Smittskydd Stockholm

advertisement
Smittskydd Stockholm
STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING
NUMMER 4/2013, ÅRGÅNG 24
GOD JUL & GOTT NYTT!
Innehåll
Kära vänner!
Innehåll
Julen står för dörren och även i år med många lediga och
förhoppningsvis lata dagar. Sjunk gärna ner i soffan någon
dag och avnjut årets sista nummer av Smittskydd Stockholm.
Vi varvar som vanligt ett stort mått allvar med lite roligheter
och hyss.
Ett återkommande tema i detta nummer är epidemier. I en artikel redogörs för hur vår epidemiberedskap vid Arlanda flygplats och Stockholms
hamn är organiserad. Vi berättar också om att det tragiska kriget i Syrien
lett till en polioepidemi i landet och vad detta kan få för konsekvenser i
samband med flyktingströmmarna från krigsområdet. Slutligen, och tack
och lov på skoj i form av en ”app”, tipsar vi om ett spel där man ska skapa
ett nytt virus och smitta hela världen.
Med vinterns intåg följer förstås en ökning av luftvägsinfektioner. Vi har
därför med en ”host- och nysskola” som vi hoppas ska kunna hålla smittspridningen nere, samt reviderade rekommendationer för handläggningen
av tarminfektioner. Jag vill också passa på att be er påminna era patienter
som tillhör någon av de medicinska riskgrupperna att de ska influensavaccinera sig. Det finns inget bättre skydd mot influensa tillgängligt och
även om det inte är hundraprocentigt så minskar vaccinet risken för svår
influensa och sekundära komplikationer!
Till ett ”julnummer” hör förstås till att vi presenterar ett favoritrecept,
detta år i form av Ingegerds ”Solöga”, och därmed vill jag passa på att
önska er en riktigt GOD JUL och ett GOTT NYTT ÅR.
Åke Örtqvist
[email protected]
3
3
4
5
5
6
7
7
8
Nys rätt
Vad är IHR?
Polio
Rotavirusvaccin
Tarmsmittor - uppdaterade
smittskyddsblad
Europeiska antibiotikadagen
Skapa ett virus - förinta
världen
Gratis hepatitvaccin
Solöga till jul
Tidningen Smittskydd Stockholm ges
ut fyra gånger per år av landstingsenheten Smittskydd Stockholm.
Prenumeration och adressändringar:
[email protected]
Chefredaktör: Rebecka Vyth
• hosta och nys i armvecket
• tvätta händerna ofta, (tvätta lika länge som
det tar att sjunga första versen på ”blinka
lilla stjärna”)
Redaktör och illustrationer: Johan
Sjöblom
Tryck: EO Grafiska, Stockholm
Upplaga: 2 600 ex
Adress: Smittskydd Stockholm, Box
17533, 118 91 Stockholm
Telefon: 08-737 39 00 (växel)
www.smittskyddstockholm.se
[email protected]
Omslaget: Kylskåpsmagnet från La
Herradura
Hostning: luften passerar de slutna stämbanden och ut genom munnen
Nysning: luften går genom öppen röstspringa och sedan huvudsakligen ut genom munnen
Hastigheten för partiklarna i nysningen kan vara upp till 167 km/tim
Vad är IHR – Internationella hälsoreglementet?
Ingegerd Hökeberg går i
pension
Efter närmare tio år i ”smittskyddets
tjänst” går Ingegerd Hökeberg i pension. Ingegerd har varit huvudansvarig
för framför allt två stora områden,
MRSA och hepatiter, men har under
åren också haft flera andra större
och mindre ansvarsområden. Hon har
under en period varit chef för en av
enheterna på Smittskydd Stockholm,
samt suttit i styrelsen för Smittskyddsläkarföreningen.
Ingegerds både djupa och breda
kunskaper, gediget förankrade i stor
klinisk erfarenhet, har varit fantastiskt
viktiga för smittskyddsverksamheten
både regionalt och nationellt. Hon
är också en riktig ”doer” som agerar
snabbt, klokt och med stor pondus
på utbrott och smittspridningar, ofta
genom att personligen delta i arbetet på plats. Stort tack, Ingegerd, för
att vi på Smittskydd Stockholm har
fått förmånen att samarbeta med dig
dessa år. Vi önskar dig all lycka under
många fria och innehållsrika ”pensio2
närsår”!
Minska risken för smitta:
Ansvarig utgivare: Åke Örtqvist
Ingegerd
Jenny
Emilia
Välkommen Jenny!
Välkommen Emilia!
Jag heter Jenny Stenkvist och tillträder som biträdande smittskyddsläkare
i december 2013. Jag har arbetat
på infektionskliniken på Karolinska
Universitetssjukhuset, Huddinge
sedan 2000 och blev färdig specialist
inom infektion 2005. Min avhandling
som jag försvarade i december 2013
handlar om dubbelinfektion med hiv
och hepatit C.
Mina ansvarsområden på Smittskydd
Stockholm blir hepatiter, nya och
ovanliga infektioner samt antrax.
Jag heter Emilia Titelman och är ny
infektionsläkare på Strama sedan i
oktober. Jag vikarierar för Malin
Vading under hennes föräldraledighet, och fortsätter hennes arbete med
antibiotikafrågor i slutenvården. De
senaste elva åren har jag arbetat på
infektionskliniken på Karolinska Huddinge, mestadels i slutenvården men
även med ESBL-relaterade infektioner
i öppenvården. Jag har nyligen disputerat med en avhandling som handlar
om just ESBL-bildande bakterier med
fokus på epidemiologi, behandlingsalternativ och bärarskap.
God jul & Gott nytt år
IHR är ett globalt ramverk framarbetat av WHO för att förebygga,
förhindra och hantera allvarliga akuta
hälsorisker som kan sprida sig mellan
länder.
Flera myndigheter är inblandade beroende på vilken typ av hot som dyker
upp, men Socialstyrelsen är nationell
kontaktpunkt och i Stockholms län ansvarar smittskyddsläkaren för samordning regionalt.
För smittskyddets del innebär det
att om vi får information om någon
händelse som riskerar att utgöra ett
hot mot människors hälsa ska detta
rapporteras vidare till Socialstyrelsens
tjänsteman i beredskap (tib) som i sin
tur rapporterar vidare till WHO.
Vad ska rapporteras?
Alla fall av sars, smittkoppor, ny subtyp av influensa, polio, kolera, viral
hemorragisk (blödar-) feber, pest, gula
febern och west nile-feber. Dessutom
andra smittsamma sjukdomar, utsläpp
av kemikalier, radioaktiva ämnen där
man bedömer att inverkan på människors hälsa är allvarlig och det finns
en betydande risk för internationell
spridning. Alla rapporterade misstankar om hot bedöms enligt WHOs
bedömningsschema (se länk nedan).
Karantänshamn och flygplats
En del i beredskapen är att vissa
hamnar och flygplatser har kapacitet
att kunna göra snabb bedömning av
sjuka resenärer, kunna transportera
sjuka till sjukhus, kunna genomföra
hälsokontroll av resenärer i avskilda
lokaler och ha tillgång till utbildad
personal för inspektion av fartyg
eller flygplan. Stockholms hamn och
Arlanda flygplats är utsedd karantänshamn respektive karantänsflygplats.
Smittskyddsläkaren träffar ansvariga
vid hamn och flygplats regelbundet
och rutiner finns utarbetade för larm,
hantering och rapportering vid misstanke om allvarlig smittrisk.
Något reellt hot som rapporteras enligt IHR har vi inte haft, men kontaktkedjan har använts för att smittspåra
passagerare under influensapandemin
och kring fall av mässling och tuberkulos.
Ingela Berggren
[email protected]
www.socialstyrelsen.se/smittskydd/beredskap/ihr/underrattelseskyldighet -> Bedömningsschema
Smittskydd Stockholm nr 4 2013
3
Polio – gammal och fruktad sjukdom
Vaccin mot Rotavirus
Polio är en sjukdom som är känd sedan tusentals år och bilder på människor
med förlamade ben finns från det antika Egypten.
Under våren 2014 införs
vaccination mot Rotavirusinfektion i barnvaccinationsprogrammet i
Stockholms län.
små barn mot magsjuka orsakad av
Rotavirus. Båda vacciner har i kontrollerade studier visat sig ge ett mer än
90-procentigt skydd mot att behöva
vård på sjukhus för Rotavirusinfektion.
Rotavirus är en av de vanligaste orsakerna till magsjuka hos små barn.
I stort sett alla barn under tre års
ålder insjuknar en eller flera gånger
i en Rotavirusinfektion.
Båda vacciner ges som droppar via
munnen, Rotarix i två doser och Rotateq i tre doser. Första dosen kan ges
från sex veckors ålder och det ska vara
ett intervall på minst fyra veckor mellan doserna. Alla doser ska vara givna
innan 24 veckors ålder för Rotarix och
innan 32 veckors ålder för Rotateq.
Vaccinerna kan ges samtidigt med de
kombinationsvacciner, till exempel
Hexavac, som används på BVC i Stockholms läns landsting.
Polio blev också vanligare som utbrott med få insjuknade
i mellanperioden vilket gav sämre generell immunitet mot
polio i befolkningen. Flera utbrott förekom i Europa och
Sverige under första halvan av 1900-talet, det senaste på
1950-talet.
Treatment of Infantile Paralysis. Wellcome Library, London
Inga eller milda symtom
De flesta som smittas får inga symtom alls och ett fåtal
får milda besvär från övre luftvägarna, mag-tarmkanalen, feber och influensaliknande besvär. Färre än fem
procent utvecklar symtom från nervsystemet - vanligast
är hjärnhinneretning
utan förlamning.
Endast 0.1-0.5 procent av alla poliosmittade får förlamningar. Det betyder
att för varje person
med polioorsakad
förlamning finns ytterligare minst 200
smittade personer.
Provtagning och behandling
För att ställa diagnos kan man antingen isolera virus
från svalg och/eller avföring alternativt i blodprov.
Specifik behandling saknas. Det finns 3 olika serotyper
av polioviruset och smittas man av en har man tyvärr
ingen immunitet mot de andra två. Personer som haft
polio ska därför också vaccineras mot polio. Vaccinet
innehåller alla tre serotyperna.
Två typer av vaccin
Under 1950-talet blev två vaccin mot polio tillgängliga.
Salkvaccinet (namnat efter Jonas Salk som tog fram
vaccinet) kom först och ges som injektion. I Sverige
ingår detta vaccin i barnvaccinationsprogrammet och
vaccinationstäckningen har de senaste åren legat över
98 procent.
I stora delar av världen används Sabinvaccinet (upphovsman Albert Sabin) som är försvagat poliovirus och
4
som ges i droppform i munnen. FN bedriver vaccinationskampanjer för att helt utrota polio vilket anses möjligt eftersom poliovirus bara förekommer hos människa.
Polioutbrott i Syrien
I våras diagnostiserades flera fall av polio i flyktingläger
i Somalia och Kenya. I Syrien, som haft inbördeskrig
sedan 2010/11, har inte alla barn kunnat vaccineras mot
polio under de senaste åren och sedan tidig höst 2013
har drygt 20 barn verifierad polio-infektion. Mot bakgrund av att så få utvecklar symtom antas polioviruset
vara spritt i landet.
De två senaste fallen är från nya regioner i Syrien, vilket
bekräftar att viruset är vida spritt. Syrien har tidigare
haft ett välfungerande vaccinationsprogram och var före
de senaste fallen poliofritt sedan 1999. Vaccinationskampanjer har inletts i landet och i omgivande länder,
framför allt i flyktinglägren.
Vaccination till barn från Syrien
Sverige och Socialstyrelsen har tagit initiativ till att
syriska barn mellan 2,5 månader och fem års ålder som
kommer till Sverige ska erbjudas poliovaccin. Själva
vaccineringen ska göras så snart som möjligt och helst
på någon av Migrationsverkets mottagningsenheter dit
flyktingarna först anländer.
Ingegerd Hökeberg
[email protected]
Representation of a Polio victim, Egypt 18th Dynasty, Date: 1403 - 1365 BC, Author: Deutsches Grünes Kreuz
Poliovirus är ett enterovirus som bara förekommer hos
människa. Viruset sprids med förorenat vatten - via
förorenade livsmedel - till mun och tarm. Med förbättrad hygienisk standard, som rent vatten och toaletter,
försköts insjuknandet bland barn från spädbarnsåret till
äldre barn och också vuxna med en stigande frekvens av
”barnförlamning” det vill säga slapp förlamning.
God jul & Gott nytt år
Cirka hälften av de barn som läggs in
på sjukhus på grund av gastroenterit
med uttorkning har Rotavirus. I Stockholms län vårdas cirka 500 barn årligen på sjukhus på grund av Rotavirusinfektion och av dessa har ungefär 50
barn ett komplicerat sjukdomsförlopp
med kramper, behov av intensivvård
eller med mycket allvarlig vätskebrist.
Vaccin med hög skyddseffekt
Sedan några år tillbaka finns två vaccin, Rotarix och Rotateq, som skyddar
Droppar via munnen
Enstaka fall av invagination
efter vaccination
Efter vaccination kan barnet få
kortvarig feberreaktion och lätta
mag-tarmsymtom under något dygn.
Det finns en liten risk (cirka 1/100 000
vaccinerade) för att barnet drabbas av
så kallad invagination - ett slags tarmvred. Invagination kan enkelt behandlas på sjukhus med ”lavemangsteknik”, men det är viktigt att föräldrar
får information om att de ska söka
sjukvård om barnet får magsmärtor
inom en vecka efter vaccinationen.
Utbildning av BVC-personal
Upphandlingen av vaccin är precis
avslutad och det blev Rotateq som
ska användas i Stockholms län. Vaccinationsstart är planerad till mitten
av april och gäller barn som då är sex
veckor gamla, det vill säga är födda
från 1 mars 2014. Personal inom barnhälsovården kommer att få omfattande utbildning före vaccinationsstart
för att kunna ge adekvat information
till föräldrar och känna sig trygga med
den nya tekniken att ge vaccination i
form av droppar i munnen.
Åke Örtqvist
[email protected]
Tarmsmittor - smittskyddsbladen
uppdaterade
Smittskyddsbladen för infektion med amöba, campylobacter, cryptosporidium, EHEC,
giardia, salmonella, shigella, tyfoid- och paratyfoidfeber samt yersinia har nu uppdaterats och kommer inom kort att läggas ut på Smittskydd Stockholms webbplats
www.smittskyddstockholm.se.
Färre kontrollprover för riskyrken
En av de viktigaste förändringarna är
att antalet kontrollprover har minskat
för personer med så kallade riskyrken,
det vill säga där man hanterar oförpackade
livsmedel eller yrkesmässigt vårdar spädbarn alternativt patienter med kraftigt
nedsatt immunförsvar. Detsamma gäller för barn i förskoleverksamhet.
För övriga personer rekommenderas
ingen uppföljande provtagning från
smittskyddssynpunkt.
Shigella
Vid infektion med shigella ska personer inom riskyrken samt barn på
förskola lämna minst ett negativt
avföringsprov före återgång till arbete/ förskola förutsatt att de fullföljt
lämplig antibiotikabehandling.
Smittskydd Stockholm nr 4 2013
Utan adekvat antibiotikabehandling
krävs tre negativa avföringssprover i
följd och högst ett prov per dag. Provtagning påbörjas tidigast en vecka
efter avslutad antibiotikabehandling.
Salmonella
Vid salmonellainfektion ska personer
inom riskyrken lämna ett negativt avföringsprov före återgång till arbete.
Barn kan återgå till förskolan utan
kontrollprov när de är stabilt symtomfria.
Tyfoid-/paratyfoidfeber
Vid tyfoid- och paratyfoidfeber ska
personer inom riskyrken samt förskolebarn lämna tre negativa avföringsprov en vecka efter avslutad antibiotikabehandling före återgång till
arbete/förskola.
För övriga tarminfektioner är det inga
förändringar beträffande kontrollprover.
Aktuellt om smittspårning
Smittspårning ska genomföras vid alla
tarminfektioner genom att provta
samtliga kontakter med symtom
samt även symtomfria närstående
med riskyrke och förskolebarn inom
hushållet.
Vid infektion med campylobacter och
yersinia rekommenderas endast provtagning av kontakter med symtom.
Mona Insulander
[email protected]
Helena Hervius-Askling
[email protected]
5
Europeiska antibiotikadagen
Skapa ett virus och förinta världen
Den Europeiska antibiotikadagen är ett folkhälsoinitiativ från EU för att uppmärksamma problemen med ökande antibiotikaresistens och vikten av en klok
och återhållsam antibiotikaanvändning.
Är du trött på chefen, din högljudde granne eller svärföräldrarna? Kanske är lösningen här? I spelet Plague Inc är målet att skapa en epidemi så dödlig att den tar
kål på hela jordens befolkning. Om alla dör har du vunnit…
Liknande initiativ finns även i
USA:s ”Antibiotic get smart week”
och i Australiens ”Antibioticawareness week”.
I Sverige ordnades den 18 november
ett nationellt antibiotikaforum där
företrädare för olika samhällssektorer
och arbetsområden träffades för att
knyta kontakter och utbyta information, kunskaper och erfarenheter. Det
är viktigt att lyfta fram det arbete
som görs för att förbättra hygienrutiner, skriva ut antibiotika på rätt sätt
och sprida kunskap om vad antibiotikaresistens hos djur och människor
kan innebära. Sverige är på många
sätt ett föregångsland när det gäller
det här arbetet och det ska vi vara
stolta över!
Nu minskar antibiotikaförbrukningen i hela Sverige
För första gången sedan 2010 minskar
nu antibiotikaförbrukningen i alla
landsting. Totalt har receptförsäljningen per 1 000 invånare minskat med
nio procent senaste året. I Stockholms
län var minskningen hela tio procent.
Det betyder att Stockholms län för
första gången klarade antibiotikamålen i den nationella Patientsäkerhetssatsningen. Försäljningsminskningen
ses i samtliga åldersgrupper i hela
landet men störst minskning ses för
barn och ungdomar upp till 19 år.
Det är framförallt försäljningen av
luftvägsantibiotika som minskat. Försäljningen av urinvägsantibiotika har
bara minskat marginellt.
Variationen i uthämtade antibiotikarecept per 1 000 invånare och år
är stor mellan landstingen, från som
minst 272 recept i Västerbotten, till
som mest 382 recept i Region Skåne.
Skillnaderna går inte att förklara med
högre sjuklighet i de landsting som
skriver ut mest antibiotika. Samtliga
tre storstadsregioner tillhör de områden där det skrivs ut mest antibiotika.
Landstingen i Västerbotten, Jämtland
och Dalarna skrev ut minst.
Den svenska modellen
med mycket smalspektrum-penicillin och
återhållsam antibiotikaanvändning till djur
och människor verkar
vara framgångsrik.
”Den svenska modellen” gör
skillnad
Det är nödvändigt att minimera
behovet av antibiotika så att resistensutvecklingen drivs på så långsamt som
möjligt. Även om antibiotikaresistensen
i Sverige ökar så är utvecklingen långsam jämfört med övriga Europa.
Vi har ett förhållandevis gynnsamt
läge som vi tillsammans måste värna
om, främst genom att:
undersökning, vård, läkemedel och
behandling av klamydia, gonorré,
syfilis, hiv och hepatit B och C.
Alla personer, oavsett bosättningsland, ges efter årsskiftet rätt till
Vid hiv, hepatit B och C tar dock behandlande läkare medicinsk ställning
6
Omärkliga svettningar eller
blodsmitta? Du bestämmer
Hur ska smittan spridas? Vattenburet, via djur, blod, luften eller någon
annan av de smittvägar som finns att
välja mellan.
Ska de smittade få några symtom?
Vad sägs om nästan omärkliga svettningar, kraftig hosta eller organkollaps? – bara att välja och vraka.
– förebygga infektioner (vaccinationer och god folkhälsa)
– minska smittspridningen (hygien
och vårdhygien)
Vid eventuella frågor, kontakta:
Peter Gröön
[email protected]
God jul & Gott nytt år
Allt eftersom fler personer blir smittade och dör, börjar världens länder
vidta motåtgärder. Dessa kan vara i
form av stängda flygplatser, låsa in
sjuka eller helt och hållet stängda
gränser. Efter ett tag börjar regeringar
dessutom lägga pengar på att skapa
ett botemedel och om de lyckas hitta
det i tid, har du förlorat.
Spelet är på engelska, kostar nio kronor och finns som app till iPhone/iPad
och Android. Det finns även planer på
stöd för Windows Phone.
Strama Stockholm
www.stramastockholm.se
till behovet av vård och behandling i
varje enskilt fall.
Världen slår tillbaka
Absolut, det är lätt att förstå vad/hur
man ska göra och det blir definitivt
aldrig tråkigt. Om man dessutom kan
lite grand om infektioner har man en
viss fördel, men det behövs inte alls.
Extra plus för snygg design och vitsiga
små förklaringar.
Se mera information på:
www.smittskyddsinstitutet.se ->
nyhetsarkiv -> 2013 -> vem-ska-faantibiotika-om-fem-ar
”Använd
antibiotika
bara när det
gör verklig nytta”
Du kan dessutom påverka styrkan på
viruset och andra egenskaper, till exempel hur motståndskraftigt det blir
mot medicin eller hur svårt det ska
vara att ta fram laboratorietester.
Är det värt nio kronor?
– ha ett rationellt bruk av antibiotika
(rekommendationer för diagnostik
och behandling ska finnas och följas).
Utökad kostnadsfrihet gällande STI
Från och med första januari 2014
gäller utökad kostnadsfrihet för
vissa patientgrupper:
Spelet – som utvecklats tillsammans
med forskare och läkare - är en
kombination av strategi och realistisk
simulering. Du startar med en Patient
Zero, och bestämmer vad denna person ska vara smittad av samt var i världen epidemin börjar. Antingen kan du
använda en befintlig sjukdom eller så
skapar du en helt ny. Till din hjälp har
du under spelets gång möjlighet att
påverka olika faktorer.
Tomas Wahl
[email protected]
(som förintat världen åtminstone
tre gånger hittills...)
Gratis hepatitvaccin till vissa grupper
Landstingsfullmäktige har i budgeten för 2014 beslutat om utökad kostnadsfri
hepatitvaccination för personer som har ett intravenöst missbruk samt för män
som har sex med män.
Sedan tidigare har mottagningar i
Stockholms läns landsting kostnadsfritt kunnat vaccinera personer som
har ett intravenöst missbruk samt män
som har sex med män mot hepatit B
med Engerix®B.
Från 1 januari 2014 omfattar kostnadsfriheten förutom hepatit B-vac-
Smittskydd Stockholm nr 4 2013
cination även hepatit A-vaccination
med kombinationsvaccinet Twinrix®.
Komplettera med hepatit Avaccin?
Kompletteringsvaccination mot hepatit A för berörda personer som redan
erhållit tre doser hepatit B-vaccin men
som saknar hepatit A-skydd görs med
Havrix®. Samma regler och rutiner för
kostnadsfrihet och beställning gäller
Mer information finns på Smittskydd
Stockholms webbplats
www.smittskyddstockholm.se
Peter Gröön
[email protected]
7
Avsändare:
Smittskydd Stockholm
Box 17533
118 91 Stockholm
www.smittskyddstockholm.se
[email protected]
Solöga till jul
Vi brukar lägga upp ingredienserna på en stor
tallrik med flera äggulor, men vi är många. Äggula
centralt, sedan ansjovis, lök, kapris och ytterst
rödbetor, som ska vara vanliga inlagda. Ingen
gurka i vår tappning. Rör ihop precis när den
första ska hugga in (eller lägg upp på separata tallrikar från början så kan var och en äta/röra ihop
som de vill). God jul!
Ingegerd Hökeberg
Det här behöver du för fyra personer
• 5- 5 1/2 inlagda rödbetor
(5 1/2 rödbeta motsvarar cirka 150 g)
• 1 1/2 gula lökar
• 1 burk ansjovisfiléer (à 125 g)
• 1/2 dl kapris
• 4 råa äggulor
Papper som används till denna tidning är
märkt med bland annat Svanen och FSC.
B
SVERIGE
PORT BETALT
Så här gör du
(tillagningstid cirka 10 min)
1. Finhacka ansjovisfiléer och lägg dem i
en liten ring mitt på varje tallrik. Ringen
ska vara så stor att en äggula får plats
inuti. Du kan också ta ett större fat och
göra en stor ring.
2. Skala och hacka löken.
3. Tärna rödbetorna – lägg gärna smörpapper på skärbrädan så att den inte
färgas.
4. Lägg sedan den hackade löken i ring
runt ansjovisen, därefter kapris och sedan rödbetshacket.
5. Placera till sist äggula i mitten och
servera.
Ps man kan ta hackad ättiksgurka istället
för kapris. Det blir också extra fint med
färsk hackad persilja som garnering.
Download
Random flashcards
Svenska

105 Cards Anton Piter

Create flashcards