Sjukvårdsstruktur
Hur skall Sverige förhålla sig till screening
för kolorektalcancer?
Sverige screenar för en rad sjukdomstillstånd såsom exempelvis
bröstcancer, livmodershalscancer och aortaaneurysm. Vid en
nationell konferens arrangerad av Onkologiskt Centrum i Stockholm/Gotland diskuterades införande av screening för kolorektal
cancer där kostnaden för vunnet levnadsår står sig väl jämfört
med flera andra diagnosgrupper.
ANNA MARTLING
Stockholm
[email protected]
Nationell temakonferens
Den 8 oktober 2010 ordnade Avdel­
ningen för Hälsoundersökningar,
Onkologiskt Centrum i Stockholm
en nationell konferens om screening
för kolorektal cancer. Bakgrunden
är att EU rekommenderar screen­
ing för tidig upptäckt av kolorektal­
cancer och kommer under 2010 att
publicera evidensbaserade ”EU Guide­­
lines for Quality Assurance in CRC
– scree­ning”. Flera europeiska länder,
bland andra England och Finland,
har infört nationella screeningpro­
gram. Stockholms läns landsting har
som första landsting i Sverige infört
allmän scree­ning 2008 och Gotlands
kommun i augusti 2009. Syftet med
konferensen var att presentera erfa­
renheter från just England, Finland,
Stockholm och Gotland samt att dis­
kutera screening­relaterade frågor och
hur vi i Sverige skall förhålla oss till
EU:s rekommendationer och guide­
lines. Medverkade gjorde bland andra
professor Julietta Patnick, Director of
National Health Service (NHS), Eng­
land och ansvarig för kolorektalcancer­
284
screening programmet i England, pro­
fessor Stephan Halloran (F-Hb expert
NHS), professor Nea Malila, ansvarig
för det finska screening program­
met. Från Sverige deltog docent Sven
Törnberg, chef för avdelningen för
Hälsoundersökningar, Stockholm/
Gotlands Onkologiska Centrum,
professor Anders Ekbom, Karolinska
Institutet samt generaldirektör LarsErik Holm vid Socialstyrelsen.
Tredje vanligaste cancerformen
Kolorektalcancer är en vanlig sjuk­
dom i Sverige med drygt 6 000 nya
fall/år och dödligheten i sjukdomen
är hög. Cirka 2 600 personer avli­
der årligen i sjukdomen vilket kan
jämföras med bröstcancer där cirka
1 500 patienter avlider varje år. I
sjukdomsförebyggande sammanhang
brukar man skilja på primär och
sekundär prevention. Exempel på
primär prevention, som går ut på att
förebygga insjuknande i sjukdom, är
till exempel HPV-vaccinering medan
såväl kolorektalcancerscreening och
mammografiscreening är exempel på
sekundär prevention där man med
screening försöker hitta sjukdomen i
ett tidigt och botbart stadium.
Kriterier för screening
WHO:s kriterier för screening utkom
redan 1968 och slår fast att följande
bör vara uppfyllt för att motivera
screening:
1.Sjukdomen man screenar för skall
vara vanligt förekommande.
2.Sjukdomen skall innefatta en pre­
klinisk fas.
3.Test skall finnas för att detektera
den prekliniska fasen av sjukdomen.
4.Behandling för sjukdomen skall
finnas.
5.Screeningmetoden skall vara accep­
tabel för målgruppen.
6.Screeningmetoden skall vara kost­
nadseffektiv.
Studier med högt evidensvärde
Kolorektalcancerscreeningen
upp­
fyller samtliga sex ovanstående kri­
terier. De primärscreeningtest som
finns att tillgå är feacalt occult blod
test (FOBT/F-Hb), sigmoideoskopi
SVENSK KIRURGI • VOLYM 68 • NR 6 • 2010
Sjukvårdsstruktur
samt koloskopi. Evidensläget är högst
för FOBT där det finns fyra rando­
miserade studier publicerade (evi­
densgrad I) samt en meta-analys av
dessa som sammantaget visar en 16
procentig cancerspecifik mortalitets­
reduktion med FOBT som screening­
metod1–4. Mortalitetsreduktionen är
ännu större i gruppen som faktiskt
genomgick testet, där mortalitetsre­
duktionen är 23 procent. År 2010
publicerades den första randomise­
rade studien avseende värdet av flexi­
bel sigmoideoskopi som screening­
metod5. Denna studie från England
med elva års uppföljning visar på en
cancer­specifik mortalitetsreduktion
om 31 procent (43 procent hos dem
som faktiskt genomgick undersök­
ningen) samt intressant nog även en
23 procent reduktion av antalet fall
av kolorektalcancer (reduktion av
incidens) i den screenade gruppen
(evidensgrad II).
EU guidelines
Mot bakgrund av de ovanstående
fyra först publicerade randomiserade
studierna på FOBT beslutade EU:s
European Council 2003 att rekom­
mendera medlemsländerna att införa
screening för kolorektalcancer med
FOBT som screeningmetod. Flera
europeiska länder har därefter infört
kolorektalcancerscreening,
bland
andra Finland och England vars erfa­
renheter redovisades på mötet. Under
2010 kommer nya EU-guidelines och
rekommendationer utkomma som
specifikt behandlar kolorektalcancer­
screening där man grundligt gått
igenom litteraturen och det aktuella
kunskapsläget. Dessa rekommende­
rar fortsatt, med evidensgrad I, scree­
ning för kolorektalcancer med FOBT
till medlemsländernas medborgare i
åldern 50–74 år (ej publicerade data).
Övriga screeningmodaliteter (flexi­
bel sigmoideoskopi samt koloskopi)
evidensgraderas lägre framförallt på
grund av avsaknad av resultat från
flera randomiserade studier.
Val av FOBT test
Det finns två stycken olika testmeto­
der för FOBT. I de fyra ovanstående
randomiserade studierna har som
SVENSK KIRURGI • VOLYM 68 • NR 6 • 2010
teras i vätska men framförallt att det
är mindre stabilt och värmekänsligt
vilket till exempel ställt till problem i
samband med införandet av kolorek­
talcancerscreening i Australien.
FOBT-screening använts ett guajak­
test vilket därmed får räknas till det
test som har högsta vetenskapliga
evidensgrad. Det har fördelen av
att vara billigt och med relativt låg
frekvens falskt positiva. Den stora
nackdelen är att det är ett kvalitativt
test som man läser av med ögat. Det
är också icke–sensitivt för humant
hemoglobulin vilket innebär att det
kräver dietrestriktioner i samband
med provtagning. På senare år har ett
immunokemiskt test (F.I.T) tillkom­
mit som har den stora fördelen att det
reagerar enbart mot humant hemo­
globulin, har en högre sensitivitet och
att dess avläsning är automatiserad.
Nackdelen med detta test är en högre
kostnad och att det måste transpor­
Screening i Stockholm
Stockholms läns landsting har som
första landsting i Sverige infört allmän
screening för kolorektalcancer januari
2008 och denna omfattar kvinnor och
män mellan 60–69 år. Dessa erbjuds
test med FOBT, guajaktestet Hemo­
cult II, vartannat år (figur 1). Vid
minst ett av tre positiva test remitteras
patienten vidare till koloskopi. Enrol­
leringen till programmet sker stegvis,
första året inbjöds två ålderskohorter
födda 1942 och 1946. Programmet
kommer att vara fullt utbyggt 2013
då fem ålderkohorter inbjuds per år
vilket innebär att cirka 110 000 per­
soner inviteras per år till testning.
Kostnaden för ett fullt utbyggt pro­
gram i Stockholm är budgeterat till
15 miljoner kronor/år. Avdelningen
för hälsokontroller, Stockholm-Got­
lands regionala Onkologiska Centra
ansvarar för kallelsehantering, remit­
tering, registrering, uppföljning och
utvärdering av programmet.
Figur 1. Flow-chart för Stockholms screeningmodell.
285
Sjukvårdsstruktur
Erfarenheter från Stockholm
Resultatet från Stockholms första
år (2008) med screening och totalt
44 930 inbjudna personer visar på
en svarsfrekvens på 64 procent6. Fler
kvinnor än män lämnade prover (68
% vs. 59 %) vilket överensstämmer
med resultat från tidigare studier
och erfarenheterna från Finland och
England. England har en lägre total
svarsfrekvens jämfört med Stockholm
medan finländarna har en betyd­
ligt högre compliance (72 procent)
jämfört med såväl Stockholms som
Englands data. Samtliga redovisar en
lägre svarsfrekvens inne i storstäderna
jämfört med landsbygd respektive
förorter. Glädjande nog har man i
Stockholm inte sett någon skillnad
i svarsfrekvens mellan invandrar­
täta områden jämfört med mindre
invandrartäta områden.
Andelen individer med positivt
test var två procent och dessa erbjöds
koloskopi. Sammanlagt 1,7 procent
kom till koloskopi. Trettioen perso­
ner med positivt FOBT diagnostise­
rades med invasiv kolorektalcancer
286
och 38 personer hade adenom med
grav atypi.
Avslutande paneldebatt
Sammanfattningsvis var detta en
givande dag som var såväl innehållssom lärorik och mötet gav svar på
mångas frågor och funderingar. Vid
den avslutande paneldebatten, där
också Socialtstyrelsens generaldirek­
tör deltog, stod det klart att evidens­
graden nu är hög avseende värdet
av screening vid kolorektalcancer.
Bäst evidens finns idag för FOBT
som scree­ningmodalitet, men det
välkomnas att vissa regioner/länder
provar andra modaliteter framgent.
Helt klart är att alla screeninginitiativ
fortsatt måste utvärderas vetenskap­
ligt för att vi skall hitta den opti­
mala screeningmetoden. Socialsty­
relsens nationella riktlinjer avseende
kolorektal­cancer som publicerades
2007 kommer inom en snar fram­
tid att revideras i sin helhet, och då
kommer också rekommendationerna
om screening att ses över.
Referenser
1. Mandel, J.S., et al., Reducing mortality
from colorectal cancer by screening for
fecal occult blood. Minnesota Colon
Cancer Control Study. N Engl J Med,
1993. 328(19): p. 1365-71.
2. Lindholm, E., H. Brevinge, and E. Hag­
lind, Survival benefit in a randomized
clinical trial of faecal occult blood screen­
ing for colorectal cancer. Br J Surg, 2008.
95(8): p. 1029-36.
3. Kronborg, O., et al., Randomised study
of screening for colorectal cancer with
faecal-occult-blood test. Lancet, 1996.
348(9040): p. 1467-71.
4. Hardcastle, J.D., et al., Randomised
controlled trial of faecal-occult-blood
screening for colorectal cancer. Lancet,
1996. 348(9040): p. 1472-7.
5. Atkin, W.S., et al., Once-only flexible
sigmoidoscopy screening in prevention
of colorectal cancer: a multicentre ran­
domised controlled trial. Lancet, 2010.
375(9726): p. 1624-33.
6. Tornberg, S., et al., [The first year with
colorectal cancer screening in Stockholm.
Careful monitoring and quality control
of the whole process is necessary].
Läkartidningen, 2010. 107(26-28):
p. 1709-11.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 68 • NR 6 • 2010
