n klinik
och vetenskap
läs mer Engelsk sammanfattning
http://ltarkiv.lakartidningen.se
klinisk översikt
Överlevnaden vid lokalt avancerad
rektalcancer kan bli bättre
Centraliserad utredning och behandling ger optimal handläggning
GABRIELLA PALMER, med dr, bi-
trädande överläkare
gabriella.jansson-palmer@
karolinska.se
TORBJÖRN HOLM, docent, över-
läkare; båda sektionen för kolorektal kirurgi, Gastrocentrum
kirurgi, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
Kolorektal cancer är, efter bröst- och prostatacancer, den näst
vanligaste cancerformen hos såväl män som kvinnor i Sverige. Cirka 5 700 nya fall diagnostiseras årligen, varav rektalcancer svarar för cirka en tredjedel; år 2007 diagnostiserades
1 988 nya fall i Sverige. Sjukdomen drabbar framför allt äldre,
medianåldern vid diagnos är 70 år, och män drabbas oftare än
kvinnor.
De vanligaste symtomen på rektalcancer är blödning från
tarmen, slem i avföringen och ändrade avföringsvanor. Kolonileus kan utvecklas om tumören är strikturerande. Smärta är
ofta ett sent tecken och förekommer om tumören växer över
på nerver eller om den växer nära analkanalen. Hos kvinnor
kan vaginala blödningar ses om tumören växer in i vagina.
Alla patienter med rektal blödning och/eller ändrade avföringsvanor ska undersökas med rektal palpation och proktooch rektoskopi. Det förekommer fortfarande att patienter får
behandling för »blödande hemorrojder« utan adekvat undersökning och att en rektalcancer upptäcks efter en kortare eller längre tids fördröjning.
Under de senaste 15 åren har behandlingsresultaten vid
rektalcancer förbättrats påtagligt, framför allt minskad risk
för lokala recidiv men även avseende överlevnad. De viktigaste orsakerna till detta är att fler patienter får preoperativ
strålbehandling och att den kirurgiska tekniken förbättrats
genom införandet av en ny operationsmetod, total mesorektal
excision (TME), i början av 1990-talet [1]. Fram till dess var
det inte ovanligt att 25–30 procent av patienterna fick lokala
recidiv, även efter till synes radikal kirurgi. Med hjälp av förbättrad behandling och införandet av ett nationellt kvalitetsregister för rektalcancer kan man i dag visa att färre än 10
procent av patienterna i Sverige får lokalt recidiv [2].
Trots att behandlingsresultaten förbättrats, finns det fortfarande patienter med rektalcancer som är mycket svårbehandlade; det gäller de 10–15 procent av patienterna som har
lokalt avancerad cancer. Med lokalt avancerad primär rektalcancer menas att tumören har vuxit igenom tarmväggen, omgivande fettvävnad och den mesorektala fascian och över på
omgivande organ i lilla bäckenet. För att bota dessa patienter
krävs ett multidisciplinärt omhändertagande och ofta extensiv kirurgi.
Vår målsättning med denna artikel är att beskriva en optimal handläggning av patienter med lokalt avancerad primär
rektalcancer och att argumentera för att behandlingen bör
koncentreras till ett fåtal centrum i Sverige.
Utredning
Syftet med den preoperativa utredningen (Figur 1) är att veri2014
»En adekvat utförd, dvs extensiv
och ofta multidisciplinär, operation
är således helt avgörande för
möjligheten till bot.«
fiera förekomst av cancer i rektum och att kartlägga den lokala tumörväxten, att hitta eventuella synkrona tumörer i kolon
och att värdera förekomst av fjärrmetastaser. Hos alla patienter ska även vävnadsprov tas i samband med rektoskopi för att
få morfologisk diagnos. Tumörer nära anus kan vara skivepitelcancer och ska behandlas annorlunda än adenokarcinom.
Den lokala tumörväxten ska utredas med magnetresonanstomografi (MRT) för att kartlägga tumörens utbredning,
eventuell växt ut i mesorektum och växt mot angränsande organ i lilla bäckenet. Särskilt viktigt är att värdera den s k cirkumferenta marginalen (CRM). Eftersom den kirurgiska dissektionen görs i lucker bindväv utanför mesorektum, blir
CRM identisk med den mesorektala fascian vid normal TMEkirurgi (Figur 2). Om tumören växer mycket nära CRM ökar
risken för lokala recidiv, och hos dessa patienter är enbart
TME-operation inte tillräcklig, mer om detta nedan. Vid
MRT-undersökningen bedöms även förekomst av misstänkta
lymkörtelmetastaser och tumörväxt i blodkärl i mesorektum.
Ultraljudsundersökning av rektum används som komplement till MRT vid vissa frågeställningar, såsom tumörens
djupväxt i själva tarmväggen, men kan inte ersätta MRT.
Förekomst av synkrona tumörer i kolon ska helst utredas
med koloskopi. Om detta av något skäl inte kan göras, kan kolografi med datortomografi (DT-kolografi) vara ett alternativ.
Vid strikturerande tumörer där patienten inte kan laxeras
måste koloskopi göras intra- eller postoperativt.
n sammanfattat
Ungefär 10–15 procent av allrektalcancer är lokalt avancerad, vilket innebär växt utanför mesorektala fascian och
överväxt på andra organ i
lilla bäckenet.
Utredningen ska omfatta
rektoskopi med biopsier,
fjärrmetastasutredning av
buk och lungor med DTtorax/-buk samt lokal tumörutredning med MRT-undersökning av lilla bäckenet. Fallen bör diskuteras på multidisciplinär terapikonferens.
Preoperativ radiokemoterapi
kan ge tumörminskning och
fibrosomvandling av tumören.
Operation bör genomföras
med en sammanhållen resektion av alla organ med tumöröverväxt. Rekonstruktionen kräver ofta multidisciplinärt samarbete.
Kirurgin kan leda till komplikationer som smärta, urinvägsproblem och sexuella
problem.
Femårsöverlevnaden efter
radikal kirurgi är 40–60 procent.
Lokalt avancerad rektalcancer bör handläggas på specialiserade centrum med
multidisciplinärt omhändertagande.
läkartidningen nr 35 2010 volym 107
n klinik
och vetenskap
Figur 1. Utredning av lokalt avancerad rektalcancer. Till vänster: MRT-undersökning visar
lokal tumörutbredning i lilla bäckenet. Ovan till vänster: Datortomografiundersökning av
torax–buk visar fjärrmetastaser. Ovan till höger: Koloskopi visar synkrona tumörer.
Eventuell förekomst av fjärrmetastaser måste också värderas före behandling. Tidigare användes lungröntgen och
­ultraljudsundersökning av buk ofta i denna utredning. Med
modern datortomografiteknik görs undersökning av hela
kroppen snabbt och med hög precision, varför vi i dag rekommenderar datortomografiundersökning av torax/buk vid utredning av rektalcancer.
I vissa fall kan utredningen behöva kompletteras med and­ra
undersökningar, exempelvis görs konstrastförstärkt ultraljudsundersökning av lever vid misstanke om levermetastaser.
Positronemissionstomografi i kombination med DT (PET-DT)
görs allt oftare vid oklara förändringar i buk, bäcken eller lunga
hos patienter där eventuell förekomst av metastaser kommer
att ändra behandlingsstrategi. Extensiv kirurgi är i allmänhet
inte meningsfull om patienten har multipla metastaser.
Behandling
Efter adekvat utredning ska alla patienter diskuteras vid multidisciplinär terapikonferens, med deltagande av radiolog,
kir­urg,
patolog
och onkolog, där
utredningsfynd
diskuteras i relation till kliniska
fynd och beslut
tas om behandlingsrekommendationer.
Såväl
den preoperativa
utredningen som
behandlingskonferensen är viktiga för att optimera behandlingen,
särskilt vid lokalt
avancerad rektalcancer.
I en retrospektiv
studie av 303
Figur 2. Den cirkumferenta marginalen är
patienter med loidentisk med den mesorektala fascian vid
kalt
avancerad
rektalcancer begränsad till växt inom den
rektalcancer bemesorektala fascian. Hos denna patient är
handlade i Stockmarginalen hotad (gula pilar); mesorektala
holm 1995–2004
fascian är markerad med vita pilar.
läkartidningen nr 35 2010 volym 107
analyserade vi om patienterna fått adekvat utredning och om
de diskuterats vid en multidisciplinär terapikonferens. Patienterna delades in i tre grupper: patienterna i grupp 1 var väl
utredda både gällande lokalt tumörstatus och metastasering
samt hade diskuterats vid behandlingskonferens, i grupp 2
var patienterna väl radiologiskt utredda men inte diskuterade
vid konferens och i grupp 3 hade de inte genomgått adekvat
preoperativ utredning.
Studien visade att en större andel av de patienter som utretts ordentligt fick preoperativ strålbehandling och/eller
neoadjuvant cyto­statikabehandling och att de oftare genomgick en potentiellt kurativ operation än de patienter som inte
utretts adekvat. Detta ledde till ökad lokal tumörkontroll och
förbättrad överlevnad. Tillägg av diskussion på multidisciplinär terapikonferens ledde till ännu större andel kurativ kirurgi och lokal kontroll, men någon säker påverkan på överlevnaden kunde inte visas (Figur 3).
En brittisk studie visade att införandet av multidisciplinära
terapikonferenser efter utredning med högkvalitativ MRT
Kumulativ andel överlevande
1,0
Grupp 1
Grupp 2
Grupp 3
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
1
2
3
4
5
År
Figur 3. Överlevnad i förhållande till den preoperativa utredningen
och diskussion på multidisciplinär terapikonferens (N = 303;
P = 0,003).
2015
n klinik
och vetenskap
minskade risken för tumör­
involverad cirkumferent
mar­ginal i operationspreparaten: från 16
procent till 1
procent. Dessutom blev selektionen av patienter till kir­
urgi bättre i och
Figur 4. En bloc-resektion av rektum med pros­
med att man
tata och urinblåsa.
kunde
avstå
från operation
om möjligheten till kurativ kirurgi var mycket liten [3].
Preoperativ behandling. Rektalcancer är strålkänslig, och
ett flertal studier har visat lägre lokalrecidivfrekvens efter
preoperativ strålning [4, 5]. En kombinationsbehandling av
radiokemoterapi ska om möjligt alltid ges till patienter med
lokalt avancerad rektalcancer, eftersom tillägg av neoadjuvant cellgiftsbehandling kan ge ytterligare tumörregress och
fibrosbildning, vilket leder till förbättring av tumörstadium,
som kan underlätta den kirurgiska resektionen. Oftast får patienten strål­ning och cellgifter under fem veckor, och därefter
följer kirurgi cirka sex till åtta veckor senare för att stråleffekten på tumören ska ha lett till tumörsönderfall. Strålningen
kan dock skada frisk vävnad, vilket begränsar den maximala
dos av strålning som kan ges. Till äldre och multisjuka patienter kan man även överväga kortvarig strålbehandling 5 × 5 Gy
och 6–8 veckors väntan. Denna behandling ger en högre stråldos på kortare tid och är sannolikt mindre hjärttoxisk [6].
Kirurgi. Efter avslutad radiokemoterapi planeras det kirurgiska ingreppet, som innebär en utvidgad resektion av rektum
medtagande alla vävnader och organ i lilla bäckenet på vilka
tumören växer över. Detta innebär en omfattande operation,
där ofta urinblåsa och prostata hos män samt gynekologiska
organ hos kvinnan kan behövas tas bort en bloc med rektum
(Figur 4). I vissa fall måste bäckenbotten eller en del av sakrum eller bäckenväggen med uretär och blodkärl tas bort och i
enstaka fall iliaca communis- eller iliaca externa-kärl.
Ibland har intraoperativ strålbehandling givits lokalt mot
tumörområdet under operationen, speciellt om den cirkumferenta marginalen är snäv eller misstänkt involverad av tumör.
Inga randomiserade studier av intraoperativ strålbehandling
finns publicerade utan endast serier från enskilda centrum,
med varierande resultat avseende lokal kontroll och överlevnad. I dag använder vi i stället postoperativ precisionsstrål-
ning mot område med snäv
marginal mot
tumörområdet.
Efter det att
preparatet avlägsnats följer
rekonstruktion
av tarm, urinvägar, eventuellt
blodkärl
och bäckenbotten. För rekonstruktion
av Figur 5. Konstruktion av Brickerblåsa.
tar­men kan en
direkt anastomos göras om tumören är högt eller medelhögt belägen. Ofta
får då patienten även en tillfällig avlastande loop-ileostomi
för att minska risken för anastomosläckage. Vid låga tumörer
nära anus tas även bäckenbotten med i preparatet, och patienten får en permanent kolostomi. Om urinblåsan tagits bort,
görs rekonstruktion av urinvägarna med hjälp av ett tunntarmssegment dit uretärerna kopplas och som sedan läggs ut
som en stomi (Figur 5).
Om hela bäckenbotten avlägsnas blir defekten i perineum så
stor att någon form av sårtäckning med hud- och muskellambå i allmänhet krävs. På Karolinska universitetssjukhuset i
Stockholm använder vi musculus gluteus maximus för täckning av större defekter. Man kan använda ensidig eller dubbelsidig lambå, beroende på defektens storlek (Figur 6). För
mindre, perineala defekter använder vi nu ofta Permacol. Alternativ till gluteus maximus-lambå är att använda musculus
rectus abdominis eller musculus gracilis.
Den extensiva kirurgi som krävs för optimal behandling av
lokalt avancerad rektalcancer är således multidisciplinär och
kräver medverkan av kolorektal kirurg, urolog, plastikkirurg
och ibland kärlkirurg och ortoped. För att detta kirurgiska
team ska fungera krävs regelbundet samarbete och följaktligen stora patientvolymer.
Postoperativ behandling
Om tumören har spritt sig till lokala lymfkörtlar ges patienten ofta adjuvant cytostatikabehandling inom ramen för någon studie, eftersom effekten av adjuvant cytostatikabehandling inte är säkerställd vid rektalcancer utan visad endast vid
koloncancer.
Resultat
Tumörkontroll och överlevnad vid behandling av lokalt avancerad rektalcancer är helt beroende av kirurgisk radikalitet.
Om histopatologisk undersökning visar att resektionsmargi-
Figur 6. Gluteal lambå, där musculus gluteus maximus används för sårtäckning.
2016
läkartidningen nr 35 2010 volym 107
n klinik
och vetenskap
tient som opererades icke-radikalt eller fick annan behandling levde efter fem år (Figur 7) [10].
Kumulativ andel överlevande
1,0
Radikal resektion
Icke-radikal resektion
Ingen resektion
0,9
0,8
Komplikationer. Kirurgi och strålbehandling vid lokalt
avan­cerad rektalcancer leder ofta till komplikationer som kan
vara övergående men som i många fall kan innebära permanenta besvär. När tumören växer över på nerver i bäckenet
och dessa resekeras leder detta till funktionsbortfall, som
miktionsbesvär och sexuell dysfunktion. Mer än en tredjedel
av patienterna får kvarvarande smärtor [11-13]. Ökad risk för
sekundära tumörer efter strålbehandling för rektalcancer
har också rapporterats [14].
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
1
2
3
4
5
År
Figur 7. Överlevnad efter kirurgi; figuren visar behandling av lokalrecidiv i Stockholm 1995–2003 (N = 156).
nalerna i preparatet är fria från tumör, och tumören således
är komplett avlägsnad (s k R0-resektion), är femårsöverlevnaden 50–60 procent och lokal tumörkontroll 60–80 procent [79]. Om det däremot finns tumörväxt i resektionsmarginalen
(R1-resektion) eller om tumör kvarlämnats (R2-resektion) är
överlevnaden mycket låg.
En adekvat utförd, dvs extensiv och ofta multidisciplinär,
operation är således helt avgörande för möjligheten till bot.
Därför måste patienter med lokalt avancerad rektalcancer behandlas på specialiserade centrum med väl uppbyggd multidisciplinär vårdkedja.
Det som ovan sagts om lokalt avancerad primär rektalcancer gäller även för lokala recidiv. Cirka 50 procent av de patienter som får ett lokalt recidiv har inga fjärrmetastaser, vilket gör att det är viktigt att upptäcka recidivet för att behandla det kirurgiskt. I en studie av 2 318 patienter opererade för
primär rektalcancer i Stockholm mellan 1995 och 2003, uppföljda till och med 2004, utvecklade 141 (6 procent) ett lokalt
recidiv. Den enda möjligheten till bot för dessa patienter var
radikal kirurgi. Drygt hälften (57 procent) av dem som genomgick radikal kirurgi överlevde fem år, medan ingen paREFERENSER
1. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald
RJ. Mesorectal excision for rectal
cancer. Lancet. 1993;341:457-60.
2. Martling AL, Holm T, Rutqvist LE,
Moran BJ, Heald RJ, Cedermark B.
Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm.
Stockholm Colorectal Cancer
­Study Group, Basingstoke Bowel
Cancer Research Project. Lancet.
2000;356:93-6.
3. Burton S, Brown G, Daniels IR,
Norman AR, Mason B, Cunningham D. MRI directed multidisciplinary team preoperative treatment strategy: the way to elimi­
nate positive circumferential margins? Br J Cancer. 2006;94:351-7.
4. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, et al. Preoperative radio­
5.
6.
7.
8.
läkartidningen nr 35 2010 volym 107
the­rapy combined with total
meso­rectal excision for resectable
rectal cancer. N Engl J Med. 2001;
345:638-46.
Preoperative short-term radiation
therapy in operable rectal carcinoma. A prospective randomized
trial. Stockholm Rectal Cancer
Study Group. Cancer. 1990;66:4955.
Radu C, Berglund A, Påhlman L,
Glimelius B. Short-course preop­
erative radiotherapy with delayed
surgery in rectal cancer – a retrospective study. Radiother Oncol.
2008;87:343-9.
Ferenschild FT, Vermaas M, Nuyttens JJ, Graveland WJ, Marinelli
AW, van der Sijp JR, et al. Value of
intraoperative radiotherapy in
locally advanced rectal cancer. Dis
Colon Rectum. 2006;49:1257-65.
Gannon CJ, Zager JS, Chang GJ,
Livskvalitet. Den extensiva kirurgin ger förbättrad överlevnad, men dess komplikationer påverkar också livskvaliteten.
Vid en mätning av livskvalitet bland patienter som opererats
för lokalt avancerad rektalcancer och lokalrecidiv på Karo­
lins­ka universitetssjukhuset 1991–2003 var global livskvalitet, rollfunktion, fysisk funktion och social funktion lägre efter operation av avancerad rektalcancer. De uppgav även hög­
re grad av smärta och trötthet än patienter opererade för en
primärt resekabel rektalcancer. Detta är viktigt att informera
och förmedla till patienter och anhöriga inför kirurgi och för
att kunna planera adekvat postoperativt stöd [15].
Sammanfattning
Patienter med lokalt avancerad primär rektalcancer och lokala recidiv av rektalcancer kan botas, men detta kräver ett multidisciplinärt omhändertagande: adekvat preoperativ tumörutredning, preoperativ cytostatika- och strålbehandling, extensiv radikal kirurgi och slutligen eventuell efterföljande
cellgiftsbehandling. Detta är en krävande behandling som påverkar patienternas livskvalitet. En vårdkedja innefattande
kontaktsjuksköterska, kolorektal kirurg, radiolog, patolog
och onkolog måste vara väl etablerad, och tillgång till multidisciplinärt kirurgiskt team måste finnas. Därför måste omhändertagandet av dessa patienter centraliseras till specialiserade centrum med hög kompetens och vana.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Kommentera denna artikel på Lakartidningen.se
Feig BW, Skibber JA, Wood CG, et
al. Pelvic exenteration affords safe
and durable treatment for locally
advanced rectal carcinoma. Ann
Surg Oncol. 2007;14:1870-7.
9. Mathis KL, Nelson H, Pemberton
JH, Haddock MG, Gunderson LL.
Unresectable colorectal cancer can
be cured with multimodality ther­
apy. Ann Surg. 2008;248:592-8.
10. Palmer G, Martling A, Cedermark
B, Holm T. A population-based
study on the management and outcome in patients with locally recurrent rectal cancer. Ann Surg
Oncol. 2007;14:447-54.
11. Holm T, Singnomklao T, Rutqvist
LE, Cedermark B. Adjuvant preoperative radiotherapy in patients
with rectal carcinoma. Adverse
effects during long term follow-up
of two randomized trials. Cancer.
1996;78:968-76.
12. Moriya Y. Function preservation
in rectal cancer surgery. Int J Clin
Oncol. 2006;11(5):339-43.
13. Pollack J, Holm T, Cedermark B,
Altman D, Holmström B, Glimelius B, et al. Late adverse effects of
short-course preoperative radiotherapy in rectal cancer. Br J
Surg. 2006;93:1519-25.
14. Birgisson H, Påhlman L, Gunnarsson U, Glimelius B. Occurrence of
second cancers in patients treated
with radiotherapy for rectal cancer. J Clin Oncol. 2005;23:6126-31.
15. Palmer G, Martling A, Lagergren
P, Cedermark B, Holm T. Quality of
life after potentially curative
treat­ment for locally advanced
rectal cancer. Ann Surg Oncol.
2008;15:3109-17.
2017
