta av de intervjuade trodde vid intervjun att de förskriver läkemedel på ett könsneutralt vis. Ingen av förskrivarna trodde att de betedde sig olika mot män och kvinnor. En del deltagare framhöll att de dock trodde att det var möjligt att detta ändå skedde omedvetet, speciellt på grund av att det, enligt dem, var allmänt känt att det sker inom andra områden i vården. Vissa var säkra på att de inte behandlade könen olika och var noga att betona att de såg patienterna som människor och inte som män och kvinnor. ”Nej, jag tänker varken på kön eller ålder. Alltså inte. Det kanske inte är sant, det kanske är annorlunda om man skulle titta på hur man gör men inte som jag är medveten om […] om du tänker att det kommer en som har hypertoni så tänker jag väl inte att ja den har det här som jag ska försöka åtgärda men inte om det är en man eller en kvinna, nej. Så tänker inte jag. [1] K 14 ”Såna här saker är man väl oftast just inte medveten om. Om det är skillnader är det ju just ofta inte medvetna.” [2] K ”Samtidigt så kanske vi har blivit lite färgade av det vi läser för vad vi kan läsa tycker jag i de här genusskillnaderna som finns här generellt i medicin att kanske man präglas. Man förväntar sig nästan att det skall vara så.” [4] M Information och diskussioner om ämnet En frågeställning var om förskrivarna hade fått någon information om könsskillnader beträffande läkemedelsförskrivning i sitt yrke, sin utbildning eller liknande. Ingen av dem hade fått någon information om just läkemedel och kön. En man visste att det fanns en valfri kurs som kunde väljas på läkarutbildningen i Uppsala som handlade om jämlikhet i vården. När deltagarna fick frågan om de hade diskuterat ämnet på arbetsplatsen, runt fikabordet eller under mer formella omständigheter svarade alla att det aldrig hade kommit upp. De hade aldrig pratat om könsskillnader och läkemedel. ”Nej det kan vi väl inte säga att vi har gjort.” [1] K ”… vi har inte pratat om genus och läkemedel särskilt.” [8] M Läkemedel ur ett ekonomiskt perspektiv För att ta reda på hur förskrivarna tänker när de skriver ut läkemedel ställdes en rad frågor om de ekonomiska aspekterna runt detta samt några frågor om substitution till generika. Först ställdes frågan om de medvetet försökte gå efter rekommendationerna som kommer från läkemedelskommittéerna. De flesta svarade att de gjorde så gott de kunde för att följa dessa rekommendationer men alla var överens om att det fanns svårigheter med 15 detta. En läkare nämnde att det blev ”förstört” av kolleger på sjukhusen som var specialistläkare. Dessa brukade ofta byta ut läkemedlen som allmänläkarna hade ordinerat. Om patienten hade besökt en specialistläkare först blev det krångligt för allmänläkarna att sedan byta ut de preparat som patienten hade fått på sjukhuset till det rekommenderade läkemedlet. Ofta ville patienten stå kvar på den medicinering som specialistläkaren hade ordinerat. Enligt de intervjuade stod många patienter på långvarig medicinering och om den fungerade var allmänläkarna ovilliga att byta ut den. ”Nej, det som händer ibland är ju att det byts ut på lasarettet. De kommer in på kardiologen och står på en fast medicinering och så kommer man ut med favoritpreparaten på kliniken. Givetvis för där är det så att man har sina favoritpreparat och så har de bytts härifrån, alltså det har bytts inne på kliniken. Det är inte helt sällan.” [4] M ”Om hypertonibehandlingen fungerar bra så brukar man ju inte byta bara för att rekommenderat går som första hand.” [3] M När deltagarna tillfrågades om de tänker på priset när de skriver ut läkemedel så var svaren olika. Några betraktade det som självklart att ta priset i beaktande medan andra försökte bortse från detta och se till vad som var bäst för patienten. ”Om jag skall vara ärlig så tänker jag inte ens på vad det kostar. Jag tänker på vad som behövs […] men jag tänker inte på: Är det för dyrt, kan jag hitta något billigare, jag vet ju att vi har att finns det generika som är likadan så byts det till ett billigare än det jag har skrivit och det tycker jag är ok men det jag tänker inte på om det är dyrt eller. Inte vad jag är medveten om i alla fall.” [1] K Deltagarna tillfrågades om hur de resonerar när de väljer att skriva ut ett dyrt läkemedel. De flesta var medvetna om när de skrev ut ett dyrt läkemedel och alla deltagare tittade vid denna fråga på vårdcentralchefen. ”Man får ju alltid lite dåligt samvete..” [4] M 16 Många tyckte att priserna varierade för mycket för att de skulle kunna hålla dessa i huvudet och förlitade sig här på rekommendationerna från läkemedelskommittén. ”Fast där tycker jag man har hjälp när man förskriver. Om det är en stjärna då ska ju det vara rekommenderat, då kan man ju liksom se. Jag kan ju välja något som är likadant. Och att välja det i första hand då att det tycker inte jag är något problem. Det är ju dagspris, va..” [1] K ”Ja fy fasen, det är som börsen.” [4] M ”Det kan ju inte vara rimligt att vi håller reda på utan att hålla sig till det som är rekommenderat. ”[1] K En del framhöll att de inte påverkades av priset när de valde läkemedel men om möjligheten fanns att välja ett likvärdigt billigare läkemedel så gjorde de det. ”.. ibland kan man ju se på de här listorna vi har på originalpreparat att det kan ju skilja våldsamt ibland och upptäcker jag det då är det klart att jag väljer det billiga.” [2] K En person tyckte att prisfrågan var komplex och beskrev som exempel ett scenario där patienten behövde högdos av ett lipidsänkande läkemedel. Om patienten fick en dyrare variant från början så kunde dosen minskas och härmed blev den totala kostnaden mindre än om patienten hade fått det billigare läkemedlet i högre dos. ”Svårigheten är ju att se, att kunna räkna ut priset också tycker jag […] för en del krävs ju att gå upp ganska högt i dos då, i simvastatin kanske för att komma till det målet och det kanske blir dyrare än att ha en lägre dos av ett annat preparat som inte är rekommenderat i första hand. Så där har vi ju lite jobb att göra, tror jag.” [8] M En annan läkare föreslog att det ligger en kostnadsskillnad inbyggd i sökmönstren för kvinnor och män som bidrar till att den sammanlagda kostnaden för respektive kön blir olika. 17 ”Men läkemedel beror ju också på vad män och kvinnor söker för att där finns det lite olika sökmönster. Om till exempel kvinnor söker mer för psykiska sjukdomar då måste man väl se på kostnaden, är kostnaden för psykiska läkemedel till exempel i princip dyrare än kostnaden för hypertonimedicin..” ” I så fall ligger ju inbyggt i sökmönstret en kostnadsskillnad.” [4] M Läkarna tillfrågades sedan om de tänker på att de läkemedel de skriver ut kanske kommer att bytas ut till generika på apoteken. De flesta tyckte att generikautbyten var en positiv företeelse ur ett ekonomiskt perspektiv men inte lika bra ur ett patientpsykologiskt perspektiv. ”I och med att vi inte kan hålla reda på dygnspriset på de här läkemedlen så är det hopplöst. Jag vet ju va att apoteket byter ut om det har kommit sista månaderna då sedan förra förskrivningen så är det klart jag vet att de byter ut det.” [4] M ”Det är bra. Ibland så vet man ju att det här läkemedlet är inte det billigaste men jag kan ge det.” [3] M Det visade sig när samtalet fortgick att många tycker att det är problematiskt med de varierande läkemedelspriserna och att läkarna inte själva vill hålla all information i huvudet. De skulle vilja skriva ut en substans och låta apoteken sköta preparatvalet. ”Det har ju varit på förslag det där vet jag att vi skulle skriva enbart generika men jag vet inte vad det stöp på.” [4] M ”För det skulle ju göra allting mycket enklare egentligen.” [9] M ” Nej men då får ju apotekspersonalen kanske, det kanske finns vissa substanser, tilläggssubstanser i de här beredningarna för varje generiskt namn och så där då, alltså för produktnamnet. Då kanske man lär sig av det också att man lär sig att ta en viss företagsproduktion och den är bättre än den men det kan ju apoteket hålla koll på. Det är inget som vi kan hålla koll på. Sex olika företag som gör omeprazol.” [9] M 18 Den sista frågan som ställdes var om det fanns någon situation när de hade funderat på läkemedel och könsskillnader. Den enda situation som de kunde erinra sig var vid graviditet då de undvek att skriva ut vissa läkemedel till kvinnor på grund av säkerhetsskäl. Kvantitativ undersökning av läkemedelsförskrivning genom läkemedelsstatistik Resultaten som visas i diagrammen nedan är andelen personer från respektive kön per diagnos som använder det aktuella läkemedlet. Könsskillnader vid hypertoni Vid hypertoni undersöktes fyra läkemedel, Salures, Seloken, Atacand och Enalapril. Dessa läkemedel utgjorde 30 procent av all hypertoniläkemedelsförskrivning, 2571 stycken förskrivningar för totalt 115 läkemedel, under det aktuella året. Det totala antalet förskrivningar av dessa fyra läkemedel var 780. Pris per dos för de utvalda läkemedlen räknades ut och Enalapril konstaterades ha det lägsta dospriset medan Atacand hade det högsta (se Tabell 1) (Fass, 2009; Apoteket, 2009). Tabell 1. Hypertoniläkemedel, pris/dos. Läkemedelsnamn, företag Enalapril, Actavis Salures, Pfizer SelokenZOC, AstraZeneca Atacand, AstraZeneca Substansklass, aktiv substans ACE-hämmare, enalapril Diuretikum, bendroflumetiazid β-blockerare, metoprolol Angiotensin IIreceptorantagonist, kandesartan Pris i kronor per dos 0,5 1,1 3,8 5,9 Vid undersökning av statistiken av fördelningen mellan kvinnor och män vid dessa två läkemedel kan en jämn fördelning konstateras vid användningen av Atacand. För 19 Enalapril är fördelningen också förhållandevis lika för könen, 16 procent av kvinnorna och 19 procent av männen som får något av de aktuella blodtrycksläkemedlen får Enalapril. Vid användning av Salures kan en större skillnad ses, andelen kvinnor som använder Salures är 54 procent och andelen män är 30 procent. Vid Seloken är resultatet elva procent för kvinnor och 30 procent för män (se Figur 2). Denna skillnad bekräftades som statistiskt signifikant med hjälp av ett χ2-test (χ2=58.6, p<0.05). Figur 2. Könsfördelning för förskrivning av hypertoniläkemedel under år 2008. _____________________________________________________________ * Förskrivningar per diagnos avser endast de för studien utvalda läkemedlen och ej det totala antalet förskrivningar per diagnos. 20 Könsskillnader vid depression Följande resultat erhölls för läkemedel mot depression. Tre läkemedel undersöktes, Citalopram, Efexor och Zoloft. Dessa tre läkemedel utgjorde 33 procent (219) av alla förskrivningar mot depression (660). Antalet läkemedel som skrevs ut mot depression under år 2008 var 38. Tabell 2. Läkemedel mot depression, pris/dos. Läkemedelsnamn, företag Citalopram (Merck NM) Zoloft (Pfizer) Efexor (Wyeth) Substansklass, aktiv substans Selektiv 5-HTåterupptagshämmare, citalopram Selektiv serotonin återupptagshämmare, sertralin Serotonin-, noradrenalinåterupptagshämmare, venlafaxin Pris i kronor per dos 1,9 3 10,9 Priserna er dos för dessa läkemedel kan ses i tabell 2. Efexor konstaterades vara det dyraste läkemedlet och Citalopram det billigaste. Vid studier av könsfördelningen mellan dessa två läkemedel kan man se att ett större antal män använder det billigaste läkemedlet, 71 procent, och en större andel kvinnor än män använder det dyraste. Dock är dessa skillnader ej statistiskt signifikanta enligt ett χ2-test. 21 Antalet förskrivningar per läkemedel/Förskrivningar per diagnos* 1,00 0,90 0,80 0,71 0,70 0,60 0,56 0,50 Kvinnor 0,40 Män 0,26 0,30 0,15 0,20 0,18 0,14 0,10 0,00 Citalopram Zoloft Efexor Figur 3. Könsfördelning för förskrivning av läkemedel mot depression under år 2008. Könsskillnader vid hyperlipidemi Två läkemedel mot hyperlipidemi, Simvastatin och Lipitor, undersöktes. Dessa förskrivningar utgjorde 46 procent av alla förskrivningar mot hyperlipidemi. Det sammanlagda antalet förskrivningar för Simvastatin och Lipitor var 290 och det totala antalet för hela diagnosområdet var 634. Nitton olika läkemedel skrevs under år 2008 ut mot hyperlipidemi på vårdcentralen i fråga. Priserna per dos för de utvalda läkemedlen kan ses i tabell 3. Lipitor var ungefär 20 gånger dyrare än Simvastatin per dos. En liten skillnad i könsfördelningen kan observeras i diagrammen. Kvinnor får oftare det billigare läkemedlet och män det dyrare men denna skillnad kunde konstateras som ej statistiskt signifikant efter utfört χ2-test. 22 Tabell 3. Hyperlipidemiläkemedel, pris/dos. Läkemedelsnamn, företag Simvastatin (Arrow) Substansklass, aktiv Pris i kronor per dos substans HMG-CoA0,42 reduktashämmare, simvastatin Kolesterolsynteshämmare, 8,6 atorvastatin Lipitor (Pfizer) Antalet förskrivningar per läkemedel/Förskrivningar per diagnos* 1,00 0,90 0,80 0,70 0,66 0,63 0,60 kvinnor 0,50 0,40 0,34 0,37 män 0,30 0,20 0,10 0,00 Simvastatin Lipitor Figur 4. Könsfördelning för förskrivning av hyperlipidemiläkemedel under år 2008. Könsskillnader vid smärta Inom läkemedelsområdet mot smärta undersöktes två beredningar av samma läkemedel. Det dyraste av dessa var en slow realease-beredning, Panodil Extend, och det billigare var den vanliga formen av detta läkemedel, Panodil. Panodil Extend var ungefär fyra och en halv gång så dyr som Panodil. Av Panodil Extend gjordes 36 förskrivningar under 2008 och av Panodil gjordes 332 förskrivningar. 23 Tabell 4. Smärtstillande läkemedel, pris/dos. Läkemedelsnamn, företag Substansklass, aktiv substans Analgetikum, paracetamol Analgetikum, paracetamol Panodil (GlaxoSmithKline) Panodil Extend (GlaxoSmithKline) Pris i kronor per maxdos 2,95 13,83 Enligt diagrammet i figur 5 kan det konstateras att män i högre utsträckning får det dyrare smärtstillande läkemedlet och kvinnor oftare får det billigare. Av personer som får någon av dessa läkemedel får 14 procent av männen och sju procent av kvinnorna den dyrare varianten. Denna skillnad bekräftades som statistiskt signifikant av ett χ2-test (χ2= 4.82; p<0.05). Antalet förskrivningar per läkemedel/Förskrivningar per diagnos* 1,00 0,90 0,93 0,86 0,80 0,70 0,60 0,50 Kvinnor 0,40 Män 0,30 0,20 0,14 0,07 0,10 0,00 Panodil Panodil Extend Figur 5. Könsfördelning för förskrivning av det smärtstillande läkemedlet Panodil under år 2008. 24 Återkoppling med intervjupersoner Efter att de deltagande läkarna hade delgetts resultaten från den kvalitativa undersökningen kom frågan om Salures och Seloken upp igen. Vissa ansåg fortfarande att svårigheten i bedömningen av resultaten låg i att kvinnor får Salures som läkemedel mot ödem och hjärtsvikt och att män får Seloken som behandling efter hjärtinfarkt. ”Vet vi om det är på diagnosen hypertoni? Det är väl den största invändningen. För här kommer ju sviktbehandlingen in och postinfarktbehandling.” [4] M En annan ansåg att detta inte borde vara någon svårighet eftersom Salures enligt henne i störst utsträckning användes mot hypertoni. Hon sade att Salures användes som första behandlingsalternativ vid lätt hypertoni. En förklaring till att fler kvinnor får detta läkemedel skulle således enligt henne kunna vara att kvinnor oftare har lättare hypertoni. Någon förklaring om varför det skulle vara så angavs inte. ”Men Salures är nästan bara hypertoni. Det är nästan ingen annan användning. De kanske har lättare hypertoni, kvinnorna.” [5] K När skillnaden som kan ses i diagrammen för depressionsläkemedel diskuterades var förskrivarnas förklaring att kvinnor och män får olika slags depressioner och behövde olika slags läkemedel. Ett faktum som de också ansåg som viktigt var att det i flera fall inte rör sig om läkemedel insatta av dem själva, på vårdcentralen. De ansåg att de flesta läkemedel som de skrev bara var förnyelser av recept som kolleger på sjukhusen tidigare hade satt in. Vid samtal om de studerade smärtstillande läkemedlen fanns det färre teorier bland intervjupersonerna om orsakerna bakom resultaten. De ansåg att Panodil Extend, den dyrare medicinen, endast sattes in som behandling på sjukhus för att slippa medicinera patienten så ofta vid sjukhusvård, framför allt operationer. 25 ”.. för det ges bara tre gånger per dygn och då spar man in spring för sköterskan. Och vi har ju pratat om det här med Extend och det finns ju liksom ingen anledning.” [4] M På vårdcentralen hade de arbetat med att sluta skriva ut Panodil Extend eftersom de hade kommit fram till att det inte fanns någon fördel med detta läkemedel som uppvägde nackdelen av det dyra priset. Enligt dem själva satte de aldrig in läkemedlet som behandling och var innan redovisningen av resultaten helt omedvetna över att de fortfarande skrev ut detta läkemedel. ”Vi försöker sätta ut det konsekvent om vi ser att någon står på det men oftast när det kommer någon gamling på Extend då blir vi arga och så sätter vi ut Extend och så sätter vi in vanlig Panodil. Men så kan det ju slinka genom någon. Någon karl som har fått för mycket.” [8] M ”De fortsätter lydigt att använda de mediciner de får och till slut så ringer man till sin doktor på vårdcentralen och har man bråttom då så blir det en iteration av ett recept .” [4] M I könsfrågan trodde de att det var möjligt att män oftare kom ut från sjukhusen med Panodil Extend för att de oftare opererades. Någon annan förklaring stod inte att finna då de enda recept på Panodil Extend som de skrev ut var enligt förskrivarna själva endast slentrianmässiga förnyelser av gamla recept. ”De kanske är mer opererade och kommer mer från ortopeden och fortsätter med det.” [5] K När de tillfrågades om de sedan den senaste intervjun hade hört eller läst något om ämnet visade det sig att det inte var någon som hade tänkt på det under den gångna tiden. ”Den här perioden sedan du var här första gången har inte jag tänkt något mer på genus när jag skriver ut preparat. Men jag tar det som ett tecken på att jag inte har tänkt på det förut heller. Jag vet ju andra läkemedelsgenomgångar, de har ju liksom levt med. Jag tänker på antibiotikaförskrivningen. Då var det uppe i min hjärna mycket i perioder. Men det har det här inte varit.” [4] M 26 Dock ansåg denne person att detta var något positivt eftersom det visade att denne aldrig hade eller behövt tänka på kön och läkemedel. De var fortfarande överens om att de alltid hade sett patienter bara som människor. 27 DISKUSSION Fenomenet könsskillnader vid läkemedelsförskrivning är ett ganska outforskat område och många personer har lättare att koppla genus till andra områden inom vården än till just läkemedelsområdet. Många av de läkare som intervjuades i undersökningen hade aldrig reflekterat över ämnet. De hade aldrig diskuterat detta på arbetsplatsen. Detta trots att deras verksamhetschef vid diskussioner har visat sig vara insatt i ämnet och verkar ha ett intresse för frågan. Under den andra intervjusessionen när resultaten presenterades var förklaringarna som förskrivarna gav inte andra än de som de hade givit vid första tillfället. Fakta presenterades som visade att det på den aktuella vårdcentralen fanns könsskillnader i förskrivning. Förskrivarna hävdade dock att detta var resultatet av förskrivning från en tidigare vårdinstans. Ändå kan möjligheten att det rör sig om en omedveten särbehandling på den aktuella vårdcentralen inte uteslutas. Dock hade de reflekterat över andra områden där könsdiskriminering förekommer inom vården. Det som de främst förknippade med könsbunden särbehandling var diagnosticeringen av hjärtinfarkt. En deltagare talade särskilt om att kvinnors symptom har en större risk att förbises. Denne var mer benägen att diagnosticera en man med hjärtinfarkt än en kvinna trots att dessa hade samma symptom. Detta på grund av att det enligt personen var vanligare bland män med hjärtinfarkt. Med hjälp av de resultat som redovisats tidigare kan det konstateras att könsskillnaderna i denna studie endast är signifikanta inom läkemedelsgrupperna mot högt blodtryck och värk. Inga biologiska förklaringar till detta har hittats förutom inom diagnosen högt blodtryck där kvinnor oftare får diuretika som behandling mot ödem än män eftersom de oftare får ödem (Cars, 2008). 28 Inom området värk undersöktes endast ett läkemedel. Det visade sig att män oftare får den dyrare produkten. Denna produkt var en så kallad ”slow release” beredning. Varför män oftare får denna beredning går inte att svara på med hjälp av denna studie. Inom riket är trenden den omvända. Enligt Socialstyrelsens rapport 2004 får oftare kvinnor den dyrare varianten (Socialstyrelsen, 2004). Man kan fråga sig varför den omvända trenden råder på den studerade vårdcentralen. Ingen bra förklaring uppdagades under den andra intervjun. Kanske måste man bryta ner statistiken i mindre delar för att få ett svar på detta. Man skulle till exempel kunna titta på vilka de förskrivande läkarna är, deras ålder och kön. Dessa faktorer kan spela in i resultaten. Om man jämför med hela riket för år 2008 så kan man se att resultaten är de motsatta beträffande antidepressiva medel. Kvinnor visade sig i studien oftare få den dyraste varianten av läkemedel. Denna skillnad visade sig vara statistiskt osignifikant men kanske är det statistiska underlaget bara för litet för att fånga upp denna skillnad. Eftersom undersökningen är en totalundersökning och inte ett slumpmässigt urval borde man ändå kunna lägga en viss vikt vid detta resultat. När denna skillnad diskuterades med förskrivarna var deras förklaring till detta att kvinnor och män har olika sorters depressioner och kvinnor antagligen oftare behövde den dyrare varianten av läkemedel. Dock har alla läkemedel samma indikation (Fass, 2009). Egentlig depression, ångest och panikångest var indikationen för alla dessa tre läkemedel. Varför skillnaden är den omvända på denna vårdcentral är svårt att svara på. Då förstahandvalet enligt läkemedelskommittén är det billiga alternativet kan man undra om kvinnorna i första hand har fått detta utan önskad effekt och flyttats över till den dyrare varianten. Detta skulle kunna vara en bakomliggande orsak till skillnaderna i förskrivning. Inom läkemedelsgruppen blodtrycksmediciner är skillnaderna störst för läkemedlen Salures, som är ett vattendrivande läkemedel, diuretika, och Seloken som är en betareceptorblockerare. Fler kvinnor hade fått läkemedlet Salures och fler män hade fått läkemedlet Seloken. Redan innan resultaten presenterades för de deltagande förskrivarna hade de en bild av att detta skulle vara fallet. En deltagare hade också en teori om detta som många höll med om. Personen menade att kvinnor har mer ödem än män och alltså 29 fick Salures utskrivet med detta som indikation i stället för den i studien avsedda indikationen högt blodtryck. Gällande frågan om mäns överrepresentation inom betablockerarna kunde detta förklaras genom att läkemedelsgruppen användes som behandling efter hjärtinfarkt och på grund av att män oftare råkade ut för denna sjukdom fick de också oftare betablockerare. Enligt FASS är dock förstaindikationen för båda läkemedlen högt blodtryck. Om den deltagande förskrivarens teori stämmer är omöjligt att säga med hjälp av denna studie. Dock är Seloken ett något dyrare läkemedel än Salures, och således kan det konstateras att det inom denna undersökning finns en könsskillnad inom detta område som gör att män får dyrare läkemedel än kvinnor vid behandling av högt blodtryck. Statistik från Socialstyrelsen fanns tillgänglig inom området blodtryck och vid jämförelse visar det sig att siffrorna stämmer överens för de flesta preparatgrupper förutom betablockerare. I denna studie fick färre kvinnor en betablockerare som behandling vid högt blodtryck men detta kan bero på studiens art då flera sorters betablockerare exkluderades ur studien och bara en togs med (Socialstyrelsen, 2009). Inom de andra behandlingsområdena var sådan statistik inte möjlig eftersom Socialstyrelsens statistik ej var uppdelad i tillräckligt specifika läkemedelsgrupper. Förhoppningsvis ger behandlingsområdet hypertoni en indikation om att denna studie stämmer överens med studier för hela landet. Ett annat område som de hade läst mycket om var åldersdiskriminering. De hade hört mycket om området ålder och läkemedelsbehandling. En förskrivare sa trots detta att denne var medveten om att han eller hon nog lätt skulle kunna hamna i fällan att hellre skulle skriva ut dyra läkemedel till en yngre människa än en äldre. De var överhuvudtaget mycket medvetna inom detta område. Frågan är varför detta område är välkänt medan könsområdet inte är det. Information måste ha tillhandahållits med hjälp av en bra metod och detta är kanske en metod som även kan användas i könsfrågan. Det verkade också som att förskrivarna hade lättare att tala om och erkänna att de antagligen omedvetet handlade fel i åldersfrågan än i könsfrågan. Nyckeln till detta är kanske att det just har 30 talats om det och att detta inte längre är ett lika laddat ämne. Eftersom intervjun genomfördes i fokusgrupp kan det också hända att de deltagande hade svårare för att tala om ämnet, då det verkar vara av känslig natur, än de hade haft vid enskilda intervjuer. Intervjuformen kan också ha påverkat resultatet i det avseende att en del läkare hade svårare att komma till tals än andra. Vid intervjutillfällena fanns det vissa läkare som talade mer än andra. Man kan konstatera att de manliga deltagarna sammanlagt talade mer än de kvinnliga och detta kan också ha påverkat resultatet. Kanske skiljer sig åsikterna åt mellan kvinnliga och manliga läkare men detta var inte möjligt att utreda i denna undersökning. Trots att Socialstyrelsen har tagit fram rapporter i flera år om prisskillnader i läkemedelsförskrivning till kvinnor och män verkar ingen information om detta ha nått direkt till förskrivarna. De som visste något om detta hade själva inhämtat information i form av artiklar och liknande. Man kan fråga sig varför ingen riktad information har kommit inom detta område. En deltagare hade varit på en informationsdag om könsskillnader i vården men inget hade sagts om skillnader i läkemedelsförskrivning. Med bakgrund av de fakta att kvinnor lever längre, är sjukare under sin livstid och oftare uppsöker läkare är det svårt att förstå varför män får dyrare läkemedel. På den undersökta vårdcentralen var dock dessa skillnader inte lika framträdande som i nationell statistik. De skillnader som uppdagades var små. Något som är värt att notera är dock att det fanns skillnader som visade att män fick dyrare läkemedel inom vissa läkemedelsgrupper men inom inget område var skillnaden den motsatta. Kvinnor fick inte dyrare läkemedel inom något läkemedelsområde där skillnaden visat sig vara statistiskt signifikant. Det skulle som tidigare nämnts vara intressant att titta på fler faktorer i en liknande undersökning. Först och främst skulle förskrivarnas kön kunna tas med som en faktor för att se om kvinnliga och manliga förskrivare har olika förskrivningsmönster. Vid det tillfälle i intervjun där de ekonomiska aspekterna i läkemedelsförskrivning togs upp svarade de flesta att försökte skriva ut det billigaste alternativ som fanns tillgängligt. 31 Detta var dock svårt då priserna varierade mycket. De berättade att de förlitade sig mycket på landstingets dataprogram som visade om det läkemedel de valt var ett så kallat förstahandsalternativ. Eftersom läkemedelskommittéerna arbetar för att ta fram de mest ekonomiska alternativen för dessa program och datorprogrammen är gjorda för att förenkla valet av läkemedel borde problemen vara slut här. Men så är inte fallet. Det skrivs ut många läkemedel som inte är förstahandsval. De deltagande förklarade här att det berodde på ett omöjligt samspel mellan olika vårdenheter. Dessutom verkade det som om de hade svårigheter med dataprogrammet vid vissa tillfällen. En person hade själv tänkt ut en lösning till detta som innebar att de själva endast skulle förskriva substansen, det vill säga så kallad generisk förskrivning. Sedan skulle de låta någon mer insatt person göra produktvalet, förslagsvis en farmaceut. Det kan hända att läkarna påverkades av att intervjuaren var en farmaceut i denna fråga men det verkade i diskussionen som följde som de hade pratat om detta tidigare. Om detta stämmer betyder det att dessa läkare gärna vill ha farmaceuter till hjälp på sjukhuset. Att en farmaceut ser över själva förskrivandet skulle också kunna innebära att svårigheterna i samspelet mellan olika vårdenheter minskar eftersom patienterna skulle informeras om substansnamnet av sin läkare och inga protester skulle uppstå vid preparatbyten. Att få olika generika vid varje apoteksbesök skulle också vara ett mindre problem om så var fallet. Det verkar som om de deltagande läkarna inte är nöjda med det system som finns idag. 32 SLUTSATS Det finns skillnader i läkemedelsförskrivning till kvinnor och män. I två av fyra fall får män dyrare läkemedel än kvinnor. I studien har ingen annan anledning till detta kunnat uppdagas än att förskrivarna av någon anledning tänker olika i sin behandling av kvinnliga och manliga patienter. Dock var skillnaderna i denna undersökning små, mindre än i tillgängliga nationella data. Läkemedel och kön är ett område som de deltagande aldrig egentligen hade reflekterat över. De visste att skillnader fanns men hade svårt att relatera dessa till sin egen förskrivning. Enligt min uppfattning behöver mer information om kön och läkemedelsförskrivning komma till förskrivarnas kännedom. 33 REFERENSER Apoteket www.apoteket.se (2009-10-05) Bertakis K.D., Azari R. (2003). Patient Gender and Physician Practice Style. J Womens Health, 16, 859-868. Bertakis K.D., Helms J.L., Callahan E.J., Azari R., Leigh P., Robbins J.A (2001) Patient Gender Differences in the Diagnosis of Depression in Primary Care. J Womens Health, 10, 689-698. Bissell P., Traulsen M.J. (2005). Feminism – the relevance of a gendered perspective. In: Sociology and Pharmacy Practice. Pharmaceutical Press, London, pp 83-109. Boulis A.K., Long J.A. (2004) Gender Differences in the Practice of Adult Primary Care Physicians. J Womens Health, 13, 703-712. Cars T. (2008). Fler kvinnor än män behandlas med läkemedel. Janusinfo. http://www.janusinfo.se/imcms/GetDoc?meta_id=10789 (2009-09-16) Ehrenreich B., English D. (1974). Complaints and disorders: The Sexual Politics of Sickness. Compendium, London. FASS, Salures http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=19610526000019&DocTypeID= 3&UserTypeID=0 (2009-11-23) FASS, Seloken http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=19750418000083&DocTypeID= 3&UserTypeID=0 (2009-11-23) 34 Fass, Atacand, Enalapril, Citalopram, Efexor, Zoloft, Lipitor, Simvastatin, Panodil, Panodil Extend. http://www.fass.se (2009-11-23) Franks P., Bertakis K.D. (2003). Physician Gender, Patient Gender, and Primary Care. J Womens Health, 12, 73-80. Jonsson P. M., Schmidt I., Sparring V., Tomson G. (2006). Gender euity in health care in Sweden – Minor improvements since the 1990s. Health Policy 77, 24-36. Kvale A. (1997) Tematisering och planering av en intervjuundersökning. In: Den kvalitativa forskningsintervjun. Studentlitteratur, Lund, pp 97. Knudsen P., Hansen E. H., Traulsen J. M., Elkildsen K. (2002). Changes in self-concept while using SSRI antidepressants. Qual Health Res 12, 932-944. Lantz A. (2007) Att planera innehållet i och uppläggningen av en intervju. In: Intervjumetodik. Studentlitteratur, Pozkal, pp. 62. Sandelowski M. (2000) Whatever happened to qualitative description? Res Nurs Health, 23, 334340. SOU 1999:66 God vård på lika villkor? Underlag till slutbetänkande, bilaga 4, Statens offentliga utredningar, Stockholm: Socialdepartementet Schiebinger L. (1987). Skeletons in the closet: the first illustration of the female skeleton in eighteen century anatomy. In: Gallagher C., Laqueur T. (Eds) The making of the 35 modern Body: Sexuality and Society in the Nineteenth Century. University of California Press, Berkeley, pp 53. Socialstyrelsen 2001: Folkhälsorapport 2001 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2001/2001-111-2 (2009-11-18) Socialstyrelsen 2004: Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården. http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2004/5153/2004-103-3.htm. Publicerad 2004 (2009-09-08) Socialstyrelsen 2008 A: Mot en mer jämställd sjukvård och socialtjänst. Publicerad 2008. Socialstyrelsen 2008 B: Läkemedel - Statistik för år 2008 http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8320/2009-1259_20091259_rev.pdf (2009-11-26) Socialstyrelsen 2009: Folkhälsorapport 2009 http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8495/2009-12671_200912671.pdf (2009-11-18) Stock S.A.K., Stollenwerk B., Redaelli M., Civello D., Lauterbach K.W. (2008). Sex Differences in Treatment Petterns of Six Chronic Diseases: An Analysis from the German Statutory Health Insurance. J Womens Health, 17, 343-354. Sveriges kommuner och landsting, Kommuner, landsting och regioner. (2009-10-13) http://www.skl.se/artikel.asp?C=364&A=40832 Sveriges kommuner och landsting, B. (2009-11-23) http://www.skl.se/artikel.asp?C=1104&A=1702 36 Tandvårds och läkemedelsförmånsverket, TLV. Pris och subvention av läkemedel. http://www.tlv.se/lakemedel/pris-och-subvention-av-lakemedel/ (2009-10-29) Wamala S., Ågren G. (2002). Gender inequality and public health – getting down to real issues. Eur J Public Health 12, 163-165. Zadoroznyj M., Svarstad B.L. (1990). Gender employment and medication use. Soc Sci Med 31, 971-978. 37 BILAGA 1 Frågeguide, intervju ett. - Vad vet ni om skillnader i förskrivning med avseende på genus? - Inom vilka läkemedelsklasser tror du/ni att de föreligger? - Av vilket slag tror du/ni att de skillnaderna är? - Vilken information har ni fått om läkemedel ur ett genusperspektiv under er utbildning eller yrke? -…kommer ni att tänka på något mer? - Pratar ni någonsin om detta på er arbetsplats? - Tänker ni någonsin på genusperspektiv i ert arbete? - Kan du berätta om vad det rörde sig om? - Tror ni att ni förskriver könsneutralt? - Om inte, i vilka situationer gör ni inte det? - Försöker ni medvetet att agera på ett könsneutralt sätt? - JA: Finns det några situationer där ni är särskilt vaksamma på detta? - NEJ: Vad tror ni är anledningen till detta? Förskrivningen: - Försöker ni att gå efter läkemedelskommitténs rekommendationer? - Tänker ni på priset när du/ni skriver ut läkemedel? - Hur resonerar ni när ni väljer ett dyrt läkemedel? - Tar ni med i beräkningen att läkemedlet ibland byts ut mot generika på apoteket? - Är detta något ni räknar med ur ett ekonomiskt perspektiv? 38 BILAGA 2 Delgivande av resultat och frågeguide, intervju två. Hypertoni: En skillnad finns enligt statistiskt test, χ2. Fler kvinnor får Salures. Fler män får Seloken. -Varför tror ni att denna skillnad finns? Värk: En skillnad finns enligt statistiskt test, χ2. Fler kvinnor får Panodil, fler män får Panodil Extend. -Varför tror ni att denna skillnad finns? I resten av landet är skillnaden den motsatta. Varför tror ni att det är så? Depression och höga blodfetter: Ingen skillnad. -Var detta de resultat som ni hade förväntat er? -Har ni reflekterat över/hört något om läkemedelsförskrivning ur ett könsperspektiv sedan sist? (Figur 2, 3, 4 och fem visades upp för de deltagande.) 39