Rapport
European Multidisciplinary Colorectal Cancer Congress
Berlin 12 – 14 februari 2006
Mötet arrangerades av fyra europeiska specialistföreningar representerande medicinsk
onkologi, patologi, kirurgisk onkologi och radiologi, och är en fortsättning på de möten om
kolorektal cancer som hållits i Holland under ett antal år. Från Sverige kom ett antal
onkologer och kirurger men även representanter för röntgen och patologi.
Kolorektal cancer (CRC) utreds och behandlas numera multidisciplinärt och kongressens
anslag var också detta med stark framtidsinriktning. Mycket intresseväckande material
redovisades. Planen är att dessa möten ska fortsätta årligen. Svenska kolorektalkirurger
rekommenderas att delta. Den sjukdom, CRC, som vi ägnar så mycket kraft åt, sätts in i sitt
sammanhang och det ger kunskap som vi behöver.
Några axplock:
I en workshop om låg rektalcancer framhölls från holländskt håll, bl.a. utgående från TMEstudien, att abdominoperineal rektumamputation (APR) är en problematisk operation med
relativt hög andel av tumörpositiva laterala resektionsränder (CRM+) och dito lokalrecidiv.
Lösningen bör ligga i bättre kirurgi. Den cylindriska excision som vi på flera håll i Sverige
har tagit upp nämndes som en lämplig väg.
I en anatomisk föredragning redovisades från kadaverdissektioner att levatorplattan innerveras
motoriskt av en särskild nerv, n. levator ani, som ligger medialt om n. pudendus (som går i
Alcock´s kanal). Min reflektion är att då kan denna nerv ligga direkt under levatorfascian som
vi ganska lätt skadar vid slutfasen av dissektionen mot bäckenbotten vid främre resektion och
detta skulle kunna bidra till postoperativ inkontinens.
En ny studie påvisar att tumörpositiva lymfknutor kan identifieras med MR med
järnoxidkontrast. Normala knutor tar upp kontrasten men inte de tumörinfiltrerade. Detta kan
bli ett betydande framsteg i preoperativ stadieindelning som i sin tur påverkar ev.
strålbehandling.
Stora tumörer där ”down-sizing” behövs behandlas preoperativt med lång strålbehandling och
kemoterapi. Det senare minskar lokalrecidivfrekvensen.
I TME-studien har man funnit inkontinens hos upp till 60% av patienterna efter främre
resektion och preoperativ (vanligen 5x5 Gy) strålning, 30-40% hos de utan strålning. Här
behövs ytterligare studier av livskvalitet och även av tänkbar behandling av problemet i sig.
”Molecular imaging” kommer. En ny probe för PET-CT med hög specificitet för
adenocarcinom har utvecklats. SPECT/CT, SPECT/MR finns och nu kommer också PET/MR.
Kvalitetskontroll inom tumörpatologin – en erfarenhet är att protokoll/specifika blanketter
förbättrar rapporterna avsevärt. Begreppet ”komplett respons” efter onkologisk behandling
behöver standardiseras, liksom uttrycket R0-resektion.
Virtuell koloskopi (CT kolonografi) har redan nu hög sensitivitet och specificitet för cancer
och för större polyper och är närmast komplikationsfri. Undersökningen utvecklas snabbt.
Tarmrengöringen kan med vissa medel begränsas. Datoriserad avläsning är på gång.
Kombination med PET kan komma.
Avancerad forskning för att detektera CRC via serumprov pågår. En viss bild av många
proteiner vid kromatografi (proteomics pattern) har i tidiga försök med rätt hög träffsäkerhet
identifierat cancer.
Lennart Blomqvist från KS rapporterade från Mercurystudien, där MR nu predikterar CRMstatus med god accuracy och ger underlag för indelning av rektalcancer i de nu välkända
termerna ”good, bad and ugly”, vilket ger en anvisning om behovet av preoperativ adjuvant
behandling och också styr kirurgins omfattning.
Före levermetastaskirurgi rekommenderas PET som är den bästa undersökningen för att
detektera extrahepatiska metastaser som kontraindicerar försök till kurativ leverkirurgi.
Antalet ”onödiga” laparotomier reduceras.
Lars Påhlman, Uppsala, rapporterade senuppföljningar från den svenska rektalcancerstudien.
Preoperativ strålbehandling reducerar som bekant lokalrecidiven, även vid låga tumörer, men
för med sig betydande problem med perineal infektion, sexuella störningar, buksmärtor och
ileusepisoder. Bättre staging, bättre och mer selektiv strålning och bättre kirurgi är önskvärt.
Hereditär CRC, HNPCC, har nu undergrupperats från finländskt håll. De flesta HNPCC är
mokrosatellitinstabila (MSI) vilket används som ett screeningtest. En liten grupp, som kallas
typ X, har inte denna defekt och har också en annan klinisk presentation med senare
cancerdebut och mer distal cancer.
Det finns ett förslag att HNPCC-utredning med MSI-test ska initieras från patologen för att
höja detektionsfrekvensen som fortfarande är låg då den baseras på de vanliga kliniska
kriterierna.
Målinriktad behandling (targeted therapy) syftar på behandling med medel som specifikt
ingriper i något kritiskt steg i carcinogenesen, till skillnad från cytostatika och radioterapi som
ospecifikt påverkar snabbväxande celler. De första medlen, riktade mot EGFR och VEGF,
finns ju redan på marknaden. En enorm forskning pågår och tjogtals med nya substanser finns
i olika fas I och även fas II-studier. Droger riktade mot Insulin Like Growth Factor och dess
receptor är bara ett par exempel.
Eric Rullier från Bordeaux redovisade sina resultat med sfinkterbevarande kirurgi vid låg
rektalcancer behandlad med intersfinkterisk resektion efter lång strålbehandling och med
mycket låg lokalrecidivrisk. Inkontinens är givetvis ett problem men med tillägg av
biofeedback-träning har man 75% goda resultat.
Han blev inte oemotsagd men APR är som ovan nämnt inte problemfritt.
I Frankrike planeras nu en studie där patienter med låga små rektalcancrar ska randomiseras
till främre resektion alternativt lokal resektion.
Adjuvant kemoterapi utvecklas. Det är visat att tillägg av oxaliplatin till patienter i stadium III
ökar överlevnaden. Studier av de nya biologiska preparaten visar lovande resultat.
För övrigt noteras att Papillons och Gerards ”kanon” för intrakavitär brachyterapi vid
rektalcancer nu finns kommersiellt tillgänglig i modern version. Första internationella mötet
senare i vår i England.
Jörgen Rutegård
Kirurgiska kliniken
Universitetssjukhuset, Örebro
