1 (4)
Medel vid prostatacancer
Expertgruppen för urologi
Publicerat 2000-09-04, Uppdaterat 2004-03-02
Bakgrund
Prostatacancer är mannens vanligaste maligna sjukdom. Incidensen är kraftigt stigande till följd
av förbättrad tidig diagnostik genom rutinmässig rektal palpation och provtagning med PSA
(prostataspecifikt antigen) vid undersökning av män fyllda 50 år. För närvarande upptäcks cirka
8 000 nya fall per år. Antalet som dör i prostatacancer ligger kring 2 000 per år. Även denna
siffra är i stigande till följd av att svenska män lever allt längre och således hinner dö av sin
prostatacancer och inte av en interkurrent sjukdom.
Allt fler prostatacancrar upptäcks i lokaliserat skede när chansen till kurativ behandling
fortfarande föreligger. Vid lokaliserad prostatacancer är medikamentell behandling icke aktuell
utom i vissa sällsynta fall med patienter som har lokala problem där kirurgisk intervention inte är
möjlig. I stället övervägs kurativ behandling i form av radikal kirurgi hos patienter upp till 70 års
ålder och radikal strålbehandling hos patienter upp till 75-80 år. I högre åldrar ges vanligen ingen
behandling förrän vid metastaserad sjukdom.
Medikamentell terapi
Läkemedelsbehandling blir aktuell först vid avancerad sjukdom, dvs vid förekomst av kända
metastaser, ureterobstruktion eller motsvarande. Tidpunkten för insättande av medikamentell
behandling är dock omdiskuterad. En nyligen publicerad studie från England har visat en viss
sjukdomsvinst vid tidig endokrin behandling, men de flesta tidigare studier har inte kunnat påvisa
någon sådan fördel. Tiden till progredierande sjukdom blir givetvis förlängd vid tidig endokrin
behandling, medan den totala överlevnaden vanligen inte påverkas alls.
Många patienter med kända metastaser är helt symtomfria. Man får då väga tidpunkten för
insättande av behandling mot den sänkta livskvalité endokrin behandling innebär, men också mot
den oro en person kan känna av att ha en cancer som går obehandlad.
De kända biverkningarna av endokrin behandling är inte enbart förlust av sexuell förmåga och
libido, blodvallningar och svettningar utan också mentala förändringar i form av sänkt
aktivitetslust och depression. Vid längre tids endokrin behandling förekommer även osteoporos
med frakturrisk och smärtor, vanligen från ryggen.
Val av metod
Beslut och val av behandlingsmetod sker genom dialog mellan läkare och patient samt i
tillämpliga fall hans partner och bör alltid ske hos urologspecialist. Iterering av medicin och
fortsatta kontroller kan dock mycket väl ske i primärvården.
Den endokrina behandlingen genomfördes tidigare vanligen genom kirurgisk kastration, som
sannolikt än i dag får betraktas som det billigaste alternativet. Detta har dock under 80- och 90Medel vid prostatacancer
2 (4)
talet alltmer kommit att ersättas av kemisk kastration genom tillförsel av GnRH-analoger, som på
hypofysbasis blockerar produktionen av testosteron från testiklarna. Dessa läkemedel är dock
skäligen kostsamma.
I början av 80-talet framfördes också värdet av att kombinera GnRH-agonister med icke-steroida
antiandrogener som blockerar androgenpåverkan på receptornivå i syfte att hämma kvarstående
androgen stimulation från binjureproducerande androgener, så kallad total androgenblockad
(TAB). Detta var länge standardbehandlingen i såväl USA som stora delar av Europa, medan
denna extrema behandlingsform fick svagt fotfäste i Sverige. Omfattande studier i både Europa
och USA har nu slutligen fastställt, att någon överlevnadsvinst inte är att vänta med total
androgenblockad; däremot ökar antalet biverkningar av behandlingen.
Östrogenbehandling
Förr var tillförsel av östrogen ett standardalternativ till kirurgisk kastration och föredrogs av
många patienter som ansåg den kirurgiska kastrationen stympande. Östrogenbehandling har dock
en mängd oönskade biverkningar. Förutom impotens och gynekomasti visar en studie publicerad
redan 1967 en kraftigt ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar och dödlighet till följd av
östrogentillförsel. Detta konfirmerades senare vid ett flertal studier under 70-talet och
östrogenbehandling utgick mer eller mindre ur arsenalen.
Senare studier från bl a Sverige och Finland har dock visat, att parenteralt tillfört östrogen har
betydligt lägre/ingen ökad risk för kardiovaskulär biverkan, varför detta åter blivit ett alternativ
till den dyra GnRH-analogbehandlingen.
En nyligen genomförd studie i Sverige har visat, att östrogenbehandling i form av parenteralt
tillfört östrogen har exakt samma effekt på överlevnad som TAB. Risken för kardiovaskulära
komplikationer var dock något högre i östrogen- (Estradurin-) gruppen jämfört med TAB, men
någon ökad dödlighet förelåg inte.
Antiandrogener
Icke-steroida antiandrogener används dels som skydd mot flair, dvs den ökning av testosteronnivåerna som initialt sker vid GnRH-analogbehandling och används i detta syfte i cirka 4 veckor.
Det har dock blivit alltmer vanligt att använda antiandrogener som monoterapi vid tidig
behandling av prostatacancer. Fördelen med denna terapi är att impotens inte uppträder då
testosteronnivåerna behålls intakta. För bicalutamid (Casodex) har den rekommenderade dosen
50 mg/dag visat sig otillräcklig. Företaget har nu kommit ut med en 150 mg beredning. Hittills är
endast Casodex godkänt av Läkemedelsverket som monoterapi vid prostatacancer.
En alternativ behandlingsstrategi är så kallad intermittent behandling. Behandlingen fortsätter då
tills patientens PSA-värden nått ett bottenläge. Därefter utsättes behandlingen tills PSA nått till
en viss nivå (mellan 20 och 50 ng/ml) varvid den återinsättes. På detta sätt får patienten
biverkningsfria perioder och kan återfå sin potens. Dessutom blir behandlingen givetvis billigare.
Det skall dock betonas att intermittent behandling är under utvärdering och inte generellt
rekommenderad.
Medel vid prostatacancer
3 (4)
Prisjämförelse
Jämförelse mellan olika preparat tillgängliga på den svenska marknaden Priserna aktuella oktober 2003.
Generiskt namn
Preparat
Styrka
Förpackning AUP
DDD
Årskostnad kr
Gonadotropinfrisättande hormonanaloger (GnRH-analoger)
Buserelin
Goserelin
Leuprorelin
Suprefact Depot
Zoladex
Procren Depot
Enanton Depot
Triptorelin
Decapeptyl
Depot
6,3 mg
1 x 1 st 2 987:50
0,11 mg
19 472
9,45 mg
1 x 1 st 3 553:00
0,11 mg
15 440
3,6 mg
1 x 1 st 1 542:00
0,129 mg
20 101
10,8 mg
1 x 1 st 3 825:00
0,129 mg
16 620
3,75 mg
1 x 3,75 mg 1 494:00
0,134 mg
19 475
3,75 mg
3 x 3,75 mg 3 620:50
0,134 mg
15 732
11,25 mg
1 x 11,25 mg 3 586:00
0,134 mg
15 582
3,75 mg
1 x 3,75 mg 1 494:00
0,134 mg
19 475
3,75 mg
3 x 3,75 mg 3 620:50
0,134 mg
15 732
11,25 mg
1 x 11,25 mg 3 586:00
0,134 mg
15 582
3,75 mg
1 x 3,75 mg 1 330:50
0,134 mg
17 344
3,75 mg
3 x 3,75 mg 3 720:00
0,134 mg
16 164
Östrogen
Polyestradiolfosfat Estradurin
80 mg
1 x 80 mg
132:50
6 mg
3 455
80 mg
10 x 80 mg
923:50
6 mg
2 401
50 mg
1 x 30 st 1 401:50
50 mg
17 052
Casodex
(AstraZeneca)
150 mg
1 x 30 st 3 907:00
150 mg
47 535
Eulexin
250 mg
1 x 105 st
884:00
0,75 g
9 220
250 mg
1 x 84 st
561:50
0,75 g
7 320
Flutamid Stada
250 mg
1 x 84 st
561:50
0,75 g
7 320
Flutamid NM
Pharma
250 mg
1 x 105 st
884:00
0,75 g
9 220
250 mg
1 x 84 st
561:50
0,75 g
7 320
Anandron
150 mg
1 x 60 st 2 584:50
0,3 g
31 444
150 mg
1 x 90 st 3 713:50
0,3 g
30 121
Antiandrogener
Bicalutamid
Flutamid
Nilutamid
Casodex
(parallellimport)
Medel vid prostatacancer
4 (4)
Bedömning och rekommendationer
Vid symtomgivande avancerad prostatacancer skall kastration tillgripas. Denna kan ske
antingen i form av kirurgisk kastration eller genom tillförsel av GnRH-analoger alternativt
parenteralt östrogen.
En person med symtomgivande metastaserad prostatacancer har som regel endast cirka tre år kvar
att leva. Behandling med polyestradiol-fosfat torde bli det billigaste alternativet, men kirurgisk
kastration är ett alternativ, ett mycket enkelt ingrepp och prisskillnaden är minimal.
GnRH-analogerna är betydligt kostsammare, och här bör i första hand tremånaders-beredningarna
rekommenderas. Härvidlag är priserna på Suprefact Depot, Enanten Depot och Procren Depot
identiska, medan Zoladex är dyrare. Om planer på att tillgripa intermittent endokrin behandling
finns, bör enmånadsberedning ges.
Injektionsbehandling med Estradurin är dock kostnadsmässigt ett överlägset alternativ. Biverkan i
form av gynekomasti kan förebyggas med strålbehandling mot mammae. Risk för
kärlkomplikationer kan sannolikt förebyggas med daglig tillförsel av låg dos acetylsalicylsyra,
exempelvis Trombyl 75 mg/dag.
Vid behandling av symtomfri metastaserad prostatacancer kan icke-steroida antiandrogener
vara lämpliga som förstahandsalternativ. Härvidlag är Casodex förvisso det kostnadsmässigt
dyraste alternativet men det enda som är godkänt på denna indikation.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group. Immediate versus
deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council trial. Br J
Urol 1997;79:235-246
The Veterans Administration Cooperative Urological Research Group. Carcinoma of the protate: treatment
comparisons. J Urol 1967;98:516-522
Kozlowski JM, Ellis WJ, Grayhack JT. Advanced prostatic carcinoma. Early versus late endocrine therapy.
Urol Clin North Am 1991;18:15-24
Prostate Cancer Trialists' Collaborative Group: Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer:
an overview of 22 randomised trials with 3283 deaths in 5710 patients. Lancet 1995;346:265-269
Henriksson P, Eriksson A, Stege R, et al. Cardiovascular follow-up of patients with prostatic cancer treated
with single-drug polyestradiol phosphate. Prostate 1988;13:257-261
Aro J. Cardiovascular and all-cause mortality in prostatic cancer patients treated with estrogens or
orchiectomy, as compared to the standard population. Prostate 1991;18:131-137
Hedlund PO, Henriksson P. Parenteral estrogen versus total androgen ablation in the treatment of advanced
prostate carcinoma: effects on overa survival and cardiovascular mortality. The Scandinavian Prostatic
Cancer Group (SPCG)-5 trial study. Urology 2000;55:328-333
Medel vid prostatacancer
