Läkemedelsförskrivning ur ett könsperspektiv

Uppsala Universitet
Institutionen för farmaci
Farmaceutiska fakulteten
Höstterminen 2009
Läkemedelsförskrivning ur ett könsperspektiv
- Statistisk och intervjuer från en svensk vårdcentral
Examensarbete i Samhällsfarmaci D, 30 hp
Författare: Frida Andersson
Intern handledare: Sofia Kälvemark-Sporrong
Examinator: Ida Bergström
1
ABSTRACT
There are trends pointing towards a greater knowledge about gender differences in
medical services. However, the awareness of gender differences in drug prescribing is
still relatively low.
Women receive more prescriptions than men though men tend to get newer and more
expensive medicines. This is especially legible in the area of antidepressants, medication
for hypertension, gastric ulcer and hyperlipidemia. Pain medication, however, follow the
opposite trend, women obtain newer products and consequently also more expensive ones
in this area.
The aim of this study is to investigate differences in drug prescribing of four diagnoses,
regarding price, from a gender perspective in a general practice in Sweden. The attitudes
of the prescribing doctors will also be investigated.
Four different diagnoses were examined, depression, pain, hypertension and
hyperlipidemia. Differences were found in the areas of pain and hypertension. In both of
these areas, men received more expensive medications. No differences were found in the
other diagnoses.
The prescribing doctors were interviewed and there was an unawareness about gender
differences in prescribing in the group. Few of them had read about it and none of them
had thought about it in their work.
There is a difference in the prescribing to male and female patients and doctors seem to
have alarmingly little knowledge and awareness about this.
2
INNEHÅLL
ABSTRACT ................................................................................................................................................ 2
FÖRFÖRSTÅELSE ...................................................................................................................................... 4
BAKGRUND .............................................................................................................................................. 4
Jämställd vård ur ett historiskt perspektiv .......................................................................................... 4
Genus i vården ..................................................................................................................................... 6
Läkemedelsanvändning – könsrelaterade skillnader .......................................................................... 7
Könsskillnader vid några vanliga diagnoser......................................................................................... 8
SYFTE ..................................................................................................................................................... 10
METOD................................................................................................................................................... 10
Kvalitativ undersökning genom intervjuer med förskrivare.............................................................. 10
Kvantitativ undersökning av läkemedelsförskrivning genom läkemedelsstatistik ........................... 12
RESULTAT............................................................................................................................................... 13
Kvalitativ undersökning genom intervjuer med förskrivare.............................................................. 13
Förskrivarnas kunskaper................................................................................................................ 13
Förskrivarnas bild av sitt eget handlande...................................................................................... 14
Information och diskussioner om ämnet ...................................................................................... 15
Läkemedel ur ett ekonomiskt perspektiv ...................................................................................... 15
Kvantitativ undersökning av läkemedelsförskrivning genom läkemedelsstatistik ........................... 19
Könsskillnader vid hypertoni ......................................................................................................... 19
Könsskillnader vid depression ....................................................................................................... 20
Könsskillnader vid hyperlipidemi................................................................................................... 22
Könsskillnader vid smärta.............................................................................................................. 23
Återkoppling med intervjupersoner .................................................................................................. 25
DISKUSSION ........................................................................................................................................... 28
SLUTSATS ............................................................................................................................................... 33
REFERENSER .......................................................................................................................................... 34
3
FÖRFÖRSTÅELSE
Jag är kvinna och apotekarstudent. Med tanke på att jag är kvinna är det möjligt att jag
tolkar resultaten av undersökningen på ett sätt som inte är opartiskt. På grund av min
apotekarbakgrund ser jag läkemedelsförskrivning som något som farmaceuter skulle
kunna ha en större roll i. Dock har jag gjort mitt yttersta under arbetets gång för att inta
en objektiv hållning.
BAKGRUND
Forskning om sociala faktorers samband med sjukdomar har bedrivits länge men
forskning om hur sjukdomar hänger ihop med kön är ännu ett ganska okänt område
(Jonsson et al., 2006). Enligt WHO:s riktlinjer är det viktigt att veta hur hälsa varierar
inom populationer, och kön är en viktig faktor i detta (Wamala och Ågren, 2002).
I de flesta I-länder lever kvinnor längre än män men de har en högre frekvens av
sjuklighet. Det finns många teorier om detta. En menar att det beror på olikheter i
livsföring och att om de båda könen levde identiska liv skulle det inte finnas några
skillnader. Männens kortare levnadslängd anses bero på att de utsätts för fler faror i sin
vardag på grund av arbete och liknande och att kvinnor genom sin livsföring skulle bli
mer mottagliga för icke-dödliga sjukdomar. Det har visat sig att skillnaden i livslängd
minskar i länder där kvinnor och män har samma beteende. (Wamala och Ågren, 2002)
Jämställd vård ur ett historiskt perspektiv
Sedan 1750-talet har läkare funnit intresse i att reda ut skillnader mellan mäns och
kvinnors kroppar. Läkare utredde skillnader i skelett, nerver och kärl och kom fram till att
kvinnans skalle var mindre än mannens varpå de drog slutsatsen att hennes intellektuella
4
förmåga måste vara mindre (Schiebinger, 1987). Det finns dokumentationer som berättar
att det under 1800-talet ansågs att många av kvinnors sjukdomar var kopplade till fel i
livmodern (Ehrenreich och English, 1974).
På 1970-talet svepte en våg av feminism över världen. Det var under denna period som
frågan om skillnader mellan manlig och kvinnlig hälsa väcktes till liv. En av milstolparna
var boken ”Our bodies, Ourselves” som tolv kvinnor i Boston skrev år 1973 efter att ha
format en diskussionsklubb där de diskuterade erfarenheter av läkare och sina egna
kroppar. Boken blev en succé (Bisell och Traulsen, 2005).
Feminister ansåg under denna tid att den akademiska världen var ”könsblind” och
arbetade för att åstadkomma en förändring. De ville uppmärksamma behovet av kunskap
om skillnader mellan män och kvinnors kroppar och hälsa. De ansåg att männen var
normen inom medicinvetenskapen (Bisell och Traulsen, 2005).
Under senare tid har genusforskning inom medicin inriktat sig mer på att studera inte bara
kvinnors femininitet utan även mäns maskulinitet till skillnad från att se genusforskning
som bara rörande kvinnor. Männen har alltså äntligen inkluderats i genusforskningen,
som tidigare lustigt nog kan anklagas för att ha varit diskriminerande (Jonsson et al.,
2006).
Trenden i samhället går mot en ökad medvetenhet i fråga om jämställdhet. När
landstingen i Sverige tillfrågades om de hade observerat någon skillnad i behandling av
de olika könen uppgav år 2004 sju av 18 landsting att de hade gjort det. År 2007 uppgav
tolv landsting att de hade uppmärksammat en skillnad. Skillnaderna rörde sig om frågor
gällande bland annat läkemedelsförskrivning (Sveriges kommuner och landsting, 2009;
Socialstyrelsen, 2008 A).
5
Genus i vården
Kvinnor söker läkarvård oftare än män. Kvinnor rapporterar i allmänhet också oftare
besvär än män. Enligt Hovelius kan könsskillnaderna förklaras av två allmänna teorier
(Hovelius, 1999):
-
De biologiska skillnaderna hos kvinnor och män. Kvinnor lever i allmänhet två år
längre än män men det betyder inte att kvinnor har högre livskvalité än män.
Kvinnor tillbringar oftare än män sina sista levnadsår med att vårda en anhörig
eller sig själv.
-
Identitetsutveckling och socialisation: Kvinnor får en relationsinriktad uppfostran
och män en prestationsinriktad.
Hovelius skriver också att läkare har en benägenhet att uppfatta kvinnliga patienters
symptom som diffusa och oklara (Hovelius, 1999).
Enligt en studie som genomfördes 2004 spelar också läkarens kön in i behandlingen av
patienten. Skillnader som hittades var främst vid behandling av könsspecifika sjukdomar
som prostatabesvär och underlivsbesvär. Kvinnliga läkare hade större tendens att ta mäns
könsspecifika sjukdomar på större allvar än deras manliga kollegor. De manliga läkarna
tog också de kvinnliga patienternas könsspecifika besvär på större allvar (Boulis och
Long, 2004). En studie visar dock att både manliga och kvinnliga läkare är mer benägna
att beställa screeningtester och provtagningar om patienten är en kvinna. Kvinnliga
patienter blir också fysiskt undersökta i högre grad än manliga patienter. Studien visade
också att kvinnliga patienter oftare diskuterar pågående behandling med sin läkare och
talar med sin läkare om sjukdomsförebyggande åtgärder (Bertakis och Azari, 2003). En
annan studie menar att inga större skillnader kan ses mellan manliga och kvinnliga läkare
förutom att kvinnor tillbringar något längre tid med sina patienter oberoende av
patienternas kön (Franks och Bertakis, 2003).
6
Läkemedelsanvändning – könsrelaterade skillnader
Läkemedelsanvändningen skiljer sig mellan män och kvinnor. Kvinnor använder till
exempel mer psykofarmaka än män. Andra områden där läkemedelsanvändning och vård
skiljer sig åt mellan könen är hjärt-kärlsjukdomar och magsår. Enligt Hovelius (1999) rör
det sig om omedveten särbehandling, könsbias.
En amerikansk studie som gjordes 1990 genom självrapportering av 700 män och kvinnor
visade att skillnader i läkemedelsanvändning oftast är kopplad till kvinnors fortplantning,
det vill säga p-piller och läkemedel kopplade till graviditet (Zadoroznyj och Svarstad
1990).
Dock finns det studier som visar att läkemedelsförskrivningen är könsinfluerad inom
många fler diagnosområden. Socialstyrelsen visar i en studie från 2002 att kvinnor oftare
söker vård än män och ordineras mer läkemedel än männen (Socialstyrelsen, 2004).
En anledning till att kvinnor använder mer läkemedel än män kan vara att de behöver mer
läkemedel i samband med till exempel graviditet och graviditetsprevention. Dock har
amerikanska studier visat att kvinnor som söker vård oftare lämnar läkarmottagningen
med ett recept än män som besöker samma läkarmottagning. Slutsatsen som kan dras av
Socialstyrelsens utredning är att män mer sällan får läkemedel men de de får är desto
dyrare (Socialstyrelsen 2004, 2002).
Även om kvinnor använder mer läkemedel än män så avstår de också i högre utsträckning
än män från läkemedel och sjukvård. En anledning kan vara att kvinnor har lägre
inkomster än män men eftersom kvinnor i alla inkomstgrupper gör på samma sätt kan
detta inte vara en ensam förklaring. Enligt Socialstyrelsen skulle en förklaring kunna
vara att kvinnor har högre sammanlagda avgifter inom sjukvårds- och läkemedelsområdet
än män och därmed avstår av ekonomiska skäl (Socialstyrelsen, 2004).
7
Könsskillnader vid några vanliga diagnoser
När det gäller hypertension ordineras kvinnor ofta en substansklass, Loop-diuretika, och
män ordineras en annan, ACE-hämmare. Även inom substansklasserna skiljer det sig åt
mellan könen. Vid behandling av hypertension med betablockerare får kvinnor oftare en
billigare produkt än män (Socialstyrelsen 2004). I en tysk studie var skillnaden i kostnad
störst inom denna grupp. Män och kvinnor fick behandling med läkemedel i ungefär
samma utsträckning. Kvinnor fick diuretika oftare än män och män fick mer ACEhämmare som i studien var två gånger dyrare än diuretika. Även inom de vanliga
substansklasserna som används vid hypertension fick män dyrare preparat, fyra procent
dyrare för betablockerare och 13 procent dyrare för all hypertonimedicinering (Stock et
al., 2008). Enligt en undersökning från Stockholms län beror det höga antalet utskrivna
diuretikaläkemedel till kvinnor på att kvinnor har större risk att drabbas av ödem (Cars,
2008).
Män får dyrare preparat vid diabetes i något högre grad än kvinnor (Socialstyrelsen,
2004: Stock et al., 2008).
Kvinnors astmaläkemedel i Sverige kostar totalt sammanlagt mer än mäns
(Socialstyrelsen, 2004). I Tyskland undersöktes skillnaden i förskrivning av de båda
läkemedelsklasserna betastimulerare och inhalationssteroider och resultatet visade att
män i lite större utsträckning fick inhalationssteroider än kvinnor (Stock et al., 2008).
Vid depression ordineras män oftare läkemedel som innehåller substanser som påverkar
både nivåerna av noradrenalin och serotonin. Kvinnor ordineras läkemedel som bara
innehåller substanser som enbart påverkar serotoninnivåerna och dessa är billigare
(Socialstyrelsen, 2004).
Vid ordinerandet av läkemedel mot smärta är trenden den omvända. Kvinnor får oftare
en dyrare variant av smärtstillande läkemedel än män (Socialstyrelsen, 2004).
8
Fig 1. Andelen dyra läkemedel per läkemedelsgrupp för kvinnor och män i Sverige
(Socialstyrelsen, 2004).
Läkemedel ur ett ekonomiskt perspektiv
När läkemedel skrivs ut skall det finnas en lista över rekommenderade läkemedel som
förskrivarna skall följa. Dessa listor tillhandahålls av respektive landstings
läkemedelskommitté. Deras arbete går bland annat ut på att skapa en lista över så kallade
rekommenderade läkemedel. Detta görs för ge förskrivarna riktlinjer om vilka läkemedel
som är mest prisvärda samt för att skapa ett homogent förskrivningsmönster i hela
landstinget (Sveriges kommuner och landsting, 2009).
Det finns epidemiologiska data som visar skillnader i läkemedelsförskrivning ur ett
könsperspektiv (Socialstyrelsen, 2002). Det finns även generella data om skillnader i
attityder mellan kvinnliga och manliga läkare (Bertakis och Azari, 2003). I ljuset av detta är
det av intresse att närmare undersöka förskrivningsmönster och förskrivarnas attityd. I
föreliggande arbete kommer detta att studeras med hjälp av insamling av empiriska data
9
från en vårdcentral. Genom intervjuer med förskrivare på samma vårdcentral kan man
utreda om förskrivarna har en rättvisande bild av sin förskrivning.
SYFTE
Syftet med studien är att undersöka skillnader i förskrivning, med fokus på några billiga
och dyra preparat vid fyra vanligt förekommande diagnoser, med avseende på
läkemedlens pris, ur ett könsperspektiv på en vårdcentral. Förskrivarnas kunskap,
engagemang och attityder i denna fråga skall också undersökas på denna vårdcentral.
METOD
Kvalitativ undersökning genom intervjuer med förskrivare
Tio läkare som arbetade på vårdcentralen intervjuades, inklusive vårdcentralens
verksamhetschef. Intervjuerna genomfördes i en fokusgrupp med samtliga deltagande
läkare närvarande (Kvale, 1997). Alla läkarna arbetade på vårdcentralen. Fyra av läkarna
var kvinnor och sex var män och gruppen hade en jämn ålderfördelning. Fyra av läkarna
var kvinnor och sex var män och gruppen hade en åldersfördelningen jämt fördelad
mellan de ungefärliga åldrarna 30-65 år. En av läkarna var verksamhetschef över
vårdcentralen. Att göra undersökningen i en fokusgrupp valdes på grund av praktiska
skäl.
Deltagarna kontaktades genom att en person på vårdcentralen informerade om
undersökningen vid ett personalmöte och en tid för intervjutillfället bestämdes. De läkare
som ville delta skulle infinna sig vid infinna sig vid den avtalade tidpunkten. Vid
intervjutillfället försäkrades de deltagande om att deras deltagande skulle vara
konfidentiellt och skriftlig information om studien delades ut.
10
En intervjuguide hade konstruerats (Se biliga 1) och intervjuns karaktär klassificerades
som halvstrukturerad (Lantz, 2007). En del följdfrågor tillkom vid intervjutillfället.
Efter analys av de kvalitativa resultaten gjordes ytterligare en intervju med samma
läkargrupp. Resultaten av den kvalitativa undersökningen diskuterades och vissa frågor
ställdes (Se bilaga 2) till läkarna. Åtta läkare deltog vid detta tillfälle, fyra kvinnor och
fyra män.
Intervjuerna spelades in digitalt och skrevs ut ordagrant och analyserades av
uppsatsförfattaren. Innehållet sorterades in under respektive fråga av uppsatsförfattaren.
En sammanfattande text skrevs för varje frågeområde och belysande citat valdes ut.
Analysen utfördes enligt metoden qualitative description. Tekniken gjorde att en
okomplicerad, och från ursprungsmaterialet, i så stor mån som möjligt, oförändrad,
sammanfattning av resultatet erhölls. Detta anses vara en bra teknik då
reproducerbarheten är hög eftersom inget i materialet har ändrats, bara sammanfattats
(Sandelowski, 2000).
Efter bearbetning av de kvantitativa resultaten hölls ännu en intervju med förskrivarna
samtidigt som de delgavs resultaten. Denna intervju följde samma procedur som den
tidigare.
Numren i citaten åtföljs av M för manlig deltagare och K för kvinnlig deltagare.
11
Kvantitativ undersökning av läkemedelsförskrivning genom läkemedelsstatistik
Kvantitativa data i form av avpersonifierade uppgifter från en vårdcentral i Mellansverige
inhämtades.
Könsfördelningen i förskrivningen vid fyra olika diagnoser undersöktes, depression, värk,
hypertoni och hyperlipidemi. De fyra valdes på grund av att tidigare undersökningar har
visat att förskrivningen ej är jämt fördelad mellan kvinnor och män vid dessa diagnoser
(Socialstyrelsen, 2004).
Vårdcentralen tillhandahöll uppgifter om vilka läkemedel som skrivits ut under år 2008.
Minst två läkemedel (en produkt från en tillverkare) valdes från listan för varje diagnos.
De billigaste läkemedlen inom varje diagnosområde togs fram och av dessa valdes det
som hade förskrivits mest på vårdcentralen. Samma procedur gjordes för de dyraste
läkemedlen. Data om priser inhämtades från Apotekets hemsida under september 2009.
Statistik för hela året 2008 levererades för de utvalda preparaten, innehållande totala
antalet förskrivningar per läkemedel för manliga och kvinnliga patienter.
Varje läkemedel granskades genom att antalet läkemedelsförskrivningar för varje
läkemedel jämfördes med det totala antalet förskrivningar per diagnos av de utvalda
läkemedlen. Detta genomfördes efter uppdelning i kvinnliga och manliga patienter. De
resultat som erhölls prövades med χ2-test med 5 procents signifikansnivå.
12
RESULTAT
Kvalitativ undersökning genom intervjuer med förskrivare
Intervjun inleddes genom att be förskrivarna berätta om vad de visste om kön och
läkemedel. Några personer hade läst om ämnet i tidskrifter men de flesta hade ingen
uppfattning om ämnet. Några började diskutera från vad de visste om genus i vården och
kom fram till att det borde finnas en skillnad inom läkemedelsområdet eftersom det gör
det inom andra områden i vården. Att kvinnor blir äldre var också ett faktum som borde
påverka läkemedelsförskrivningen ur ett könsperspektiv, tyckte de.
”Jag har för mig att man har läst att man när man tittar på studier att ofta män får dyrare
läkemedel. Nyare och dyrare. Men om det är så vet jag inte.” [1] K
”Vi vet ju att kvinnor söker mer. Av den anledningen så borde väl kvinnor, eller kanske de
riskerar att få mer läkemedel. Kvinnor är oftare i vården än män.” [8] M
Förskrivarnas kunskaper
Att koppla kön till läkemedelsförskrivning var ett ganska okänt område för de flesta
deltagarna. Genus inom andra områden i vården var en del dock bekanta med, till
exempel vid diagnosticering. De ansåg att det var allmänt känt att kvinnor och män
behandlas olika i dessa situationer, speciellt vid vissa sjukdomar, till exempel
hjärtkärlsjukdomar. Att kvinnor och män söker vård för olika sjukdomar trodde vissa
kunde bidra till att de får olika läkemedel.
En allmän uppfattning i gruppen var att kvinnor söker vård oftare än män och att de är
mer sjukskrivna.
” Däremot kanske man oftare tänker på att utreda en man med hjärtkärlsjukdom därför att
symptomatiken är typisk. Oftare än kvinnor.” [4] M
13
En person hade varit på en temadag om genus ur olika perspektiv och berättade att
perspektivet läkemedel inte hade tagits upp. Under denna dag hade hon kommit att tänka
på att det finns många aspekter inom genus i vården som är relativt outforskade.
”..alltså det är så mycket vi tror med det är så lite vi vet. Hur sökmönster ser ut och hur
man får hur man kommer till vården och behandlingstider och såhär, va. Att det finns
mycket att ta reda på.” [1] K
Under samtalen om könsskillnader kom det fram att de deltagande tänker mer på att agera
neutralt i andra situationer, till exempel åldersskillnader.
”Jag kan tänka mig att däremot ålder brukar man ju ta hänsyn till. Om man har en 75 årig
kvinna och en 65 årig man så tror jag nog att man kan ha en tendens att skriva ut lite dyrare
läkemedel till den 65 åriga mannen än kvinnan.” [3] M
Förskrivarnas bild av sitt eget handlande
De allra flesta av de intervjuade trodde vid intervjun att de förskriver läkemedel på ett
könsneutralt vis. Ingen av förskrivarna trodde att de betedde sig olika mot män och
kvinnor. En del deltagare framhöll att de dock trodde att det var möjligt att detta ändå
skedde omedvetet, speciellt på grund av att det, enligt dem, var allmänt känt att det sker
inom andra områden i vården. Vissa var säkra på att de inte behandlade könen olika och
var noga att betona att de såg patienterna som människor och inte som män och kvinnor.
”Nej, jag tänker varken på kön eller ålder. Alltså inte. Det kanske inte är sant, det kanske är
annorlunda om man skulle titta på hur man gör men inte som jag är medveten om […] om
du tänker att det kommer en som har hypertoni så tänker jag väl inte att ja den har det här
som jag ska försöka åtgärda men inte om det är en man eller en kvinna, nej. Så tänker inte
jag. [1] K
14
”Såna här saker är man väl oftast just inte medveten om. Om det är skillnader är det ju just
ofta inte medvetna.” [2] K
”Samtidigt så kanske vi har blivit lite färgade av det vi läser för vad vi kan läsa tycker jag i
de här genusskillnaderna som finns här generellt i medicin att kanske man präglas. Man
förväntar sig nästan att det skall vara så.” [4] M
Information och diskussioner om ämnet
En frågeställning var om förskrivarna hade fått någon information om könsskillnader
beträffande läkemedelsförskrivning i sitt yrke, sin utbildning eller liknande. Ingen av dem
hade fått någon information om just läkemedel och kön. En man visste att det fanns en
valfri kurs som kunde väljas på läkarutbildningen i Uppsala som handlade om jämlikhet i
vården.
När deltagarna fick frågan om de hade diskuterat ämnet på arbetsplatsen, runt fikabordet
eller under mer formella omständigheter svarade alla att det aldrig hade kommit upp. De
hade aldrig pratat om könsskillnader och läkemedel.
”Nej det kan vi väl inte säga att vi har gjort.” [1] K
”… vi har inte pratat om genus och läkemedel särskilt.” [8] M
Läkemedel ur ett ekonomiskt perspektiv
För att ta reda på hur förskrivarna tänker när de skriver ut läkemedel ställdes en rad
frågor om de ekonomiska aspekterna runt detta samt några frågor om substitution till
generika.
Först ställdes frågan om de medvetet försökte gå efter rekommendationerna som kommer
från läkemedelskommittéerna. De flesta svarade att de gjorde så gott de kunde för att
följa dessa rekommendationer men alla var överens om att det fanns svårigheter med
15
detta. En läkare nämnde att det blev ”förstört” av kolleger på sjukhusen som var
specialistläkare. Dessa brukade ofta byta ut läkemedlen som allmänläkarna hade
ordinerat. Om patienten hade besökt en specialistläkare först blev det krångligt för
allmänläkarna att sedan byta ut de preparat som patienten hade fått på sjukhuset till det
rekommenderade läkemedlet. Ofta ville patienten stå kvar på den medicinering som
specialistläkaren hade ordinerat.
Enligt de intervjuade stod många patienter på långvarig medicinering och om den
fungerade var allmänläkarna ovilliga att byta ut den.
”Nej, det som händer ibland är ju att det byts ut på lasarettet. De kommer in på kardiologen
och står på en fast medicinering och så kommer man ut med favoritpreparaten på kliniken.
Givetvis för där är det så att man har sina favoritpreparat och så har de bytts härifrån, alltså
det har bytts inne på kliniken. Det är inte helt sällan.” [4] M
”Om hypertonibehandlingen fungerar bra så brukar man ju inte byta bara för att
rekommenderat går som första hand.” [3] M
När deltagarna tillfrågades om de tänker på priset när de skriver ut läkemedel så var
svaren olika. Några betraktade det som självklart att ta priset i beaktande medan andra
försökte bortse från detta och se till vad som var bäst för patienten.
”Om jag skall vara ärlig så tänker jag inte ens på vad det kostar. Jag tänker på vad som behövs […]
men jag tänker inte på: Är det för dyrt, kan jag hitta något billigare, jag vet ju att vi har att finns det
generika som är likadan så byts det till ett billigare än det jag har skrivit och det tycker jag är ok men det
jag tänker inte på om det är dyrt eller. Inte vad jag är medveten om i alla fall.” [1] K
Deltagarna tillfrågades om hur de resonerar när de väljer att skriva ut ett dyrt läkemedel.
De flesta var medvetna om när de skrev ut ett dyrt läkemedel och alla deltagare tittade vid
denna fråga på vårdcentralchefen.
”Man får ju alltid lite dåligt samvete..” [4] M
16
Många tyckte att priserna varierade för mycket för att de skulle kunna hålla dessa i
huvudet och förlitade sig här på rekommendationerna från läkemedelskommittén.
”Fast där tycker jag man har hjälp när man förskriver. Om det är en stjärna då ska ju det
vara rekommenderat, då kan man ju liksom se. Jag kan ju välja något som är likadant. Och
att välja det i första hand då att det tycker inte jag är något problem. Det är ju dagspris,
va..” [1] K
”Ja fy fasen, det är som börsen.” [4] M
”Det kan ju inte vara rimligt att vi håller reda på utan att hålla sig till det som är
rekommenderat. ”[1] K
En del framhöll att de inte påverkades av priset när de valde läkemedel men om
möjligheten fanns att välja ett likvärdigt billigare läkemedel så gjorde de det.
”.. ibland kan man ju se på de här listorna vi har på originalpreparat att det kan ju skilja
våldsamt ibland och upptäcker jag det då är det klart att jag väljer det billiga.” [2] K
En person tyckte att prisfrågan var komplex och beskrev som exempel ett scenario där
patienten behövde högdos av ett lipidsänkande läkemedel. Om patienten fick en dyrare
variant från början så kunde dosen minskas och härmed blev den totala kostnaden mindre
än om patienten hade fått det billigare läkemedlet i högre dos.
”Svårigheten är ju att se, att kunna räkna ut priset också tycker jag […] för en del krävs ju
att gå upp ganska högt i dos då, i simvastatin kanske för att komma till det målet och det
kanske blir dyrare än att ha en lägre dos av ett annat preparat som inte är rekommenderat i
första hand. Så där har vi ju lite jobb att göra, tror jag.” [8] M
En annan läkare föreslog att det ligger en kostnadsskillnad inbyggd i sökmönstren för
kvinnor och män som bidrar till att den sammanlagda kostnaden för respektive kön blir
olika.
17
”Men läkemedel beror ju också på vad män och kvinnor söker för att där finns det lite olika
sökmönster. Om till exempel kvinnor söker mer för psykiska sjukdomar då måste man väl
se på kostnaden, är kostnaden för psykiska läkemedel till exempel i princip dyrare än
kostnaden för hypertonimedicin..” ” I så fall ligger ju inbyggt i sökmönstret en
kostnadsskillnad.” [4] M
Läkarna tillfrågades sedan om de tänker på att de läkemedel de skriver ut kanske kommer
att bytas ut till generika på apoteken. De flesta tyckte att generikautbyten var en positiv
företeelse ur ett ekonomiskt perspektiv men inte lika bra ur ett patientpsykologiskt
perspektiv.
”I och med att vi inte kan hålla reda på dygnspriset på de här läkemedlen så är det
hopplöst. Jag vet ju va att apoteket byter ut om det har kommit sista månaderna då sedan
förra förskrivningen så är det klart jag vet att de byter ut det.” [4] M
”Det är bra. Ibland så vet man ju att det här läkemedlet är inte det billigaste men jag kan ge
det.” [3] M
Det visade sig när samtalet fortgick att många tycker att det är problematiskt med de
varierande läkemedelspriserna och att läkarna inte själva vill hålla all information i
huvudet. De skulle vilja skriva ut en substans och låta apoteken sköta preparatvalet.
”Det har ju varit på förslag det där vet jag att vi skulle skriva enbart generika men jag vet
inte vad det stöp på.” [4] M
”För det skulle ju göra allting mycket enklare egentligen.” [9] M
” Nej men då får ju apotekspersonalen kanske, det kanske finns vissa substanser,
tilläggssubstanser i de här beredningarna för varje generiskt namn och så där då, alltså för
produktnamnet. Då kanske man lär sig av det också att man lär sig att ta en viss
företagsproduktion och den är bättre än den men det kan ju apoteket hålla koll på. Det är
inget som vi kan hålla koll på. Sex olika företag som gör omeprazol.” [9] M
18
Den sista frågan som ställdes var om det fanns någon situation när de hade funderat på
läkemedel och könsskillnader. Den enda situation som de kunde erinra sig var vid
graviditet då de undvek att skriva ut vissa läkemedel till kvinnor på grund av
säkerhetsskäl.
Kvantitativ undersökning av läkemedelsförskrivning genom läkemedelsstatistik
Resultaten som visas i diagrammen nedan är andelen personer från respektive kön per
diagnos som använder det aktuella läkemedlet.
Könsskillnader vid hypertoni
Vid hypertoni undersöktes fyra läkemedel, Salures, Seloken, Atacand och Enalapril.
Dessa läkemedel utgjorde 30 procent av all hypertoniläkemedelsförskrivning, 2571
stycken förskrivningar för totalt 115 läkemedel, under det aktuella året. Det totala antalet
förskrivningar av dessa fyra läkemedel var 780.
Pris per dos för de utvalda läkemedlen räknades ut och Enalapril konstaterades ha det
lägsta dospriset medan Atacand hade det högsta (se Tabell 1) (Fass, 2009; Apoteket,
2009).
Tabell 1. Hypertoniläkemedel, pris/dos.
Läkemedelsnamn, företag
Enalapril, Actavis
Salures, Pfizer
SelokenZOC, AstraZeneca
Atacand, AstraZeneca
Substansklass, aktiv
substans
ACE-hämmare, enalapril
Diuretikum,
bendroflumetiazid
β-blockerare, metoprolol
Angiotensin IIreceptorantagonist,
kandesartan
Pris i kronor per
dos
0,5
1,1
3,8
5,9
Vid undersökning av statistiken av fördelningen mellan kvinnor och män vid dessa två
läkemedel kan en jämn fördelning konstateras vid användningen av Atacand. För
19
Enalapril är fördelningen också förhållandevis lika för könen, 16 procent av kvinnorna
och 19 procent av männen som får något av de aktuella blodtrycksläkemedlen får
Enalapril. Vid användning av Salures kan en större skillnad ses, andelen kvinnor som
använder Salures är 54 procent och andelen män är 30 procent. Vid Seloken är resultatet
elva procent för kvinnor och 30 procent för män (se Figur 2). Denna skillnad bekräftades
som statistiskt signifikant med hjälp av ett χ2-test (χ2=58.6, p<0.05).
Figur 2. Könsfördelning för förskrivning av hypertoniläkemedel under år 2008.
_____________________________________________________________
* Förskrivningar per diagnos avser endast de för studien utvalda läkemedlen och ej det totala antalet
förskrivningar per diagnos.
20
Könsskillnader vid depression
Följande resultat erhölls för läkemedel mot depression. Tre läkemedel undersöktes,
Citalopram, Efexor och Zoloft. Dessa tre läkemedel utgjorde 33 procent (219) av alla
förskrivningar mot depression (660). Antalet läkemedel som skrevs ut mot depression
under år 2008 var 38.
Tabell 2. Läkemedel mot depression, pris/dos.
Läkemedelsnamn, företag
Citalopram (Merck NM)
Zoloft (Pfizer)
Efexor (Wyeth)
Substansklass, aktiv
substans
Selektiv 5-HTåterupptagshämmare,
citalopram
Selektiv serotonin
återupptagshämmare,
sertralin
Serotonin-, noradrenalinåterupptagshämmare,
venlafaxin
Pris i kronor per
dos
1,9
3
10,9
Priserna er dos för dessa läkemedel kan ses i tabell 2. Efexor konstaterades vara det
dyraste läkemedlet och Citalopram det billigaste. Vid studier av könsfördelningen mellan
dessa två läkemedel kan man se att ett större antal män använder det billigaste
läkemedlet, 71 procent, och en större andel kvinnor än män använder det dyraste. Dock är
dessa skillnader ej statistiskt signifikanta enligt ett χ2-test.
21
Antalet förskrivningar per
läkemedel/Förskrivningar per diagnos*
1,00
0,90
0,80
0,71
0,70
0,60
0,56
0,50
Kvinnor
0,40
Män
0,26
0,30
0,15
0,20
0,18
0,14
0,10
0,00
Citalopram
Zoloft
Efexor
Figur 3. Könsfördelning för förskrivning av läkemedel mot depression under år 2008.
Könsskillnader vid hyperlipidemi
Två läkemedel mot hyperlipidemi, Simvastatin och Lipitor, undersöktes. Dessa
förskrivningar utgjorde 46 procent av alla förskrivningar mot hyperlipidemi. Det
sammanlagda antalet förskrivningar för Simvastatin och Lipitor var 290 och det totala
antalet för hela diagnosområdet var 634. Nitton olika läkemedel skrevs under år 2008 ut
mot hyperlipidemi på vårdcentralen i fråga.
Priserna per dos för de utvalda läkemedlen kan ses i tabell 3. Lipitor var ungefär 20
gånger dyrare än Simvastatin per dos. En liten skillnad i könsfördelningen kan observeras
i diagrammen. Kvinnor får oftare det billigare läkemedlet och män det dyrare men denna
skillnad kunde konstateras som ej statistiskt signifikant efter utfört χ2-test.
22
Tabell 3. Hyperlipidemiläkemedel, pris/dos.
Läkemedelsnamn,
företag
Simvastatin (Arrow)
Substansklass, aktiv
Pris i kronor per dos
substans
HMG-CoA0,42
reduktashämmare,
simvastatin
Kolesterolsynteshämmare, 8,6
atorvastatin
Lipitor (Pfizer)
Antalet förskrivningar per
läkemedel/Förskrivningar per diagnos*
1,00
0,90
0,80
0,70
0,66
0,63
0,60
kvinnor
0,50
0,40
0,34
0,37
män
0,30
0,20
0,10
0,00
Simvastatin
Lipitor
Figur 4. Könsfördelning för förskrivning av hyperlipidemiläkemedel under år 2008.
Könsskillnader vid smärta
Inom läkemedelsområdet mot smärta undersöktes två beredningar av samma läkemedel.
Det dyraste av dessa var en slow realease-beredning, Panodil Extend, och det billigare
var den vanliga formen av detta läkemedel, Panodil. Panodil Extend var ungefär fyra och
en halv gång så dyr som Panodil. Av Panodil Extend gjordes 36 förskrivningar under
2008 och av Panodil gjordes 332 förskrivningar.
23
Tabell 4. Smärtstillande läkemedel, pris/dos.
Läkemedelsnamn, företag
Substansklass, aktiv
substans
Analgetikum,
paracetamol
Analgetikum,
paracetamol
Panodil (GlaxoSmithKline)
Panodil Extend
(GlaxoSmithKline)
Pris i kronor per
maxdos
2,95
13,83
Enligt diagrammet i figur 5 kan det konstateras att män i högre utsträckning får det dyrare
smärtstillande läkemedlet och kvinnor oftare får det billigare. Av personer som får någon
av dessa läkemedel får 14 procent av männen och sju procent av kvinnorna den dyrare
varianten. Denna skillnad bekräftades som statistiskt signifikant av ett χ2-test (χ2= 4.82;
p<0.05).
Antalet förskrivningar per
läkemedel/Förskrivningar per diagnos*
1,00
0,90
0,93
0,86
0,80
0,70
0,60
0,50
Kvinnor
0,40
Män
0,30
0,20
0,14
0,07
0,10
0,00
Panodil
Panodil Extend
Figur 5. Könsfördelning för förskrivning av det smärtstillande läkemedlet Panodil under år 2008.
24
Återkoppling med intervjupersoner
Efter att de deltagande läkarna hade delgetts resultaten från den kvalitativa
undersökningen kom frågan om Salures och Seloken upp igen. Vissa ansåg fortfarande
att svårigheten i bedömningen av resultaten låg i att kvinnor får Salures som läkemedel
mot ödem och hjärtsvikt och att män får Seloken som behandling efter hjärtinfarkt.
”Vet vi om det är på diagnosen hypertoni? Det är väl den största invändningen. För här
kommer ju sviktbehandlingen in och postinfarktbehandling.” [4] M
En annan ansåg att detta inte borde vara någon svårighet eftersom Salures enligt henne i
störst utsträckning användes mot hypertoni. Hon sade att Salures användes som första
behandlingsalternativ vid lätt hypertoni. En förklaring till att fler kvinnor får detta
läkemedel skulle således enligt henne kunna vara att kvinnor oftare har lättare hypertoni.
Någon förklaring om varför det skulle vara så angavs inte.
”Men Salures är nästan bara hypertoni. Det är nästan ingen annan användning. De kanske
har lättare hypertoni, kvinnorna.” [5] K
När skillnaden som kan ses i diagrammen för depressionsläkemedel diskuterades var
förskrivarnas förklaring att kvinnor och män får olika slags depressioner och behövde
olika slags läkemedel.
Ett faktum som de också ansåg som viktigt var att det i flera fall inte rör sig om
läkemedel insatta av dem själva, på vårdcentralen. De ansåg att de flesta läkemedel som
de skrev bara var förnyelser av recept som kolleger på sjukhusen tidigare hade satt in.
Vid samtal om de studerade smärtstillande läkemedlen fanns det färre teorier bland
intervjupersonerna om orsakerna bakom resultaten. De ansåg att Panodil Extend, den
dyrare medicinen, endast sattes in som behandling på sjukhus för att slippa medicinera
patienten så ofta vid sjukhusvård, framför allt operationer.
25
”.. för det ges bara tre gånger per dygn och då spar man in spring för sköterskan. Och vi har
ju pratat om det här med Extend och det finns ju liksom ingen anledning.” [4] M
På vårdcentralen hade de arbetat med att sluta skriva ut Panodil Extend eftersom de hade
kommit fram till att det inte fanns någon fördel med detta läkemedel som uppvägde
nackdelen av det dyra priset. Enligt dem själva satte de aldrig in läkemedlet som
behandling och var innan redovisningen av resultaten helt omedvetna över att de
fortfarande skrev ut detta läkemedel.
”Vi försöker sätta ut det konsekvent om vi ser att någon står på det men oftast när det
kommer någon gamling på Extend då blir vi arga och så sätter vi ut Extend och så sätter vi
in vanlig Panodil. Men så kan det ju slinka genom någon. Någon karl som har fått för
mycket.” [8] M
”De fortsätter lydigt att använda de mediciner de får och till slut så ringer man till sin
doktor på vårdcentralen och har man bråttom då så blir det en iteration av ett recept .” [4]
M
I könsfrågan trodde de att det var möjligt att män oftare kom ut från sjukhusen med
Panodil Extend för att de oftare opererades. Någon annan förklaring stod inte att finna då
de enda recept på Panodil Extend som de skrev ut var enligt förskrivarna själva endast
slentrianmässiga förnyelser av gamla recept.
”De kanske är mer opererade och kommer mer från ortopeden och fortsätter med det.” [5]
K
När de tillfrågades om de sedan den senaste intervjun hade hört eller läst något om ämnet
visade det sig att det inte var någon som hade tänkt på det under den gångna tiden.
”Den här perioden sedan du var här första gången har inte jag tänkt något mer på genus när
jag skriver ut preparat. Men jag tar det som ett tecken på att jag inte har tänkt på det förut
heller. Jag vet ju andra läkemedelsgenomgångar, de har ju liksom levt med. Jag tänker på
antibiotikaförskrivningen. Då var det uppe i min hjärna mycket i perioder. Men det har det
här inte varit.” [4] M
26
Dock ansåg denne person att detta var något positivt eftersom det visade att denne aldrig
hade eller behövt tänka på kön och läkemedel. De var fortfarande överens om att de alltid
hade sett patienter bara som människor.
27
DISKUSSION
Fenomenet könsskillnader vid läkemedelsförskrivning är ett ganska outforskat område
och många personer har lättare att koppla genus till andra områden inom vården än till
just läkemedelsområdet. Många av de läkare som intervjuades i undersökningen hade
aldrig reflekterat över ämnet. De hade aldrig diskuterat detta på arbetsplatsen. Detta trots
att deras verksamhetschef vid diskussioner har visat sig vara insatt i ämnet och verkar ha
ett intresse för frågan. Under den andra intervjusessionen när resultaten presenterades var
förklaringarna som förskrivarna gav inte andra än de som de hade givit vid första
tillfället. Fakta presenterades som visade att det på den aktuella vårdcentralen fanns
könsskillnader i förskrivning. Förskrivarna hävdade dock att detta var resultatet av
förskrivning från en tidigare vårdinstans. Ändå kan möjligheten att det rör sig om en
omedveten särbehandling på den aktuella vårdcentralen inte uteslutas.
Dock hade de reflekterat över andra områden där könsdiskriminering förekommer inom
vården. Det som de främst förknippade med könsbunden särbehandling var
diagnosticeringen av hjärtinfarkt. En deltagare talade särskilt om att kvinnors symptom
har en större risk att förbises. Denne var mer benägen att diagnosticera en man med
hjärtinfarkt än en kvinna trots att dessa hade samma symptom. Detta på grund av att det
enligt personen var vanligare bland män med hjärtinfarkt.
Med hjälp av de resultat som redovisats tidigare kan det konstateras att könsskillnaderna i
denna studie endast är signifikanta inom läkemedelsgrupperna mot högt blodtryck och
värk. Inga biologiska förklaringar till detta har hittats förutom inom diagnosen högt
blodtryck där kvinnor oftare får diuretika som behandling mot ödem än män eftersom de
oftare får ödem (Cars, 2008).
28
Inom området värk undersöktes endast ett läkemedel. Det visade sig att män oftare får
den dyrare produkten. Denna produkt var en så kallad ”slow release” beredning. Varför
män oftare får denna beredning går inte att svara på med hjälp av denna studie. Inom
riket är trenden den omvända. Enligt Socialstyrelsens rapport 2004 får oftare kvinnor den
dyrare varianten (Socialstyrelsen, 2004). Man kan fråga sig varför den omvända trenden
råder på den studerade vårdcentralen. Ingen bra förklaring uppdagades under den andra
intervjun. Kanske måste man bryta ner statistiken i mindre delar för att få ett svar på
detta. Man skulle till exempel kunna titta på vilka de förskrivande läkarna är, deras ålder
och kön. Dessa faktorer kan spela in i resultaten.
Om man jämför med hela riket för år 2008 så kan man se att resultaten är de motsatta
beträffande antidepressiva medel. Kvinnor visade sig i studien oftare få den dyraste
varianten av läkemedel. Denna skillnad visade sig vara statistiskt osignifikant men
kanske är det statistiska underlaget bara för litet för att fånga upp denna skillnad.
Eftersom undersökningen är en totalundersökning och inte ett slumpmässigt urval borde
man ändå kunna lägga en viss vikt vid detta resultat. När denna skillnad diskuterades med
förskrivarna var deras förklaring till detta att kvinnor och män har olika sorters
depressioner och kvinnor antagligen oftare behövde den dyrare varianten av läkemedel.
Dock har alla läkemedel samma indikation (Fass, 2009). Egentlig depression, ångest och
panikångest var indikationen för alla dessa tre läkemedel. Varför skillnaden är den
omvända på denna vårdcentral är svårt att svara på. Då förstahandvalet enligt
läkemedelskommittén är det billiga alternativet kan man undra om kvinnorna i första
hand har fått detta utan önskad effekt och flyttats över till den dyrare varianten. Detta
skulle kunna vara en bakomliggande orsak till skillnaderna i förskrivning.
Inom läkemedelsgruppen blodtrycksmediciner är skillnaderna störst för läkemedlen
Salures, som är ett vattendrivande läkemedel, diuretika, och Seloken som är en
betareceptorblockerare. Fler kvinnor hade fått läkemedlet Salures och fler män hade fått
läkemedlet Seloken. Redan innan resultaten presenterades för de deltagande förskrivarna
hade de en bild av att detta skulle vara fallet. En deltagare hade också en teori om detta
som många höll med om. Personen menade att kvinnor har mer ödem än män och alltså
29
fick Salures utskrivet med detta som indikation i stället för den i studien avsedda
indikationen högt blodtryck. Gällande frågan om mäns överrepresentation inom
betablockerarna kunde detta förklaras genom att läkemedelsgruppen användes som
behandling efter hjärtinfarkt och på grund av att män oftare råkade ut för denna sjukdom
fick de också oftare betablockerare. Enligt FASS är dock förstaindikationen för båda
läkemedlen högt blodtryck. Om den deltagande förskrivarens teori stämmer är omöjligt
att säga med hjälp av denna studie. Dock är Seloken ett något dyrare läkemedel än
Salures, och således kan det konstateras att det inom denna undersökning finns en
könsskillnad inom detta område som gör att män får dyrare läkemedel än kvinnor vid
behandling av högt blodtryck.
Statistik från Socialstyrelsen fanns tillgänglig inom området blodtryck och vid jämförelse
visar det sig att siffrorna stämmer överens för de flesta preparatgrupper förutom
betablockerare. I denna studie fick färre kvinnor en betablockerare som behandling vid
högt blodtryck men detta kan bero på studiens art då flera sorters betablockerare
exkluderades ur studien och bara en togs med (Socialstyrelsen, 2009). Inom de andra
behandlingsområdena var sådan statistik inte möjlig eftersom Socialstyrelsens statistik ej
var uppdelad i tillräckligt specifika läkemedelsgrupper. Förhoppningsvis ger
behandlingsområdet hypertoni en indikation om att denna studie stämmer överens med
studier för hela landet.
Ett annat område som de hade läst mycket om var åldersdiskriminering. De hade hört
mycket om området ålder och läkemedelsbehandling. En förskrivare sa trots detta att
denne var medveten om att han eller hon nog lätt skulle kunna hamna i fällan att hellre
skulle skriva ut dyra läkemedel till en yngre människa än en äldre. De var överhuvudtaget
mycket medvetna inom detta område. Frågan är varför detta område är välkänt medan
könsområdet inte är det. Information måste ha tillhandahållits med hjälp av en bra metod
och detta är kanske en metod som även kan användas i könsfrågan. Det verkade också
som att förskrivarna hade lättare att tala om och erkänna att de antagligen omedvetet
handlade fel i åldersfrågan än i könsfrågan. Nyckeln till detta är kanske att det just har
30
talats om det och att detta inte längre är ett lika laddat ämne. Eftersom intervjun
genomfördes i fokusgrupp kan det också hända att de deltagande hade svårare för att tala
om ämnet, då det verkar vara av känslig natur, än de hade haft vid enskilda intervjuer.
Intervjuformen kan också ha påverkat resultatet i det avseende att en del läkare hade
svårare att komma till tals än andra. Vid intervjutillfällena fanns det vissa läkare som
talade mer än andra. Man kan konstatera att de manliga deltagarna sammanlagt talade
mer än de kvinnliga och detta kan också ha påverkat resultatet. Kanske skiljer sig
åsikterna åt mellan kvinnliga och manliga läkare men detta var inte möjligt att utreda i
denna undersökning.
Trots att Socialstyrelsen har tagit fram rapporter i flera år om prisskillnader i
läkemedelsförskrivning till kvinnor och män verkar ingen information om detta ha nått
direkt till förskrivarna. De som visste något om detta hade själva inhämtat information i
form av artiklar och liknande. Man kan fråga sig varför ingen riktad information har
kommit inom detta område. En deltagare hade varit på en informationsdag om
könsskillnader i vården men inget hade sagts om skillnader i läkemedelsförskrivning.
Med bakgrund av de fakta att kvinnor lever längre, är sjukare under sin livstid och oftare
uppsöker läkare är det svårt att förstå varför män får dyrare läkemedel. På den undersökta
vårdcentralen var dock dessa skillnader inte lika framträdande som i nationell statistik.
De skillnader som uppdagades var små. Något som är värt att notera är dock att det fanns
skillnader som visade att män fick dyrare läkemedel inom vissa läkemedelsgrupper men
inom inget område var skillnaden den motsatta. Kvinnor fick inte dyrare läkemedel inom
något läkemedelsområde där skillnaden visat sig vara statistiskt signifikant.
Det skulle som tidigare nämnts vara intressant att titta på fler faktorer i en liknande
undersökning. Först och främst skulle förskrivarnas kön kunna tas med som en faktor för
att se om kvinnliga och manliga förskrivare har olika förskrivningsmönster.
Vid det tillfälle i intervjun där de ekonomiska aspekterna i läkemedelsförskrivning togs
upp svarade de flesta att försökte skriva ut det billigaste alternativ som fanns tillgängligt.
31
Detta var dock svårt då priserna varierade mycket. De berättade att de förlitade sig
mycket på landstingets dataprogram som visade om det läkemedel de valt var ett så kallat
förstahandsalternativ. Eftersom läkemedelskommittéerna arbetar för att ta fram de mest
ekonomiska alternativen för dessa program och datorprogrammen är gjorda för att
förenkla valet av läkemedel borde problemen vara slut här. Men så är inte fallet. Det
skrivs ut många läkemedel som inte är förstahandsval. De deltagande förklarade här att
det berodde på ett omöjligt samspel mellan olika vårdenheter. Dessutom verkade det som
om de hade svårigheter med dataprogrammet vid vissa tillfällen. En person hade själv
tänkt ut en lösning till detta som innebar att de själva endast skulle förskriva substansen,
det vill säga så kallad generisk förskrivning. Sedan skulle de låta någon mer insatt person
göra produktvalet, förslagsvis en farmaceut. Det kan hända att läkarna påverkades av att
intervjuaren var en farmaceut i denna fråga men det verkade i diskussionen som följde
som de hade pratat om detta tidigare. Om detta stämmer betyder det att dessa läkare
gärna vill ha farmaceuter till hjälp på sjukhuset. Att en farmaceut ser över själva
förskrivandet skulle också kunna innebära att svårigheterna i samspelet mellan olika
vårdenheter minskar eftersom patienterna skulle informeras om substansnamnet av sin
läkare och inga protester skulle uppstå vid preparatbyten. Att få olika generika vid varje
apoteksbesök skulle också vara ett mindre problem om så var fallet. Det verkar som om
de deltagande läkarna inte är nöjda med det system som finns idag.
32
SLUTSATS
Det finns skillnader i läkemedelsförskrivning till kvinnor och män. I två av fyra fall får
män dyrare läkemedel än kvinnor. I studien har ingen annan anledning till detta kunnat
uppdagas än att förskrivarna av någon anledning tänker olika i sin behandling av
kvinnliga och manliga patienter. Dock var skillnaderna i denna undersökning små,
mindre än i tillgängliga nationella data.
Läkemedel och kön är ett område som de deltagande aldrig egentligen hade reflekterat
över. De visste att skillnader fanns men hade svårt att relatera dessa till sin egen
förskrivning. Enligt min uppfattning behöver mer information om kön och
läkemedelsförskrivning komma till förskrivarnas kännedom.
33
REFERENSER
Apoteket
www.apoteket.se (2009-10-05)
Bertakis K.D., Azari R. (2003). Patient Gender and Physician Practice Style. J Womens Health,
16, 859-868.
Bertakis K.D., Helms J.L., Callahan E.J., Azari R., Leigh P., Robbins J.A (2001) Patient
Gender Differences in the Diagnosis of Depression in Primary Care. J Womens Health, 10,
689-698.
Bissell P., Traulsen M.J. (2005). Feminism – the relevance of a gendered perspective. In:
Sociology and Pharmacy Practice. Pharmaceutical Press, London, pp 83-109.
Boulis A.K., Long J.A. (2004) Gender Differences in the Practice of Adult Primary Care
Physicians. J Womens Health, 13, 703-712.
Cars T. (2008). Fler kvinnor än män behandlas med läkemedel. Janusinfo.
http://www.janusinfo.se/imcms/GetDoc?meta_id=10789 (2009-09-16)
Ehrenreich B., English D. (1974). Complaints and disorders: The Sexual Politics of
Sickness. Compendium, London.
FASS, Salures
http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=19610526000019&DocTypeID=
3&UserTypeID=0 (2009-11-23)
FASS, Seloken
http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=19750418000083&DocTypeID=
3&UserTypeID=0 (2009-11-23)
34
Fass, Atacand, Enalapril, Citalopram, Efexor, Zoloft, Lipitor, Simvastatin, Panodil, Panodil
Extend.
http://www.fass.se (2009-11-23)
Franks P., Bertakis K.D. (2003). Physician Gender, Patient Gender, and Primary Care. J Womens
Health, 12, 73-80.
Jonsson P. M., Schmidt I., Sparring V., Tomson G. (2006). Gender euity in health care in
Sweden – Minor improvements since the 1990s. Health Policy 77, 24-36.
Kvale A. (1997) Tematisering och planering av en intervjuundersökning. In: Den
kvalitativa forskningsintervjun. Studentlitteratur, Lund, pp 97.
Knudsen P., Hansen E. H., Traulsen J. M., Elkildsen K. (2002). Changes in self-concept
while using SSRI antidepressants. Qual Health Res 12, 932-944.
Lantz A. (2007) Att planera innehållet i och uppläggningen av en intervju. In: Intervjumetodik.
Studentlitteratur, Pozkal, pp. 62.
Sandelowski M. (2000) Whatever happened to qualitative description? Res Nurs Health, 23, 334340.
SOU 1999:66 God vård på lika villkor? Underlag till slutbetänkande, bilaga 4, Statens
offentliga utredningar, Stockholm: Socialdepartementet
Schiebinger L. (1987). Skeletons in the closet: the first illustration of the female skeleton
in eighteen century anatomy. In: Gallagher C., Laqueur T. (Eds) The making of the
35
modern Body: Sexuality and Society in the Nineteenth Century. University of California
Press, Berkeley, pp 53.
Socialstyrelsen 2001: Folkhälsorapport 2001
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2001/2001-111-2
(2009-11-18)
Socialstyrelsen 2004: Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården.
http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2004/5153/2004-103-3.htm. Publicerad 2004
(2009-09-08)
Socialstyrelsen 2008 A: Mot en mer jämställd sjukvård och socialtjänst. Publicerad 2008.
Socialstyrelsen 2008 B: Läkemedel - Statistik för år 2008
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8320/2009-1259_20091259_rev.pdf
(2009-11-26)
Socialstyrelsen 2009: Folkhälsorapport 2009
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8495/2009-12671_200912671.pdf
(2009-11-18)
Stock S.A.K., Stollenwerk B., Redaelli M., Civello D., Lauterbach K.W. (2008). Sex Differences
in Treatment Petterns of Six Chronic Diseases: An Analysis from the German Statutory Health
Insurance. J Womens Health, 17, 343-354.
Sveriges kommuner och landsting, Kommuner, landsting och regioner. (2009-10-13)
http://www.skl.se/artikel.asp?C=364&A=40832
Sveriges kommuner och landsting, B. (2009-11-23)
http://www.skl.se/artikel.asp?C=1104&A=1702
36
Tandvårds och läkemedelsförmånsverket, TLV. Pris och subvention av läkemedel.
http://www.tlv.se/lakemedel/pris-och-subvention-av-lakemedel/ (2009-10-29)
Wamala S., Ågren G. (2002). Gender inequality and public health – getting down to real
issues. Eur J Public Health 12, 163-165.
Zadoroznyj M., Svarstad B.L. (1990). Gender employment and medication use. Soc Sci
Med 31, 971-978.
37
BILAGA 1
Frågeguide, intervju ett.
- Vad vet ni om skillnader i förskrivning med avseende på genus?
- Inom vilka läkemedelsklasser tror du/ni att de föreligger?
- Av vilket slag tror du/ni att de skillnaderna är?
- Vilken information har ni fått om läkemedel ur ett genusperspektiv under er
utbildning eller yrke?
-…kommer ni att tänka på något mer?
- Pratar ni någonsin om detta på er arbetsplats?
- Tänker ni någonsin på genusperspektiv i ert arbete?
- Kan du berätta om vad det rörde sig om?
- Tror ni att ni förskriver könsneutralt?
- Om inte, i vilka situationer gör ni inte det?
- Försöker ni medvetet att agera på ett könsneutralt sätt?
- JA: Finns det några situationer där ni är särskilt vaksamma på detta?
- NEJ: Vad tror ni är anledningen till detta?
Förskrivningen:
- Försöker ni att gå efter läkemedelskommitténs rekommendationer?
- Tänker ni på priset när du/ni skriver ut läkemedel?
- Hur resonerar ni när ni väljer ett dyrt läkemedel?
- Tar ni med i beräkningen att läkemedlet ibland byts ut mot generika på apoteket?
- Är detta något ni räknar med ur ett ekonomiskt perspektiv?
38
BILAGA 2
Delgivande av resultat och frågeguide, intervju två.
Hypertoni:
En skillnad finns enligt statistiskt test, χ2. Fler kvinnor får Salures. Fler män får Seloken.
-Varför tror ni att denna skillnad finns?
Värk:
En skillnad finns enligt statistiskt test, χ2. Fler kvinnor får Panodil, fler män får Panodil
Extend.
-Varför tror ni att denna skillnad finns? I resten av landet är skillnaden den motsatta.
Varför tror ni att det är så?
Depression och höga blodfetter: Ingen skillnad.
-Var detta de resultat som ni hade förväntat er?
-Har ni reflekterat över/hört något om läkemedelsförskrivning ur ett könsperspektiv sedan
sist?
(Figur 2, 3, 4 och fem visades upp för de deltagande.)
39