Njurexpansiviteter
Mikael Hellström och Kjell Geterud
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Göteborg
Angiomyolipom (AML)
•
•
•
•
•
•
Benigna hamartom
Blodkärl/muskel/fett
Solitära (80%): ofta medelålders kvinnor
Multipla/bilaterala (20%): tuberös skleros
Aneurysm i tillförande artärer
Kan blöda, ssk om >4 cm
Angiomyolipom (AML)
• fett/muskel/blodkärl
• hyperekoisk på ultraljud
• fettinnehåll på CT (<-20 HU) och MR vanligtvis diagnostiskt
Svårigheter
• Ibland låg fetthalt i AML, liknar njurcancer (Hafron et al Urology
• fettinnehåll i njurcancer (mkt ovanligt)
• Infiltration i njurven el lgll
(Helenon et al 1993, Strotzer et al 1993)
Dec 2005)
Njurcancer - ultraljud
< 3 cm (n=31): 77% hyperekoiska
> 3cm (n=59): 32% hyperekoiska
(Forman et al, 1993)
1.5 - 3 cm (n=36): 61% hyperekoiska
(Yamashita et al, 1992)
Njurcancer vs angiomyolipom
(AML)
• Liten njurcancer är hyperekoisk
på ultraljud oftare än stor
njurcancer
• Njurcancer kan simulera AML
• CT krävs för att dokumentera
fettinnehåll
Njurcancer vs AML
• Fettinnehåll diagnostiskt för AML
• Förkalkningar sällsynta i AML
Angiomyolipom
38 HU
-55 HU
F 69y EL
Angiomyolipom
Bilaterala AML
Angiomyolipom
• Tillväxer (Lemaitre et al 1995)
• Ökad blödningsrisk med
ökande storlek
• Färsk blödning ger
högattenuerande områden
• Kir/intervention bör övervägas
om >4-5 cm tumör
Multipla/bilaterala AML
Tänk på tuberös scleros
– Autosomalt dominant
– Mutation i gen som styr celltillväxt:
tumörer/hamartom i hjärna, retina, hud, njurar
mm
– 1:5000-10.000 nyfödda
– Hjärna: mental retardation, epilepsi (65%)
– Hud: talgkörteltumörer (adenoma sebaceum)
– Njurar: AML (80%), cystor, cancer (<1%)
Patel et al Clin Radiology June 2005
Onkocytom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stora, eosinofila celler
Utgår från distala tubuli (jmf kromofob njurcancer)
Benign tumör
5% bilaterala
Rundad form, välavgränsad
Centralt stjärnformat ”ärr”, (30-50%)
Pseudokapsel (komprimerat parenkym)
Homogen kontrastuppladdning
Alla åldrar (äldre), man/kvinna: 2/1
Oftast asymtomatisk
Njurcancer
Onkocytom
Onkocytom bilateralt
Onkocytom eller njurcancer?
Partiell nefrektomi:Onkocytom –
Njurcancer
Njurcellscancer (Renal cell carcinoma, RCC)
”Hypernefrom”
Grawitz tumör
54-årig man, söker för
smärtor i höften.
Rtg höft utförs
Biopsi: metastas
av njurcancer
NT34
54-årig man, söker för smärtor i höften.
NT34
54-årig man, söker för smärtor i höften.
Op: nefrektomi PAD: 25x25 mm klarcellig njurcancer, Fuhrman grad 3,
delvis växt genom njurkapseln. T3, N0, M1
Gamla sanningar blir osanningar
• ”Hypernefrom utgår från binjureceller”
• ”Njurtumörer <3 cm är benigna adenom
som inte metastaserar”
Njurcancer
(Renal Cell Carcinoma, RCC)
• Klarcellig (konventionell) (ca 80-90%)
– hypervaskulär jmf papillär
– hyperintens på T2
• Papillär (ca 10-15%)
– bättre prognos än klarcellig
– hypovaskulär jmf klarcellig
– hypointens på T2
• Kromofob (4-5%)
• Samlingsrörscancer (collecting duct) (0.4%)
– Sämst prognos
• Icke klassificerbar
• (Sarkomatös)
• Multilokulär cystisk njurcancer
Gradering enl Fuhrman
(cellkärnorna)
Grad 1 (frekvens 11%)
Cellkärnor små, runda, regelbundna, små el
inga nukleoler
Grad 2 (44%)
Cellkärnor större, oregelb kontur, små nukleoler
Grad 3 (26%)
Cellkärnor större, tydligt oregelb kontur,
prominenta nukleoler
Grad 4 (9%)
Som grad 3 + bisarra, multilobulerade cellkärnor
med kromatinaggregat
Hur upptäcks njurcancer?
Flertalet njurcancerfall
i Sverige upptäcks incidentellt,
dvs som bifynd vid utredning av
annan åkomma (Nationella Njurcancerregistret)
Radiologen hittar tumörerna
Många av dessa hittades tidigare av patologen
som bifynd vid obduktion
Kvinna som sökte för rygg/flanksmärta
Utreds med Sten-CT (utan iv kontrast)
NT28
Kvinna som sökte för rygg/flanksmärta
Utreds med Sten-CT (utan iv kontrast)
Op: Nefrektomi
PAD: Klarcellig njurcancer Fuhrman grad 2
NT28
61-årig kvinna
CT-kolografi
Bukläge
NT2
OP: Öppen, transabdominell njurresektion
PAD: Klarcellig cancer
(Multilokulär cystisk njurcellscancer)
Fuhrman grad 1
2 cm
Ryggläge
46-årig man
Akut CT buk utan iv kontrast
Fri gas, perf divertikulit
NT96
Op: Njurresektion
PAD: Klarcellig njurcancer,
Fuhrman grad 2
Njurcancer, exofytisk
Bifynd vid ultraljud lever-gallvägar
Gravid v36 - flanksmärta
Gravid v36 - flanksmärta
Vad behöver urologen veta?
Stadieindelning
• Tumörens största diameter
• Tumör begränsad till njuren eller överväxt
på perirenalt fett, njursinus el binjure?
• Växer tumören igenom Gerotas fascia?
• Tumörtromb i njurven/v cava? Utbredning,
nedom el ovan diafragma?
• Kärlanatomin
T-Stadium Tumörutbredning
Tx
T0
T1a
T1b
T2
T3a
T3b
T3c
Otillräcklig information
Ingen primärtumör
≤4 cm, begränsad till njuren
>4 cm, men ≤7 cm, begränsad till njuren
>7 cm, begränsad till njuren
Tumörväxt i binjure, perirenalt fett el
njurhilus, (tumören ej utanför Gerotas fascia)
Tumörtromb i v renalis el v cava nedom
diafragma (tumören ej utanför Gerotas fascia)
Tumörtromb ovan diafragma (tumören ej
utanför Gerotas fascia)
T4
Tumörväxt utanför Gerotas fascia
Njurcancer
• Överväxt mot
omgivande organ,
fr.a. levern,
överskattas lätt på
axial CT
• Multiplanar
rekonstruktion
underlättar
• Ultraljud under
andning god hjälp
Gerota´s fascia = fascia renalis
Gerotas fascia Bild
Gerotas fascia
Växer tumören igenom Gerotas fascia (T2-T3 vs T4)?
NT1
Regionala lymfkörtlar
13 mm lgll
PAD: Klarcellig cancer
PAD lgll: Ingen tumörväxt
NT90
Fjärr-metastaser?
• Lungor
– CT thorax skall göras vid diagnos enl
Vårdprogrammet
• Skelett
– Scintigrafi, rtg, MR endast vid skelettsmärtor
• Lever
– Bedöms vid CT eller MR
• Hjärna
– CT endast vid symptom
Tumörtromb
Att värdera:
Begränsad till v renalis?
Når in i vena cava?
Når levervensnivå/diafragmanivå?
Når höger förmak?
Tumörtromb
Tumörtromb
Att värdera:
Begränsad till v renalis?
Når in i vena cava?
Når levervensnivå/diafragmanivå?
NT90
Njurtumör med tumörtromb
NT99
PAD: Met från coloncancer
Klarcellig cancer
Nativ
Op: nefrektomi
Kortikomedullär
Nefrografisk
NT97
PAD:
Klarcellig cancer
Fuhrman grad 4
Klarcellig vs papillär
CT:
Klarcellig
Hyperdens
Heterogen
Papillär
Hypodens
Homogen
MR T2:
Hypersignal
Hyposignal
Verkar ju bra, men ….
Papillär njurcancer
Delahunt and Eble 1997: Två histologiska subtyper, Typ 1 och 2
Yamada et al AJR, nov 2008: Radiologisk karakteristik av Typ 1 och 2
Typ 1:
Typ 2:
Homogent lågattenuerande
Välavgränsad
Låg Fuhrman-grad
God prognos
Mindre homogent lågattenuerande
Mindre välavgränsad
Högre Fuhrman-grad
Ofta tumörtromb
Sämre prognos
Papillär njurcancer
Typ 1:
Homogen, lågattenuerande,
välavgränsad
Yamada et al AJR 2008
Ergo:
avstå från försök till radiologisk
klassificering
Papillär njurcancer
Typ 2
Mindre homogen
Mindre välavgränsad
Yamada et al AJR 2008
Ergo: försiktighet
vid radiologisk
klassificering
Hematuri 6 år efter botad(?) lungcancer
Hematuri 6 år efter botad(?) lungcancer
PAD: metastas
Vad behöver urologen veta?
Inför njurresektion
• Kärlanatomi
– Antal njurartärer, lokalisering, kaliber,
delningsställe?
– Njurvener, anomalier
• Tumörens relation till samlingssystemet
– Avstånd (mm) mellan tumör och
calyx/njurbäcken (inför ev resektion el RF)
Njurartäranatomin
NT97
Njurvensanatomin
Ordinär njurven sin
NT1
Retro-aortal njurven sin
Venanatomin
Uroepitelial tumör
•Calyces
•Njurbäcken
•Uretär
•Blåsa
Uroepitelial tumör
• Recidiverande
• Multifokal
• Pat med uroepitelial tumör i
calices, njurbäcken eller uretär
löper 30-50% risk att senare få
blåscancer
Uroepitelial tumör - ultraljud
•Ultraljud
– ofta
svårt att identifiera
tumören
– Undersökar/patientberoende
– normalt ultraljud utesluter
inte tumör
Uroepitelial tumör - urografi
•Fyllnadsdefekt
tumor
– koagel
– konkrement
– avstött papill
–
•Oregelbundenhet i väggen
Urothelial tumor - CT
• Slightly hyperdense mass, as compared to
urine and renal parenchyma, on noncontrast scanning
• Compression of the renal sinus fat
• Filling defect
• Enhancing mass
• Wall thickening
• Proximal dilatation
Urothelial tumor grade I-II with infiltration in the parenchyma
Urothelial tumor grade I-II
with infiltration in the parenchyma
Urothelial tumor grade I-II with infiltration in the parenchyma
Urothelial tumor
Enhancing mass
Urothelial tumor
Compression of sinus fat
Slightly hyperdense
Urothelial tumor
Filling defect
Urothelial tumor
73 HU
Filling defect and enhancement
Misstänkt stenanfall DT Njursten
Misstänkt stenanfall DT Njursten
Hög densitet, misstänk tumor
Urin
Misstänkt stenanfall DT njursten
- komplettering med DT-urografi
High density ureteral tumor
Tumör i urinblåsan
•
•
•
•
•
På urografi missas stor andel blåstumörer
På urografi kan tarmgas tolkas som tumör
CT har inte etablerats som standardmetod
MR har potential men ej rutinmässig roll
CT och MR väs likvärdiga för
körteldiagnostik i lilla bäckenet
CT-urography for bladder
cancer
Visualization of many bladder tumors, but
cannot replace cystoscopy
(79% sensitivity - Sadow et al, Radiology Oct 2008)
Unenhanced
Arterial phase
Excretory phase
