BASPROGRAM
FÖR
VÅRD UNDER GRAVIDITET
STOCKHOLMS LÄNS
LANDSTING
Maj 2011
INNEHÅLL
Sida
HÄLSOVÅRD I SAMBAND MED GRAVIDITET
1
BASPROGRAM
Läkarmedverkan
Riktlinjer
Val av förlossningsenhet
1
1
1
BESÖKSINNEHÅLL
Graviditetstest
Inskrivningssamtalet
Hälsoupplysning under graviditet
Fosterdiagnostik
Psykosocialt stöd
Informationsmaterial som delas ut i tidig graviditet
Föräldrastöd/Förlossningsförberedelse
Samverkan
Eftervård
Medicinska graviditetskontroller för först –och omföderska
Selektiva undersökningar
Schematisk översikt av psykosociala aspekter/föräldrastöd
och folkhälsofrågor
2
2
2
3
3
3
4
5
5
5
6
7
******
Programmet är reviderat hösten 2010 med beaktande av Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv
Hälsa, ARG- rapport nr 59 2008.
Stockholm Maj 2011
Mödrahälsovårdsöverläkare och Samordnande barnmorskor i Stockholms läns landsting
1
HÄLSOVÅRD I SAMBAND MED GRAVIDITET
Hälsovård i samband med graviditet innebär att stödja en naturlig process, att stärka det friska samt
förebygga, uppmärksamma och lindra sådana missförhållanden av medicinsk, psykologisk och social
karaktär som är av betydelse för den gravida kvinnan och den blivande familjen.
Grundläggande för hälsovårdsuppdraget är att ha både ett patientgruppsperspektiv och ett individuellt
patientperspektiv. Det är viktigt att känna till hur hälsa för kvinnor och barn varierar och att skillnaderna
har tydliga samband med socioekonomiska förhållanden i olika kommuner. Ett exempel är att andel
barn med låg födelsevikt varierar mellan Stockholms läns kommuner. I vissa områden är det 2,5 ggr
vanligare jämfört med andra områden.
Exempel på aktuella hälsoproblem hos gravida kvinnor i Stockholms län:
ojämlikt fördelad hälsa och sjuklighet både för mödrar och barn
hög ålder hos barnafödande kvinnor med medföljande ökade risker för sjuklighet i anslutning till
graviditet och förlossning
psykisk ohälsa/psykisk sjukdom
övervikt och fetma
alkoholbruk
ökad invandring med annan form av sjuklighet.
BASPROGRAM
Basprogrammet innehåller det medicinskt motiverade minsta antalet besök för friska kvinnor under
graviditet. Den enskilda kvinnans antal besök och besökens fördelning bestäms utifrån den medicinska
bedömningen samt eventuella andra riskfaktorer.
Läkarmedverkan
Tidigt läkarbesök ska erbjudas till alla gravida. Läkarmedverkan är en förutsättning för kvalitet i den
primära riskvärderingen och vårdplaneringen samt för konsultation inför fosterdiagnostik.
Gravida med somatisk eller psykisk sjukdom, tidigare komplicerad graviditet/förlossning ska ha ett
läkarbesök i tidig graviditet, (se Pm för läkarmedverkan).
Namngiven medicinskt ansvarig läkare bör finnas för varje mottagning både för konsultation och
handledning. Mottagningen ska ha rutiner för provsvarshantering.
Mödrahälsovårdsöverläkarna ansvarar för de medicinska riktlinjerna och att de så långt som möjligt blir
samstämmiga inom SLL.
Riktlinjer
Länsövergripande- och klinikspecifika riktlinjer för mödrahälsovård finns på
www.uppdragsguiden.sll.se.
Val av förlossningsenhet
Kvinnans val av förlossningsenhet ska noteras i Obstetrix senast graviditetsvecka 25. Om kvinnan
inte själv kan välja ska patientansvarig barnmorska notera en förlossningsenhet i journalen. Detta är
viktigt med tanke på eventuellt behov av förvård. Kvinnan informeras. Möjlighet till omval finns under hela graviditeten.
BESÖKSINNEHÅLL
Graviditetstest
1
Graviditetstest ska erbjudas på MHV. Svar ska ges av barnmorska för att ge möjlighet till rådgivning
med avseende på fullföljande eller avbrytande av graviditeten samt information om preventivmedel.
Inskrivningssamtalet
För att kunna ge en tidig information om livsstilsfaktorer som kost, motion, bruk av alkohol, droger,
tobak och eventuell medicinering bör inskrivningssamtalet delas upp i två besök. När kvinnan
kontaktar mottagningen efter positiv graviditetstest bör hon erbjudas en tid inom en till två veckor.
Vid det första besöket ska förutom samtal om livsstilsfaktorer också en förfrågan om kvinnan önskar
information om fosterdiagnostik ingå. Kvinnan/paret ska erbjudas möjlighet att se särskild
informationsfilm om fosterdiagnostik.
Det delade inskrivningsbesöket ger en bättre möjlighet för kvinnan/paret till egna frågor och till
reflektion. Den tidiga informationen, det så kallade ”hälsosamtalet” kan ges individuellt eller i grupp.
Det tidiga besöket följs sedan upp med ett andra enskilt besök hos barnmorska i grav.v. 10-12.
Barnmorskan tar då upp noggrann anamnes (kan förberedas med autoanamnes):
hälsohistoria, allmän medicinsk anamnes inklusive psykisk ohälsa/sjukdom och eventuell
läkemedelsbehandling
obstetrisk anamnes
ärftlighet
partner, relation
förväntningar/känslor inför graviditeten och förlossningen
amningserfarenhet
livsstilsfrågor som kost och motion
bostad, ekonomi och arbetssituation
socialt nätverk
erfarenheter av våld i nära relation
bruk/missbruk av tobak, alkohol och droger.
För att så väl som möjligt kunna upptäcka riskbruk av alkohol ska AUDIT användas och vid behov
Time Line Follow Back (TLFB) vid ett enskilt samtal i början av graviditeten.
Tidsåtgången för båda besöken beräknas totalt till ca 1,5 tim. Den blivande fadern/partnern skall
uppmuntras att vara med. Inskrivningssamtalet är tillsammans med eventuella första läkarbesöket
utgångspunkt för fortsatt vårdplanering.
Hälsoupplysning under graviditet
Alla blivande föräldrar skall erbjudas samtal/information om kost, motion, rökning, alkohol och
droger. Informationen kan ges individuellt eller i grupp.
Identifiera riskgrupper för ohälsa bland blivande föräldrar, och inrikta det förebyggande arbetet
speciellt till dessa. Det förebyggande arbetet bör ske på ett strukturerat sätt.
Fosterdiagnostik
Blivande föräldrar ska erbjudas information om fosterdiagnostik på ett sådant sätt att det tydligt
framgår att det är frivilligt att ta emot informationen. Det är viktigt att det ges tid för reflektion mel-
2
lan information och eventuellt beslut om fosterdiagnostisk undersökning. Kvinnan ska erbjudas besök till läkare för fördjupad information framför allt vid ambivalens. När det gäller riskvärderingsmetoder krävs särskilt ingående information och konsultation för att förklara innebörden och tolkningen av riskvärderingen.
Till dem som önskar information om fosterdiagnostik ska den ges muntligt, skriftligt och via
film. Informationen ska ges på ett sätt som tydliggör frivilligheten och att fosterdiagnostik
kan innebära etiska dilemman.
Alla kvinnor som så önskar får information om ultraljudsundersökning vid 17-20 veckor, om
KUB och om amniocentes/chorionvillibiopsi.
Kvinnor som är över 35 år vid barnets födelse får ett särskilt erbjudande om KUB, amniocentes och chorionvillibiopsi.
Se PM ang. information och remittering för fosterdiagnostik samt PM angående användning
av ultraljud under graviditet.
Psykosocialt stöd
Medverka till en så positiv upplevelse av graviditet, förlossning och
spädbarnsperiod som möjligt.
Medverka till att den gravida kvinnan känner tillit till kroppens
förändringar och kommande förlossning.
Medverka till att barnet blir tydliggjort och att anknytningsprocessen
påbörjas.
Stärka de blivande föräldrarnas egna resurser att klara olika påfrestningar
och medverka till att graviditeten blir en tid av mognad och föräldraförberedelse.
Ge stöd och särskild förlossningsförberedelse till kvinnor med lätt till måttlig förlossningsrädsla.
Uppmärksamma psykisk sjuklighet, ärftlighet för svår psykisk sjukdom och risk för post partumdepression, läkarmedverkan viktig.
Uppmärksamma svår social situation, relationsproblem och bristande nätverk.
Uppmärksamma våld i nära relationer.
Uppmärksamma riskbruk och missbruk av alkohol och andra droger.
Följa upp graviditets och förlossningsupplevelse.
Informationsmaterial som ska delas ut under graviditet
Vänta barn, Gothia
Råd om mat till dig som är gravid, Livsmedelsverket
Bädda för en god start, Vårdguiden
De flesta barn föds friska, Vårdguiden
Säkerhet i bilen
Hörseltest för nyfödda
Till alla som väntar eller just fått barn, Försäkringskassan
I de fall det är möjligt kan mottagningen hänvisa till informationsmaterial på Internet.
3
Föräldrastöd/Förlossningsförberedelse
I SOU 2008:131 ”Föräldrastöd - en vinst för alla. Nationell strategi för samhällets stöd och hjälp till
föräldrar i deras föräldraskap” definieras föräldrastöd generellt som ”Ett brett utbud av insatser som
föräldrar erbjuds ta del av och som syftar till att främja barns hälsa och psykosociala utveckling”.
Föräldrastödet ska bidra till:
– fördjupad kunskap om barns behov och rättigheter
– kontakt och gemenskap
– att stärka föräldrar i sin föräldraroll.
Målsättningen med MHV:s föräldrastöd är att främja barns hälsa och utveckling och att stärka föräldrars förmåga att möta det väntade och nyfödda barnet, samt förlossningsförberedelse både fysiskt och
psykiskt.
Mödrahälsovårdens föräldrastödjande arbete sker i
fortlöpande enskilda möten med föräldrarna.
föräldragrupper generella och riktade.
samverkan med andra för familjen angelägna verksamheter.
De tre arbetssätten kompletterar varandra och är delvis överlappande. Detta som en garant för att alla
blivande föräldrar får del av föräldrastöd och förlossningsförberedelse i den form som bäst svarar mot
de enskilda föräldrarnas behov.
Föräldrastödet ska utformas med hänsyn till den mångfald av former av familjebildning och av
kulturell bakgrund hos de blivande föräldrarna som vi möter idag. Verksamheten ska också präglas
av ett genusperspektiv. Föräldragruppernas metod ska bygga på föräldrarnas egna frågor och
erfarenheter och möjlighet ges till reflekterande samtal. Föräldrastödet ska innefatta både en
förberedelse inför det tidiga föräldraskapet och en förlossningsförberedande del.
Teman att diskutera i samband med föräldrastöd/förlossningsförberedelse
Att vårda och utveckla relationen, sex, preventivParrelation
medel, konflikthantering.
Föräldraskap
Från två till tre, egna förebilder, att vara förälder på
egna villkor, föräldraledighet, jämställt föräldraskap.
Livsstil
Kost, motion, tobak, alkohol, stress.
Graviditet
Fysiska, psykiska förändringar, anatomi, fysiologi,
egna inre bilder av det väntade barnet.
Förlossning
Förlossningsstart, normal förlossning, smärta smärthantering, andning - avslappning, induktion,
komplicerad förlossning, komplikationer hos mor
och barn.
BB-tiden.
Det väntade o nyfödda barnet
Barnet i magen, prematuritet, det nyfödda barnets
4
kompetens och behov, anknytningsprocessen.
Amning/uppfödning
Bröstens anatomi och fysiologi, amning under barnets första dagar, om man inte vill/kan amma.
Samverkan
Mödrahälsovården är ett led i vårdkedjan för kvinnor och barn under graviditet, förlossning, eftervård och spädbarnstid. Samverkan i vårdkedjan är en förutsättning för kvalitet, säkerhet och kontinuitet i vården. Samarbetsformer måste också finnas mellan mödrahälsovård, barnhälsovård, vuxenpsykiatri, BUP och socialtjänst för att aktivt identifiera och stödja familjer med speciella behov.
För gravida kvinnor och nyblivna föräldrar med psykisk skörhet/sjukdom finns i SLL lokalt förankrade tvärprofessionella samverkansgrupper med representanter från nämnda verksamheter.
Varje barnmorskemottagning ska aktivt delta i någon av dessa samverkansgrupper.
Husläkare, sjukgymnast, dietist och beroendevård är andra för verksamheten viktiga samarbetspartners.
Eftervård
Korta vårdtider på förlossning och BB kräver en väl fungerande vårdkedja mellan mödrahälsovård kvinnoklinik – barnhälsovård. Kvinnan ska erbjudas återbesök inom 12 veckor för att följa upp
graviditet och förlossning. Hon ska även kunna erbjudas återbesök till läkare för uppföljning av
komplicerad förlossning och förlossningsrelaterade besvär. Därutöver erbjuds besök efter behov för
t.ex. preventivmedelsrådgivning.
Medicinska graviditetskontroller för först- och omföderska
Medicinska graviditetskontroller för förstföderskor (cirka- angivelse för veckor)
Inskrivnings Blgr, hepatit B, HIV, rubella, syfilis, ev. p-ferritin, Hb, p-glukos. BT,
protein/urin, vikt/BMI. Anamnes, erbjuda information om fosterdiagnostik,
-besök
läkarbesök .Vb vårdplanering.
Extrabesök för kvinnor med psykosocial problematik eller andra särskilda
16 veckor
behov.
behov.
Gruppträff
endast för kvinnor, alternativt enskilt besök för kvinnan. Samtal
20 veckor
om amning, kroppsliga förändringar, eventuell ledighet samt våld i nära
relation.
SF-mått, flj, BT, Hb, p-glukos, vikt, immuniseringsprov på kvinnor med Rh25 veckor
postivt foster.
SF-mått, flj, BT, p-glukos.
29 veckor
33 veckor
SF-mått, flj, BT.
med.
SF-mått, flj, BT p-glukos. Fr.o.m. v 33 yttre palpation vid varje besök.
35 veckor
SF-mått, flj, BT.
37 veckor
SF-mått, flj, BT, Hb, p-glukos, vikt. Sammanfattning av graviditeten.
39 veckor
SF-mått, flj, BT.
40-41 veckor
SF-mått, flj, BT.
31 veckor
5
Medicinska graviditetskontroller för omföderskor (cirka- angivelse för veckor)
Inskrivnings- Blgr, hepatit B, HIV, rubella, syfilis, ev. p-ferritin, Hb, p-glukos, BT,
protein/urin, vikt/BMI. Anamnes, erbjuda information om fosterdiagnostik,
besök
erbjuda läkarbesök, vb vårdplanering.
16 veckor
Extrabesök för kvinnor med psykosocial problematik eller andra särskilda
behov.
25 veckor
29 veckor
Enskilt besök för kvinnan, SF-mått, flj, Hb, p-glukos, immuniseringsprov på
kvinnor med Rh-positivt foster, BT, vikt. Samtal om amning, kroppsliga
behov.
förändringar, eventuell ledighet samt våld i nära relation.
SF-mått, flj, BT, p-glukos.
32 veckor
SF-mått, flj, BT, p-glukos. Fr.o.m. v 32 yttre palpation. vid varje besök.
35 veckor
SF-mått, flj, BT. Sammanfattning av graviditeten alt. v 38.
38 veckor
SF-mått, flj, BT, Hb, p-glukos, vikt.
40-41
SF-mått, flj, BT
Selektiva undersökningar
Vid indikation enligt PM
Hepatit C tas om tidigare eller pågående eget/partners missbruk, fått blodtransfusion före
1991.
Lungröntgen av gravida med utomnordisk härkomst/eller som vistats länge utomlands och
har symptom från luftvägarna för att utesluta TBC. Bör övervägas hos alla gravida med
långvarig hosta.
MRSA odling tas på de kvinnor som besökt sjukvårds/hälsovårdsinrättning utomlands de
senaste sex månaderna.
OGTT enligt riktlinje.
Klamydia generös provtagning vid misstanke om smitta och på alla kvinnor < 26 år.
Smear tas om det inte har tagits de senaste tre åren. Provtagning senast v 14 + 0.
Psykosociala aspekter/föräldrastöd och folkhälsofrågor. Schematisk översikt.
Trimester
Psykosociala aspekter
Folkhälsofrågor/Föräldrastöd
Förlossningsförberedelse
6
Första
trimester
Andra
trimester
Fusionsfasen
Hör till/Uppmärksamma:
Acceptera förändring, anpassa sig för barnets skull
även om det kan finnas viss ambivalens, overklighetskänsla och oro.
Observandum:
Stark ambivalens, mardrömmar.
Svårighet att anpassa sig till graviditeten.
Relationsproblem, erfarenhet av våld i nära relationer, arbetsrelaterade problem, bristande nätverk.
Psykisk sjukdom och hereditet för psykisk sjukdom.
Stark oro för kroppens förändringar, för förlossning och föräldraskap.
Tidigare svåra livserfarenheter och erfarenheter
från vården, tidigare svår förlossningsupplevelse.
Differentieringsfasen
Hör till/Uppmärksamma:
Börja fantisera om det väntade barnet. Anknytningsprocessen bör tydligt ha kommit igång
Det gemensamma föräldraskapet, tankar inför det.
Förväntningar, tankar inför kommande förlossning
Observandum:
Stark oro/nedstämdhet.
Påtaglig rädsla inför förlossning.
Avsaknad av tankar, föreställningar om barnet.
Relationsproblem/Bristande socialt stöd.
Avsaknad av tankar om tiden efter förlossningen.
Hälsoinformation
Livsstil, kost, motion,
Alkohol – AUDIT
Andra droger
Information om tobak
Läkemedelsinverkan
Uppföljning hälsosamtal
Uppföljning alkoholvanor
Särskilda kostråd
Uppföljning tobaksvanor
Fråga om våld
Amningsinformation
Påbörja föräldrastöd/grupper
Tredje
trimester
Separationsfasen
Hör till/Uppmärksamma:
Barnet skiljer tydligare ut sig. Ökad nyfikenhet,
förväntan, förberedelse att ta emot, ”Boa”.
Förlossningsförberedelse.
Föräldraförberedelse.
Observandum:
Stark oro/nedstämdhet eller psykisk sjukdom.
Undvikande inför förlossning och föräldraförberedelse.
Stark oro för barnets hälsa.
Inga planer för första tiden med barnet.
Relationsproblem/bristande socialt stöd.
Uppföljning hälsosamtal
Uppföljning alkoholvanor
Uppföljning tobksvanor
Föräldrastöd/grupper
Förlossningsförberedelse; i
grupp eller individuellt
7
1
