0
Självskadande beteende:
Litteraturöversikt och fallbeskrivning
Therese Sterner
Orana AB
Kristianstad
Uppsats vid specialistutbildningen i kognitiv beteendeterapi i Växjö HT2002.
Handledare: Lars-Göran Öst
Examinator: Lars-Göran Öst
1
Sammanfattning
Självskadande beteende har de senaste decennierna ökat i omfattning
och det finns ett stort behov av att öka kunskaperna inom området,
både vad gäller bakgrundsfaktorer och effektiva behandlingsmetoder.
Syftet med denna uppsats är att klargöra olika självskadande
beteenden och hur de avgränsas, och att genom en litteraturstudie
inom området besvara frågor om ett avgränsat speciellt självskadande
fenomen, kallat Deliberate Self Harm Syndrome (DSH). Ett fall av
DSH och dess behandling med kognitiv beteendeterapi beskrivs.
Syftet är även att utarbeta en modell för hur självskadande beteenden
kan utvecklas, förstås och behandlas. Resultaten av litteraturstudien
visar att DSH avgränsas från annat självskadande då det startar i
tonåren, är lika för delat mellan könen, pågår frekvent under många år
och är ett relativt effektivt sätt att minska obehagliga psykiska och
fysiska symtom. Bakgrundsorsakerna kan vara neglekt och/eller
trauma. En tonårsflicka med DSH har behandlats med kognitiv
beteendeterapi, som har givit goda resultat, vilket indikerar att KBT är
en behandlingsform som borde prövas i fler intensiva fallstudier och
sedan i större randomiserade gruppstudier.
2
Innehållsförteckning
Inledning ............................................................................................................................... 3
Bakgrund ............................................................................................................................ 3
Definitioner och avgränsning av självskadande beteende.................................................. 4
Förekomst av Deliberate Self- harm Syndrome ................................................................. 4
Historik och klassificiering ................................................................................................ 5
Nuvarande klassificiering av beteendet.............................................................................. 6
Nuvarande definition av Deliberate Self- harm Syndrome ................................................ 7
Bakgrund och syfte med uppsatsen .................................................................................... 8
Frågeställningar .................................................................................................................. 9
Metod ..................................................................................................................................... 9
Litteraturöversikt ............................................................................................................... 10
1. Ålder och könsfördelning hos personer med självskadande beteende. ........................ 10
Debuten för det självskadande beteendet. ........................................................................ 10
2. Vad utlöser att man börjar skada sig själv? .................................................................. 12
3. Finns det sambandsfaktorer med DSH i uppväxt, miljö och familjebakgrund? .......... 13
4. Finns det gemensamma psykiska faktorer som har samband med det självskadande
beteendet hos dessa personer? Finns det andra psykiska problem/diagnoser som är
vanligt förekommande hos personer med DSH?.............................................................. 16
5. Vilka yttre och inre faktorer vidmakthåller det självskadande beteendet? .................. 19
6. Finns behandling för självskadande och hur pass effektiv är den? Kan några
behandlingar rekommenderas? ......................................................................................... 22
Diskussion av litteraturöversikten .................................................................................... 25
Fallbeskrivning ................................................................................................................... 27
Bakgrund .......................................................................................................................... 27
Diagnos och problembeskrivning..................................................................................... 28
Funktionell analys ............................................................................................................ 30
Behandlingsöversikt ......................................................................................................... 31
Första sex månaderna av behandlingen ............................................................................ 32
Månad 7-12 ...................................................................................................................... 34
Månad 13-15 .................................................................................................................... 34
Månad 16-24 .................................................................................................................... 35
Månad 25-32 .................................................................................................................... 35
Resultat ................................................................................................................................ 37
Diskussion av resultaten ................................................................................................... 38
Patientens egna reflektioner över behandlingen ............................................................... 40
Diskussion av de olika behandlingskomponenterna och behandlingsrekommendationer 40
Kognitiv beteende terapeutisk modell för utveckling och vidmakthållande av
självskadande beteende i form av Deliberate Self Harm Syndrome ............................. 46
Förutsättningar för att beteendet ska uppstå ..................................................................... 46
Självskadande med neglekt som bakomliggande faktor och vidmakthållet av positiv
förstärkning ...................................................................................................................... 47
Självskadande med trauma och ångest som bakomliggande faktor och vidmakthållet av
negativ förstärkning.......................................................................................................... 48
Modell för självskadande beteende vidmakthållet av negativ förstärkning ..................... 49
Självskadande beteende med både trauma och neglekt under uppväxten ........................ 49
Självskadande med tvångsmässig funktion ...................................................................... 50
Avslutande kommentarer .................................................................................................. 50
Referenser......................................................................................................................... 53
3
Inledning
Bakgrund
Självskadande beteende ses som ett ökande hälsoproblem runt om i världen (Hawton, Fagg,
Simkin, Bale & Bond, 2000; Scott, House, Yates, & Harrington, 1997) och mellan 30-47 %
av de personer som tar sitt liv har en tidigare historia av självskadande (Welch, 2001). Dessa
siffror är baserade på sjukhusbesök och man kan då anta att mindre allvarliga självskadande
beteenden ej räknas in i dessa siffror. Prevalenssiffrorna varierar mellan 250-300 per 100.000
och år (Hawton & Fagg, 1992) och i Welch (2001) genomgång över den senaste
epidemiologiska litteraturen vad gäller parasuicid ligger siffrorna mellan 500 – 1100 per
100.000 invånare och år samt livstidsprevalensen mellan 720-5930 per 100.000.
Prevalensen av parasuicid är markant lägre i Afrika och Asien än i Europa, USA och
Australien. Beroende på de metodologiska skillnaderna mellan studierna vet man inte om
detta speglar faktiska geografiska skillnader i förekomsten av parasuicid eller om skillnaderna
beror på olikheter i metodologi. Den vanligaste formen av självskadande är överdoser och står
för ungefär 90 % av alla rapporterade självskadande beteenden (Hawton & Fagg, 1992).
En av de stora svagheterna inom litteraturen om självskadande beteende är avsaknaden av en
gemensam definition av beteendet och att man inte skiljer på självmordsförsök och övrigt
självskadande (Welch, 2001). Självskadande beteende har många olika engelska
benämningar; deliberate self harm, parasuicidal behavior, self-injurious behavior, selfmutilation, self-destructive behavior, self-damaging behavior, self-inflicted violence, selfabuse och self-cutting.
De många olika benämningarna har bidragit till att beteendet i litteraturen har olika
definitioner och spänner över ett brett område. När man läser litteraturen används dessa
termer växelvis för att benämna samma fenomen och man har oftast ingen kontroll över
vilken avsikt som ligger bakom.
Självskadande beteende inom normalpopulationen innebär ett brett spektrum av
beteenden som till stor del bestäms av den kultur och de sociala normer människor lever i
(Walsh & Rosen, 1988). Det finns självskadande beteenden som i vissa kulturer är normala
och i andra ses som bisarra och oacceptabla (Connors, 1996).
I den europeiska kulturen finns många acceptabla sätt att skada sig; tatuering, piercing,
kosmetiska operationer och även ”långsamma” självskadande som att dricka alkohol, droga
sig, röka och självsvälta, beroende på sociala normer och definition. I många kulturer finns
således någon form av beteende som skulle kunna definieras som självskadande.
4
Definitioner och avgränsning av självskadande beteende
För att definiera och bättre förstå olika förekommande självskadande beteenden har
Connors (1996) föreslagit att indela dessa i fyra olika kategorier:
1. Kroppsförändringar–självvalda förändringar av kroppen ofta valda efter sociala normer
och grupptryck, t.ex tatuering, piercing, kosmetiska operationer.
2. Indirekt självskadande - beteenden som indirekt kan vara skadliga trots att avsikten ej är
denna, t ex använda droger, äta för mycket, banta, röka, för mycket träning etc.
3. Att ej ta hand om sig själv - onödiga risktaganden, utsätta sig för fara, t ex ej gå till läkare
även om det är nödvändigt.
4. Självskadande direkta handlingar som skadar kroppen som ej passar in på ovanstående.
Självskadande definieras då som direkta handlingar avsedda att skada kroppen som ej är
socialt acceptabla (Connors, 1996). Det är beteenden inom denna kategori som den
psykologiska litteraturen oftast beskriver.
Kreitman (1977) definierade ordet parasuicidal behavior, som både faktiska
självmordsförsök och självskadande med liten eller ingen avsikt att ta livet av sig (Linehan,
1993). Det är även skilt från självmord där död inträffar eller självmordsförsök där det finns
en reell avsikt att ta sitt liv. Parasuicid används i litteraturen som en mycket bred beskrivning
av olika självskadanden. Det är därigenom svårt att veta vad som menas med denna term, t ex
om det finns en reell avsikt att ta sitt liv eller om det är ett parasuicidalt beteende såsom
Kreitman definierade det.
Om man inte noggrant analyserar avsikten bakom självskadande blandas dessa ofta
samman med självmordsförsök mycket beroende på att det utåt sett är likartade beteenden.
(Gratz, 2001; Pattison & Kahan,1983; Welch, 2001). Hur skiljer man då på självskadande
beteenden som är suicidala i sin intention och de som ej är det? Detta är en fråga som man i
litteraturen länge har debatterat men det är inte förrän de senaste 20 åren som någon egentlig
definition gjorts. Man vill avgränsa den kategori av patienter som vanemässigt och
kontinuerligt skadar sig själva, oftast genom att skära sig i armar och ben, bränna sig och rispa
sig utan avsikt att ta livet av sig och kalla detta för the Deliberate Self-harm Syndrome (DSH
syndrom, Favazza, 1998; Pattison & Kahan, 1983).
Förekomst av Deliberate Self- harm Syndrome
Ett antal forskare menar också att detta är ett beteende som stadigt ökar i omfattning
(Walsh & Rosen, 1988; Favazza & Conterio, 1989). Walsh och Rosen (1988) spekulerar i att
mellan 14-600 personer per 100.000 i allmänbefolkningen skadar sig själva på detta sätt varje
5
år. Favazza och Conterio (1988) uppger siffror på 750 per 100.000 invånare och år och
Pattison och Kahan (1983) anger 500-600 per 100.000 per år. Favazza (1992) fann att 14 %
av ett sample av 500 collegestudenter hade någon gång skadat sig på detta sätt och Gratz
(2001) att 15 % av 150 collegestudenter rapporterade att de skadat sig på detta sätt mer än 10
ggr tidigare i sitt liv. Briere and Gil (1998) rapporterar siffror på 4 % av en generell
population och 21 % i en klinisk. Dessa siffror tyder på att detta beteende inte är ovanligt och
att det även förekommer inom normalpopulationen.
Historik och klassificiering
Denna form av självskadande finns sedan länge beskrivet i den medicinska litteraturen
genom olika fall, det tidigaste i mitten på 1800-talet där det skrivs om en kvinna som tryckte
ut sina båda ögon (Bergmann, 1846). Det finns även beskrivet i Nya testamentet, Markus 5:5,
där det skrivs om en man som ”alltid, natt och dag grät och skar sig med stenar”.
Det första försöket att klassificiera olika former av självskadande beteenden gjordes
av Menninger som delade in beteendet i fyra kategorier; religiöst, neurotiskt, organiskt och
psykotiskt (Menninger, 1938). Han var dock före sin tid och nästa försök att klassificiera och
diagnosticera självskadande beteenden gjordes 1983 av Pattison och Kahan som använde tre
variabler;
1. Direkt-indirekt variabel avser tid och medvetenhet. Direkt självskadande inträffar
inom en kort tidsperiod på så sätt att skadan uppstår omedelbart efter det att man utfört
beteendet, man är medveten om konsekvenserna och det finns en medveten avsikt att skada
sig själv. Indirekt inträffar över en lång tid, det finns ingen medvetenhet om de skadliga
effekterna och det verkar inte finnas någon medveten avsikt att skada sig.
2. Dödlighetsvariabeln avser graden av möjlighet att beteendet kommer att resultera i
död.
3. Upprepningsvariabeln avser enstaka kontra multipla episoder av beteendet. Pattison
och Kahan (1983) konstruerade på detta sätt en tabell där allt självskadande beteende kunde
klassifieras inklusive DSH syndrom. Detta hjälpte till att klarlägga olika självskadande
beteenden och att avgränsa DSH syndrom från andra typer av självskadande. Eftersom det
inte går att avgöra avsikten och dödlighetsrisken utesluter Pattison och Kahan överdoser från
definitionen av DSH. De var de första som myntade begreppet och diagnosen för detta
beteende som ”the Deliberate Self-harm Syndrome”.
6
Nuvarande klassificiering av beteendet
De främsta klinikerna inom området har fortsatt på denna linje och är överens om att
detta är ett speciellt fenomen särskilt från annat självskadande. Det beskrivs som ett beteende
kontraindicerat till självmord på grund av att dessa personer genom att skada sig försöker att
må bättre (Walsh & Rosen, 1988).
Den klassificiering som nu är allmänt accepterad är konstruerad av Favazza (1998).
Självskadande delas in i tre observerbara kategorier. Dessa är egentlig (major), stereotypisk
(stereotypic) och ytlig (superficial-moderate). Den sistnämnda delas in i tre typer;
tvångsmässig, episodisk, och repetitiv. Varje typ av självskadande är mer vanligt i vissa
psykiska störningar. Egentligt självskadande avser sällan förekommande självskadande som
åsamkar stor skada såsom intryckande av sina ögon, kastrering och amputering av
kroppsdelar och det är vanligt att det finns religiösa och sexuella motiv bakom detta beteende.
Egentligt självskadande är inte något väsentligt symtom hos någon diagnos men kan
förekomma vid psykos och akuta intoxikationer.
Stereotypiskt självskadande avser beteenden som att stereotypt banka och slå sig i
huvudet, bita sig själv, m.m. Beteendet är rytmiskt och repetitivt. Det är vanligt
förekommande hos utvecklingsstörda på institution. Beteendet kan också ses som ett symtom
i fall av akut psykos, schizofreni, autism, Lesch-Nyhan syndrom, de Lange syndrom,
Tourettes syndrom och Retts störning (Favazza, 1998). Ytligt självskadande avser beteenden
såsom trichotillomani, nagelbitning, plockande i skinnet och är av den tvångsmässiga typen.
Att skära sig, bränna och karva sig i skinnet, sticka sig med nålar och ”interference with
woundhealing” avser då episodisk och repetitiv typ. Ytligt självskadande är den vanligaste
formen av självskadande med siffror på 1000 per 100.000 och år (Favazza, 1998). Den
vanligaste formen av tvångsmässigt ytligt självskadande är trichotillomani. Det är likt OCD
och är den mest studerade formen av självskadande inom denna kategori (O’ Sullivan et al.,
1997). Skärande i skinnet och att bränna sig är den vanligaste formen av episodiskt ytligt
självskadande. Det är vanligt förekommande hos ett flertal diagnoser såsom borderline
(Schaffer, Carroll & Abramowitz, 1982) histrionisk (Pfohl, 1991), och anti-social
personlighetsstörning (Virkkunen, 1976), post-traumatisk stress störning (Greenspan &
Samuel, 1989; Pitman, 1990), ätstörningar (Favazza, Derosear, & Conterio, 1989), och
dissociativa störningar (Coons & Milstein,1990).
Effekterna av beteendet är en lättnad och minskning av spänning, känslor av
depression, ensamhet och isolering, upphörande av overklighetskänslor (dissociation), känsla
av upprymdhet, minskade eller ökade sexuella känslor, lättnad av ilska, känsla av kontroll,
7
tillfredsställelse av att straffa sig själv,och att manipulera andra. (Briere, 1996; Favazza &
Conterio, 1989; Haines & Williams, 1997; van der Kolk, Perry & Herman, 1991; Walsh &
Rosen, 1988). Episodiskt självskadande blir repetitivt när det självskadande beteendet blir en
överväldigande sysselsättning. Dessa personer säger ofta att de är beroende av det och kan
inte sluta även om de själva vill (Favazza, 1998).
Episodiskt självskadande passar då in på t ex borderline och repetitivt mera som en
impulskontrollstörning, numera kallad för Deliberate Self-Harm Syndrome. Syndromet startar
typiskt i tonåren och kan pågå i 10-15 år. Utmärkande är återkommande impulser som
personen ej kan motstå av att skada sin kropp fysiskt utan medveten avsikt att ta sitt liv.
De vanligaste ställena man skadar sig på är armar och främre delen av kroppen från axlar till
knän (Favazza, 1998; Gratz, 2001). Favazza skriver även att dessa personer till slut blir
sårbara för självmord på grund av att de inte kan kontrollera sitt beteende och att det påverkar
livskvalitén negativt. De flesta inom denna kategori har problem med andra former av
impulsivitet. Vanligt förekommande är ätstörning, alkohol-och/eller drogproblem och
kleptomani (Favazza & Conterio, 1989). Även Favazza (1998) utesluter överdoser och
sväljande av objekt från sin definition av repetitivt självskadande eftersom dessa inte är några
direkta metoder att åsamka yttre kroppsskada. Alla dessa kriterier för DSH syndrome finns
även med i diagnosen för borderline men Favazza menar att personer med borderlinestörning
oftast är episodiska i sitt självskadande. Repetitivt självskadande skulle kunna indikera en
svår borderlinestörning eller en impulskontrollstörning. Herpertz, Sass och Favazza (1997)
fann i en biologisk och psykometrisk studie av personer med DSH att bara 48 % uppfyllde
kriterierna för borderline. Om man tog bort det självskadande kriteriet var endast 28 %
diagnostiserade med borderline.
Nuvarande definition av Deliberate Self- harm Syndrome
De ovan nämnda klinikerna och forskarna (Favazza, Pattison & Kahan, Briere & Gil, van der
Kolk, Gratz, Connors) är överens om att detta beteende definieras som ett avsiktligt skadande
av kroppsdelar utan avsikt att dö; metoderna har låg dödlighet, men resulterar i tillräcklig
kroppsskada, t ex ärr. Det pågår under många år och kan ge upphov till självmord. De
exkluderar självskadande i form av överdoser och sväljande av objekt eftersom detta inte är
direkta metoder för att åsamka yttre kroppsskada.
Grats (2001) har utifrån ovan nämnda definition utvecklat ett mätinstrument,
Deliberate Self Harm Inventory (DSHI) på ett sample av 150 collegestudenter. De preliminära
8
resultaten är att det har hög reliabilitet och validitet. Detta behöver dock prövas ut på andra
sample.
Bakgrund och syfte med uppsatsen
Mitt intryck är att det i den kliniska verksamheten utvecklats en konsensus om vad
detta fenomen innebär och forskning har påbörjats inom området. Empiriska studier där
beteendet är definierat enligt ovan är dock i det närmaste obefintliga. I mitt kliniska arbete
behandlar jag patienter som uppfyller diagnosen för det s.k. Deliberate Self-harm Syndrome.
Jag delar åsikten att detta är ett speciellt beteende skilt från annat självskadande såsom
överdoser eller faktiska självmordsförsök. Det är ett komplext beteende och svårt att
analysera. Det är svårbehandlat, dels för att det har många olika funktioner för varje individ,
dels för att det är ett väl inlärt och befäst beteende genom frekvent negativ förstärkning samt
även i vissa fall av positiv förstärkning. Dessa personer saknar andra färdigheter för att reglera
känslor och för många är det ett effektivt sätt att reducera ångest och kontrollera flashbacks
(Briere & Gil, 1998). Briere och Gil (1998) menar att behandling för dessa patienter bör
inriktas på att minska det som utlöser beteendet; ångest, flashbacks, ohanterbara känslor samt
på att lära ut adekvatare coping strategier. Jag delar den uppfattningen och det är också den
enda behandlingsrekommendation jag hittat i litteraturen som är någorlunda väl underbyggd
och som då avser enbart denna form av självskadande. Det är också dessa
behandlingskomponenter som till stora delar ingår i Dialektisk Beteende Terapi (Linehan,
1993) för behandling av självskadande borderline personer. I Hawton et al. (1998)
genomgång av de randomiserade och kontrollerade behandlingsstudier som finns av
självskadande är de behandlingar som visat någon lovande effekt alla
problemlösningsterapier.
Det självskadande beteendet är dock inte definierat såsom DSH syndrome och
avsikten är ej beskriven i alla studier men kan ändå ge vägledning om lämplig behandling. I
Linehans studier ingår det olika former av självskadande och många personer både skär sig
och använder olika former av självskadande.
Jag kommer i denna uppsats att beskriva ett fall där behandlingen bl.a har dessa
komponenter och där patienten uppfyller kriterierna för Deliberate Self-Harm Syndrome.
Syftet med detta är att exemplifiera ett fall av DSH som kan ge vägledning för behandling av
liknande fall då det finns mycket lite skrivet om behandling inom detta område.
Fallbeskrivningen belyser även att detta beteende kan ha flera olika funktioner och att det är
9
mycket viktigt att analysera dessa då det kräver olika former av behandling. Detta är också
något som de kliniker jag refererat till betonar.
Syftet med denna uppsats är även att utifrån litteraturen besvara frågeställningar inom
detta område av självskadande. Beteendet kallas hädanefter i denna uppsats för Deliberate
Self Harm (DSH). Anledningen till det är att det är den benämningen som oftast används i
litteraturen. Jag kommer även att benämna dessa personer som ”självskadare”, fritt översatt
från den engelska benämningen ”self-mutilators”.
Frågeställningar
Frågeställningarna som jag utifrån litteraturen ska försöka att besvara är:
1. Epidemiologiska faktorer bakom DSH; Skillnader i ålder och kön. Finns det någon generell
debutålder när man börjar att skada sig.
2. Vad utlöser att man börjar skada sig själv?
3. Finns sambandsfaktorer i uppväxt, miljö, familjebakgrund och DSH ?
4. Finns det gemensamma psykiska faktorer som har samband med det självskadande
beteendet hos dessa personer? Finns det andra psykiska problem/diagnoser som är vanligt
förekommande hos personer med DSH?
5.Vilka yttre och inre faktorer vidmakthåller det självskadande beteendet ?
6. Finns det behandlingar som är effektiva och som kan rekommenderas?
Slutligen kommer jag att utifrån egen erfarenhet och litteraturen föreslå en modell för hur
detta beteende kan utvecklas och vidmakthållas.
Metod
För att besvara ovanstående sex frågor gjordes en sökning av studier på MEDLINE och
psycINFO med sökorden Deliberate Self Harm, Self Injurous behavior, Self mutilating,
Selfcutting och Parasuicide. Avsikten var att enbart besvara frågor om DSH syndrome men
eftersom det fanns så lite litteratur som specifikt handlade om bara det har även litteratur som
beskriver brett självskadande studerats, men kravet var att självskadande i form av att skära
sig fanns med och ej uteslutits. Studier som enbart beskrev självmord och självskadande i
form av att ta överdoser uteslöts. Litteraturen lästes utifrån frågeställningarna och besvarades
skriftligt.
10
Fallbeskrivning
För att belysa frågeställningarna och behandling av DSH beskrivs ett patientfall, med
bakgrund, problembeskrivning, behandling och resultat. Patienten behandlades med kognitiv
beteendeterapi där de främsta behandlingsmetoderna var psykoedukation, exponering,
operanta tekniker, exponering och responsprevention, färdighetsträning i hanterande av
känslor samt träning av sociala färdigheter. Stor vikt och tid lades vid att arbeta fram en god
terapeutisk relation.
Litteraturöversikt
1. Ålder och könsfördelning hos personer med självskadande beteende.
Debuten för det självskadande beteendet.
Welch (2001) har gått igenom de epidemiologiska studier om parasuicid som finns mellan
1970–2000. Definitionen av parasuicid definieras av Welch som självmordsförsök och
självskadande utan avsikt att dö. De studier som inkluderades i artikeln var de som var
baserade på ett representativt sample. De studier som enbart studerade ungdomar, psykiatriska
patienter och på överdoser eller något annan specifik metod av parasuicid exkluderades och
tjugo studier återstod. Welch påtalar att alla studierna har svagheter, framförallt att man
blandar ihop självmordsförsök och självskadande utan avsikt att ta sitt liv. Självskadande
kallas för självmordsförsök och vice versa. Detta beror på att ordet parasuicid har olika
innebörd för olika forskare och därför är det svårt att göra jämförelser mellan olika studier.
Dessa studier visar sammantaget att förekomsten av parasuicid minskar med stigande
ålder och de lägsta siffrorna finns bland de som är 55 år och äldre, för både män och kvinnor.
Andra svagheter är att de flesta studierna saknar kontrollgrupper och att förekomsten av
självskadande räknas på sjukhusbesök vilket gör att det kan finnas ett stort mörkertal. Vissa
studier baserar sina siffror på frågeformulär vilket gör att siffrorna blir osäkra och är beroende
av tillförlitligheten av vad personen uppger. Trots dessa svagheter visar de flesta studierna
liknande siffror vad gäller kön och ålder; parasuicid är mer förekommande bland kvinnor och
yngre åldersgrupper av både män och kvinnor. Kvinnorna är något yngre än männen. Detta är
den enda välgjorda översikt som finns om förekomst av parasuicid (självskadande) det senaste
decenniet och därför tar jag med resultaten här trots att de inte handlar enbart om fenomenet
DSH.
Hawton, Fagg och Simkin (1996) studerade självskadande och överdosering hos barn
och ungdomar under 16 år. Data togs från Oxford Monitoring System for Attempted Suicide
mellan 1976 och 1993 för alla fall av självskadande registrerade på sjukhuset i Oxford. De
11
mätte ej avsikten med självskadandet vilket gör att siffrorna gäller suicidförsök och
självskadande utan avsikt att dö sammantaget. Studien visar att det var få fall under 12 år,
men efter det ökade beteendet i frekvens för varje år i ålder, speciellt för flickor. Av alla
självskadande som registrerades (755 individer involverade i 854 episoder av självskadande)
var 85 % flickor. De flesta fall innebar självskadande i form av överdosering av farmaka och
studien är därför inte representativ för DSH. Jag beskriver denna ändå eftersom det finns få
studier där man försökt att avgränsa det och därför kan den vara intressant.
Pattison och Kahan (1983) har gått igenom 56 fallbeskrivningar om DSH som finns
beskrivna i litteraturen och de kliniska observationer som finns publicerade avseende DSH.
Deras slutsats är att DSH typiskt börjar mellan 15 och 19 års ålder. Vanligtvis pågår det
självskadande beteendet frekvent i 5 eller flera år och det förekommer mindre ofta efter 30 års
ålder. Således skulle detta vara ett problem som mest förekommer hos unga människor. Vad
gäller kön anser de att det är svårt att dra slutsatser om det. I de fallbeskrivningar de gått
igenom var DSH ganska jämnt fördelat mellan könen.
Favazza och Conterio (1989) presenterar data från 240 kvinnor med DSH. Dessa har
för vana att skära eller bränna sig och har skadat sig minst 50 ggr. Kvinnorna har frivilligt
svarat på ett frågeformulär och deras medelålder är 28 år. Medeldebut ålder för DSH var 14
år. Svagheter är att det var frivilliga anonyma som svarade på en enkät och att de endast
bestod av kvinnor.
Briere och Gil (1998) har gjort en sammanfattning av tre studier om DSH med
avseende på prevalens, samband och funktion. Den första studien baserades på ett generellt
populationssample i USA. Trauma Symptom Inventory (det finns ett speciellt item med frågor
om självskadande i denna) skickades ut till 1442 personer (medelålder 35 år) varav 64 %
besvarade formulären. Man fann inga skillnader mellan könen och yngre ålder var associerat
med DSH. Studie 2 omfattade 390 individer (medelålder 33 år) med en traumabakgrund som
fyllde i formuläret Trauma Symptom Inventory samt gick igenom Childhood Maltreatment
Interview Schedule. Man fann inga skillnader mellan könen och även här var de individer
som rapporterade DSH yngre. Studie 3 innefattade 98 personer som uppgav att de var
självskadande och som fick fylla i ett detaljerat frågeformulär. Personerna kom i kontakt med
detta genom speciella tidningar för ”abuse survivors”, och genom sammankomster för
personer som utsatts för sexuella övergrepp. Medelåldern var 35 år och 96 % av de som
anmälde sig och som sedan fyllde i formuläret var kvinnor. Sammanfattningsvis är det svårt
att dra entydiga slutsatser från dessa tre studier då de har svagheter. De bygger på utvalda
sample (individer med traumabakgrund), på formulär och intervjuer och det finns inte
12
observerbara data. Trenden visar dock att det är yngre individer samt i dessa studier att det är
jämnt fördelat mellan könen. I den sista studien var det endast kvinnor som svarade men det
är svårt att på grund av det påstå att DSH förekommer mer hos kvinnor, det kan vara så att
män inte går på sammankomster eller är mindre benägna att svara på enkäter och anmäla sitt
intresse för sådant.
Rosenthal, Rinzler, Wallsh och Klausner (1972) jämförde två grupper för att studera
fenomenet ”wrist-cutting” (DSH). Den ena gruppen bestod enbart av personer med DSH
(n=24) och den andra gruppen (n=24) hade aldrig skadat sig genom ”wrist-cutting” utan hade
på andra sätt skadat sig, de flesta genom överdoser, och bedömdes mer som suicidala. Dessa
intervjuades samt följdes i 6 månader och efter varje DSH tillfälle intervjuades personerna
speciellt med avseende på vad som utlöste det. Grupperna bestod bara av kvinnor och var
patienter på ett psykiatriskt institut. Män uteslöts ur undersökningen pga att de bedömdes som
annorlunda. Medelåldern för dessa kvinnor var 22 år och medianåldern för första gången de
skar sig var 16 år. I den andra gruppen var medelåldern för det första självskadande tillfället
högre, 24 år.
Gratz (2001) provade ut ett nytt mätinstrument för DSH, Deliberate Self Harm
Inventory (DSHI) på 150 collegestudenter. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan
könen; DSH förekom lika ofta hos kvinnor som hos män. Till skillnad från de andra
undersökningar som gjorts utgjordes samplet ej av psykiatripatienter eller personer med
trauma och man fick höga siffror för förekomst av DSH; 15 % rapporterade att de skadat sig
mer än 10 ggr tidigare och 9 % mer än 100 ggr. Sammanfattningsvis tyder resultaten på att
DSH är lika fördelat mellan könen och att de börjar att skada sig i tonåren, mellan 14 och 20
år.
2. Vad utlöser att man börjar skada sig själv?
Favazza och Conterio (1989) frågade om detta i sitt frågeformulär som skickades ut till DSH
personer och de flesta svarade att det ”bara hände”. Ett fåtal visste någon annan som gjorde
det och några hade läst om det innan de själva började, 29% uppgav familjeproblem vid tiden
de skadade sig första gången och 49 % uppgav andra problem odefinierat.
Hawton, Fagg och Simkin (1996) undersökte de som varit i kontakt med sjukhuset i
Oxford pga självskadande och var under 16 år. Dessa var 755 individer som varit involverade
i 854 självskadeepisoder. Vid tiden när de skadade sig uppgav nästan alla familjeproblem,
vanligtvis med föräldrarna. I nästan alla fall var det kroniska konflikter, ofta inkluderat våld,
och på något sätt framkom en brist på stöd från föräldrarna. Problem med vänner och skolan
var också vanligt. Självskadandet hände ofta efter konflikt med pojkvän eller flickvän mot en
13
bakgrund av svårigheter hemma. Totalt uppgav 91.5 % av dem relationsproblem vid tiden för
självskadandet. Självskadande var i de flesta fall överdoser men annat självskadande förekom.
Personerna i studien svarade endast på frågan om vilka svårigheter de upplevde vid tiden för
sitt självskadande, man frågade inte i intervjun specifikt om vad som utlöste första episoden.
Taiminen, Kallio-Soukainen, Nokso-Koivisto, Kaljonen och Helenius (1998)
undersökte om DSH på en psykiatrisk klinik för ungdomar ”smittade av sig”. Resultaten
visade att DSH i form av att skära sig oftast utlöstes av att någon ”ledare” gjorde det och att
sedan mindre grupper på avdelningen gjorde det ungefär samtidigt. DSH skulle här kunna
utlösas av imitation och grupptryck. De perioder då de skadade sig visade sig också vara
helger, kvällar och när strukturerade aktiviteter var få. De flesta intagna var yngre kvinnor
med BPD, varför det är svårt att generalisera resultaten till andra grupper och till annat än
unga BPD kvinnor intagna på klinik. Dock har dessa resultat på en psykiatrisk klinik med
ungdomar även visats i två andra studier (Rosen & Walsh, 1989, Walsh & Rosen, 1985).
Studien svarar heller inte specifikt på vad som utlöser att man börjar skada sig första gången,
det framgår inte om dessa flickor skadat sig innan de kom till kliniken.
Scott, House, Yates och Harrington (1997) jämförde två grupper; en grupp med enbart
ett fall av självskadande (n=18) och en grupp med upprepat självskadande (n=25). Nästan alla
individer i bägge grupperna upplevde olika oönskade livshändelser månaden innan den första
gången de tog en överdos. De som upprepade det självskadande beteendet skilde sig
signifikant åt från de som ej upprepade det med att de inte hade någon förtrogen vän. I denna
studie hade man bara med de som tog överdoser och det är således svårt att dra slutsatser från
med avseende på DSH, men är ändå intressant då det kan finnas likheter vad som utlöser ett
sådant beteende. Sammanfattningsvis är det få artiklar som tar upp frågan specifikt vad som
gör att man skadar sig första gången utan det handlar mer generellt om hur personerna har det
i sina relationer, vad som hänt månaden innan och olika psykologiska faktorer.
Resultaten tyder på att det är vanligt att personer som tar överdoser har
relationsproblem, konflikter hemma och att utlösande faktorer kan vara att de har en konflikt
med en närstående samt att de inte har någon att anförtro sig åt. Utlösande faktorer på en
klinik för unga skulle kunna vara att någon annan skär sig och att man samtidigt är sysslolös
och instängd.
3. Finns det sambandsfaktorer med DSH i uppväxt, miljö och familjebakgrund?
Romans, Martin, Anderson, Herbison, Mullen och Phil (1995) undersökte sambandet mellan
sexuella övergrepp i barndomen och senare självskadande hos kvinnor. En grupp av 252
14
kvinnor som rapporterade sexuella övergrepp i barndomen intervjuades och jämfördes med en
annan grupp som inte rapporterade övergrepp (n= 225). De kvinnor som rapporterade om
självskadande jämfördes sen med en grupp kvinnor som utsatts för övergrepp men som ej
uppgav självskadebeteende. Man fann att de kvinnor som skadade sig skilde sig från de andra
i experimentgruppen på så sätt att övergreppen oftare bestod av penetration, det hade inträffat
mer än 10 ggr, det var en närstående som utfört det och det fanns inslag av våld. De hade
också sämre relationer till familjen; ett lågt omhändertagande samt hög grad av kontroll från
föräldrarna. De rapporterade fler fall av fysisk misshandel, mer gräl hemma, lite fysisk ömhet,
fler fall av skilsmässor i uppväxten och de hade också levt åtskilda från familjen under en
längre period. De personer som rapporterade om självskadande upplevde även mer
psykosociala problem utanför sina familjer. Dessa kvinnor uppgav även att de inte hade
skadat sig innan övergreppen började. Författarna definierade självskadande som att avsikten
med det inte var att ta livet av sig utan de var handlingar som personerna själva definierade
som destruktiva. Det mesta självskadande som rapporterades var dock överdoser; skärande i
armarna förekom inte lika ofta.
van der Kolk, Perry och Herman (1991) följde 74 personer med personlighetsstörning
i fyra år och mätte deras självskadande beteende som självmordsförsök, skära sig i armarna
och även förekomst av ätstörning. Dessa data jämfördes därefter med självrapporteringar av
upplevelser av trauma, neglekt och separationer i uppväxten. Man tittade även på hur mycket
dessa personer dissocierade. Förekomsten av sexuella övergrepp och misshandel i barndomen
var signifikanta prediktorer för självmordsförsök och självskadande i form av att skära sig.
Under uppföljningstiden var de personer med den allvarligaste formen av neglekt och
separationer i barndomen och de med sexuella övergrepp i barndomen de som fortsatte att
vara självdestruktiva. Neglekt var dock den mest kraftfulla prediktorn för självdestruktivitet.
Författarna drar slutsatsen att även om trauma i barndomen är en starkt framkallande faktor
för självdestruktivitet är det avsaknaden av trygga relationer som vidmakthåller det. Det
framkom även att självskadande i form av att skära sig var korrelerat till dissociation och att
skära sig hade mest samband med neglekt i barndomen. De diskuterar sambandet som finns
med primater som blir socialt depriverade och som då reagerar med att skada sig och menar
att det eventuellt kan finnas biologiska orsaker till självdestruktivitet även hos människor.
Neglekt och svåra trauman i barndomen skulle ge varaktiga biologiska förändringar pga att
det centrala nervsystemet är outvecklat hos barn. Dessa skador skulle i sin tur påverka
förmågan att reglera känslor. Detta är en teori utifrån försök på primater. Personerna i denna
15
studie var personlighetsstörda med diagnosen BPD och bipolar störning II så det är svårt att
generalisera resultaten till andra grupper.
Yeo och Yeo (1993) gjorde en sex månaders prospektiv studie på 178 patienter med
självskadande i form av överdoser och skärande i armar. Man tittade bl a på om de varit
utsatta för sexuella övergrepp och hur ofta de skadat sig tidigare och under studiens gång.
Fjorton av dessa personer hade varit utsatta för sexuella övergrepp (definierade som
våldtäktsförsök, våldtäkt, incest och att det skulle ha inträffat före 16 års ålder). Dessa
personer var mer benägna att ha tagit överdoser och att ha skurit sig i armarna tidigare. Det
var signifikant vanligare i övergreppsgruppen att återfalla i självskadande under sexmånaders
uppföljningsperioden. De som skar sig i armarna var oftare de som varit utsatta för sexuella
övergrepp. Totalt sett var dessa 4.2 ggr mer benägna att återfalla i självskadande. Fördelar
med denna studie är att man räknade ”wrist-cutting” (DSH) enbart om det fanns
dokumenterade bevis på skärsår på armarna (självrapportering räknades inte). Dessutom satte
man gränsen för övergrepp på en odiskutabel nivå.
Rosenthal, Rinzler, Wallsh och Klausner (1972) följde i sex månader och intervjuade
24 kvinnor som uppfyllde DSH. Man hade även en kontrollgrupp som bestod av kvinnor som
skadade sig på annat vis. En hög korrelation fanns mellan DSH och tidiga fysiska trauma och
operation. Av dessa personer hade 60 % genomgått operation, sjukhusvistelse för allvarlig
sjukdom och skärsår som behövde sys med många stygn innan de fyllt fem. Ett flertal av
dessa personer tillbringade flera månader på sjukhus innan de fyllt två. Ingen i
kontrollgruppen hade någon svår skada eller sjukdom innan de fyllt fyra.
Favazza och Conterio (1989) presenterade data från 240 kvinnor som skadade sig
själva vanemässigt genom att skära sig på armarna och 62 % svarade att de varit utsatta för
övergrepp i barndomen. Av dessa rapporterade 29 % både fysiska och sexuella övergrepp,
17% enbart sexuella övergrepp, 16% enbart fysiska övergrepp.
Briere och Gil (1998) fann i tre olika studier (se ovan) samband mellan sexuella
övergrepp i barndomen och självskadande i form av att skära sig både i kliniska och icke
kliniska sample.
Greenspan och Samuel (1989) beskriver tre kvinnor som alla börjat skära sig
vanemässigt på armarna efter våldtäkter. Alla tre kvinnorna utsattes för våldtäkt i 18-årsåldern
och våldtäkterna var grova. Dessa kvinnor hade inte skurit sig innan våldtäkten och blev efter
dessa trauman diagnostiserade med PTSD. Författarna beskriver hur dessa kvinnor skar sig
som ett sätt att handskas med ångest som uppkommet av flashbacks från våldtäkterna.
16
Coid, Wilkins, Coid och Everitt (1992) fann att en grupp av fängslade DSH kvinnor skilde sig
signifikant från en annan grupp av självskadande fängslade kvinnor (de skadade sig inte lika
ofta, mer livshotande, i ett psykotiskt tillstånd eller som en reaktion på livshändelser). De
skilde sig åt med avseende på barndom och uppväxt; kvinnorna i DSH-gruppen hade oftare
upplevt separation från sina föräldrar under en lång tid, fysisk misshandel och incest. Många
kvinnor i DSH-gruppen diagnostiserades som borderline och anti-social personlighetsstörning
(49 % sammantaget). Motsvarande siffror i den andra gruppen var 9 %.
Sammanfattningsvis visar resultaten att svåra, långvariga sexuella och fysiska
övergrepp, fysiska trauman i form av skador och sjukdom som krävt sjukhusvistelse i
barndomen och neglekt i form av bristande fysisk och emotionell kontakt samt att
separationer finns med i uppväxten hos många personer med självskadande beteende.
Det finns även rapporterade fall av kvinnor som utsatts för trauman i form av grova våldtäkter
i övre tonåren och därefter börjat att skära sig. Studierna är retrospektiva och bygger på
formulär och intervjuer. Grupperna är ofta selekterade från början och kan bara ge
indikationer på vad för samband som kan påvisas. Dessutom är det få studier som enbart
handlar om DSH, därför har jag också tagit med de studier där man har olika självskadande
beteenden med.
4. Finns det gemensamma psykiska faktorer som har samband med det självskadande
beteendet hos dessa personer? Finns det andra psykiska problem/diagnoser som är vanligt
förekommande hos personer med DSH?
van der Kolk et al. (1991) fann ett samband mellan dissociation och DSH (self-cutting).
De personer som fick höga poäng på Dissociative Experiences Scale var de vars
självskadande var att skära sig i armarna. Förutom neglekt och trauma var dissociation en
stark prediktor för fortsatt självskadande i form av att skära sig i armarna.
Low, Jones, Mac Leod, Power och Duggan (2000) undersökte sambandet mellan
dissociation, barndomstrauma och självskadande. De jämförde tre olika grupper av kvinnor
där alla var inlagda på specialsjukhus för mentalt sjuka. De tre grupperna var indelade efter
icke självskadande (n=13), sällan självskadande (n= 22, skadade sig själva mindre än en gång
per månad) och en grupp ofta förekommande självskadande (n= 15, skadade sig mer än en
gång per månad). Det framgår inte exakt hur de definierar självskada, bara att det generellt ej
var allvarligt utan kunde läggas om av vårdpersonal. Jag antar därför att de menar att skära
sig, ej överdoser. Den enda variabeln som skilde de tre grupperna åt från varandra var
dissociation. Den grupp som skadade sig mest hade de högsta värdena. De grupperna som
17
skadade sig hade också högre värden på hopplöshet, lägre självförtroende, ilska och
impulsivitet. De som skadade sig ofta rapporterade även mer ångest. Dessa skillnader var
dock inte signifikanta. Undersökningsgruppen var starkt selekterad och resultaten är därför
svåra att generalisera. En fördel med studien var att självskadande mättes objektivt och inte
var självrapporterat.
Brodsky, Cloitre och Dulit (1995) fann ett starkt samband mellan dissociation och
DSH oberoende av barndomstrauma i form av sexuella övergrepp hos en grupp av 60 inlagda
BPD patienter. Regressionsanalys visade att neglekt och dissociation var signifikanta
prediktorer för självskadande beteenden under uppföljningsperioden. Personer som var
självskadande hade högre värden på dissociation än de som ej var självskadande, och en
högre frekvens av DSH var korrelerat med högre dissociation oberoende av
övergreppshistoria. DSH är definierat som self-mutilating; vållande av kroppsskada utan
avsikt att dö och bör kunna jämföras med DSH.
Pattison och Kahan (1983) har i sin beskrivning av DSH syndrome med att dessa
personer ofta är deprimerade och känner hopplöshet, värdelöshet och hjälplöshet. De bygger
detta på 56 fallbeskrivningar som finns i litteraturen.
Welch (2001) fann i sin litteraturstudie av parasuicid i populationen att den vanligaste
diagnosen vid parasuicid är affektiva störningar, speciellt depression. Panik- och
ångeststörningar, schizofreni, psykos, personlighetsstörningar och anpassningsstörning är
också en riskfaktor. Alkohol- och drogmissbruk är ofta associerat med parasuicid och det är
vanligt att personer rapporterar att de var påverkade av alkohol när de utförde det
parasuicidala beteendet. Som Welch själv påpekar är dessa siffror svåra att tyda då man i
litteraturen sällan tittar på avsikten med parasuicid och därför inte har kontroll över om det är
DSH eller självmordsförsök.
Självskadande i olika former, (oftast benämnt parasuicidalt beteende i samband med
BPD), beskrivs av ett antal kliniker och forskare som vanligt hos personer med borderline
personlighetsstörning (Briere & Gil, 1998; Brodsky et al., 1995; Coid, Wilkins, Coid &
Everitt, 1992; Favazza, 1989; van der Kolk et al., 1991; Linehan, 1993; Taiminen et al., 1998).
Självskadande är även med som en del i diagnosen av BPD. De psykologiska mekanismer
som nämns i litteraturen som ofta förekommande hos människor vilka är självskadande,
parasuicidala och suicidbenägna är även med i diagnosen BPD (Linehan, 1993).
Favassa, Derosear och Conterio (1989) lät 225 personer med DSH fylla i ett formulär
där det frågades om deras självskadande samt om de haft eller har en ätstörning. Av dessa
18
svarade 50 % att de nu har eller någon gång tidigare haft en ätstörning. Författarna tar också
upp ett flertal referenser som visar att det är vanligt att personer med DSH även har någon
form av ätstörning.
Ett antal forskare och kliniker ser samband mellan barndomstrauma och
posttraumatisk stress och att dessa personer ofta som ett sätt att handskas med detta skadar sig
genom att skära sig (Briere, 1996; Connors, 1996; 1989; Greenspan & Samuel, 1989; van der
Kolk et al., 1991; Low et al., 2000; Romans et al., 1995; Walsh & Rosen, 1988). Haines och
Williams (1997) undersökte om personer som är självskadare har sämre coping-färdigheter
och problemlösningsförmåga och om detta kunde vara anledning till att de skar sig som en
copingstrategi. De jämförde tre grupper; experimentgruppen var fängslade män som var
självskadare (n=19), kontrollgrupper bestod av en grupp fängslade män som ej var
självskadare (n=13) och en grupp bestod av män som varken var fängslade eller självskadare
(18 universitetsstudenter). Grupperna matchades för ålder. De fängslade matchades även för
fängelsetid. Dessa ffp fick fylla i tre olika formulär som mäter copingresurser,
copingstrategier och hur man löser problem. Hypotesen var att dåliga copingresurser och
strategier och svagheter i problemlösning skulle ha samband med DSH. Det fanns vissa
skillnader som stödde dessa hypoteser men dessa var svaga. Som författarna själva uttryckte
det; resultaten stöder inte antagandet att individer som är självskadare gör detta som en
copingstrategi. Det stöder inte heller antagandet att dessa personer har dåliga och färre
problemlösningsfärdigheter. Den enda variabeln som skilde självskadare åt från de andra var
upplevelse av personlig kontroll. Experimentgruppen tyckte att de hade mindre kontroll över
interpersonella problemlösningssituationer än de i kontrollgrupperna. Antagandet som många
anför att de personer som skadar sig själva gör det därför att de inte har några andra sätt att
hantera stress och ångest på stöds alltså inte av denna studie. Studien är en av de få som har
matchade kontrollgrupper och som har avgränsat det självskadande beteendet till just DSH.
Resultaten förklarar Haines och Williams med att självskadande kan ha andra förklaringar. De
har funnit psykofysiologiska förändringar hos personer som självskadar sig i en annan studie
(Haines & Williams, 1995 se vidare under frågeställning av vidmakthållande faktorer).
Sammanfattningsvis visar studierna att personer med DSH ofta har ångestproblematik,
depression, känner hopplöshet och att de även har höga poäng på dissociationsskalor. De har
ofta diagnosen borderline, anti-social personlighetsstörning och PTSD.
19
5. Vilka yttre och inre faktorer vidmakthåller det självskadande beteendet?
De artiklar som beskriver DSH och vad som kan tänkas vidmakthålla det skriver alla om att
dessa personer känner ångest och spänning innan de skär sig och en psykisk lättnad efteråt.
De studier som undersöker sambandet trauma och DSH beskriver beteendet som ett sätt att
handskas med påträngande tankar, flashbacks och överväldigande ohanterbara känslor
förknippade med tidiga trauman. Att skada sig blir ett sätt att hantera detta på. De studier som
beskriver beteendet på detta sätt är följande.
Briere och Gil (1998) skriver efter genomgång av tre studier med avseende på DSH att
dessa personer rapporterar att självskadandet är ett sätt att minska oönskad dissociation,
ångestväckande tankar och flashbacks, smärtsamma känslor och att straffa sig själv samt att
kommunicera till sin omgivning att man inte mår bra. Författarna skriver vidare att beteendet
är vidmakthållet av negativ förstärkning och att det av den anledningen är så svårbehandlat i
traditionell psykoterapi.
Connors (1996) skriver att traumatiserade personer skär sig som ett sätt att
kommunicera och få hjälp, vilket de inte kan uttrycka på annat sätt, samt att de gör det för att
det gör dem lugna, som ett sätt att få kontroll och reglera känslor. Connors skriver också att
många använder skärandet som ett sätt att hantera dissociation, ”att känna sig verklig igen”.
Connors skriver utifrån egen erfarenhet och har även gjort en litteraturstudie inom området
och drar slutsatser därifrån.
Coid, Wilkins, Coid och Everitt (1992) jämförde två grupper av fängslade kvinnor,
den ena bestod av kvinnor som uppfyllde diagnosen DSH (n=51) och den andra av kvinnor
(n=23) som skadat sig som en reaktion på livshändelser, i psykotiskt tillstånd eller som ett
självmordsförsök. I denna grupp skadade de sig inte lika ofta och när de gjorde det var
skadorna oftare livshotande. Kvinnorna i DSH gruppen skilde sig signifikant åt från den andra
gruppen i ett flertal variabler. I DSH gruppen beskrev de helt andra motiv till varför de
skadade sig än i den andra gruppen; de skadade sig som ett sätt att minska ångest, spänning,
ilska och irritation, tomhet och depression. Beteendet resulterade i en lättnad av dessa
symtom.
Favazza (1989) beskriver anledningar utifrån fallbeskrivningar till varför personer
skär sig och dessa är; för att minska spänning och obehag, för att känna sig ”verkliga” igen, få
kontroll över tankar och känslor, påverka omgivningen, påverkan av multipla personer inom
en själv, för att man hatar sig själv och vill straffa sig, ventilera ilska och utifrån
tvångsmässiga impulser. Favazza menar att vanemässigt skärande bäst ses som ett sätt att
hjälpa sig själv och är motsatsen till att vilja ta livet av sig.
20
Favazza och Conterio (1989) skickade ut frågeformulär till kvinnliga DSH personer,
varav 240 besvarade formulären; 72 % av dessa uppgav att det hjälpte dem att kontrollera
ångestväckande tankar och känslor, 65 % att det gjorde att de kände sig avslappnade och 58%
att de kände sig mindre deprimerade, 55% att de kände sig verkliga igen, 47% mindre
ensamma, och många uppgav även att de gjorde det för att en röst uppmanade dem (40%).
van der Kolk et al. (1991) föreslår i diskussionen av sin studie att självskadande i form
av att skära sig är ett sätt att reglera inre känslotillstånd. De menar även att det är ett sätt att
straffa sig själv och att få andra att förstå att man behöver hjälp.
Rosenthal et al. (1972) skriver att majoriteten av de självskadande kvinnorna slutade
att skära sig när de kände sig nöjda och lättade.
Pattison och Kahan (1983) beskriver den psykiska lättnaden efteråt som en av de
viktiga delarna för att sätta diagnosen DSH syndrome. Den viktigaste vidmakthållande
faktorn för DSH skulle således vara negativ förstärkning.
Greenspan och Samuel (1989) beskriver tre fall av kvinnor som utsatts för våldtäkt
och som en följd av detta fick PTSD. Alla kvinnorna skar sig efter våldtäkterna som ett sätt att
hantera flashbacks och ångest.
Få fall av tvångsmässigt DSH finns beskrivet i litteraturen. Stinnett och Hollender
(1970) beskiver ett fall med en man som tvångsmässigt slog sig i ögonen. När mannen var 13
år såg han sin mor bada naken. Efter detta såg han denna bild framför sig när han onanerade
och kände då skuld. Som ett sätt att handskas med dessa skuldkänslor började han trycka och
slå på ögonen. Detta utvecklades till mer och mer tvång och att han var tvungen att slå sina
ögon på ett visst sätt och även att dra loss hår från ögonbryn och huvud. Vid 30 års ålder var
ena ögat förstört och gick inte att rädda.
Ett flertal studier och artiklar diskuterar sambandet mellan dissociation och DSH. De
har funnit ett samband mellan höga dissociationsvärden och mer frekvent DSH (Briere & Gil,
1998; Brodsky, Cloitre & Dulit, 1995; van der Kolk et al., 1991; Low et al., 2000). De
diskuterar olika anledningar till sambandet; en anledning skulle vara att dissociation är en så
obehaglig upplevelse att DSH skulle vara ett sätt att hantera detta (Low et al., 2000; van der
Kolk et al., 1991). Ett flertal patienter beskriver i intervjuer att de känner sig avtrubbade,
tomma innan de skär sig och att de blir av med denna känsla och att de känner sig ”verkliga”
igen efter att de skurit sig.
En annan förklaring till sambandet dissociation och DSH är att många av dessa
patienter är traumatiserade och ofta har BPD och att dessa patienter dissocierar mer än andra
och att det därför kan förekomma oftare (Brodsky et al., 1995).
21
Bostock och Williams (1974) beskriver ett fall med frekvent självskadande i form av
att ta överdoser och skära sig. Kvinnan skar sig när hon kände sig spänd och det gav henne då
en avslappnade känsla efteråt. Hon tog även överdoser, oftast vid hot om att bli lämnad och
avvisad. Detta var vidmakthållet av den uppmärksamhet det gav och att hon då även slapp
vara ensam.
Rosen och Collins (1993) diskuterar möjliga förklaringar till varför en del DSH
personer beskriver att de mår bra av att skära sig, att det ger en slags upprymdhetskänsla, och
att många uppger att de inte känner någon smärta när de skär sig. De förklarar detta med att
stress stimulerar hjärnans produktion av endorfiner. Stress ökar endorfinproduktionen och
stimulerar till smärtblockering och skulle förklara varför så många självskadare uppger att de
inte känner någon smärta när de skär sig. Endorfiner ger även en stimulerande effekt som kan
ge positiva känslor i form av upprymdhet. Författarna liknar detta med upplevelser människor
får av morfin och andra opiater. Drogberoende uppstår pga de positiva upplevelserna samt för
att det tar bort smärta och obehag. Naloxon som ges till drogmissbrukare i en avvänjningsfas
är uppbyggt efter dessa principer, det blockerar de smärtstillande och positiva
känsloeffekterna som opiater ger. Coyd (1987) fann en hög nivå av naturliga opiater i blodet
hos kvinnliga självskadare och jämför då detta med soldater som är svårt sårade men som
ändå fortsätter att strida i flera timmar. Den fysiologiska mekanismen skulle då vara
densamma för självskadare men utlöst av andra stimuli (hos självskadare av extrema känslor
av ilska, depression, desperation och ångest). Det skulle då vara känslorna som är ett resultat
av endorfinproduktionen som personen eftersträvar, liknande ett drogberoende.
Haines, Williams, Brain och Wilson (1997) undersökte självskadares
psykofysiologiska och subjektiva responser under tiden de föreställde sig ett förlopp av
självskadning. Trettioåtta män deltog i studien och de var uppdelade i tre grupper;
självskadare (fängslade män med stark bevakning, n=15), icke självskadare (fängslade män
med stark bevakning, n=11) och en kontrollgrupp bestående av icke fängslade män (n=12)
som var studenter med ett okriminellt och självskadefritt förflutet. Grupperna matchades för
ålder. Grupperna skilde sig signifikant från varandra på så sätt att den självskadande gruppen
uppvisade en sänkning av de psykofysiologiska responserna (arousal) under och efter de
föreställde sig att de skadade sig. Någon sådan sänkning av de psykofysiologiska responserna
uppmättes inte hos de andra kontrollgrupperna. Den subjektiva upplevelsen av minskad
spänning och avslappning rapporterades senare än den uppmätta fysiologiska förändringen.
Det skulle kunna vara så att det är den fysiologiska förändringen som vidmakthåller
och förstärker beteendet, mer än den subjektiva upplevelsen. Det skulle även förklara varför
22
många självskadare har svårt att förklara sitt beteende. Författarna menar att resultaten
indikerar att det självskadande beteendet vidmakthålls på grund av att det reducerar
fysiologisk spänning hos dessa personer. Personerna i experimentgruppen uppfyllde
kriterierna för DSH.
DSH är enligt de flesta studier och artiklar vidmakthållet av negativ förstärkning.
Självskadandet tycks vara ett effektivt sätt att minska och få bort olika obehagliga känslor.
Vissa fall skulle också kunna förklaras av positiv förstärkning då beteendet ger ofrånkomlig
uppmärksamhet och personen upplever att hon får hjälp för stunden (Bostock & Williams,
1974). Endorfinproduktion skulle kunna förklara de positiva upplevelser en del personer får
av att skada sig och att de beskriver det som en drog.
6. Finns behandling för självskadande och hur pass effektiv är den?
Kan några behandlingar rekommenderas?
Hawton et al. (1998) har gjort en systematisk översikt över de randomiserade och
kontrollerade behandlingsstudier som finns för självskadande beteende och som mäter
effekten genom återfall av beteendet Dessa är 20 st och klassificeras i 10 kategorier:
1. Problemlösningsterapi kontra standardeftervård.
Alla fyra studierna rapporterade reducerat återfall i experimentgrupperna. Skillnaderna var
dock ej signifikanta.
2. Intensiv behandling plus ”outreach” (hembesök till patienter som ej kom) kontra
standardeftervård. Ingen mätbar skillnad mellan grupperna i sex studier.
3. Intensivkort kontra standardeftervård. Två studier och det var en tendens i bägge att
personerna i experimentgruppen återföll mindre men det var inte signifikant.
4. Dialektisk beteendeterapi kontra standardeftervård. En studie.
Signifikant lägre återfall i experimentgruppen.
5. Beteendeterapi kontra insiktsorienterad terapi i slutenvård.
För litet sample för att kunna säkerställa resultaten. En studie.
6. Eftervård av samma terapeut kontra olika terapeuter. En studie.
Signifikant högre återfall i experimentgruppen, men det var skillnader mellan grupperna som
gjorde att exp. gruppen hade högre riskfaktorer för återfall.
7. Inläggning på sjukhus kontra utskrivning.
En studie. Ingen skillnad mellan grupperna, kort uppföljningsperiod.
8. Flupenthixol kontra placebo. En studie.
23
Signifikant färre återfall i experimentgruppen.
9. Antidepressiva kontra placebo. Två studier. Ingen skillnad mellan grupperna.
10. Långtidsterapi (dynamisk) kontra korttidsterapi. En studie.
Inga indikationer på att dynamisk långtidsterapi var mer effektivt än korttidsterapi.
Lovande resultat gav alltså problemlösningsterapi, tillhandahållande av ett ”grönt
kort” (intensivkort) som gav patienterna möjlighet till omedelbar akutkontakt med sjukvård,
depå flupenthixolbehandling och långtids dialektisk beteendeterapi för borderline patienter.
Nästan alla studier innehöll för få patienter för att upptäcka signifikanta skillnader. Det råder
stor osäkerhet vilka psykologiska eller medicinska behandlingar för självskadande som är
effektiva och det behövs flera stora studier för att se om dessa behandlingar är effektiva. De
flesta patienter i dessa studier tog överdoser, men det förekom självskadande i form av att
skära sig och i en del av studierna saknades det information om vilket självskadande som
studerades. Det är alltså svårt att dra slutsatser om dessa behandlingar även passar de personer
som har DSH syndrom.
Townsend et al. (2001) diskuterade effekten av sex problemlösningsstudier av
självskadande med avseende på depression, hopplöshet och förbättring av problem. Dessa var
randomiserade kontrollerade studier varav fyra av dem var med i Hawton et als. studie ovan.
Patienterna hade självskadande problematik i form av att skära sig och överdosera. Vid
uppföljning hade patienter som fick problemlösningsterapi signifikant större förbättring av
depression, hopplöshet och rapporterade signifikanta förbättringar av sina problem. Det
framgår inte om man har kontroll över avsikten med det självskadande. Författarna menar att
även här är det önskvärt med större antal försökspersoner i nya studier men att resultaten är
uppmuntrande.
Bostock och Williams (1974) beskriver ett fall med återkommande DSH i form av att
ta överdoser samt skära sig i armarna som behandlades med beteendeterapi. Beteendeanalysen
visade att beteendet till stor del var vidmakthållet av den positiva förstärkning som det erhöll
av omgivningen i form av uppmärksamhet och omvårdnad. Kvinnan var 20 år och hade växt
upp i ett hem där det saknades emotionell kontakt och uppmärksamhet. Hon var mycket
känslig för att bli avvisad och reagerade negativt (ofta olika självskadande beteenden) vid hot
om avvisning. Hon hade även dåliga sociala färdigheter och svårt att uttrycka sina känslor.
Hon reagerade på depressiva känslor och hot om avvisande och ensamhet med att ta
överdoser och på ångest och spändhet med att skära sig. Skärandet hade funktionen av att
reducera spänning och bägge beteendena gav mycket uppmärksamhet. Detta behandlades
genom operant shaping med utsläckning av icke önskvärt beteende samt positiv förstärkning
24
av adekvata önskvärda beteenden. Patienten erhöll även individualterapi, både
psykodynamisk och beteendeterapeutisk. Båda terapeuterna samt vårdpersonalen hade ett tätt
samarbete. Individualterapins komponenter var att lära sig uttrycka känslor,
avslappningsträning, exponering av rädslor inför avvisande och träning av sociala färdigheter.
Stor vikt lades vid att ge uppmärksamhet för adekvat uttryckande av känslor och sociala
färdigheter som innehöll adekvata utryck om sig själv och hur man mår. Behandlingen varade
under ett halvår på klinik och hon fortsatte sedan att träffa sina terapeuter varje vecka i 2 år.
Under tiden efter behandlingen på vårdavdelning återföll hon i självskadande 3 ggr, alla som
en respons på förväntat avvisande av viktiga närstående. Hon har efter det varit skadefri i 18
månader. Författarna betonar vikten av att göra mycket noggranna beteendeanalyser samt att
alla i personalen erhåller information och gör på samma sätt samt att man har kontroll över
förstärkarna i omgivningen. De anser även att för stor vikt läggs vid verbala
behandlingstekniker för dessa patienter och att man ställer för stora krav på att patienten kan
verbalisera sina problem. Många patienter klarar inte detta och de argumenterar då för att
använda mer icke verbala tekniker i dessa fall och detta är ett exempel på det. De flesta DSH
beteenden har en stor kommunikativ funktion och genom att kontrollera dessa med beteendetekniker innan man behandlar med verbala tekniker menar författarna vara av stor vikt.
Bostock och Williams (1974) skriver vidare att DSH beteenden ofrånkomligt ger
uppmärksamhet från omgivningen och att all form av sådan kan förstärka beteendet. Det blir
en kraftig positiv förstärkare på grund av att den ges kontingent på det självskadande
beteendet och kopplas då samman med det. Att ge uppmärksamhet till en person som har det
svårt är naturligtvis riktigt men då ska det ges för rätt sätt att kommunicera detta och inte för
att personen skadar sig. Terapi måste då lägga stor vikt vid att lära personen se dessa
sammanhang och att ge denne färdigheter för att utrycka sina känslor på ett adekvat sätt.
Resultaten av litteraturgenomgången visar att det inte finns några behandlingar för
DSH syndrome som är effektiva eller kan rekommenderas. De kontrollerade studier som
publicerats studerar självskadande i ett brett perspektiv och man har inte avgränsat det till att
enbart skära och skada sig på sin kropp och man har inte kontroll över avsikten. Ovannämnda
studier ger lovande resultat vad gäller problemlösning och medicinering med flupenthixol
samt ett fall som genomgick ett förstärkningsprogram samtidigt med individualterapi. Dessa
kan bara ge indikationer om vad som skulle kunna vara lämplig behandling för DSH
syndrome.
25
Diskussion av litteraturöversikten
Litteraturen om självskadande beteende består tills törsta delen av fallbeskrivningar, enkäter
och retrospektiva studier, vilket gör det svårt att säga något med säkerhet. Man har dessutom
sällan kontroll över avsikten med det självskadande beteendet vilket gör att det uppstår en
sammanblandning mellan suicidförsök, DSH och andra former av självskadande beteenden.
Det är inte förrän på senare år man försökt att avgränsa fenomenet DSH från andra former av
självskadande beteenden och göra kontrollerade studier. Av den anledningen tar jag också
upp studier i litteraturöversikten som inte enbart är avgränsat till DSH syndrome, då dessa är
mycket få.
Jag har dock uteslutit de studier som enbart handlar om överdosering av farmaka.
Forskningen inom området är fortfarande i sin begynnelse, och man kan bara säga vad som
troligen kan ha samband med DSH, och i vissa fall inte ens det. Det som litteraturen
sammanfattningsvis talar för, är att fenomenet DSH börjar i tonåren, avtar med stigande ålder,
är lika fördelat mellan könen och att utlösande orsaker kan vara konflikter med närstående
och stressfyllda livshändelser, mot en bakgrund av att man under uppväxten blivit utsatt för
fysiska och sexuella övergrepp och/eller upplevt olika former av neglekt. Mycket talar även
för att beteendet har en funktion av att reducera obehagliga känslor och tankar samt att det är
ett sätt att kommunicera att man har det svårt. De flesta personer verkar ha andra former av
psykiska besvär såsom ångest, depression, låg självkänsla, hopplöshet inför sitt liv, alkohol
eller drogproblem och de kan även ha en ätstörning. De har ofta höga dissociationsvärden och
många diagnostiseras även med PTSD, borderlinestörning eller antisocial
personlighetsstörning. Anledningen till att så många DSH patienter i litteraturen har BPD kan
bero på att man gärna sätter den diagnosen för lättvindigt på personer som är självskadande.
Dessutom är det många av dessa studier som enbart studerat borderlinepatienter. Det är heller
inte konstigt att man finner höga dissociationsvärden hos dessa personer då det är en del i
diagnosen PTSD och även vanligt vid BPD. Man skulle även kunna tänka sig att personer
med ångest dissocierar mer än andra, samt att ett långvarigt självskadande beteende kan öka
både ångest och dissociation. När man läser litteraturen framgår det ofta att dessa personer har
sämre problemlösningsfärdigheter men den enda välgjorda studie som tittat på detta samband
(Haines & Williams, 1997) och dessutom definierat avsikten enligt DSH fann inga sådana
samband. De förklarar beteendet med att det sker fysiologiska förändringar i form av en
kraftig sänkning av arousal när de skär sig, detta blir då en snabb och kraftig förstärkare för
beteendet (Haines et al., 1995). Detta skulle kunna förklara varför många personer säger att de
26
blir beroende av att skära sig och att beteendet blir så frekvent. Detta går att jämföra med de
studier och teorier som finns om att beteendet skulle stimulera endorfinproduktionen och ge
de välbefinnandekänslor som många uppger. Kraftig stress utlöser endorfinproduktion och
anses hämma smärta. Detta skulle kunna förklara varför så många DSH patienter uppger att
de inte känner smärta när de skär sig. Detta förutsätter dock att det finns en kraftig stress och
arousal innan man skär sig och det är ju mycket som talar för det vad gäller t ex PTSD
patienter.
Många studier visar samband mellan DSH och PTSD. Detta är ett troligt samband då
förutsättningen finns att det existerar en ångeststörning innan personen börjar att skada sig.
Det måste ju finnas något att ”reducera” för att det ska upplevas som att något obehagligt
försvinner eller minskar. Därefter kan man ju tänka sig att beteendet i sig skapar ångest eller
åtminstone inte löser de bakomliggande grundorsakerna.
Svårigheten att forska inom området är dock stor då det finns etiska problem. Haines
et al. (1995) har funnit sätt att hantera detta, då de lät DSH personer föreställa sig förloppet
under fysiologisk mätning och mer sådan forskning skulle vara mycket intressant. Vad gäller
behandling råder det i det närmaste total avsaknad av kontrollerade studier. De studier som
finns har inte avgränsat problemet till DSH, och eftersom de flesta kliniker är överens om att
det är ett avgränsat fenomen, måste detta göras för att man ska kunna uttala sig om några
behandlingseffekter. Det finns endast en välgjord fallstudie (Bostock & Williams, 1974), men
den är gammal och det är även tveksamt om denna patient uppfyller DSH då hon var
självskadande både i form av att skära sig samt att ta tabletter. Hon skar sig dock så pass
mycket att det går att göra jämförelser. De kontrollerade studier som finns och som har
patienter med både överdosering och att skära sig har visat lovande resultat vad gäller
problemlösning och det är möjligt att denna metod är lämplig även för DSH patienter,
åtminstone som en del av behandlingen. Bostock och Williams (1974) fallstudie talar dock för
att det är mycket mer som måste läggas till då beteendet har många olika funktioner. Det som
litteraturen visar, att detta är svårt traumatiserade personer med långvarig neglekt under sin
uppväxt, att de har problem inom de flesta områden borde dock tala för att det är en bredare
behandlig som krävs och som grundas på en noggrann beteendeanalys. De rekommendationer
som finns är att dessa personer behöver lära sig andra sätt att reglera sina känslor samt att
behandlingen bör inriktas på att minska det som utlöser att man skär sig (Briere & Gil, 1998).
Eftersom det är ganska klart att dessa patienter ofta har ångest, är deprimerade och har en låg
självkänsla bör behandlingen inriktas på att minska dessa problem. Detta talar då för att det är
Kognitiv Beteende Terapi som i första hand bör användas och prövas i forskning, då det är
den terapiform som har bäst effekt vad gäller ångest, depression och PTSD.
27
Sammanfattningsvis saknas randomiserade studier med större samples för att kunna
säkerställa de samband som litteraturen antyder.
Min erfarenhet stämmer ganska väl överens med litteraturen; personerna har trauma
och neglekt i bakgrunden, det startar i tonåren, och det blir ett effektivt sätt att reducera ångest
och att kommunicera på. Något akut utlöser att man skadar sig första gången. Dessa personer
är ofta deprimerade, har låg själkänsla och känner stor hopplöshet och hjälplöshet inför sin
egen förmåga att lösa sina problem. Det finns mycket som talar för att personer som tidigt och
under lång tid utsätts för sexuella övergrepp utvecklar ett tillstånd av inlärd hjälplöshet; en
känsla av att de inte har kontroll över vad som händer i sina liv och att det inte spelar någon
roll vad man gör; det oönskade händer ändå (Finkelhor, 1987). De har tidigt gett upp inför sin
livssituation och tror inte att något kan hjälpa dem; det kan vara därför de inte finner någon
tilltro till långsiktiga lösningar utan ägnar sig åt kortsiktiga lösningar, t ex att skada sig själv.
Fallbeskrivning
Bakgrund
Patienten är en flicka som var femton år då behandlingen inleddes. Hon hade ärr över hela
armarna och även till viss del på halsen efter att ha skurit sig dagligen i ca två års tid. Hon
hade varit utsatt för grova sexuella övergrepp av fadern sedan 2-3 års ålder vilka skedde
ibland ett flertal gånger per dag. Vid tolv års ålder flyttade fadern på grund av skilsmässa.
Övergreppen inträffade då mer sällan eftersom hon bara träffade honom varannan helg.
Moderns nya man flyttade in istället och utsatte henne för ytterligare grova sexuella
övergrepp där våld även var ofta förekommande. Även dessa övergrepp inträffade ofta, ibland
dagligen. Detta pågick fram till fjorton års ålder. Modern var under hela flickans uppväxt
svårt sjuk och uppfattade aldrig vad som pågick i hemmet. Även en äldre syster utnyttjades
sexuellt av fadern. Föräldrarna kontaktade öppenvårdspsykiatrin första gången då flickan var
11 år. Föräldrarna sökte hjälp för att hon inte ville gå till skolan, var allmänt håglös och bara
satt inne på sitt rum. Orsakerna relaterades till mobbning i skolan. När hon var 13 år
upptäckte modern att hon samlat på moderns mediciner som var mycket starka. Hon blev då
inlagd på barnpsykiatrisk klinik i 6 veckor och då hon sa att hon inte ville flytta hem ordnades
ett tillfälligt fosterhem. Anledningen till att hon inte ville flytta hem uppgav hon inte men man
antog att det var för att mamma gift om sig och att det var turbulent hemma med pappa och
skilsmässa. Hon var bara hos fosterfamiljen en vecka då de inte vågade ha kvar henne för att
hon försökte hoppa från en bro. Hon blev då hemskickad och skar sig i armarna första gången
när hon var 13 år. Hon skar sig som ett desperat rop på hjälp; hon ville egentligen inte ta livet
28
av sig utan visste bara inte vad hon skulle ta sig till då hon inte stod ut med vad som hände i
hemmet längre. Efter det började hon skära sig på armarna och ibland på halsen. Hon
upptäckte snabbt att det var ett bra sätt att få bort tankar och obehagliga känslor samt som ett
sätt att försöka kontrollera olika händelser. Hon började skära sig dagligen; varje morgon som
en ritual för att dagen skulle gå bra. Hon skar sig även ibland 1-2 ggr ytterligare om dagen för
att dämpa ångest och oro. Ibland sniffade hon butangas och tog tabletter men inte lika ofta
som hon skar sig.
Året mellan 13-14 år var hon både hemma och gick på en skola som barnpsykiatrin
hade. Hon bodde även där ibland. När hon var 14 år berättade hon för första gången för
personal på skolan att hon blev utsatt för övergrepp hemma; från ca 2-3 års ålder av pappa och
nu av fosterpappan. De hade då också upptäckt att hon skar sig på armarna dagligen. Hon blev
då inlagd på barnpsykiatrisk klinik där hon hade klossvak i 9 månader på grund av det
frekventa självskadande beteendet. Klossvak innebär att en personal går vid sidan av den
övervakade personen hela tiden och att hon/han aldrig släpps ur sikte.
Behandlingen på BUP bestod av medicinering med Fontex, Lergigan samt Catapresan,
en blodtryckssänkande medicin. Anledningen till att man satte in den senare medicinen var att
man antog att hennes upplevelse att må bra efter det att hon skurit sig berodde på någon slags
blodtryckshöjande effekt. Medicinen antog man skulle motverka denna positiva känsla och
göra den mindre stark. Flickan svimmade ibland av pga medicinen och var allmänt trött och
hängig och rapporterade själv att den inte hade någon effekt på upplevelsen efter att hon skurit
sig. Under tiden på barnpsyk genomfördes polisförhör och första rättegången.
Vid 15 års ålder placerades hon på det behandlingshem där behandlingen som nedan
beskrives utfördes. Behandlingshemmet har plats för 7 flickor och arbetar med
övergreppsproblematik, ångest, depressioner, självskadande överhuvudtaget svår psykisk
problematik. Behandlingsmetodiken är Kognitiv beteendeterapi.
Diagnos och problembeskrivning
De första 3 månaderna ägnades mycket tid till informationsinsamling genom formulär, IES-R
(Impact of Event Scale; Weiss, & Marmar, 1997), PSS-SR (PTSD Symptom Scale SelfReport; Foa, Riggs, Dancu & Rothbaum, 1993) och BDI (Beck Depression Inventory; Beck,
Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961) (BDI mätning fanns gjord på BUP som användes
som förmätning) samt observationer och samtal. Det gjordes en grundläggande
beteendeanalys som fortlöpte över behandlingstiden. Det självskadande beteendet
registrerades och har så gjorts under 3 år. Flickan diagnostiserades med PTSD, depression
samt social fobi enligt DSM-IV (APA, 1994).
29
Denna flickas problematik och självskadande är detsamma som beskrivs i litteraturen
som Deliberate Self Harm Syndrome; beteendet började i tonåren och blev snabbt mycket
frekvent. Hon beskriver hur det ger en lättnad av obehagskänslor och att hon upplever att hon
är beroende av det; sättet hon skadar sig på är icke dödligt och hon har ingen avsikt att ta sitt
liv genom att skada sig, det är mer ett sätt att ”må bättre” på. Hon försökte alltid dölja att hon
skurit sig och detta lyckades hon också med i ett år. Sättet hon skar sig på var med rakblad.
Hon använde rakbladen som ett ”säkerhetsbeteende”, på så sätt att hon alltid hade rakblad
med sig och även hade hela rummet fullt av dem, på olika ”gömställen”. Hon snittade i
armarna, ibland ett och ibland flera snitt beroende på hur hon själv upplevde det. Om den
avslappnande känslan inte inträffade eller inte var tillräckligt stark skar hon sig ibland ett
flertal snitt vid samma tillfälle. Det hände också att hon skar sig på halsen men aldrig någon
annan stans. I denna fallbeskrivning kommer endast att beskrivas behandlingen av det
självskadande beteendet. Givetvis är det så att många av behandlingsinterventionerna även
inriktades på PTSD-problematiken eftersom det självskadande hängde samman med hennes
ångest. Beteendeanalysen visade att en del av det självskadande beteendet vidmakthölls av
positiv förstärkning då hon med vilje skar sig så djupt att hon fick åka till sjukhus och sys. För
henne var det meningen att det skulle sys; ju ondare det gjorde desto bättre. Hon tyckte om
blod och upplevde att det kändes bra när hon syddes. Hon skar sig även utifrån tvångsmässigt
magiskt tänkande, ”om jag skär mig händer inga olyckor och dagen kommer att gå bra”.
Troligtvis har detta börjat med att flickan försökt att kontrollera sin tillvaro under uppväxten
på detta sätt; från början med olika ritualer och senare med att skära sig. Hon har då tänkt att
om jag skadar mig, skär mig tillräckligt djupt kommer jag inte att bli utsatt för övergrepp idag
eller mamma kommer inte att bli sjuk och då kunna vara hemma. En bakomliggande rädsla
som hon försökte att kontrollera på detta sätt var att mamma inte skulle dö. Under hela
uppväxten fick hon höra av pappa att hon inte fick göra mamma orolig och han hotade även
med att om hon berättade kunde mamma bli sjuk. Detta påverkade henne naturligtvis till att
inte våga berätta något för mamma, av rädsla för att hon kunde bli upprörd och sjuk, hon
kunde då bli inlagd och då blev det ännu värre hemma.
Om saker hon oroade sig för hände trots ritualer och självskadande, förklarade hon
detta med att då skar jag mig ej tillräckligt djupt eller gjorde det inte tillräckligt många
gånger. På detta vis vidmakthölls det självskadande beteendet även av intermittent negativ
förstärkning; mamma är frisk, pappa kom inte ikväll, kopplat till att jag skar mig. Analysen
visade också att skärandet var ett effektivt sätt att få bort minnen, tankar och obehagskänslor
kopplade till dessa. Hon rapporterade i registreringar och i samtal att när det kom tankar
30
förknippade med övergrepp var ibland det enda sättet att få bort dem och ångesten kopplat till
dessa att fokusera på att skära sig och när hon sedan skurit sig upplevde hon ett lugn och en
stark känsla av att må bra; som ett lyckorus och alla obehagliga tankar var för en stund borta.
Beteendet vidmakthölls således även här av negativ förstärkning.
Det är också möjligt att hon under sin tid med klossvak på BUP fått mycket
uppmärksamhet för sitt självskadande och det kan inte uteslutas att en mindre del av det
självskadande där etablerades och vidmakthölls av positiv förstärkning.
Funktionell analys
Ångestproblematiken som låg till grund för hennes självskadande beteende antogs vara inlärt
genom klassisk betingning.
UCS
UCR
Övergrepp
Rädsla, smärta
Våld
Denna betingning antas ha skett vid flera olika tillfällen.
Generaliseras till otaliga betingade stimuli och responser
CS
CR
Tider
oro, obehag
Lukter
fysiologiskt påslag
Ljud
orostankar
Platser, sjuk
Flashbacks
Pappa, män etc
Sd
Otaliga kopplingar
enligt ovan
R
skär sig
Sroro, tankar minskar
försvinner
Sr+
Upplevelse av att må bra
31
Det magiska tänkandet kan analyseras enligt nedan:
Sd
R
Sr-
Tankar om att pappa
skär sig
oro minskar
ska komma
Sr-
Mamma kan bli sjuk
Pappa kom ej
Oro
Mamma blev ej sjuk
Det finns troligtvis även otaliga undvikandeparadigmer där funktionen är att undvika
situationer där risk finns för att obehag ska uppstå, både i form av övergrepp eller stimuli
kopplade till detta som ger obehag. Hon beskrev själv skärandet som en drog. Hon längtade
efter att uppnå känslan hon kunde få ibland när hon skurit sig. Det var lättare för henne att stå
emot att skära sig om hon inte gjort det på ett tag, men blev betydligt svårare om hon skurit
sig, speciellt om hon fått den starka euforiska känslan efteråt (Sr+).
Flickan hade även problem med låg självkänsla som tog sig uttryck i att hon hade
svårt att säga ifrån och hävda sina rättigheter, svårt att ta kontakt med jämnåriga och ett
kraftigt undvikande av sociala situationer. Detta var ofta kopplat till negativa tankar om sig
själv utifrån vad hon varit med om: negativa automatiska tankar om att andra kan se vad jag
varit med om, ”jag är en hora”. Uppväxten hade också präglats av att det är ”ingen idé att säga
vad man tycker” och att hennes åsikter och liv var mindre värda än andras.
Hon hade även en svag problemlösningsförmåga på det sättet att hon inte gjorde
någonting aktivt för att lösa sina problem. De negativa tankarna samt den dåliga
problemlösningsförmågan har arbetats med individuellt och i grupp. Hennes relation till
mamma var också dålig, vilket under denna tid har arbetats med i terapin. Dessa
problemområden och dess behandling kommer ej att beskrivas här.
Behandlingsöversikt
Flickan vårdades på behandlingshemmet i 2,5 år vilket innebar heldygnsvård samt
individualterapi första året 2 gånger i veckan samt därefter 1 gång per vecka. Sessionerna var
oftast 60 min, ibland 90 min.
Efter utflyttning från behandlingshemmet till egen lägenhet har grupp- och
individuella samtal fortsatt. Det viktigaste behandlingsmålet var från början att minska det
självskadande beteendet.
32
Behandlingsupplägg i stora drag för detta:
Månad 1-6 informationsinsamling, beteendeanalys, psykoedukation, arbete med att bygga
upp en god relation, olika tekniker för att avstå från att skära sig, viss mån exponering av
trauma samt exponering och responsprevention för skärandet. Beteendeaktivering.
Månad 7-12 fortsatt arbete som ovan, plus kontingenser på att skära sig; bestraffning samt
positiv förstärkning.
Månad 13-15 Exponering för minnen av trauman, fortsatt arbete med att avstå från att
skära sig, vad göra i stället för att skära sig, kognitiv omstrukturering. Annat arbete med
social färdighetsträning, relationsarbete med mamma.
Månad 16-23 Social färdighetsträning, relationsarbete med mamma (ingen exponering för
trauma, hon orkade och ville inte).
Månad 24-32 Utflyttning. Allmän stöttning för detta. Exponering av rakblad samt
responsprevention. Kontingenser på att skära sig, positiv förstärkning samt bestraffning.
Bortplockande av säkerhetsbeteenden (rakblad).
I takt med att det självskadande beteendet minskade fokuserades mer och mer på de övriga
problemen men då lusten att skära sig återkom vid svårigheter och oro, behövdes hela tiden
återkoppling till detta och stöttning för vad hon skulle göra istället för att skära sig.
Första sex månaderna av behandlingen
Förhållningssättet från personalens sida innebar bl.a att flickan inte bevakades alls från första
början utan hon fick helt ta eget ansvar för sitt självskadande beteende. Ingen genomgång
eller kontroll genomfördes av hennes rum. Första veckan skar hon sig eller tog tabletter
dagligen. När hon skurit sig lades det om och man åkte in och sydde det, vilket gjordes två
gånger. Hon uppmuntrades hela tiden att prata om vad det var som utlöste att hon skar sig, hur
det kändes, vad hon tänkte oberoende av vem av personalen som var där. Vi betonade även
vikten av eget ansvar för om hon skär sig eller inte och att vi i personalen inte kunde hindra
henne. Hennes medicinering togs bort efter ca 6 veckors vistelse på behandlingshemmet, detta
beroende på att hon själv inte tyckte att det hade någon effekt och att hon också fick så
kraftiga blodtrycksfall av Catapresan att hon ibland svimmade. Hon hade också vid ett flertal
tillfällen ”samlat” mediciner och tagit alla tabletter på en gång i ångestdämpande syfte. Hon
skulle dessutom börja skolan och detta var omöjligt så länge hon tog denna medicin.
Det blev ingen ökning av det självskadande beteendet efter att hon slutat med
Catapresan eller någon av de andra medicinerna. Hon blev efter detta avsevärt piggare och
33
mer aktiv allmänt sett. Då det ganska snabbt framkom att hon skar sig djupt för att hon ville
bli sydd var den första behandlingsinterventionen (första veckan av vistelsen) att efter samråd
med läkare ej åka in och sy hennes sår utan det tejpades om på behandlingshemmet. Hon
bevakades fortfarande inte utan uppmanades att säga till när hon ville skära sig för att få hjälp
att stå emot och istället prata om vad som gjorde att hon ville skära sig. Hon fick hela tiden
förklarat varför vi gjorde som vi gjorde och var införstådd med varför hon inte skulle sys och
åka till sjukhus. Vi använde oss även till viss del av bestraffning; vi förklarade för henne att
de andra flickorna på behandlingshemmet blev ledsna och arga på henne när hon upptog så
mycket tid för personalen (en person var tvungen att köra henne till akuten och det tog lång
tid). Vi förklarade även att detta beteende var ohållbart i längden om hon skulle vara kvar på
behandlingshemmet.
De första månaderna tog hon tabletter vid ett flertal tillfällen, en gång tjugo st
Lergigan. Hon fick då av personal en ordentlig tillsägelse (bestraffning) och det upprepades
inte efter det. Hon sniffade även en del i början, också detta i ångestdämpande syfte. Hon fick
sedan registrera vad som utlöste det självskadande beteendet, tankar, känslor och skatta hur
obehagligt det var före och efter från 0-10. Informationen gav då vid handen att när
betingelserna för att sys tagits bort så var funktionen för det mesta självskadande beteendet ett
effektivt sätt att få bort minnen och tankar om övergrepp och att hon upplevde att hon ”mådde
bra” på ett avslappnat och euforiskt sätt efter det att hon skurit sig. Hon beskrev att hon var
rädd att hennes ångest skulle stegras till något outhärdligt och att hon skulle tappa kontrollen
och bli tokig om hon inte skar sig. Fortfarande var skärandet till en viss del tvångsmässigt då
hon beskrev att hade hon skurit sig en gång måste hon skära sig nästa dag och sen nästa dag
för att inget obehag skulle uppstå och för att hon skulle må bra och inget ont skulle hända.
Behandlingsinterventionerna var att först lära henne kontrollerad andning. Detta lärdes
ut som en copingteknik. Anledningen till att vi lärde henne just denna var för att hon ofta
började andas snabbt och högt uppe i bröstet när hon fick känningar av ångest och oro. Detta
kunde ibland leda till att hon hyperventilerade vilket hon upplevde som mycket obehagligt.
Med denna teknik kunde hon vid tidiga tecken på bröstandning lära sig att bryta
hyperventileringen tidigare. Vi gjorde en överenskommelse med henne att hon skulle säga till
och be om hjälp så fort hon fick tankar och oro som ledde till att hon ville skära sig. När hon
gjorde det fick hon hjälp att andas kontrollerat och tillfrågades om hon ville prata om det som
utlöste obehaget. Oftast gjorde hon det inte utan pratade bara om det med sin terapeut. Hon
fick då hjälp av personal att ta en promenad eller åka en tur med bilen tills den värsta oron
och lusten att skära sig lagt sig. Stor vikt lades vid psykoedukation om ångest, PTSD och vad
som vidmakthöll det självskadande beteendet samt lära henne vad hon skulle göra istället.
34
Månad 7-12
Arbetet med att bygga upp en relation fortsattes och det fokuserades på det självskadande
beteendet i form av tidiga signaler och vad hon skulle göra istället för att skära sig. En stor del
av tiden lades också ned på att motivera henne för exponering av trauman och förklara varför
det var så viktigt att arbeta med ångesten på detta sätt. Stor vikt lades vid att lära ut hur
exponering fungerar och att ångesten på detta sätt långsamt klingar av. Detta gjordes genom
att exponera för lättare saker, t ex sociala situationer och att säga ifrån. Det påbörjades
exponering av trauman då hon berättade om ett par övergreppstillfällen, men hon orkade inte
med det, då det samtidigt under denna tid skulle vara en rättegång, som sedan blev inställd, en
avbruten och en uppskjuten för att hon inte klarade av att förhöras. Den mesta tiden gick åt till
att stötta henne igenom denna tid och hjälpa henne med att avhålla sig från att skära sig.
Månad 13-15
Då analysen visade att det som utlöste att hon skar sig oftast var obehag och tankar kring
tidigare övergrepp fokuserade behandlingen på exponering av dessa. Avsikten var att
exponering av det som gav ångesten utan att hon skar sig skulle ge en utsläckningseffekt, och
att hon kognitivt skulle lära sig att ångest går över utan att man skär sig och man inte blir
galen av att låta ångesten öka.
Ex på registreringar av självskadande:
Situation
Tanke, känsla
Beteende
Skattning 0-10
Läste bok om
far-dotter
tänkte tillbaka på
händelse med pappa
hjärtklappning, svettig
skar mig
före 7 efter 2
ute och gick,
fick minnesbild
måste göra något innan det
blir för intensivt
skar mig
före 8 efter 2
på kvällen på
rummet
måste skära mig eftersom
skar mig
jag gjorde det igår, om
jag gör det ikväll igen
så kanske jag mår lika bra
efteråt som igår, kvällen
kanske går lika bra, det
kommer inte att” hända” något.
före 6 efter 3
Behandlingen fokuserades på exponering av de minnesbilder som dök upp - att prata och
känna efter hur det kändes när det hände och försöka att få henne att stanna kvar i känslan
35
tills obehaget klingade av. Detta lyckades inte alltid och vid flera tillfällen gick hon då och
skar sig direkt efter sessionen. Det var tydligt att hon gjorde detta om exponeringen ej
lyckades fullföljas. Det var då viktigt att se till att hon inte var ensam efter sessionen eller att
hon sysselsatte sig med något. Efter månad 15 avtog hennes självskadande betydligt och
troligtvis berodde det på att den avslutande rättegången var färdig och dom fallit. Detta var en
process som pågått i ett år och som oroat henne mycket.
En del av behandlingen innebar exponering och responsprevention, då det visade sig
att om exponeringen ej lyckades och ångesten inte klingade av under sessionen, fick hon en
tvångsmässig tanke och känsla att hon måste skära sig. Det var då viktigt att prata och vara
med henne tills impulsen och tankarna på att skära sig gick över. Hennes metoder för att klara
detta var att gå på promenad, fysisk aktivitet, se till att ha sällskap eller åka bil.
De kognitiva interventionerna var viktiga; att avstå från tvångshandling (skära sig) för
att lära sig att man inte kan kontrollera obehag och händelser på detta sätt; de händer oavsett
vad man gör och oftast händer det inte alls. Detta diskuterades ingående och ofta i terapin.
Behandlingsinterventionen som användes då hon skar sig ett flertal gånger innan en
rättegång var bestraffning: Vi gjorde klart för henne att om hon skar sig fler gånger innan
rättegången fick hon vara på psykiatrisk klinik innan och under rättegången. Hon upphörde då
att skära sig och kom istället och sa till när hon ville skära sig och fick hjälp att stå emot tills
det gått över. Funktionen av att skära sig innan rättegången var att utifrån magiskt tänkande
kunna påverka utgången: om jag skär mig kommer det att gå bra och jag kommer att klara av
att prata. En ytterligare funktion var att hantera den ångest och oro som tankarna på att prata
om vad som hänt inför åhörare gav.
Månad 16-24
Mycket tid lades på att hjälpa henne att komma till ro efter rättegången. Hon tänkte enbart på
utgången av den och på sin familj och varför det blivit som det blivit och om hon gjort rätt
som berättat. Hon ville sen inte prata mer om det som hänt så denna period ägnades förutom
ovanstående till social färdighetsträning och arbete på att förbättra relationen till mamma och
syskon. Hon skar sig endast en gång under denna tid, efter att hon träffat sin pappa vid ett
tillfälle.
Månad 25-32
Förberedelse på att hon ska flytta ut till egen lägenhet gjorde att hon blev orolig och fick
mycket tankar om att tidigare förövare kunde komma att besöka henne och att hon ej skulle
kunna värja sig.
36
Hon återföll då i självskadande där funktionen som tidigare var magiskt tänkande samt att
hantera ångest och oro. Hon skar sig vid ett tillfälle så kraftigt att senan gick av (ej avsiktligt).
När gipset tagits av återföll hon i självskadande och skar sig tre gånger på kort tid. Vi gjorde
då tre sessioner två timmar vardera med exponering och responsprevention. Detta innebar att
vi pratade om det som utlöste obehag, i detta fallet bilder och tankar om att en av förövarna
skulle komma upp och ringa på dörren och att hon skulle släppa in honom och sedan inte
kunna säga nej till sexuella närmanden. Vi exponerade för dessa tankar så långt det gick men
hon ville ej fullfölja det. Hon berättade då att ångesten var uppe i ca 8-9 och då vill hon
istället skära sig. Hon vågade inte visualisera bilderna och gå vidare utan kände starkt att hon
ville skära sig. Vi tog då fram rakblad och hon fick sitta och hålla det nära armen precis där
hon ville skära sig. Vi ökade svårighetsgraden successivt i takt med att ångesten klingade av.
Steg 1- Titta på rakblad och tänka och säga att jag vill skära mig.
Steg 2- Hålla i det, tänka på och säga att jag vill skära mig.
Steg 3- Hålla det ca 2 decimeter från armen och säga att jag vill skära mig.
Steg 4- Lägga rakbladet på armen och säga att jag vill skära mig och terapeuten håller
även i rakbladet som en säkerhet för att hon inte skulle skära sig.
Steg 5- Hålla i rakblad mot armen säga och tänka som ovan utan att terapeuten hjälper till.
Steg 6- Terapeuten går ut och hon får sitta själv och stå emot att skära sig, fortfarande
trycka rakbladet mot skinnet utan att skära sig.
Detta gjordes stegvis under tre sessioner och vi gick inte vidare förrän hon rapporterat att
ångesten sjunkit till åtminstone fem.
Vi gjorde även rollspel där hon fick träna imaginärt på att säga ifrån och hävda sig inför
en eventuell förövare som kommer och ringer på dörren. Efter detta skar hon sig en gång,
även denna gång så en sena skadades (utan avsikt). Hon hade då nyligen flyttat ut till egen
lägenhet och kände sig ensam och övergiven. Vi arbetade då utifrån bestraffning samt positiv
förstärkning. Det gjordes klart för henne att om hon återföll i självskadande riskerade hon att
mista sin lägenhet och stödet ifrån behandlingshemmet. Hon fick då återgå till psykiatrin då vi
bedömde att vi inte kunde ta ansvar för att hon bodde själv och skar sig så allvarligt.
Samtidigt arbetade vi med kontingenser i form av positiv förstärkning av skadefria veckor och
månader. Hon fick då önska sig vad hon ville göra med personal för visst antal självskadefria
veckor. Vi arbetade även med att hon skulle plocka bort säkerhetsbeteendet i form av att ha
rakblad hemma och med sig överallt. Detta hade vi försökt med tidigare men ej lyckats med,
37
då hon lämnat dem ifrån sig men sen köpt nya utan att tala om det för oss. Denna gång
kastade hon bort dem och köpte inga nya och har fortfarande inga.
Resultat
Självskadande beteenden (skära/rispa)
Frekvens
BUP
Eget boende
Behandlingshem
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Mån: J F M A M J J A S O N D
1999
JFMAMJJASOND JFMAMJJASOND
2000
2001
JFMAMJJAS
2002
Figur 1: Självskadande beteenden under en period av 3 år och 9 månader. Data från perioden på BUP
är från journalanteckningar medan övriga data är direkta observationer.
Det självskadande beteendet som hon själv berättat om innan vistelsen på BUP och som
även styrks av ärren då hon blev inlagd finns inte med i grafen då dessa inte är
dokumenterade i journaler.
En tydlig trend visas av att det självskadande beteendet snabbt avtog i frekvens efter
de första två veckorna och att det sedan utlöstes av stressfyllda händelser såsom polisförhör,
rättegångar, mardrömmar, flashbacks, träff med pappa, vistelse i moderns lägenhet och
flyttning. Under maj månad 2000 ser man att beteendet ökar inför en rättegång och att det
avtar därefter. Nästa ökning sker inför en ny rättegång i september år 2000 och likaså inför
nya förhandlingar i december samma år. Nästa ökning som är tydlig i grafen är inför
38
utflyttning november 2001, då hon efter ha skurit sig en gång kände ett tvångsmässigt behov
av att skära sig mer.
Övriga resultat
BDI- Gjord på BUP juli –99:48 = 95.e percentilen. Sept 2002:12 = 17.e percentilen.
IES-R- Behandlingens inledning September –99: 48 = 29.e percentilen.
Juni 2002: 20 = 2.a percentilen.
PSS-R- Behandlingens inledning September –99: 25 = 26.e percentilen.
Juni 2002: 10 = 4.e percentilen.
Pecentilvärdena är från sextiotre vuxna PTSD patienter som deltagit i ett behandlingsprojekt
vid psykologiska institutionen, Stockholms Universitet.
Dessa resultat är relevanta för skärandet då det självskadande beteendet hade samband med
flashbacks och ångest. En markant sänkning av måtten kan ses efter 2 år och 9 månader och
kan ha betydelse för att det självskadande har minskat, i det närmaste upphört.
Diskussion av resultaten
Behandlingen pågick under lång tid och gjordes på ett behandlingshem, varför det naturligtvis
är svårt att säga exakt vilka interventioner som var viktiga för att hennes självskadande
beteende minskade. Dock visar resultaten tydliga nergångar vid olika interventioner, vilket
kan tala för att det är dessa som var viktiga. Dessa interventioner var; i början av vistelsen när
vi talade om att vi inte skulle åka till sjukhus och sy hennes sår fler gånger och när hon fick
tillsägelse om att hon tog tid för de andra samt att hon inte kunde vara i öppenvård om hon
skar sig så pass mycket. Man kan naturligtvis inte utesluta att förändring av miljön kan ha haft
stor betydelse i början. På behandlingshemmet erbjöds en helt annan miljö med sysselsättning
och aktiviteter och hon började också skolan efter ett par månader. Hon fick då mer att göra
vilket kan ha distraherat tankarna på att skära sig. Dock var det så att året innan hon var på
BUP skar hon sig minst en gång om dagen och gick då i även i skolan. På behandlingshemmet
hade hon hela tiden möjligheter att skära sig, vilket hon inte hade på BUP eftersom de
bevakade henne. Trots detta skar hon sig bara frekvent den första veckan hon var på
behandlingshemmet, vilket talar för att bevakningen på BUP egentligen bara haft kortsiktiga
effekter. Man får dock inte glömma att hon efter det att hon berättat om övergreppen inte
träffade förövarna och inte längre behövde vara rädd för vad som skulle hända under dagen.
Bemötandet var även helt annorlunda på behandlingshemmet än på BUP. Vi arbetade hela
tiden med eget ansvar och på BUP bevakade de henne och tog bort det egna ansvaret. Detta
39
kan ha betydelse för att hon gjorde allt på BUP för att försöka skada sig, trots övervakning.
Flera studier har visat (t.ex Taimen et al., 1998) att självskadande ”smittar av sig” på andra
ungdomar på en avdelning och att det kan ha en ökande effekt på det självskadande beteendet.
Det finns troligtvis mycket lite på en avdelning som motiverar en flicka med kraftigt
självskadande att sluta. Tvärtom kan bevakning, få aktiviteter och det faktum att man är inlåst
öka beteendet. Hon sa själv att detta bidrog till att hon hela tiden funderade över hur hon
skulle kunna ”lura personalen och skära sig i alla fall och att det blev lite av en sport”.
Troligtvis är det många olika faktorer tillsammans som bidrog till att det självskadande
beteendet ganska snabbt avtog. Motivation är ytterligare en faktor som kan ha haft stor
betydelse. Genom att hon fick ett annat bemötande från början och att det ställdes krav på
henne samtidigt som vi lade stor vikt vid att validera och visa förståelse och undervisa om vad
ångest är, gjorde detta henne motiverad till att sluta med sitt självskadande beteende.
Presentation av beteendeanalysen på ett pedagogiskt sätt är också viktigt för att hon skulle
förstå hur allt hängde ihop och varför behandlingen såg ut som den gjorde. Skapandet av en
mycket bra terapeutisk relation samt motivationsarbete är bland de viktigaste bitarna i en
behandling av detta slag, vilket inte nog kan betonas. En stor del av behandlingen bestod av
exponering av svåra trauman och finns inte dessa förutsättningar är det självklart att man inte
lyckas. Trots det arbete vi lade ned på ovanstående lyckades inte alltid exponeringsarbetet
fullt ut och det finns fortfarande en del trauman hon inte vill prata om.
Det finns en risk att hon återfaller i självskadande beteende om hon återupptar
traumaexponeringen. Detta måste man förbereda för och ta med i behandlingen. Övriga
interventioner som kan avläsas på det självskadande beteendet är när hon får tillsägelse om att
om hon fortsätter att skära sig (inför rättegång) fick hon vara på psykiatrisk avdelning fram
till rättegången och under den. Hon slutade då omedelbart. En förutsättning för att detta skulle
fungera var naturligtvis att hon trivdes på behandlingshemmet och att vi var betydelsefulla för
henne, samt att vara på avdelningen upplevdes som en bestraffning.
Den sista interventionen på hösten 2001, exponering och responsprevention, gav också
tydliga resultat i hennes självskadande. Det är dock svårt att säga att det var just dessa
interventioner som gav resultatet då vi inte hade kontroll över andra variabler. Under
exponering och responspreventionssessionerna skedde en sänkning av obehaget som var
markant efter varje session så att hon nästa session rapporterade mycket lägre obehag (stark
känsla av att hon måste skära sig) inför att se och ta på rakbladen. Det kan också ha haft
kognitiva effekter; ”jag kan faktiskt stå emot att skära mig och obehaget och lusten går över
utan att jag gör det”. Denna behandlingsintervention har vi inte använt oss av innan och den
40
finns inte heller beskriven i litteraturen vid behandling av självskadande beteende.
Bakgrunden till att detta gjordes är i första hand att analysen tydligt visade att skärandet var
tvångsmässigt men också att hon skar sig så pass allvarligt (ej med avsikt) att det var
nödvändigt att göra något vi inte gjort tidigare. Alternativet kunde ha varit att hon av
tillfällighet skar av sig pulsådern, trots att detta inte var avsikten, och att hon inte klarade sig
då hon bodde själv och ingen fanns nära. Hon uppgav själv att om hon skar sig en gång kände
hon ett starkt tvångsmässigt behov av att göra det igen. Hon var rädd att hon skulle tappa
kontrollen och börja skära sig lika mycket som tidigare. Hon var helt införstådd med varför vi
gjorde denna behandling och ville naturligtvis prova detta själv.
Patientens egna reflektioner över behandlingen
Hennes egna reflektioner över vad det var som gjorde att hon slutade/minskade att skära sig
var framför allt att hon kände sig förstådd och att någon brydde sig genuint för första gången.
Detta gjorde att hon blev motiverad att göra något åt det. Hon ville egentligen sluta att skära
sig men hade inga andra alternativ. Det var också mycket betydelsefullt att hon fick förståelse
för vad ångest är och att man inte kan dö av det.
Hon menar också att de första interventionerna; att vi upphörde med att åka in och sy
såren och att hon fick förståelse för att hon påverkade de andra genom sitt beteende hade
mycket stor betydelse i början. Hon upplevde det också mycket positivt och viktigt att det var
någon som tog sig tid och lyssnade och att hon kände att hon blev förstådd när hon bad om
hjälp. Innan erbjöds hon bara lugnande medel och det var aldrig någon som ingående försökte
förstå varför hon skar sig. Det var också bra att det fanns mycket att göra som hon kunde
distrahera sig med när hon fick lust att skära sig; hon gick ofta till ut till djuren och blev då
lugnare och kunde skingra tankarna.
Hon säger också att hon numera inte har så mycket flashbacks och att om hon får
minnesbilder ger de inte lika mycket ångest längre. Hon känner därmed inte samma behov av
att lindra denna genom att skära sig. Detta stämmer också med de mätningar av PTSD som
gjorts. Hon kommenterar journalanteckningarna som gjorts på BUP och menar att de inte
stämmer då hon skar sig mycket mer än vad som journalförts.
Diskussion av de olika behandlingskomponenterna och behandlingsrekommendationer
Sammanfattningsvis har det gjorts en mängd olika interventioner i denna långvariga
behandling, som fortfarande pågår, och det är svårt att säga exakt vad som har gett de positiva
resultaten av det självskadande beteendet. De främsta behandlingsinterventionerna har varit:
41
generellt eget ansvar för sitt självskadande och sitt liv överhuvudtaget, uppbyggandet av en
förtroendefull relation, motivationsarbete, psykoedukation, exponering, arbete med
kontingenser på det självskadande beteendet, kedjeanalyser av beteendet och alternativ till
vad hon skulle göra istället för att skära sig, exponering och responsprevention,
problemlösning och beteendeaktivering. Sammantaget har säkerligen alla dessa komponenter
haft betydelse i behandlingen. Ett flertal behandlingsinterventioner gjordes som inte var
specifikt riktade mot det självskadande beteendet och dessa var social färdighetsträning,
relationsarbete med mamma, även exponering av trauma, beteendeaktivering och
problemlösning. De olika behandlingskomponenterna går i varandra och det är nästan
omöjligt att säga vad som lett till vad och mer bara ge indikationer om vad som kan vara
viktigt i en behandling av kraftigt självskadande, liknande DSH syndrom. Det som med
ganska stor säkerhet kan sägas vara av stor vikt är att man gör en noggrann beteendeanalys för
att se vilka vidmakthållande faktorer som finns för beteendet. I detta fall var det flera och det
finns stöd i litteraturen för att det är så med de flesta DSH patienter. Den främsta
vidmakthållande faktorn för denna flicka var negativ förstärkning, då beteendet reducerade
obehag, ångest och flashbacks. Detta stämmer väl med litteraturen då det framhålls av alla
forskare och kliniker inom området som det som motiverar dessa personer att fortsätta att
skada sig. Denna flicka skadade sig även tvångsmässigt, vilket ofta nämns i litteraturen som
en del i beteendet men som inte finns beskrivet, förutom ett fall (Stinett & Hollender, 1970).
All forskning av tvång visar att det är exponering och responsprevention som är ”the
treatment of choice” (Roth & Fonagy, 1996) och visar analysen av DSH att detta är en
vidmakthållande faktor bör man inte tveka att utföra behandlingen (under förutsättning att
man har stora kunskaper inom området!).
En stor del av behandlingen av denna flicka bestod av exponering av trauman, då
analysen visade att minnen, flashbacks och medföljande ångest utlöste impulser av att skära
sig. I litteraturen finns beskrivet att många av DSH patienterna är traumatiserade PTSD
patienter och skär sig ångestreducerande men det finns ingenstans beskrivet att lämplig
behandling då bör vara exponering för att släcka ut denna ångest. Briere och Gil (1998)
påpekar att behandling av DSH bör inriktas på att reducera smärtsamma känslor och att lära ut
adekvatare copingstrategier. De skriver att man inte kan ta bort det självskadande beteendet
utan att lära ut nya färdigheter för att reducera spänning. De menar även att man ska
uppmuntra och lära ut andra spänningsreducerande aktiviteter men nämner inte exponering av
det som ger ångest som en del i behandlingen. Hur ska man hitta en annan
spänningsreducerande aktivitet som fungerar lika bra och som ska konkurrera ut det
42
väletablerade skärandet? Linehan (1993) har som en viktig del i behandlingen av
självskadande borderline patienter utlärandet av färdigheter för att reglera känslor och menar
också att man bör lära ut dessa innan man påbörjar exponeringsarbete av trauma. Också hon
betonar vikten av att göra beteendeanalys för varje problembeteende och att det ser olika ut
för varje individ. Hennes behandling är uppdelad i olika delar, där exponeringsarbete kommer
senare och man börjar med det självskadande beteendet och färdighetsträning. Dialektisk
beteendeterapi är speciellt utformad för borderline patienter och det är inte säkert att denna
uppdelning av behandlingen passar alla DSH patienter. I detta fallet var det nödvändigt att
exponera för trauman, som en del i behandlingen för det självskadande beteendet då analysen
visade att dessa hängde samman. Denna patient hade heller inte någon borderline
problematik. Jag tror inte att flickans självskadande hade minskat genom att enbart lära ut
färdigheter för att hantera ångest, utan det var troligtvis så att det var andra faktorer som var
viktiga i denna behandling. De färdigheter som lärdes ut var kontrollerad andning samt
distraktion och framför allt det sistnämnda använde hon sig flitigt av. Hon nämner inte heller
själv det som någon viktig del, utan säger att hon fick lära sig att ”ångest går över utan att
man gör något”. Min erfarenhet är att dessa personer har så kraftig ångest att inga
avslappningsfärdigheter hjälper utan det är exponering som är det enda alternativet. Haines
och Williams (1997) fann inte heller i sin studie över fängslade DSH personer att dessa hade
sämre coping och problemlösningsfärdigheter än en kontrollgrupp.
Gör man en beteendeanalys över funktionerna av beteendet ser man vad som är en
nödvändig del i behandlingen. Det är förvånande att man trots de starka indikationerna på att
det är många patienter med DSH som har en svår traumabakgrund, inte någonstans i
litteraturen finner behandling eller förslag på att den bör innehålla exponering av
ångestrelaterade trauma. Foa och Rothbaum (1998) har arbetat framgångsrikt med exponering
av PTSD patienter som varit utsatta för våldtäkt. Exponering i kombination med kognitiva
tekniker rekommenderas som behandlingsmetoder framför andra terapier vid PTSD (Roth &
Fonagy, 1996). Exponering och responsprevention vid tvång är en empiriskt validerad
behandlingsmetod och ger beteendeanalysen indikationer på att ovanstående är
vidmakthållande faktorer bör detta prövas vid behandling av DSH patienter.
Visar även beteendeanalysen att en del av beteendet är vidmakthållet av positiv
förstärkning måste detta behandlas med borttagandet av dessa samt positivt förstärkande av
annat mer adekvat beteende. Detta finns väl beskrivet av Bostock och Williams (1974) som
framgångsrikt behandlade en DSH patient utifrån dessa principer. Bostock och Williams
betonar även att personer som skadar sig på detta sätt ofrånkomligt blir positivt förstärkta då
43
uppmärksamheten ges kontingent på det självskadande beteendet, och inte på vad som
föranleder det. De menar att man måste lära dessa personer ett annat sätt att utrycka sina
känslor (att de inte mår bra) och omedelbart förstärka det nya beteendet. Det blir då också
viktigt att ha kontroll över alla förstärkarna i omgivningen och att alla personer i omgivningen
gör likadant. Detta är också något som vi lade ner stor vikt på i arbetet med personalen. Ska
man ha kontroll över detta kan man anta att det är viktigt att personen är på en avdelning eller
som i detta fallet, på ett behandlingshem. Det hade troligtvis varit svårt att arbeta med denna
flicka i öppenvården. Det hade då varit svårare att ha kontroll över kontingenserna och det
hade även tagit längre tid att arbeta upp en bra relation. Min erfarenhet är även att det är en
fördel att inleda behandlingen av det självskadande beteendet med de delar av beteendet som
är operanta, dels på grund av att detta ofta minskar en del av det självskadande beteendet
ganska snabbt, dels att resterande behandling då kan fokuseras enbart på det som är
vidmakthållet av ”inre” förstärkare. Dessutom kräver inte den operanta delen av behandlingen
så mycket verbala tekniker och många patienter, framför allt kanske tonåringar har svårt att
verbalisera varför de skär sig. Bostock och Williams (1974) framhåller även detta för att man
ska lyckas i dessa behandlingar och menar att en stor del av suicidala beteenden är
vidmakthållna av positiv förstärkning från omgivningen. Man måste alltså ha kontroll över de
förstärkare som finns i omgivningen först och mäta beteendet för att se effekten. När man ser
att man har kontroll över dessa och att beteendet som en effekt av detta minskar, går man över
till att arbeta med de förstärkare som finns för beteendet inom personen. Min erfarenhet
utifrån att ha arbetat med suicidala och självskadande tonåringar i många år är att beteendet
oftast är ett sätt att kommunicera och därigenom vidmakthållet av den stora uppmärksamhet
som dessa beteenden ofrånkomligt ger (dessa personer uppfyller då inte DSH). Detta var nu
inte fallet med denna flicka, men en stark förstärkare var dock att hon blev sydd och förd till
sjukhus. Hade vi missat detta i analysen och inte börjat behandlingen där, tror jag inte den
hade gett så snabba resultat.
En del av förstärkarna för denna flickas självskadande beteende kan även finnas
fysiologiskt. Hennes berättelser om att hon mådde bra, blev avslappnad på ett speciellt sätt
och att hon kände sig beroende av att skära sig kan förklaras med förhöjd endorfinproduktion
(Rosen & Collins, 1993) eller med de fysiologiska förändringar (Haines & Williams, 1995)
fann hos sina DSH patienter. Detta skulle då förklara den starka upplevelsen av att må bra,
den snabba inlärningseffekten och att detta beteende är så svårt att konkurrera ut med andra
metoder. De fysiologiska förändringarna blir då en mycket stark förstärkare och speciellt
känsliga för dessa blir då personer som har ångest eller ”har nervtrådarna utanpå huden” som
44
borderline personer brukar beskrivas som. Beteendet blir då ett mycket bra sätt att handskas
med denna inre, ständiga oro och ångest som står att finna hos personer med PTSD och
borderline störning. Det är heller inte konstigt att det är dessa personer som av en slump, i en
desperat situation tar till en så drastisk metod som att skära sig. Den snabba inlärningseffekten
gör att de kommer att göra det igen, och igen. Jag anser att detta är en mycket intressant teori,
det stämmer väl överens med mina erfarenheter av dessa patienter och bör prövas i flera
studier.
Jag skulle dock vilja kommentera sammanblandningen av DSH syndrome och
borderline. BPD associeras ofta med DSH i litteraturen men min erfarenhet är att man inom
psykiatrin alltför ofta diagnostiserar självskadande personer som BPD utan att bry sig om att
titta närmare på problematiken. Personer med självskadande beteende diagnosticeras som
BPD utan någon grundlig bedömning därför att självskadande är med som en del i denna
diagnos. Greenspan och Samuel (1989) betonar skarpt faran med ovanstående och menar att
det självskadande beteendet vid DSH oftare beror på en PTSD problematik än BPD. Pattison
och Kahan (1983) beskriver BPD självskadande mer som episodiskt och menar att det är skilt
från DSH på det sättet att de senare skär sig mera tvångsmässigt och repetitivt. Funktionen
kan vara densamma, ångestreduktion, men inte nödvändigtvis med traumabakgrund. BPD
personer skär sig inte lika ofta under så lång tid, växlar mer mellan olika
självskadandebeteenden, samt har ofta andra problemområden som hänger samman med
impulsivitet. Favazza (1989) och Pattison och Kahan (1983) utesluter dessutom överdosering
samt sväljande av föremål från DSH och de flesta borderline patienter har flera olika sätt som
de skadar sig på; de blandar skärande med att ta tabletter och t ex att dricka för mycket.
Herpertz et al. (1997) fann i en grupp av DSH patienter att 48 % av dessa uppfyllde diagnosen
för BPD; tog man bort det självskadande kriteriet var det endast 28 % som uppfyllde
diagnosen. Jag delar dessa åsikter och de DSH patienter jag har kommit i kontakt med har inte
BPD. Jag har även arbetat med svårt störda BPD patienter och dessa skiljer sig åt, enligt min
erfarenhet, från DSH enligt ovan. De kan periodvis skära sig mycket, för att sedan övergå till
något annat självskadande eller vara självskadefria i långa perioder. Behandlingen kan på en
del områden vara densamma, men med en DSH patient som är beskriven i fallet ovan bör
behandlingen inriktas på exponering av trauma och man kan göra detta mer omgående i
terapin än med en BPD. Dessa behöver inte heller någon färdighetsträning på samma sätt och
man kan gå fortare fram i behandlingen. Man måste komma ihåg att BPD är en
personlighetsstörning och dessa personer behöver lära sig att handskas med livslånga
svårigheter. En PTSD patient med självskadande beteende behöver inte ha en
45
personlighetsstörning och skall då inte behandlas som en sådan! Det stora problemet är att
mycket av det som ingår i diagnosen för BPD passar också in på DSH och många andra
diagnoser. Alla unga kvinnor vi behandlat genom åren har vid kontakt med psykiatrin
omgående diagnostiserats med borderline trots att det har varit PTSD, autismstörningar samt
operant självskadande och mer sällan BPD. Det verkar nästan som att alla personer med
ångestproblematik och självskadande får diagnosen BPD och vad har man då för nytta av
diagnosen? Kanske är det så att man måste ha lång erfarenhet av både BPD och DSH för att
kunna ställa rätt diagnos, samt att det kommer att bli nödvändigt att särskilja DSH med en
Axel-I diagnos. Jag utesluter inte att BPD personer även kan ha ett självskadande som
uppfyller diagnosen DSH, men jag är säker på att det inte är lika vanligt förekommande som
det framställes i litteraturen. Eftersom DSH inte är känt som en speciell diagnos i Sverige, och
man heller inte har så stora kunskaper inom området, är det inte konstigt att dessa blandas
samman. Med mera kunskapsspridning och forskning inom området kan förhoppningsvis
dessa misstag, feldiagnostiseringar och därmed felbehandlingar rättas till.
46
Kognitiv beteende terapeutisk modell för utveckling och vidmakthållande av
självskadande beteende i form av Deliberate Self Harm Syndrome
Upplevelsen av
långvarig neglekt
under uppväxten
Förutsättningar för att beteendet ska uppstå
Biologisk sårbarhet
och
Upplevelsen av sexuella och
Eller
fysiska trauma under
uppväxten
Bestående känslor av
ensamhet, värdelöshet,
hopplöshet, låg självkänsla,
depressivitet, få nära
relationer, svårighet att
uttrycka känslor, svag
problemlösningsförmåga.
Kronisk ångest och
oro PTSD
Psykologisk sårbarhet och benägenhet att ta till drastiska metoder som ett sätt att
kommunicera om sin situation och sina svårigheter och/eller suicidförsök.
Akuta stressfyllda händelser
Självskadande beteende
Konsekvenser i form
av omedelbar positiv
förstärkning
Stark upplevelse av
ångestlindring
I händelse av fortsatt förstärkning av beteendet och utebliven hjälp med bakomliggande
faktorer: Ökat självskadande beteende.
Motverkar att personen lär sig andra färdigheter att hantera sina problem:
Ökning av problemen. Risk för självmord
47
De bakomliggande faktorerna kan vara enbart neglekt, enbart trauma eller båda delarna som
tillsammans med en biologisk sårbarhet ger dessa förutsättningar.
Självskadande med neglekt som bakomliggande faktor och vidmakthållet av positiv
förstärkning
Då analysen visar att beteendet är vidmakthållet av positiv förstärkning kan de
bakomliggande faktorerna vara olika former av neglekt. Dessa personer är troligtvis inte
representativa för DSH då det självskadande beteendet mer är operant; det uppstår inte lika
ofta och är mer beroende av omgivningen. Metoderna för att skada sig är oftare olika och
personen är heller inte lika noga med att försöka dölja det utan försöker kanske tvärtom att
visa det. Stöd för detta är dels min egen erfarenhet, dels de studier (se nedan) där personer
uppger skäl och bakgrund till det självskadande beteendet. Dessa personer tar oftast överdoser
som självskadande beteende.
Det finns inte mycket skrivet i litteraturen som beskriver självskadande beteende
vidmakthållet av positiv förstärkning förutom en fallbeskrivning av Bostock och Williams
(1974). I denna fallstudie framgår i analysen att det självskadande beteendet, som
vidmakthölls av positiv förstärkning, föregicks av rädsla och hot om att bli övergiven och
ensamhet. Självskadande vid dessa tillfällen var då överdoser. Detta ger exempel på att
personer med neglekt bakgrund skulle kunna vara extra känsliga för sociala förstärkare och att
man av en slump lär in att självskadande omedelbart förstärks av dessa. Att det oftast är
självskadande i form av att ta överdoser i dessa fall kan vara beroende på att överdoser tas
mer på allvar och ombesörjs oftast av ett större omhändertagande inom sjukvården. Det blir
då kraftigare positivt förstärkt. Att skära sig ger dessutom bestående skador i form av ärr,
vilket de flesta inte upplever positivt. Det som vidare stöder denna hypotetiska modell är att
det i litteraturen finns ett par studier som beskriver att självskadande personer ofta har upplevt
neglekt i olika former under uppväxten (van der Kolk et al., 1991; Romans et al., 1995).
Vidare har personer med självskadande beteende i olika studier uppgett att de har få nära
vänner, på olika sätt har svårigheter hemma med föräldrarna och att det är akuta kriser såsom
konflikter med närstående som finns närvarande i anslutning till det självskadande beteendet
(Favazza & Conterio, 1989; Scott et al., 1997). Ett flertal studier visar även att dessa personer
är deprimerade, har lägre självkänsla och känner stor hopplöshet i sitt liv (Low et al., 2000;
Welch, 2001). Vidare uppger många personer med självskadande beteende att avsikten med
det är att få hjälp och kommunicera att de inte mår bra (Briere & Gil, 1998; Connors, 1996;
Favazza, 1989; Favazza & Conterio, 1989). Min erfarenhet är att dessa personer är mer
48
mottagliga för sociala förstärkare och att den uppmärksamhet som detta beteende ger är just
det som de saknar/har saknat.
Det är även risk för att beteendet blir intermittent förstärkt vilket befäster det
ytterligare. Personerna lär sig att diskriminera mellan olika personer och miljöer, därför
uppträder beteendet inte lika regelbundet som hos en DSH patient. Beteendeanalysen ger
oftast information om att beteendet förekommer mer ofta respektive mindre ofta beroende på
hur situationen ser ut.
Självskadande med trauma och ångest som bakomliggande faktor och vidmakthållet av
negativ förstärkning
Det finns starkt stöd för denna modell i litteraturen då ett flertal studier visar att många DSH
patienter har upplevt trauma i uppväxten (Briere & Gil, 1998; Brodsky et al., 1995; Favazza
& Conterio, 1988; van der Kolk et al., 1991; Romans et al., 1995; Rosenthal et al., 1972; Yeo
& Yeo, 1993), samt att dessa personer uppger att beteendet lindrar en mängd obehagliga
psykiska symtom (Bostock & Williams, 1974; Briere & Gil, 1998; Connors, 1996; Favazza,
1989; Favazza & Conterio, 1989; van der Kolk et al., 1991; Pattison & Kahan, 1983;
Rosenthal et al., 1972). Ett flertal studier visar också att ju svårare trauma man upplevt desto
mer benägen blir man att skada sig själv (van der Kolk et al., 1991; Romans et al,. 1995).
Även dessa personer har låg självkänsla, är deprimerade, och känner stor hopplöshet
(Favazza, 1989; Pattison & Kahan, 1983). Förutsättningarna för att utveckla DSH skulle
således vara sårbarheten i form av olika trauma som ger ångest och oro, samt att en kris av
något slag utlöser att man skadar sig själv vilket då ger en snabb ångestlindring. Min
erfarenhet är att dessa patienter är traumatiserade, skadar sig själva första gången som ett sätt
att kommunicera sina svårigheter eller som ett suicidförsök, och de upplever då att ångesten
och tankarna snabbt försvinner för ett tag. Dessa patienter döljer oftast sitt självskadande och
det sker mer oberoende av omgivningen.
49
Modell för självskadande beteende vidmakthållet av negativ förstärkning
Traumarelaterade
Interna / externa triggers
Utlöser hot, fara
Ångest
Skär sig, tillfällig
ångestlindring
Negativ tolkning av
fysiologiska symtom
”Jag tappar kontrollen,
blir galen”
Mer ångest, obehagliga tankar.
Undvikanden och säkerhetsbeteenden
(rakblad ger känsla av kontroll)
Självskadande beteende med både trauma och neglekt under uppväxten
Det borde vara så att de personer som upplevt båda faktorerna mår sämst och skadar sig mest.
Det finns visst stöd för det i litteraturen; van der Kolk et al. (1991) och Romans et al. (1995)
fann samband mellan neglekt, trauma och fortsatt självskadande. Det är troligtvis även så att
de personer som upplevt långvariga, svåra övergrepp även har upplevt neglekt inom familjen.
Min erfarenhet är att förutsättningen för att långvariga svåra övergrepp kan fortgå under
många år i en familj är att barnet även negligeras av andra viktiga närstående. Det är också
dessa personer (som upplevt både neglekt och trauma och som dessutom inte blir trodda när
de berättar för andra närstående), som är i riskzonen att utveckla svår PTSD (van der Kolk et
al., 1991; Finkelhor, 1990).
50
För DSH patienter är den större delen av beteendet negativt förstärkt men en mindre
del kan även vara vidmakthållet av positiv förstärkning. Många DSH patienter uppger även att
en mindre del av motivationen för att skada sig är att det ger uppmärksamhet och blir då ett
sätt att få hjälp.
Självskadande med tvångsmässig funktion
Detta faller inom ramen för vidmakthållning av negativ förstärkning men har enligt min
erfarenhet andra bakomliggande orsaker än ovanstående.
De personer med tvångsmässig funktion i sitt självskadande beteende har ofta annat
tvång. Det finns inget skrivet om detta i litteraturen förutom en fallbeskrivning (Stinett &
Hollender, 1970). I de studier som beskriver funktioner av DSH, (se ovan) finns
tvångsmässigt självskadande uppgivet som en del av funktionen, men det finns inte närmare
beskrivet. Beteendet analyseras som tvång där skärandet lindrar obehag och oro för stunden.
Patienten i fallbeskrivningen skar sig delvis tvångsmässigt utifrån magiskt tänkande. Hon
hade dock en hel del andra tvång innan hon började skära sig tvångsmässigt. Detta var också
utifrån magiskt tänkande och kan förklaras som ett sätt att försöka att kontrollera en
oförutsägbar och outhärdlig tillvaro.
Min erfarenhet är att det finns personer som uppfyller diagnosen DSH och som kan
skära sig enbart tvångsmässigt. Dessa personer har mycket annat tvång. De kan uppfylla
diagnosen tvångsmässig personlighetsstörning eller någon autismstörning, såsom Aspergers
syndrom. Dessa personer behöver ej ha upplevt trauma eller neglekt som predisponerande
faktor.
Avslutande kommentarer
Sammantaget visar litteraturöversikt, fallbeskrivning samt egna erfarenheter på att
självskadande beteende i form av Deliberate Self-harm Syndrome till största delen är
vidmakthållet av negativ förstärkning och att bakgrundsorsaker till utvecklandet av syndromet
kan vara trauma och/eller neglekt.
En förklaring till den snabba och starkt vidmakthållande negativa förstärkningen kan vara
de fysiologiska sänkningarna av arousal som Haines och Williams (1995) fann i sin studie.
Detta skulle också kunna förklara varför dessa personer har svårt att sluta att skada sig, och att
de liknar det vid en drog. De fysiologiska förändringarna skapar en mycket snabb inlärning
som föregår utom personens medvetenhet (Haines & Williams, 1995).
51
Ytterligare forskning inom detta område krävs och det vore intressant att i en studie jämföra
DSH patienter med andra grupper av självskadande personer, t.ex en grupp vars
självskadande mer antas vara styrt av positiv förstärkning. Detta skulle ytterligare kunna
stärka hypotesen att DSH patienter är en grupp vars självskadande är vidmakthållet av inre
negativa förstärkare och ge förståelse för beteendet och hur det ska behandlas.
Eftersom beteendet kan se likartat ut men vara vidmakthållet av olika förstärkare anser
jag det vara förkastligt att börja behandla utan att ha gjort en grundlig beteendeanalys. Risken
är annars stor att man förstärker och befäster det självskadande beteendet samt kraftigt
invaliderar och kränker personen. Min erfarenhet är att där inte dessa kunskaper finns gör man
ofta precis på detta sätt. En person vars självskadande är vidmakthållet av positiv förstärkning
och där bakgrunden finns i neglekt kommer att förvärras i sitt självskadande om man
behandlar det felaktigt. Motsatta förhållandet gäller naturligtvis då en person som skär sig
ångestreducerande behandlas fel; denna person invalideras och chansen till att bygga upp en
terapeutisk relation försämras. Det är även lätt att tro att självskadande beteende vidmakthållet
av positiv förstärkning behandlas snabbt enbart genom att nonchalera beteendet. Detta kunde
inte vara mer felaktigt; dessa personer kommer bara att känna sig invaliderade, och ilska,
frustration och försämrad terapeutisk allians blir följden. Bakgrunden är ju ofta att de har
blivit nonchalerade och invaliderade under uppväxten och de är oerhört känsliga för detta och
reagerar omedelbart negativt. Det är nödvändigt att presentera beteendeanalysen på ett
validerande sätt och vara säker på att personen förstått den och rationalen för behandlingen.
Min erfarenhet av att arbeta med denna typ av självskadande är att det är svårt att behandla
och att det kräver att man har kontroll över de flesta betingelser. Det är dessutom lätt att
personen återfaller i beteendet om hon/han byter miljö. Jag vill även framhålla att det inte
räcker med enbart kunskaper i inlärningsteori för att kunna särskilja DSH från annat
självskadande, det krävs även erfarenhet av att ha arbetat med olika typer av självskadande.
En försvårande omständighet i arbetet med dessa patienter är att det är unga
människor, oftast tonåringar. Unga människor har ofta svårare för att uttrycka sig och
förmedla vad de tänker och känner. Dessa personer bär dessutom på skuld och skamkänslor
och skäms ofta för vad de gjort och hur de tänker. Kunskaper i tonårsproblematik och
familjeterapi krävs samt en helhetssyn på patientens livsomständigheter. Mycket tid måste
läggas på att bygga upp en terapeutisk relation samt till att motivera patienten till prata om
sina problem och till att pröva nya sätt att hantera sina svårigheter. Här kan med fördel
modellen för beteendeförändring enligt Proschaska och Di Clemente (1986) användas samt
principerna för motiverande samtal (Miller & Rollnick, 1991).
52
En förståelse för hur problemen uppkommit och hur de vidmakthålls är en av
förutsättningarna för att kunna bygga upp denna goda relation samt att naturligtvis förmedla
denna på ett bra sätt. Detta lägger även grunden till vilken behandling som bör användas och
som framgått är detta olika beroende på vad beteendeanalysen kommit fram till.
Behandlingen för DSH-patienter bör inriktas på att minska det som ger spänning och obehag
och för detta, som redan nämnts, finns etablerade och väldokumenterade behandlingsmetoder.
Dessa bör prövas på DSH-patienter i större studier.
Forskning bör inriktas på att öka kunskaperna om hur man särskiljer DSH från annat
självskadande, hur detta beteende vidmakthålls samt hur man skiljer självskadande utan avsikt
att dö från suicidförsök. Detta är av största vikt då den forskning som finns tyvärr alltför ofta
inte särskiljer dessa variabler.
Den modell jag föreslår kan ligga till grund för förståelse hur beteendet utvecklas och
vidmakthålls. Fallbeskrivningen kan ses som exempel på hur beteendet kan utvecklas och
vidmakthållas utifrån denna modell.
Modellen behöver testas i retrospektiva studier där man undersöker bakgrund och
vidmakthållandefaktorer hos självskadande personer. Detta är inte bara intressant utifrån
förståelsen av DSH, det skulle även kunna användas för andra grupper av självskadare,
framförallt den stora gruppen av unga som skadar sig utifrån en bakgrund av neglekt.
Behandling med de inslag som beskrivs i fallbeskrivningen behöver testas i fler fall
och även i större studier. Svårigheter är naturligtvis att det är svårt att rekrytera tillräckligt
antal patienter och även att det är få KBT-terapeuter som har erfarenhet att arbeta inom detta
område. Därför är det nödvändigt att utbilda terapeuter som skulle kunna ge behandlingen.
Jag tror även att den typ av patient som beskrivs i uppsatsen inte går att behandla
framgångsrikt polikliniskt. Det krävs boendeformer där personal får handledning och
utbildning i Kognitiv Beteendeterapi.
En intressant fråga som väcks är vad det är som gör att beteendet startar just i tonåren
och framför allt vad som bidrar till att det avtar med stigande ålder. Av utrymmesskäl kan jag
inte gå in på diskussionen här, men det är väl värt att titta närmare på.
Det råder stor brist på kunskap inom detta område och det är min förhoppning att
denna modell samt fallbeskrivning kan stimulera till forskning och öka kunskaperna om
självskadande beteende och behandling av dessa patientgrupper.
53
Referenser
American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. (4th ed.). Washington, DC.
Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J.K (1961). An inventory for
measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571.
Bergmann, G.H. (1846). Ein fall von religioser monomanie. Algemaine Z Psychiatrie, 3, 365380.
Bostock, T., & Williams, C.L. (1974). Attempted suicide as an operant behavior. Archives of
General Psychiatry, 31, 482-486.
Briere, J. (1996). Therapy for adults molested as children (2nd ed.). New York: Springer.
Briere, J., & Gil, E. (1998). Self-mutilation in clinical samples: Prevalence, correlates, and
functions. American Journal of Orthopsychiatry, 68, 609-620.
Brodsky, B.S., Cloitre, M., & Dulit, R.A. (1995). Relationship of dissociation to selfmutilation and childhood abuse in borderline personality disorder. American
Journal of Psychiatry, 152, 1788-1792.
Coid, J., Wilkins, J., Coid, B., & Everitt, B. (1992). Self-mutilation in female remanded
prisoners II: A cluster analytic approach towards identification of a behavioural
syndrome. Criminal Behavior and Mental Health, 2, 1-14.
Connors, R. (1996). Self-injury in trauma survivors: 1. Functions and meanings. American
Journal of Psychiatry, 66, 197-206.
Coons, P.M., & Milstein, V. (1990). Self-mutilation associated with dissociative disorders.
Dissociation, 3, 81-87.
Coyd, J. (1987). Bristol crisis service for women. Women and Self Injury, 3.
Favazza, A.R. (1989). Why patients mutilate themselves. Hospital and Community
Psychiatry, 40, 137-145.
Favazza, A.R. (1992). Repetitive self-mutilation. Psychiatric Annals, 22, 60-63.
Favazza, A.R. (1998). The coming of age of self-mutilation. Journal of Nervous and
Mental Disease, 186, 259-268.
Favazza, A.R., & Conterio, K. (1988). The plight of chronic self-mutilators.
Community Mental Health Journal, 24, 22-30.
Favazza, A.R., & Conterio, K. (1989). Female habitual self-mutilators. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 79, 283-289.
Favazza, A.R., Derosear, L., & Conterio, K. (1989). Self-mutilation and eating disorders.
Suicide and Life Threatening Behavior, 19, 352-361.
Finkelhor, D. (1987). The trauma of child sexual abuse: Two models. Journal of
Interpersonal Violence, 2, 348-366.
Finkelhor, D. (1990). Early and long-term effects of child sexual abuse: An update.
Professional Psychology: Research and Practice, 21, 325-330.
Foa, E.B., Riggs, D.S., Dancu, C.V., & Rothbaum, B.O. (1993). Reliability and validity of a
brief instrument for assessing post-traumatic stress disorder. Journal of Traumatic
Stress, 6, 459-473.
Foa, E.B., & Rothbaum, B.O. (1998). Treating the Trauma of rape. New York: The Guilford
Press.
Gratz, K.L. (2001). Measurement of deliberate self harm: Preliminary data on the
deliberate self-harm inventory. Journal of Psychopathology and Behavioral
Assesment, 23, 253-263.
Greenspan, G.S., & Samuel, S.E. (1989). Self-cutting after rape. American Journal of
Psychiatry, 146, 789-790.
Haines, J., & Williams, C.L. (1997). Coping and problem solving of self-mutilators. Journal
of Clinical Psychology, 53, 177-186.
Haines, J., Williams, C.L., Brain, K.L., & Wilson, G.V. (1995). The psychophysiology of
self-mutilation. Journal of Abnormal Psychology, 3, 471-489.
54
Hawton, K., & Fagg, J. (1992). Trends in deliberate self-poisoning and self-injury in Oxford,
1976-90. British Medical Journal, 304, 1409-1411.
Hawton, F., Fagg, J., & Simkin, S. (1996). Deliberate self- poisoning and self-injury in
children and adolescents under 16 years of age in Oxford, 1976-1993. British
Journal of Psychiatry, 169, 202-208.
Hawton, F., Fagg, J., Simkin, S., Bale, E., & Bond, A. (2000). Deliberate self-harm in
adolescents in Oxford, 1985-1995. Journal of Adolescents, 23, 47-55.
Hawton, K., Arensman, E., Townsend, E., Bremner, S., Feldman, E., Goldney, R., Gunnell,
D., Hazell, P., van Heeringen, K., House, A., Owens, D., Sakinofsky, I., & TräskmanBendz, L. (1998). Deliberate self harm: Systematic review of efficacy of psychosocial
and pharmacological treatments in preventing repetition. British Medical Journal, 317,
441-447.
Herpertz, S., Sass, H., & Favazza, A. (1997). Impulsivity in self-mutilative behavior:
Psychomteric and biological findings. Journal of Psychiatric Rresearch, 31, 451-465.
Kreitman, N. (1977). Parasuicide. Chichester, England: Wiley.
Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality
Disorder New York: Guilford Press.
Low, G., Jones, D., MacLeod, A., Power, M., & Duggan, C. (2000). Childhood trauma,
dissociation and self-harming behavior: A pilot study. British Journal of Medical
Psychology, 73, 269-278.
Menninger, K.A. (1938). Man against himself. New York: Harcourt Brace World.
Miller, W.R., & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people to change
addictive behavior. New York: Guilford Press.
O’ Sullivan, R.L., Keuthen, N.J., Christenson, G.A., Mansueto, C.S., Stein, D.J., & Swedo,
S.E. (1997). Trichotillomania: Behavioral symptom or clinical syndrome? American
Journal of Psychiatry, 154, 1442-1449.
Pattison, M.E., & Kahan, J. (1983). The deliberate self-harm syndrome. American Journal
of Psychiatry, 140, 867-872.
Pfohl, B. (1991). Histrionic personality disorder. Journal of Personality Disorder, 5, 150-165.
Pitman, R.K. (1990). Self-mutilation in combat related post-traumatic stress disorder.
American Journal of Psychiatry, 147, 123-124.
Prochaska, J.O., & DiClemente, C.C. (1986). Toward a comprehensive model of change. In
W.R. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviors: Processes of change
(pp. 3-27). New York: Plenum Press.
Romans, S.E., Martin, M.A., Anderson, J.C., Herbison, P.G., Mullen, P.E., & Phil, M. (1995).
Sexual abuse in childhood and deliberate self-harm. American Journal of
Psychiatry, 152, 1336-1342.
Rosen, S., & Collins, K.J. (1993). Six case studies depicting the deliberate self-harm
syndrome. Curationis, 16, 50-55.
Rosen, P.M., & Walsh, B.W. (1989). Patterns of contagion in self-mutilation epidemics.
American Journal of Psychiatry, 146, 656-658.
Rosenthal, J., Rinzler, C., Walsh, R., & Klausner, E. (1972). Wrist-cutting syndrome: The
meaning of a gesture. American Journal of Psychiatry, 128, 47-52.
Roth, A., & Fonagy, P. (1996). What works for whom? New York: The Guilford Press.
Schaffer, C.B., Carroll, J.,& Abramowitz, S.I. (1982). Self-mutilation and the borderline
personality. Journal of Mental Disease, 170, 468-473.
Scott, J., House, R., Yates, M., & Harrington, J. (1997). Individual risk factors for early
repetition of deliberate self-harm. British Journal of Medical Psychology, 70, 387-393.
Stinett, J.L., & Hollender, M.H. (1970). Compulsive self-mutilation. The Journal of Nervous
and Mental Disease, 150, 371-375.
Taiminen, T.J., Kallio-Soukainen, K., Nokso-Koivisto, H., Kaljonen, A., & Helenius, H.
(1998). Contagion of deliberate self-harm among adolescent inpatients. Journal of
55
American Academy of Child Adolescent Psychiatry, 37, 211-217.
Townsend, E., Hawton, K., Altman, D.G., Arensman, E., Gunnell, D., Hazell, P., House, A.,
& Van Heeringen, K. (2001). The efficacy of problem-solving treatments after
deliberate self-harm: Meta-analysis of randomised controlled trials with respect to
depression, hopelessness and improvement in problems. Psychological Medicine, 31,
979-988.
Walsh, B., & Rosen, P. (1985). Self-mutilation and contagion: An empirical list. American
Journal of Psychiatry, 142, 119-120.
Walsh, B., & Rosen, P. (1988). Self mutilation: theory, research and practice. New York:
Guilford Press.
van der Kolk, J., Perry,C., & Herman, J. L. (1991). Childhood origins of self-destructive
behavior. American Journal of Psychiatry, 148, 1665-1670.
Weiss, D.S., & Marmar, C.R. (1997). The impact of event scale-revised. In J.P. Wilson &
T.M. Keane (Ed.), Assessing psychological trauma and PTSD (pp. 399-428). New
York: Guilford Press.
Welch, S.S. (2001). A review of the literature on the epidemiology of parasuicide in the
general population. Psychiatric Services, 52, 368-375.
Virkkunen, M. (1976). Self-mutilation in antisocial personality disorder. Acta Psyciatrica
Scandinavica, 54, 347-352.
Yeo, H.M., & Yeo, W.W. (1993). Repeat deliberate self-harm: a link with childhood sexual
abuse? Archives of Emergency Medicine, 10, 161-166.
