Endoskopisk resektion ersätter kirurgi vid tidig Barretts cancer
Sida 1 av 3
Startsidan
2007-12-05
Endoskopisk resektion ersätter kirurgi vid tidig Barretts cancer
Trogne skribenten från Kirurgveckans program – Mats Hedberg – har här refererat SFÖAKs
högtidsföreläsning, som hölls av professor Christian Ell från Wiesbaden, där resultaten av de nya
behandlingsstrategierna vid tidig Barrettcancer avhandlades.
Underlaget utgjordes av 1285 Barrettpatienter hämtade från drygt 1800 patienter behandlade Wiesbaden
1996–2006. De senaste åren har man behandlat 150–160 patienter årligen med Barrettcancer eller grav
dysplasi. Kurativt syftande endoterapi prövades under perioden hos 82 procent (1060 patienter).
Kirurgi eller endoskopi?
Professor Ell var övertygad om endoskopins fördelar. Visserligen kan man endast med öppen kirurgi få
radikal lymfkörteldissektion, men mortalitetssiffrorna sträcker sig upp mot 20 procent, och morbiditeten 40–50
procent. Vid high grade dysplasia (HGD) och till mucosan begränsad Barrettcancer är enligt Ells uppfattning
risken för lymfkörtelmetastaser noll procent, mortaliteten försumbar och morbiliteten som värst kanske tio
procent.
Endoskopisk terapi sönderfaller i två möjliga behandlingsgrupper.
Ablationsterapi, som kan vara termisk, det vill säga APC (ArgonPlasmaCoagulation) eller laser, alternativt
icke-termisk (fotodynamisk) terapi. Man åstadkommer i båda fallen en destruktion av mucosan och
submucosan. Den andra behandlingsmöjligheten är endoskopisk resektion, vilket innebär att mucosa/
submucosa avlägsnas ”manuellt” med hjälp av endoskop och en av flera alternativa resektionstekniker.
Diagnosgrupper som är aktuella är i första hand HGD och mucosal cancer, men även låggradiga
cellförändringar och submucosal cancer kan behandlas. Staging av esofagusförändringen görs antingen med
high resolution videoendoskopi (HRendoskopi) med tillägg av kromoendoskopi (färgning av slemhinnan),
samt med endoskopiskt ultraljud. CT har man slutat använda och Ell menade att PET har inget värde i
sammanhanget.
Christian Ell.
Behandlingsstrategin i Wiesbaden
Vid ”Barretts neoplasi” (låg- och höggradig dysplasi samt tidig mucosal cancer) utföres endoskopisk resektion
vid lokaliserade förändringar, vid mer diffus utbredning istället fotodynamisk ablation med hjälp ALA
(aminolevulat). Den endoskopiska resektionen utförs som en så kallad suck and cut resection, där
slemhinnan sugs in i en ”kopp” i scopets ände, varefter den separeras från muscularis. I litteraturen anges
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/07-6/Barrett.htm
2008-09-25
Endoskopisk resektion ersätter kirurgi vid tidig Barretts cancer
Sida 2 av 3
komplikationerna som strikturer i 5–70 procent, blödning och perforation cirka en procent, respektive.
Den fotodynamiska terapin (PhotoDynamicTherapy, PDT)/ablationen innebär att laserljus aktiverar en
fotokemisk reaktion, som i närvaro av syre startar en (kall) oxidativ process som leder till en
vävnadsdestruktion (mucosa och oftast också sub-mucosa). Destruktionen är som regel inte djupare än två
mm.
Med PDT+ ALA har man inte mer än en procent allvarliga komplikationer, dit perforation, blödning och stenos
räknas.
I en studie av Ell 2003, redovisades 115 patienter där endoskopisk terapi givits med PDT+ALA, vilket gav en
femårsöverlevnad på hundra procent vid HGD, och vid mucosal cancer cirka 80 procent. Endoskopisk
resektion vid mucosal Barrett cancer hade en 98 procent femårsöverlevnad (cirka 100 patienter), vid tumörer
mindre än två cm, och icke multipla.
Under perioden 1996–2002 behandlades 350 patienter med HGD eller mucosal cancer med endoskopisk
terapi, och följdes under fem år. Återfall sågs i 21 procent och cirka tre procent totalt gick till kirurgi, övriga
behandlades på nytt med endoskopisk terapi. Major complications var färre än en procent och minor
complications 17 procent. Strikturfrekvensen var låg, vilket man menade berodde på de upprepade
behandlingarna. Femårsöverlevnaden totalt, med upprepade behandlingar hos de som fick recidiv, var 95
procent. Multifokala förändringar, utbredningen/ ”längden” av Barrettslemhinnan, resektion med ”bit-för-bit”teknik (piece-meal) innebar ett snabbare recidiv, under det att ökad erfarenhet vid behandlande enhet
förlängde tiden till recidiv.
Christian Ell rekommenderade resektion av det patologiska området samt ablation av all kvarvarande
Barrettslemhinna. Hos 10–35 procent uppstår metakrona (sekundära primära) lesioner, som sas ”missas” vid
lokal resektion, men kan undvikas om all ickenormal slemhinna avlägsnas. Detta förfaringssätt gav en 80
procentig femårsöverlevnad, att jämföra med 60 procent om man endast åtgärdar den mucosala förändringen
och inte abladerar Barrettslemhinnan.
Tioårsöverlevnaden för patienter som är endoskopiskt åtgärdade, för dysplasi respektive tidig Barrettcancer,
är 75 procent – identiskt med tioårsöverlevnaden för den tyska befolkningen i motsvarande åldersgrupper.
Skogligt stilleben, arr. referenten. Obs kvisten!
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/07-6/Barrett.htm
2008-09-25
Endoskopisk resektion ersätter kirurgi vid tidig Barretts cancer
Sida 3 av 3
Slutligen presenterades en studie av lågriskpatienter med en submucosal cancer. I denna grupp om cirka 20
patienter hade man 95 procentig remission vid första behandlingen, återfall hos var fjärde, men efter fem års
uppföljning ingen tumörrelaterad död och en total överlevnad på 80 procent.
Ells budskap blev:
Endoskopisk resektion av tidig Barrettcancer och höggradig dysplasi är en säker och effektiv metod
(när den utförs på specialiserade enheter, som Wiesbaden).
Långtidsresultaten vid endoskopisk resektion av tidig Barrettcancer är utmärkta.
Endoterapi är entydigt ”treatment of choice” för mucosal Barrettscancer och HGD.
Endoterapi kan vara kurativ vid tidig submucosal Barrettcancer i en lågriskgrupp.
Vid den efterföljande diskussionen undrade Lars Lundell hur man skulle agera för att få lika goda resultat
utanför Wiesbaden. Då mer än 20 ingrepp, av till exempel denna typ, krävs per år för att en instutition skall få
statlig ersättning för sin aktivitet/ kostnader, menade Ell att dessa patienter av nödvändighet kommer att
koncentreras till specialistcentra – problemet skulle lösa sig självt.
Det diskuterades också indikationer för behandling vid low grade dysplasia, och osäkerheten om hur man
skulle förfara var uppenbar. Sådana cellförändringar i esofagus ansågs ha ungefär samma beteende som ses
hos colonadenom, det vill säga en långsam malignifiering över tiden. Uppfattningen var att kanske
storleksordningen tio procent av dessa förändringar så småningom kunde övergå i en Barrettcancer.
Mats Hedberg
Mora
[email protected]
Svensk kirurgisk förening
www.svenskkirurgi.se
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/07-6/Barrett.htm
2008-09-25
