Revisionsrapport
Kolorektal cancer
Landstinget Gävleborg
Kolorektal cancer
Innehåll
Sammanfattning
3
1. Inledning
4
2. Nya cancerfall - Gävleborg
5
3. Vårdprocess
6
4. Kompetens
10
5. Öppna jämförelser 2011
11
6. Sammanfattning och revisionell bedömning
15
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
2
Kolorektal cancer
Sammanfattning
Landstingets revisorer har uppdragit åt PwC att genomföra en granskning av kolorektalcancervården.
Granskningen har avgränsats till ett antal kontrollmål. Den palliativa vården ingår inte i
granskningen.
Kolorektalcancer (tjock- och ändtarmscancer) är den tredje vanligaste cancerformen i
Sverige. Antalet nya cancerfall inom Gävleborgs län år 2011 uppgick till 176 (110 koloncancer
och 66 rektalcancer).
Socialstyrelsen utarbetade under 2007 fram nationella riktlinjer för vård och behandling av
kolorektalcancer. För kolorektalcancer finns ett vårdprogram inom Uppsala-Örebro regionen
som är från 2008. Båda dessa dokument är nu på väg att uppdateras.
Granskningen visar att det i huvudsak finns en fungerande vårdkedja för patientgrupperna.
Utifrån öppna jämförelser och underlag från cancerregistret kan utläsas att
förbättringsområdena framförallt är förekomst av multidisciplinär konferens före operation
avseende koloncancer samt ledtider rent generellt (väntetider för patienten i vårdprocessen).
Kompetensen i vårdkedjan är viktig. Tidigare var det vanligt att flera kirurger opererade
kolorektalcancer. En specialisering har dock skett under senare år. I dagsläget är det
sammanlagt 7 kirurger i länet som hör till kolorektalsektionen, 4 i Gävle och 3 i Hudiksvall.
Rektalcancerkirurgin har tidigare år fått dåliga resultat i öppna jämförelser. Sedan 2012 har
den kirurgin koncentrerats till Gävle sjukhus. Vid i första hand rektalcancerkirurgi
medverkar alltid två erfarna kirurger vilket överensstämmer med riktlinjer för vård och
behandling. Onkolog, radiolog och patolog deltar i multidisciplinära konferenser före och
efter operation. Vakanser inom patologin har dock påverkat kontinuiteten i deras deltagande.
Kontaktsjuksköterska har en hög prioritet i nationella riktlinjer. Inom Gävleborgs län finns
kontaktsjuksköterskor vid sjukhusen i Gävle och Hudiksvall. Stomiterapeut finns vid
sjukhusen i Gävle och Hudiksvall liksom uroterapeut. I Bollnäs finns stomisjuksköterska. Vid
behov av ytterligare stöd kan även dietist, kurator m fl komplettera teamet runt patienten.
Utifrån öppna jämförelser 2011 kan noteras vissa områden där ytterligare analyser och
åtgärder kan förbättra Landstinget Gävleborgs position exempelvis
-
minst 12 lymfkörtlar undersökta i operationspreparat för att uppnå en god
diagnostisk kvalitet,
avlidna inom 30 respektive 90 dagar efter operation.
De reviderade nationella riktlinjerna som kommer under 2013 framhåller bland annat höjda
ambitioner vad gäller multidisciplinära konferenser.
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
3
Kolorektal cancer
1.Inledning
Bakgrund
1.1.
Kolorektalcancer (tjock- och ändtarmscancer) är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige
och varje år insjuknar ca 6.000 personer. Antalet fall av tjocktarmscancer är ca 4.000 och
ändtarmscancer ca 2.000.
Antalet nya cancerfall inom Gävleborgs län var 176 år 2011 (kolon cancer 110, rektalcancer
66). Trenden har varit något ökande senare år. Tjocktarmscancer är i princip lika vanligt
bland män som kvinnor, medan ändtarmscancer är vanligare bland män. De flesta personer,
75 procent är över 65 år då de får sjukdomen.
Socialstyrelsen utarbetade under 2007 nationella riktlinjer för vård och behandling av
kolorektalcancer. En uppdatering är på gång att ske under 2013. För koloncancer finns ett
vårdprogram inom Uppsala-Örebro regionen som är från 2008. Även detta program är på
väg att uppdateras.
Revisionsfråga och kontrollmål
1.2.
Revisionsfråga
Granskningen ska besvara följande revisionsfråga:
Har landstingsstyrelsen säkerställt en god vård och behandling inom området
kolorektalcancer utifrån nedanstående kontrollmål?
Kontrollmål
Följande kontrollmål skall ge svar på den övergripande revisionsfrågan:
Finns en fungerande vårdprocess för patientgruppen (tidig upptäckt, utredning,
behandling, väntetider, psykosocialt stöd, kontaktsjuksköterska, multidisciplinär
konferens mm)?
Vilken kompetens finns i vårdkedjan (kirurgi, onkologi, patologi, radiologi)?
Vårdnivåer – vad utförs inom länet respektive inom den högspecialiserade vården?
Förekomst av samarbete inom regionen?
Tillfredställande resultat (genomgång av öppna jämförelser för cancersjukvården)?
1.3.
Avgränsning
Granskningen avgränsas till vård- och behandlingsinsatser för patientgruppen med
kolorektal cancer utifrån kontrollmålen. Den palliativa vården ingår inte i granskningen.
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
4
Kolorektal cancer
1.4.
Metod
Granskningen genomförs genom dokumentstudier – nationella riktlinjer, vårdprogram,
underlag från cancerregistret.
Intervju med ansvarig läkare inom kolorektalsektionen (verksamhetsområde kirurgi),
kontaktsjuksköterskor Gävle och Hudiksvall, stomisjuksköterska och uroterapeut i Gävle.
Slutavstämning med verksamhetschef kirurgi.
2. Nya cancerfall - Gävleborg
Nedanstående material är hämtat från cancerregistret.
Antal nya cancerfall (koloncancer)
Kön
2007
2008
2009
2010
2011
Män
57
51
74
74
54
Kvinnor
62
58
66
66
56
Totalt
119
109
140
140
110
Antal nya cancerfall (rektalcancer)
Kön
2007
2008
2009
2010
2011
Män
37
33
40
53
43
Kvinnor
44
26
33
29
23
Totalt
81
59
73
82
66
Alla patienter kan inte opereras p g a allmäntillstånd, andra sjukdomar eller att tumörerna
har fått en alltför stor spridning.
Operationer per år (genomsnitt 2007-2011)
Koloncancer
Rektalcancer
Gävle
68
Gävle
33
Hudiksvall
42
Hudiksvall
19
Totalt
110
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
52
5
Kolorektal cancer
3. Vårdprocess
Remiss
Patienten besöker i de allra flesta fall sin hälsocentral för sina besvär. I vårdprogram anges
vilka insatser som primärvården skall utföra inför remiss till specialist. Det förekommer även
att patienter kommer akut till sjukhusens akutmottagningar (ca 20 patienter år
2011).
Primärvården har ett ansvar för att genomföra ett antal undersökningar innan remiss
exempelvis blodprover, röntgen av tjocktarm, remiss till koloskopi samt MRT undersökning
vid misstänkt rektalcancer.
Remissbedömning
Remissbedömning görs av läkare. Kallelse sker skriftligt eller genom att kontaktsjuksköterska
tar direktkontakt med patienten. Utgångspunkten är att patienter med misstänkt kolon- eller
rektalcancer bokas in för ett besök relativt omgående (akuttider/ utökning av
mottagningstider).
I de fall kirurgin i Hudiksvall får in remiss om misstänkt rektalcancer vidareförmedlas den
direkt till Gävle. All rektalcancerkirurgi i länet genomförs fr o m 2012 i Gävle.
Vid koloncancer DT –lung och bröst, röntgen av tjocktarm samt koloskopi (instrument som
undersöker tarmarna). Vid misstänkt rektalcancer även MRT – undersökning. Koloskopi
genomförs på alla patienter.
Mottagningsbesök
Vid det inledande mottagningsbesöket möter läkare och kontaktssjuksköterska patienten.
Där informeras patienten om misstänkt diagnos och eventuella kompletterande prover och
undersökningar ex rektoskopi (instrument som undersöker ändtarmen) samt blodanalyser.
Patienten får även information om de fortsatta undersöknings- och behandlingsvägarna.
Merparten av rektalcancerpatienterna kommer att bli stomiopererade, antingen tillfälligt
eller permanent. Det får patienterna information om av läkaren vid det besöket. Innan
strålning träffar även uroterapeut rektalcancerpatienterna. Patienterna sätt upp på listan till
multidisciplinär konferens (MDT) av kontaktssjuksköterskan.
Tid i dagar – från remiss till mottagningsbesök 2011 (median)
Mottagning
Gävle
Hudiksvall
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
Koloncancer
10
17,5
Rektalcancer
8
19
6
Kolorektal cancer
Då det gäller patienter med koloncancer utan spridning kan patienterna erbjudas
operationstid i anslutning till mottagningsbesöket. Målsättningen är att operationen skall
genomföras 3-4 veckor efter mottagningsbesök.
Multidisciplinär konferens innan behandling (MDT)
I nationella riktlinjer och vårdprogram har multidisciplinär konferens fått en hög prioritet.
Vid dessa konferenser träffas kirurg, patolog, onkolog, radiolog och kontaktsjuksköterska för
genomgång av de undersökningar, provsvar etc som erhållits för en bedömning av
behandlingsalternativ.
Konferensen genomförs varje vecka. Kontaktsjuksköterskorna ser till att de patienter som är
aktuella kommer upp på listan till k0nferensen. Läkare, kontaktssjuksköterska och ibland
även radiolog från Hudiksvall deltar via länk vad gäller koloncancer.
MDT konferens före operation genomförs 1 – 2 veckor efter första besök.
I samband med konferensen tas en behandlingsplan fram som kommuniceras med
patienten/anhöriga.
Tid i dagar – från mottagningsbesök till MDT 2011 (median)
Mottagning
Gävle
Koloncancer
12
Hudiksvall
5,5
Rektalcancer
12
13
Inför operation
Mottagningen lämnar en operationsanmälan till operationsplanerare vid respektive sjukhus
som planerar in operationen i operationsprogrammet. 1-2 veckor före operation kommer
patienten för en preoperativ bedömning. Då sker en genomgång så att alla undersökningar är
genomförda kombinerat med en bedömning av narkosläkare.
De patienter som kommer att bli stomiopererade (i huvudsak rektalcancerpatienter) träffar
stomiterapeut/stomisjuksköterska innan operationen. Där får patienten en inledande
information om vad det innebär att leva som stomiopererad, olika stomihjälpmedel. Patienen
får också ett träningsset med sig hem.
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
7
Kolorektal cancer
Behandlingar
Vilka behandlingar som sätts in beror på vilket stadium cancern bedöms höra till. Alla
undersökningar är väsentliga för en tydlig indelning. Vad gäller rektalcancer är ex MRI den
undersökning som i allt väsentligt avgör vilka behandlingar som sätts in.
Stadium
Spridning
Åtgärd
Frekvens (%)
1
Tumören är begränsad till
tarmväggen
Operation
2
Tumören har vuxit igenom
tarmväggen
Operation
Strålbehandling
20%
3
Det finns en spridning till
lymfkörtlar i närheten av tumören
Operation
Strålbehandling
50%
4
Tumören har vuxit över till
organen intill tarmen eller spridit
sig och bildat metastaser i andra
delar av kroppen
Operation
Strålbehandling
25%
5%
Strålbehandling
Det stora flertalet rektalcancerpatienterna (80 %) genomgår strålbehandling före operation
Syftet med behandlingen är att reducera återfallsrisken. Behandlingen individanpassas.
Strålning kan ske varje dag i en vecka eller en länge period. Tiden påverkar när operation kan
ske. Strålbehandling sker i Gävle för samtliga patienter i Gävleborgs län.
Cytostatika
Ibland kombineras den preoperativa behandlingen med cytostatika.
Kirurgi
Kirurgi är den metod som kan bota cancer. Operation av koloncancer kan ske genom
titthålskirurgi eller traditionell bukoperation. Patienten återhämtar sig snabbare efter
tillhålskirurgi men resultaten bedöms av verksamhetsföreträdare vara likvärdiga. Inom
Gävleborg används båda teknikerna.
Operationsmetodiken vid rektalcancer har utvecklats under senare år och den metod som fått
stort genomslag är TME. Den stora fördelen med TME jämfört med äldre operations-tekniker
är att återfall i cancer (lokal recidiv) minskat från 20-30 procent till ca 5 procent. TME är
idag en vedertagen operationsmetod inom Landstinget Gävleborg.
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
8
Kolorektal cancer
För patienter framförallt i stadium 4 genomförs ytterligare undersökningar för att klargöra
spridningen mer i detalj. Spridningen är framförallt till levern men även lungorna kan
angripas. Diskussioner sker här med specialister vid Uppsala Akademiska sjukhus för att
klargöra behandlingsmöjligheterna. Eventuell lever- och lungkirurgi genomförs i Uppsala.
Något fall per år remitteras även till Karolinska sjukhuset Huddinge. Alla patienter i stadium
4 går dock inte att operera.
I nationella riktlinjer uppskattas att ca 70 procent av patienterna som har kolon- eller
rektalcancer genomgår en kurativt syftande operation dvs det finns möjligheter att bota
cancern (inget återfall inom 5 år). 20 procent av patienterna genomgår palliativ operation
(lindrande). Övriga patienter är inte möjliga att operera beroende på cancerns spridning,
allmäntillstånd/andra sjukdomar.
Tid i dagar – från MDT till operation 2011 (median)
Mottagning
Gävle
Koloncancer
21
Hudiksvall
Rektalcancer
22 1)
17
-
1) Om strålning blir aktuell förlängs tiden till operation med ca 14 dagar.
Efter operation
Vårdtiden efter operation är ca 4-7 dagar, något kortare vid laparoskopisk kirurgi. Under den
tiden träffar patienten läkare och stomiterapaut/stomisjuksköterska.
1-2 veckor efter operation genomförs ännu en multidisciplinär konferens. Då diskuteras
behandlingsresultat och planering av fortsatta åtgärder.
Ca 50% av patienterna får cytostatikabehandling via onkologen (adjuvant behandling). Detta
gäller båda patientgrupperna men är vanligare för rektalcancerpatienter.
Vårdprocess i sammanfattning
Preoperativ
behandling
Elektiv
inläggning
Insjuknade
/nya fall
Akut
inläggning
Kurativt
syftande
operation
Adjuvant
behandling
Palliativ
operation
Ingen
operation
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
9
Kolorektal cancer
Uppföljning
Vad gäller koloncancerpatienter så sker ett första återbesök ca 3 veckor efter operation. Då
träffar patienten läkare och/eller kontaktsjuksköterska. För akut opererade kan det bli
aktuellt att genomföra CT undersökning och provtagning innan besöket.
Återbesök med röntgen genomförs 1, 3 och 5 år efter behandling. Kontaktsjuksköterskor har
kontakt med patienten under tiden och läkarbesök bokas in vid behov.
Rektalcancerpatienter har återbesök oftare. Ett första återbesök sker ca tre veckor efter
operation då slutligt patologisvar föreligger. Sedan sker återbesök var 6:e månad de första 2
åren och därefter årligen upp till 5 år efter operation. Inför återbesöken genomförs
skiktröntgen och blodprover.
Patienter från hela länet som blivit opererade för rektalcancer genomför sina återbesök i
Gävle.
Stomiterapeut träffar aktuella patienter efter två veckor och därefter efter 3, 6 och 12
månader. Patienter från Hälsingland får efter det första besöket i Gävle träffa
stomisjuksköterska på Hudiksvalls sjukhus eller Aleris i Bollnäs fortsättningsvis.
I de fall operation kompletteras med cytostatika behandling sker även läkarbesök på
onkologen i Gävle. Cytostatikabehandling kan även ges i Hudiksvall och Bollnäs.
Behandlingar i olika former som kirurgi, strålbehandling och cytostatika innebär risker i
form av komplikationer och biverkningar vilket innebär att teamet tillsammans med
patienten kan ha långvariga kontakter efter en behandling.
4. Kompetens
En god vård och behandling inom området förutsätter kompetens inom ett flertal områden.
En viktig indikator i sammanhanget är de multidisciplinära konferenser som skall finnas.
Inom Gävleborg genomförs dessa konferenser regelbundet med deltagande av kirurg,
onkolog, radiolog, patolog och kontaktsjuksköterska. Kirurg, kontaktsjuksköterska och
ibland radiolog i Hudiksvall medverkar via länk.
Tidigare var det vanligt att flera kirurger opererade kolorektalcancer. En specialisering har
dock skett under senare år. I dagsläget är det sammanlagt 7 kirurger i länet som hör till
kolorektalsektionen, 4 i Gävle och 3 i Hudiksvall. Fyra av dessa kirurger har genomgått en
ackrediteringskurs i Uppsala om 15 dagar.
De allra flesta patienter inom gruppen opereras dagtid av kolorektalkirurg. Det förekommer
dock att patienter kommer in akut till akutmottagningarna under jourtid. Nivån är ca 20
patienter per år och företrädesvis kolonpatienter. Rutinen är att kolorektalkirurg alltid skall
kontaktas i dessa fall för att vara med i bedömningen.
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
10
Kolorektal cancer
Radiologer finns vid röntgenavdelningar i Gävle, Hudiksvall och Bollnäs. De har en viktig
funktion i diagnostiken och bedömningen av cancerns utbredning.
Inom laboratoriemedicin finns patologer som bedömer vävnadsprov och kan avgöra typ av
cancer.
Onkologer finns i Gävle som en resurs för att bedöma behov och insatser av strålbehandling
och cytostatikabehandling. Behandlingar utförs såväl inför som efter operation.
Kontaktsjuksköterskor finns Gävle och Hudiksvall. Flertalet patienter med rektalcancer blir
stomiopererade. Som resurser för dessa patienter finns stomiterapeuter/stomisjuksköterskor
vid samtliga sjukhus. Vid Gävle sjukhus som har den största volymen patienter finns 2
stomiterapeuter (1 heltid totalt). Stomiterapeut och uroterapeut är sjuksköterska med
påbyggnadsutbildning. Uroterapeut finns vid länets sjukhus och utreder och behandlar bl a
urinläckage eller andra blåsstörningar samt föreslår hjälpmedelsprodukter av olika slag
Kuratorer, dietister är andra personalgrupper som patienterna kan möta under vårdtiden.
5. Öppna jämförelser av cancersjukvården 2011
Överlevnad
I öppna jämförelser mäts den relativa 5 års överlevnaden. Underlaget bygger på data från
2005-2009.
Tjocktarmscancer %
Ändtarmscancer %
- Landstinget Gävleborg
62,2
61,1
- Riksgenomsnittet
63,3
62,3
Den relativa överlevnaden (5 år) har kontinuerligt ökat för både män och kvinnor under ett
flertal år.
Landstinget Gävleborg; Inga större avvikelser jämfört med riksgenomsnittet.
Multidisciplinär konferens
En multidisciplinär konferens är viktig för att optimera behandlingen. I konferensen kan ex
kirurg, onkolog, radiolog, patolog och kontaktssjuksköterska delta. Efter operationen har
man en andra konferens då specialisterna främst tar ställning till PAD data (patologisk
diagnos) och planerar för en eventuell fortsatt onkologisk behandling.
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
11
Kolorektal cancer
Enligt kolorektalregistret bör på sikt minst 90 procent av alla patienter få tillgång till en
multidisciplinär konferens enligt rekommendationerna dvs både inför behandlingsstart och
efter operation.
Inför behandlingsstart;
Tjocktarmscancer %
Ändtarmscancer %
- Landstinget Gävleborg
12,8
88,3
- Riksgenomsnittet
32,4
79,2
Efter operation;
Tjocktarmscancer %
Ändtarmscancer %
- Landstinget Gävleborg
80,1
97,9
- Riksgenomsnittet
59,2
71,6
Landstinget Gävleborg; Landstinget uppnår en god nivå på flertalet områden, undantaget
är multidisciplinär konferens inför behandlingsstart av tjocktarmscancer.
Inom verksamheten har åtgärder vidtagits för att förbättra resultaten som sannolikt kan få
genomslag då 2012 års data presenteras. Den interna målsättningen är att som lägst nå upp
till 90% i samtliga parametrar.
Minst tolv lymfkörtlar undersökta i operationspreparat
Efter operation skickas den bortopererade tarmen till ett patologilaboratorium för
undersökning. Syftet är att få svar på vilken typ av tumör det gäller och vilket stadium den
befinner sig i. Enligt öppna jämförelser finns det studier som visar att minst tolv lymfkörtlar
bör undersökas för att den diagnostiska kvaliteten skall bli acceptabel.
Tjocktarmscancer %
Ändtarmscancer %
- Landstinget Gävleborg
65,8
56,3
- Riksgenomsnittet
77,2
66,9
Landstinget Gävleborg; Landstinget har ett betydligt lägre utfall än riket för båda
diagnoserna. Inom detta område bör verksamheten internt analysera vilka åtgärder som
krävs för bättre följsamhet till rekommendationer. Nivån är bla avhängigt förekomsten av
strålbehandling preoperativt.
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
12
Kolorektal cancer
Komplikation i form av perforerad tarm under operation
Under operationen kan komplikationer inträffa och en sådan är perforering av tarmen. Om
tarmen perforeras under operationen ökar risken för tumöråterfall i efterförloppet.
Tjocktarmscancer %
Ändtarmscancer %
- Landstinget Gävleborg
1,6
6,2
- Riksgenomsnittet
3,0
5,6
Landstinget Gävleborg; Ett mindre antal personer drabbas av denna komplikation. Enligt
öppna jämförelser är det dock inte rimligt att anta att frekvensen komplikationer skall vara
noll då komplikationer kan orsakas av patientens sjukdomstillstånd i övrigt. Målsättningen i
dagsläget vad gäller komplikationer vid rektalcancer är att hamna under 3 procent. De siffor
som ingår i öppna jämförelser avser perioden 2007-2209 och under den perioden uppnådde
Gävle sjukhus 3,2 procent.
Omoperation inom 30 dagar efter primäroperation på grund av
komplikation
Ungefär 95 procent av alla patienter med cancer i tjocktarmen opereras. Vad gäller cancer i
ändtarmen opereras ca 82 procent av alla patienter med ett stort ingrepp där hela tumören
tas bort.
I Socialstyrelsens riktlinjer omoperationer inom 30 dagar efter den första operationen en av
de indikatorer som är viktiga att följa upp.
Tjocktarmscancer %
Ändtarmscancer %
- Landstinget Gävleborg
9,5
11,2
- Riksgenomsnittet
8,7
10,8
Landstinget Gävleborg; Baserat på statistik för åren 2007-2009 (tjocktarmscancer) och
2005-2009 (ändtarmscancer) kan noteras att nivån omoperationer för Hudiksvall sjukhus
var tydligt högre än för Gävle sjukhus. Rektalcancerkirurgin har fr o m 2012 koncentrerats till
Gävle sjukhus.
Avlidna inom 30 respektive 90 dagar efter operation
Enligt Socialstyrelsen är detta en viktig indikator för att följa vårdkvaliteten. Det speglar
urvalet av patienter för operation och omhändertagandet inför, under och efter operation.
Landstinget Gävleborg; Landstingets nivå överstiger riksgenomsnittet och är bland de
högsta i landet vad gäller tjocktarmscancer. För ändtarmscancer är det däremot motsatt
förhållande. Gävleborg har ett lågt antal avlidna inom 3o respektive 90 dagar efter operation.
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
13
Kolorektal cancer
Ändtarmscancer- ytterligare variabler i öppna jämförelser
Strålbehandling inför operation
Inför en operation kan en strålbehandling göras för att minska risken för lokalt återfall och i
enstaka fall för att begränsa tumörens utbredning. Åtgärden har fått en relativt hög prioritet i
de nationella riktlinjerna, särskilt när patienten bedöms ha en cancer som är svår att operera
bort. Alla patienter får dock inte strålbehandling beroende på att tumören är så liten att
risken för återfall inte står i proportion till riskerna med strålning.
Strålbehandling inför operation %
- Landstinget Gävleborg
82,8
- Riksgenomsnittet
65,5
Landstinget Gävleborg; Gävleborg är det landsting som uppvisar högsta nivån vad gäller
strålbehandling.
Anastomosinsufficiens efter operation
Vid en operation avlägsnas först tumören och hos ca 50 procent av patienterna skarvas sedan
ändtarmarna ihop. En allvarlig komplikation efter operation är en otäthet i det hopsydda
området (anastomosinsufficiens).
I de nationella riktlinjerna finns andelen patienter som får denna komplikation med som en
viktig indikator för uppföljning. För patienten innebär det förlängd sjukhusvistelse, sämre
möjlighet att få tillgång till cytostatikabehandling (måste påbörjas inom en viss tid efter
operation) samt minskad överlevnad på längre sikt.
Anastomosinsufficiens efter operation %
- Landstinget Gävleborg
10,5
- Riksgenomsnittet
9,4
Landstinget Gävleborg; Resultatet baserar sig på data från 2007-2009. Gävleborg ligger
högre än riksgenomsnittet. Betydligt fler kvinnor än män drabbas i Gävleborg. Hudiksvalls
sjukhus hade betydligt högre komplikationer inom detta område än Gävle sjukhus. Gävle
sjukhus nivå var 2,9 procent.
Ny cancer i bäckenet inom fem år efter operation
Ett återfall innebär att en tumörväxt återkommer inom ett område som tidigare har
behandlats med operation och eventuellt strålning. I Socialstyrelsens riktlinjer är andelen
återfall av cancer i bäckenet inom två år efter operation en viktig indikator för uppföljning.
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
14
Kolorektal cancer
Återfall av cancer inom 5 år efter operation %
- Landstinget Gävleborg
4,5
- Riksgenomsnittet
7,4
Landstinget Gävleborg; Bättre än riksgenomsnittet.
6. Sammanfattande kommentarer och revisionell
bedömning
Finns en fungerande vårdprocess för patientgruppen (tidig upptäckt,
utredning, behandling, väntetider, psykosocialt stöd,
kontaktsjuksköterska, multidisciplinär konferens mm)?
Socialstyrelsen utarbetade under 2007 nationella riktlinjer för vård och behandling av
kolorektalcancer. En uppdatering är på gång att ske under 2013. För koloncancer finns ett
vårdprogram inom Uppsala-Örebro regionen som är från 2008. Även detta program är på
väg att uppdateras.
Vården inom landstinget Gävleborg har följt det vårdprogram som finns inom området.
Diagnostik, vård och behandlingsmetoder har dock utvecklats betydligt under senare varför
en uppdatering av de styrande dokumenten är nödvändiga.
Enligt riktlinjer bör det finnas kontaktsjuksköterskor som koordinerar vårdinsatser och är
patientens väg in i vården. Flertalet rektalpatienter får stomi inopererad antingen tillfälligt
eller permanent. Dessa patienter behöver under längre tid stöd från stomiterapeut. Även
denna resurs finns att tillgå vid sjukhusen. Dessutom kan uroterapeut, kurator och dietist
medverka i vården. Möjligheter till ett bra psykosocialt stöd finns således.
Riktlinjer/vårdprogram anger att multidisciplinära konferenser är viktiga för planering av
vård och behandling. Dessa konferenser genomförs med de personalgrupper som bör delta.
Utifrån statistik ur öppna jämförelser 2011 kan noteras att Landstinget har låga värden vad
gäller multidisciplinär konferens före koloncanceroperation. Åtgärder har enligt
verksamhetsföreträdare vidtagits för att förbättra den delen. Utvecklingen bör följas då nya
siffror från 2012 presenteras.
I vårdprogram uttrycks att väntetiden från första besök till operation (ej spridd cancer) inte
bör överstiga 4 veckor. Landstinget Gävleborg uppnår inte detta till fullo men ligger i
närheten av rekommenderat värde.
Intervall för återbesök/uppföljning följer de riktlinjer som anges i vårdprogram.
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
15
Kolorektal cancer
Det finns tydliga rutiner för kommunikation/information till patienter/anhöriga. Patienter
träffar läkare och framförallt kontaktsjuksköterskor och stomiterapeuter regelbundet. Det
pågår dessutom ett arbete med att förbättra patientinformationen genom en individuellt
anpassad behandlingsplan ”Min vårdplan”.
Vilken kompetens finns i vårdkedjan (kirurgi, onkologi, patologi,
radiologi)?
Den kompetens som finns inom landstinget Gävleborg avseende vården av patienter med
kolorektalcancer är i huvudsak god vilket möjliggör att vårdprocessen är fungerande. Färre
kirurger opererar idag dessa patientgrupper. Flera av kirurgerna är dessutom ackrediterade.
Laparoskopisk kirurgi vid koloncancer finns tillgänglig i länet vid sidan av traditionella
operationer. Rektalcancerkirurgin har koncentrerats till Gävle sjukhus fr om 2012. Inom
rektalcancerkirurgin används i stor utsträckning nya operationsmetoder som ger färre
komplikationer/biverkningar.
I vårdprogram anges att rektalcancerkirurgi bör utföras i team om två erfarna kirurger.
Enligt uppgift från kolorektalsektionen är detta ett etablerat arbetssätt vid Gävle sjukhus.
Onkologkliniken kan erbjuda strålbehandling och cytostatikabehandling. Radiologer finns
vid länets sjukhus med utrustning som krävs för diagnostiken.
Patologer måste finnas tillgängliga för analys av vävnadsprover etc. Från tid till annan har
laboratoriemedicin haft svårigheter med bemanning. Nu finns patologer att tillgå men
bemanningen baseras till viss del på inhyrd personal. Nackdelen är att kontinuiteten i
insatserna kan försämras.
Vårdnivåer – vad utförs inom länet respektive inom den
högspecialiserade vården?
Koloncancerkirurgi bedrivs i Gävle och Hudiksvall. Rektalcancerkirurgin har fr o m 2012
sammanförts till Gävle.
Det finns upparbetade kanaler gentemot Uppsala Akademiska sjukhuset för de patienter som
kräver mer omfattande operationer vid spridd cancer till ex lungor och lever.
Förekomst av samarbete inom regionen?
Inom regionen sker samarbete vid framtagande av vårdprogram, behandlingsriktlinjer etc.
Då deltar bl a kirurger och onkologer från länet.
Inom ramen för Regionalt cancercentrum anordnas utbildningsdagar och nätverksträffar för
de som arbetar med kolorektalcancervård.
Tillfredställande resultat (genomgång av öppna jämförelser för
cancersjukvården)?
Öppna jämförelser av cancersjukvården presenteras årligen. Underlagen bygger på statistik
som respektive landstings rapporterat in till cancerregistret.
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
16
Kolorektal cancer
Utifrån öppna jämförelser 2011 kan noteras vissa områden där ytterligare analyser och
åtgärder kan förbättra Landstinget Gävleborgs position exempelvis
-
multidisciplinär konferens framförallt före operation vid koloncancer och till viss del
även efter koloncanceroperation,
minst 12 lymfkörtlar undersökta i operationspreparat för att uppnå en god
diagnostisk kvalitet,
avlidna inom 30 respektive 90 dagar efter operation
Framöver är det även intressant att följa resultatet inom rektalcancerkirurgin efter
koncentrationen till Gävle. Resultaten inom rektalcancerkirurgin har inte varit optimal
tidigare år.
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
17
Kolorektal cancer
25 mars 2013
Landstinget Gävleborg
PwC
18
