Smittskydd Stockholm STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING NUMMER 4/2013, ÅRGÅNG 24 GOD JUL & GOTT NYTT! Innehåll Kära vänner! Innehåll Julen står för dörren och även i år med många lediga och förhoppningsvis lata dagar. Sjunk gärna ner i soffan någon dag och avnjut årets sista nummer av Smittskydd Stockholm. Vi varvar som vanligt ett stort mått allvar med lite roligheter och hyss. Ett återkommande tema i detta nummer är epidemier. I en artikel redogörs för hur vår epidemiberedskap vid Arlanda flygplats och Stockholms hamn är organiserad. Vi berättar också om att det tragiska kriget i Syrien lett till en polioepidemi i landet och vad detta kan få för konsekvenser i samband med flyktingströmmarna från krigsområdet. Slutligen, och tack och lov på skoj i form av en ”app”, tipsar vi om ett spel där man ska skapa ett nytt virus och smitta hela världen. Med vinterns intåg följer förstås en ökning av luftvägsinfektioner. Vi har därför med en ”host- och nysskola” som vi hoppas ska kunna hålla smittspridningen nere, samt reviderade rekommendationer för handläggningen av tarminfektioner. Jag vill också passa på att be er påminna era patienter som tillhör någon av de medicinska riskgrupperna att de ska influensavaccinera sig. Det finns inget bättre skydd mot influensa tillgängligt och även om det inte är hundraprocentigt så minskar vaccinet risken för svår influensa och sekundära komplikationer! Till ett ”julnummer” hör förstås till att vi presenterar ett favoritrecept, detta år i form av Ingegerds ”Solöga”, och därmed vill jag passa på att önska er en riktigt GOD JUL och ett GOTT NYTT ÅR. Åke Örtqvist [email protected] 3 3 4 5 5 6 7 7 8 Nys rätt Vad är IHR? Polio Rotavirusvaccin Tarmsmittor - uppdaterade smittskyddsblad Europeiska antibiotikadagen Skapa ett virus - förinta världen Gratis hepatitvaccin Solöga till jul Tidningen Smittskydd Stockholm ges ut fyra gånger per år av landstingsenheten Smittskydd Stockholm. Prenumeration och adressändringar: [email protected] Chefredaktör: Rebecka Vyth • hosta och nys i armvecket • tvätta händerna ofta, (tvätta lika länge som det tar att sjunga första versen på ”blinka lilla stjärna”) Redaktör och illustrationer: Johan Sjöblom Tryck: EO Grafiska, Stockholm Upplaga: 2 600 ex Adress: Smittskydd Stockholm, Box 17533, 118 91 Stockholm Telefon: 08-737 39 00 (växel) www.smittskyddstockholm.se [email protected] Omslaget: Kylskåpsmagnet från La Herradura Hostning: luften passerar de slutna stämbanden och ut genom munnen Nysning: luften går genom öppen röstspringa och sedan huvudsakligen ut genom munnen Hastigheten för partiklarna i nysningen kan vara upp till 167 km/tim Vad är IHR – Internationella hälsoreglementet? Ingegerd Hökeberg går i pension Efter närmare tio år i ”smittskyddets tjänst” går Ingegerd Hökeberg i pension. Ingegerd har varit huvudansvarig för framför allt två stora områden, MRSA och hepatiter, men har under åren också haft flera andra större och mindre ansvarsområden. Hon har under en period varit chef för en av enheterna på Smittskydd Stockholm, samt suttit i styrelsen för Smittskyddsläkarföreningen. Ingegerds både djupa och breda kunskaper, gediget förankrade i stor klinisk erfarenhet, har varit fantastiskt viktiga för smittskyddsverksamheten både regionalt och nationellt. Hon är också en riktig ”doer” som agerar snabbt, klokt och med stor pondus på utbrott och smittspridningar, ofta genom att personligen delta i arbetet på plats. Stort tack, Ingegerd, för att vi på Smittskydd Stockholm har fått förmånen att samarbeta med dig dessa år. Vi önskar dig all lycka under många fria och innehållsrika ”pensio2 närsår”! Minska risken för smitta: Ansvarig utgivare: Åke Örtqvist Ingegerd Jenny Emilia Välkommen Jenny! Välkommen Emilia! Jag heter Jenny Stenkvist och tillträder som biträdande smittskyddsläkare i december 2013. Jag har arbetat på infektionskliniken på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge sedan 2000 och blev färdig specialist inom infektion 2005. Min avhandling som jag försvarade i december 2013 handlar om dubbelinfektion med hiv och hepatit C. Mina ansvarsområden på Smittskydd Stockholm blir hepatiter, nya och ovanliga infektioner samt antrax. Jag heter Emilia Titelman och är ny infektionsläkare på Strama sedan i oktober. Jag vikarierar för Malin Vading under hennes föräldraledighet, och fortsätter hennes arbete med antibiotikafrågor i slutenvården. De senaste elva åren har jag arbetat på infektionskliniken på Karolinska Huddinge, mestadels i slutenvården men även med ESBL-relaterade infektioner i öppenvården. Jag har nyligen disputerat med en avhandling som handlar om just ESBL-bildande bakterier med fokus på epidemiologi, behandlingsalternativ och bärarskap. God jul & Gott nytt år IHR är ett globalt ramverk framarbetat av WHO för att förebygga, förhindra och hantera allvarliga akuta hälsorisker som kan sprida sig mellan länder. Flera myndigheter är inblandade beroende på vilken typ av hot som dyker upp, men Socialstyrelsen är nationell kontaktpunkt och i Stockholms län ansvarar smittskyddsläkaren för samordning regionalt. För smittskyddets del innebär det att om vi får information om någon händelse som riskerar att utgöra ett hot mot människors hälsa ska detta rapporteras vidare till Socialstyrelsens tjänsteman i beredskap (tib) som i sin tur rapporterar vidare till WHO. Vad ska rapporteras? Alla fall av sars, smittkoppor, ny subtyp av influensa, polio, kolera, viral hemorragisk (blödar-) feber, pest, gula febern och west nile-feber. Dessutom andra smittsamma sjukdomar, utsläpp av kemikalier, radioaktiva ämnen där man bedömer att inverkan på människors hälsa är allvarlig och det finns en betydande risk för internationell spridning. Alla rapporterade misstankar om hot bedöms enligt WHOs bedömningsschema (se länk nedan). Karantänshamn och flygplats En del i beredskapen är att vissa hamnar och flygplatser har kapacitet att kunna göra snabb bedömning av sjuka resenärer, kunna transportera sjuka till sjukhus, kunna genomföra hälsokontroll av resenärer i avskilda lokaler och ha tillgång till utbildad personal för inspektion av fartyg eller flygplan. Stockholms hamn och Arlanda flygplats är utsedd karantänshamn respektive karantänsflygplats. Smittskyddsläkaren träffar ansvariga vid hamn och flygplats regelbundet och rutiner finns utarbetade för larm, hantering och rapportering vid misstanke om allvarlig smittrisk. Något reellt hot som rapporteras enligt IHR har vi inte haft, men kontaktkedjan har använts för att smittspåra passagerare under influensapandemin och kring fall av mässling och tuberkulos. Ingela Berggren [email protected] www.socialstyrelsen.se/smittskydd/beredskap/ihr/underrattelseskyldighet -> Bedömningsschema Smittskydd Stockholm nr 4 2013 3 Polio – gammal och fruktad sjukdom Vaccin mot Rotavirus Polio är en sjukdom som är känd sedan tusentals år och bilder på människor med förlamade ben finns från det antika Egypten. Under våren 2014 införs vaccination mot Rotavirusinfektion i barnvaccinationsprogrammet i Stockholms län. små barn mot magsjuka orsakad av Rotavirus. Båda vacciner har i kontrollerade studier visat sig ge ett mer än 90-procentigt skydd mot att behöva vård på sjukhus för Rotavirusinfektion. Rotavirus är en av de vanligaste orsakerna till magsjuka hos små barn. I stort sett alla barn under tre års ålder insjuknar en eller flera gånger i en Rotavirusinfektion. Båda vacciner ges som droppar via munnen, Rotarix i två doser och Rotateq i tre doser. Första dosen kan ges från sex veckors ålder och det ska vara ett intervall på minst fyra veckor mellan doserna. Alla doser ska vara givna innan 24 veckors ålder för Rotarix och innan 32 veckors ålder för Rotateq. Vaccinerna kan ges samtidigt med de kombinationsvacciner, till exempel Hexavac, som används på BVC i Stockholms läns landsting. Polio blev också vanligare som utbrott med få insjuknade i mellanperioden vilket gav sämre generell immunitet mot polio i befolkningen. Flera utbrott förekom i Europa och Sverige under första halvan av 1900-talet, det senaste på 1950-talet. Treatment of Infantile Paralysis. Wellcome Library, London Inga eller milda symtom De flesta som smittas får inga symtom alls och ett fåtal får milda besvär från övre luftvägarna, mag-tarmkanalen, feber och influensaliknande besvär. Färre än fem procent utvecklar symtom från nervsystemet - vanligast är hjärnhinneretning utan förlamning. Endast 0.1-0.5 procent av alla poliosmittade får förlamningar. Det betyder att för varje person med polioorsakad förlamning finns ytterligare minst 200 smittade personer. Provtagning och behandling För att ställa diagnos kan man antingen isolera virus från svalg och/eller avföring alternativt i blodprov. Specifik behandling saknas. Det finns 3 olika serotyper av polioviruset och smittas man av en har man tyvärr ingen immunitet mot de andra två. Personer som haft polio ska därför också vaccineras mot polio. Vaccinet innehåller alla tre serotyperna. Två typer av vaccin Under 1950-talet blev två vaccin mot polio tillgängliga. Salkvaccinet (namnat efter Jonas Salk som tog fram vaccinet) kom först och ges som injektion. I Sverige ingår detta vaccin i barnvaccinationsprogrammet och vaccinationstäckningen har de senaste åren legat över 98 procent. I stora delar av världen används Sabinvaccinet (upphovsman Albert Sabin) som är försvagat poliovirus och 4 som ges i droppform i munnen. FN bedriver vaccinationskampanjer för att helt utrota polio vilket anses möjligt eftersom poliovirus bara förekommer hos människa. Polioutbrott i Syrien I våras diagnostiserades flera fall av polio i flyktingläger i Somalia och Kenya. I Syrien, som haft inbördeskrig sedan 2010/11, har inte alla barn kunnat vaccineras mot polio under de senaste åren och sedan tidig höst 2013 har drygt 20 barn verifierad polio-infektion. Mot bakgrund av att så få utvecklar symtom antas polioviruset vara spritt i landet. De två senaste fallen är från nya regioner i Syrien, vilket bekräftar att viruset är vida spritt. Syrien har tidigare haft ett välfungerande vaccinationsprogram och var före de senaste fallen poliofritt sedan 1999. Vaccinationskampanjer har inletts i landet och i omgivande länder, framför allt i flyktinglägren. Vaccination till barn från Syrien Sverige och Socialstyrelsen har tagit initiativ till att syriska barn mellan 2,5 månader och fem års ålder som kommer till Sverige ska erbjudas poliovaccin. Själva vaccineringen ska göras så snart som möjligt och helst på någon av Migrationsverkets mottagningsenheter dit flyktingarna först anländer. Ingegerd Hökeberg [email protected] Representation of a Polio victim, Egypt 18th Dynasty, Date: 1403 - 1365 BC, Author: Deutsches Grünes Kreuz Poliovirus är ett enterovirus som bara förekommer hos människa. Viruset sprids med förorenat vatten - via förorenade livsmedel - till mun och tarm. Med förbättrad hygienisk standard, som rent vatten och toaletter, försköts insjuknandet bland barn från spädbarnsåret till äldre barn och också vuxna med en stigande frekvens av ”barnförlamning” det vill säga slapp förlamning. God jul & Gott nytt år Cirka hälften av de barn som läggs in på sjukhus på grund av gastroenterit med uttorkning har Rotavirus. I Stockholms län vårdas cirka 500 barn årligen på sjukhus på grund av Rotavirusinfektion och av dessa har ungefär 50 barn ett komplicerat sjukdomsförlopp med kramper, behov av intensivvård eller med mycket allvarlig vätskebrist. Vaccin med hög skyddseffekt Sedan några år tillbaka finns två vaccin, Rotarix och Rotateq, som skyddar Droppar via munnen Enstaka fall av invagination efter vaccination Efter vaccination kan barnet få kortvarig feberreaktion och lätta mag-tarmsymtom under något dygn. Det finns en liten risk (cirka 1/100 000 vaccinerade) för att barnet drabbas av så kallad invagination - ett slags tarmvred. Invagination kan enkelt behandlas på sjukhus med ”lavemangsteknik”, men det är viktigt att föräldrar får information om att de ska söka sjukvård om barnet får magsmärtor inom en vecka efter vaccinationen. Utbildning av BVC-personal Upphandlingen av vaccin är precis avslutad och det blev Rotateq som ska användas i Stockholms län. Vaccinationsstart är planerad till mitten av april och gäller barn som då är sex veckor gamla, det vill säga är födda från 1 mars 2014. Personal inom barnhälsovården kommer att få omfattande utbildning före vaccinationsstart för att kunna ge adekvat information till föräldrar och känna sig trygga med den nya tekniken att ge vaccination i form av droppar i munnen. Åke Örtqvist [email protected] Tarmsmittor - smittskyddsbladen uppdaterade Smittskyddsbladen för infektion med amöba, campylobacter, cryptosporidium, EHEC, giardia, salmonella, shigella, tyfoid- och paratyfoidfeber samt yersinia har nu uppdaterats och kommer inom kort att läggas ut på Smittskydd Stockholms webbplats www.smittskyddstockholm.se. Färre kontrollprover för riskyrken En av de viktigaste förändringarna är att antalet kontrollprover har minskat för personer med så kallade riskyrken, det vill säga där man hanterar oförpackade livsmedel eller yrkesmässigt vårdar spädbarn alternativt patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar. Detsamma gäller för barn i förskoleverksamhet. För övriga personer rekommenderas ingen uppföljande provtagning från smittskyddssynpunkt. Shigella Vid infektion med shigella ska personer inom riskyrken samt barn på förskola lämna minst ett negativt avföringsprov före återgång till arbete/ förskola förutsatt att de fullföljt lämplig antibiotikabehandling. Smittskydd Stockholm nr 4 2013 Utan adekvat antibiotikabehandling krävs tre negativa avföringssprover i följd och högst ett prov per dag. Provtagning påbörjas tidigast en vecka efter avslutad antibiotikabehandling. Salmonella Vid salmonellainfektion ska personer inom riskyrken lämna ett negativt avföringsprov före återgång till arbete. Barn kan återgå till förskolan utan kontrollprov när de är stabilt symtomfria. Tyfoid-/paratyfoidfeber Vid tyfoid- och paratyfoidfeber ska personer inom riskyrken samt förskolebarn lämna tre negativa avföringsprov en vecka efter avslutad antibiotikabehandling före återgång till arbete/förskola. För övriga tarminfektioner är det inga förändringar beträffande kontrollprover. Aktuellt om smittspårning Smittspårning ska genomföras vid alla tarminfektioner genom att provta samtliga kontakter med symtom samt även symtomfria närstående med riskyrke och förskolebarn inom hushållet. Vid infektion med campylobacter och yersinia rekommenderas endast provtagning av kontakter med symtom. Mona Insulander [email protected] Helena Hervius-Askling [email protected] 5 Europeiska antibiotikadagen Skapa ett virus och förinta världen Den Europeiska antibiotikadagen är ett folkhälsoinitiativ från EU för att uppmärksamma problemen med ökande antibiotikaresistens och vikten av en klok och återhållsam antibiotikaanvändning. Är du trött på chefen, din högljudde granne eller svärföräldrarna? Kanske är lösningen här? I spelet Plague Inc är målet att skapa en epidemi så dödlig att den tar kål på hela jordens befolkning. Om alla dör har du vunnit… Liknande initiativ finns även i USA:s ”Antibiotic get smart week” och i Australiens ”Antibioticawareness week”. I Sverige ordnades den 18 november ett nationellt antibiotikaforum där företrädare för olika samhällssektorer och arbetsområden träffades för att knyta kontakter och utbyta information, kunskaper och erfarenheter. Det är viktigt att lyfta fram det arbete som görs för att förbättra hygienrutiner, skriva ut antibiotika på rätt sätt och sprida kunskap om vad antibiotikaresistens hos djur och människor kan innebära. Sverige är på många sätt ett föregångsland när det gäller det här arbetet och det ska vi vara stolta över! Nu minskar antibiotikaförbrukningen i hela Sverige För första gången sedan 2010 minskar nu antibiotikaförbrukningen i alla landsting. Totalt har receptförsäljningen per 1 000 invånare minskat med nio procent senaste året. I Stockholms län var minskningen hela tio procent. Det betyder att Stockholms län för första gången klarade antibiotikamålen i den nationella Patientsäkerhetssatsningen. Försäljningsminskningen ses i samtliga åldersgrupper i hela landet men störst minskning ses för barn och ungdomar upp till 19 år. Det är framförallt försäljningen av luftvägsantibiotika som minskat. Försäljningen av urinvägsantibiotika har bara minskat marginellt. Variationen i uthämtade antibiotikarecept per 1 000 invånare och år är stor mellan landstingen, från som minst 272 recept i Västerbotten, till som mest 382 recept i Region Skåne. Skillnaderna går inte att förklara med högre sjuklighet i de landsting som skriver ut mest antibiotika. Samtliga tre storstadsregioner tillhör de områden där det skrivs ut mest antibiotika. Landstingen i Västerbotten, Jämtland och Dalarna skrev ut minst. Den svenska modellen med mycket smalspektrum-penicillin och återhållsam antibiotikaanvändning till djur och människor verkar vara framgångsrik. ”Den svenska modellen” gör skillnad Det är nödvändigt att minimera behovet av antibiotika så att resistensutvecklingen drivs på så långsamt som möjligt. Även om antibiotikaresistensen i Sverige ökar så är utvecklingen långsam jämfört med övriga Europa. Vi har ett förhållandevis gynnsamt läge som vi tillsammans måste värna om, främst genom att: undersökning, vård, läkemedel och behandling av klamydia, gonorré, syfilis, hiv och hepatit B och C. Alla personer, oavsett bosättningsland, ges efter årsskiftet rätt till Vid hiv, hepatit B och C tar dock behandlande läkare medicinsk ställning 6 Omärkliga svettningar eller blodsmitta? Du bestämmer Hur ska smittan spridas? Vattenburet, via djur, blod, luften eller någon annan av de smittvägar som finns att välja mellan. Ska de smittade få några symtom? Vad sägs om nästan omärkliga svettningar, kraftig hosta eller organkollaps? – bara att välja och vraka. – förebygga infektioner (vaccinationer och god folkhälsa) – minska smittspridningen (hygien och vårdhygien) Vid eventuella frågor, kontakta: Peter Gröön [email protected] God jul & Gott nytt år Allt eftersom fler personer blir smittade och dör, börjar världens länder vidta motåtgärder. Dessa kan vara i form av stängda flygplatser, låsa in sjuka eller helt och hållet stängda gränser. Efter ett tag börjar regeringar dessutom lägga pengar på att skapa ett botemedel och om de lyckas hitta det i tid, har du förlorat. Spelet är på engelska, kostar nio kronor och finns som app till iPhone/iPad och Android. Det finns även planer på stöd för Windows Phone. Strama Stockholm www.stramastockholm.se till behovet av vård och behandling i varje enskilt fall. Världen slår tillbaka Absolut, det är lätt att förstå vad/hur man ska göra och det blir definitivt aldrig tråkigt. Om man dessutom kan lite grand om infektioner har man en viss fördel, men det behövs inte alls. Extra plus för snygg design och vitsiga små förklaringar. Se mera information på: www.smittskyddsinstitutet.se -> nyhetsarkiv -> 2013 -> vem-ska-faantibiotika-om-fem-ar ”Använd antibiotika bara när det gör verklig nytta” Du kan dessutom påverka styrkan på viruset och andra egenskaper, till exempel hur motståndskraftigt det blir mot medicin eller hur svårt det ska vara att ta fram laboratorietester. Är det värt nio kronor? – ha ett rationellt bruk av antibiotika (rekommendationer för diagnostik och behandling ska finnas och följas). Utökad kostnadsfrihet gällande STI Från och med första januari 2014 gäller utökad kostnadsfrihet för vissa patientgrupper: Spelet – som utvecklats tillsammans med forskare och läkare - är en kombination av strategi och realistisk simulering. Du startar med en Patient Zero, och bestämmer vad denna person ska vara smittad av samt var i världen epidemin börjar. Antingen kan du använda en befintlig sjukdom eller så skapar du en helt ny. Till din hjälp har du under spelets gång möjlighet att påverka olika faktorer. Tomas Wahl [email protected] (som förintat världen åtminstone tre gånger hittills...) Gratis hepatitvaccin till vissa grupper Landstingsfullmäktige har i budgeten för 2014 beslutat om utökad kostnadsfri hepatitvaccination för personer som har ett intravenöst missbruk samt för män som har sex med män. Sedan tidigare har mottagningar i Stockholms läns landsting kostnadsfritt kunnat vaccinera personer som har ett intravenöst missbruk samt män som har sex med män mot hepatit B med Engerix®B. Från 1 januari 2014 omfattar kostnadsfriheten förutom hepatit B-vac- Smittskydd Stockholm nr 4 2013 cination även hepatit A-vaccination med kombinationsvaccinet Twinrix®. Komplettera med hepatit Avaccin? Kompletteringsvaccination mot hepatit A för berörda personer som redan erhållit tre doser hepatit B-vaccin men som saknar hepatit A-skydd görs med Havrix®. Samma regler och rutiner för kostnadsfrihet och beställning gäller Mer information finns på Smittskydd Stockholms webbplats www.smittskyddstockholm.se Peter Gröön [email protected] 7 Avsändare: Smittskydd Stockholm Box 17533 118 91 Stockholm www.smittskyddstockholm.se [email protected] Solöga till jul Vi brukar lägga upp ingredienserna på en stor tallrik med flera äggulor, men vi är många. Äggula centralt, sedan ansjovis, lök, kapris och ytterst rödbetor, som ska vara vanliga inlagda. Ingen gurka i vår tappning. Rör ihop precis när den första ska hugga in (eller lägg upp på separata tallrikar från början så kan var och en äta/röra ihop som de vill). God jul! Ingegerd Hökeberg Det här behöver du för fyra personer • 5- 5 1/2 inlagda rödbetor (5 1/2 rödbeta motsvarar cirka 150 g) • 1 1/2 gula lökar • 1 burk ansjovisfiléer (à 125 g) • 1/2 dl kapris • 4 råa äggulor Papper som används till denna tidning är märkt med bland annat Svanen och FSC. B SVERIGE PORT BETALT Så här gör du (tillagningstid cirka 10 min) 1. Finhacka ansjovisfiléer och lägg dem i en liten ring mitt på varje tallrik. Ringen ska vara så stor att en äggula får plats inuti. Du kan också ta ett större fat och göra en stor ring. 2. Skala och hacka löken. 3. Tärna rödbetorna – lägg gärna smörpapper på skärbrädan så att den inte färgas. 4. Lägg sedan den hackade löken i ring runt ansjovisen, därefter kapris och sedan rödbetshacket. 5. Placera till sist äggula i mitten och servera. Ps man kan ta hackad ättiksgurka istället för kapris. Det blir också extra fint med färsk hackad persilja som garnering.