FoU
Hur ska patienter med generaliserad
kolorektal cancer behandlas?
Om primärtumören eller metastaser skall behandlas först vid generaliserad kolorektal cancer diskuteras för närvarande. Undertecknade föreslår en prospektiv
randomiserad nationell studie för att försöka bringa klarhet i denna fråga.
Traditionell behandlingsstrategi
Kolorektal cancer är den tredje vanli­
gaste cancerformen i Sverige och inci­
densen är omkring 65 fall/100 000
innevånare och år, ungefär lika för
män och kvinnor. Cirka 20 procent
av alla fall är vid diagnostillfället gene­
raliserade, där levern är den vanligaste
metastaslokalisationen.
Traditionellt har patienter med
spridd sjukdom och tillräckligt gott
allmäntillstånd först genomgått tarm­
resektion. När patienten återhämtat
sig efter operationen har behandling
mot metastaserna med kemoterapi
inletts, eventuellt följt av kirurgisk
resektion. Med denna behandlings­
strategi närmar sig medianöverlevna­
den vid enbart kemoterapi 20 måna­
der och efter leverkirurgi redovisas
treårsöverlevnad på 40–60 procent och
femårsöverlevnad på 30–48 procent.
Fördröjd kompletterande
behandling
Den traditionella behandlingsstrate­
gin innebär dock en fördröjning av
behandlingen mot metastaserna som
kan ha betydelse för överlevnaden.
Tarmresektion är ett relativt omfat­
tande kirurgiskt ingrepp som i all­
mänhet kräver en återhämtningstid
på minst fyra veckor innan kemo­
terapi kan inledas. Morbiditeten efter
kirurgi är betydande, cirka 30 pro­
cent får postoperativa komplikationer
som kan fördröja den onkologiska
behandlingen ytterligare och öka
risken för att patienten inte tolererar
kemoterapin. Mortalitet efter tarm­
resektion är fem–åtta procent vid
metastaserad sjukdom vilket också
påverkar behandlingsresultatet.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 67 • NR 3 • 2009
Sammanfattningsvis kan kon­
stateras att även om prognosen för
patienter med generaliserad kolorek­
tal cancer förbättrats påtagligt under
senare år finns risk för att den tradi­
tionella behandlingsstrategin inte ger
optimala resultat.
Behandla metastaserna först
Efter en rapport från Mentha och
medarbetare i BJS 2006, där man
fått anmärkningsvärt goda resultat
(83 procent treårsöverlevnad) i ett
litet patientmaterial med behandling
av levermetastaserna först och pri­
märtumören sedan, har intresset för
en alternativ strategi ökat, framför
allt hos leverkirurger. Detta förut­
sätter förstås att primärtumören inte
ger upphov till symtom som kräver
skyndsam behandling. Men även i fall
där inte kurativt syftande behandling
kan ske skulle en alternativ strategi
hos patienter som är relativt symtom­
fria från primärtumören kunna vara
aktuell. Med initial kemoterapi och
resektion av primärtumör endast vid
symtom skulle behandling mot det
som dödar patienten komma igång
snabbare och operation kunna und­
vikas, till nytta både för patienten
och en hårt belastad sjukvård. Resul­
tat från studier är motstridiga med
både förlängd och förkortad över­
levnad vid enbart kemoterapi. I en
nyligen publicerad metaanalys fann
man ingen signifikant överlevnads­
skillnad. Det finns dock inga upp­
gifter om varför man ibland valt att
operera och ibland avstått. Man kan
anta att grupperna inte är jämförbara.
Anmärkningsvärt är att endast 9–15
procent av dem som initialt behand­
lats onkologiskt senare behövt opere­
ras för primärtumören på grund av
symtom.
Nationell studie
För att studera för- och nackdelar
med de båda behandlingsstrategierna
och klargöra om någon överlevnads­
skillnad finns, har en randomiserad
studie startats i sydöstra sjukvårds­
regionen i samarbete mellan onkolo­
ger, kolorektalkirurger och leverkirur­
ger. Vi avser nu att omarbeta studien
till en nationell studie och inbjuder
intresserade kollegor att delta i plane­
ringen. Vi hoppas förstås sedan på
stor uppslutning kring studien, så att
vi kan bidra med svar på flera kliniskt
viktiga frågeställningar.
Kontakta undertecknade för mer
information!
Gunnar Arbman
Ulf Gunnarsson
Norrköping
[email protected]
Stockholm
[email protected]
Lars Lundell
Per-Olof Nyström
Stockholm
[email protected]
Stockholm
[email protected]
155
