Vad gör vi för att minska övervikt och fetma hos patienter med
Diabetes Mellitus typ 2?
En journalstudie på Fittja vårdcentral.
Maysam Alkhamesi, ST Allmänmedicin, Fittja Vårdcentral.
Vårtermin 2016
Klinisk handledare: Utpal Paul, specialist i allmänmedicin, Fittja Vårdcentral.
Vetenskaplig handledare: Teresa Saraiva Leao, specialist i allmänmedicin
Rosenlunds Vårdcentral
1
Innehållsförteckning:
Titelsida
1
Innehåll
2
Sammanfattning
3
Bakgrund
4
Syfte
5
Frågeställningar
5
Material och metod
6
Etiska överväganden
8
Resultat
9
Diskussion
11
Referenslista
14
Bilaga 1, Anslag på vårdcentral
17
2
Sammanfattning:
Bakgrund: Övervikt och fetma har ökat och därmed kopplade sjukdomar som diabetes. Diabetes mellitus typ 2(DM2) är en vanlig diagnos i primärvården. Viktminskning är en del av
grundbehandlingen.
Syfte: Att undersöka i vilken utsträckning BMI hos patienter med DM2 journalförs, vilka
åtgärder som används för viktminskning och om det finns någon signifikant skillnad i andel
registrerade BMI eller åtgärder mellan kön.
Metod och material: Retrospektiv och journalbaserad studie på Fittja vårdcentral som
inkluderar alla patienter 18-65 år där diagnosen DM2 noterats i journalen under perioden 1
januari 2015 till 31 december 2015. Journalerna lästes igenom för att se om BMI registrerats
under studieperioden och om patienterna med BMI >25 kg/m2 erbjudits åtgärder för
viktminskning i form av kostråd, råd för att öka fysisk aktivitet, FaR, läkemedelsbehandling
eller kirurgisk behandling. Chi2 test användes för att beräkna om det fanns signifikant
skillnad mellan kön.
Resultat: 259 patienter hade diagnos DM2 noterats i journalen under studieperioden. Av dem
hade 245 BMI registrerats. Av 213 patienter som hade BMI>25kg/m2, fick 192 åtgärd för
viktminskning. Alla patienter fick kostråd och råd om fysisk aktivitet och 16 av dem fick
också FaR. Ingen signifikant skillnad identifierades mellan kön gällande BMI registrering
eller åtgärd.
Slutsats: FVC har en bra journalföring avseende registrering av BMI hos patienter med DM2.
Alla patienter med DM2 och övervikt eller fetma fick råd om kost och fysisk aktivitet, ett fåtal
fick också FaR. Det finns utrymme för förbättringar avseende användande av FaR eller
eventuell kirurgisk behandling.
MeSH-termer: Diabetes mellitus. Primärvård. Fetma.
3
Bakgrund:
Diabetes mellitus:
Diabetes mellitus är en sjukdom som varit känd i 3500 år. Redan då var de klassiska symtomen trötthet, viktförlust, törst samt stora urinmängder kända. Vid typ 1-diabetes föreligger en
autoimmun destruktion av de insulinbildande betacellerna. Följden blir att insulinproduktionen upphör. Vid Diabetes Mellitus typ 2(DM2) förekommer ofta en markant nedsatt insulinkänslighet (insulinresistens) i kombination med gradvis avtagande betacellsfunktion(1).
Riskfaktorer för DM2 är ärftlighet, bukfetma samt fysisk inaktivitet(2). Diagnosen medför en
minskning av förväntad återstående livslängd med nio år, om den ställs vid 40 års ålder, och
med ett år om den ställs vid 80 års ålder (3). Sjukdomen blir allt vanligare, inte bara i Sverige
utan över hela världen(4). DM2 innebär också en betydande sjuklighet i form av ögon-, njur-,
nerv-, hud- och hjärtkärlkomplikationer (5). Levnadsvanorna anses även spela en viktig roll
vid DM2 där mat, övervikt och stillasittande har betydelse för uppkomsten(6). Risken att insjukna i diabetes är lägre hos dem som dricker alkohol och hos dem som dricker mycket
kaffe, men den är högre hos dem som dricker söta drycker(4). Det finns ett starkt vetenskapligt stöd att diabeteskomplikationer kan fördröjas eller förhindras genom att brett angripa de
riskfaktorer som har starka samband med uppkomsten av komplikationer (7). Åtgärder som
rör mat och motion, och som leder till viktminskning är hörnstenarna i behandlingen av
DM2(8). Viktreduktion har effekt på såväl högt blodglukos, högt blodtryck som höga blodfetter(9). Det är viktigt att nå uppsatta mål tidigt och oftast krävs förutom livsstilsförändringar
och viktnedgång också kompletterande farmakologisk behandling (10). Glukossänkande läkemedel behöva kombineras och ofta är insulintillägg nödvändigt för att uppnå målen (11).
Fetma:
Body Mass Index (BMI) eller kroppsmasseindex anger relationen mellan vikt och längd enligt
beräkningen kroppsvikt i kilogram dividerat med kroppslängden i meter i kvadrat. BMI indelas i fyra viktklasser: undervikt(BMI<18,5 kg/m2), normalvikt(BMI 18,5-24,9 kg/m2), övervikt(BMI 25-29,9 kg/m2) och fetma(>30 kg/m2) (12).
4
Förekomst av övervikt och fetma bland barn och vuxna har ökat dramatiskt och därmed också
därtill kopplade sjukdomar som diabetes, hjärt- kärlsjukdomar, cancer och
ledbelastningsrelaterade symtom(13). Den stora ökningen av övervikt och fetma som ägt rum
under de senaste 30 åren kan förklaras av mindre fysisk aktivitet parallellt med ändrade
måltidsvanor i befolkningen(14).
Behandlingsmetoder mot övervikt och fetma omfattar olika åtgärder, till exempel rekommendationer för förändring av kostvanorna genom rådgivning (främst minskning av energi- och
fettintaget). Rekommendation om fysisk aktivitet eller fysisk aktivitet på recept (FaR®). Läkemedelsbehandling med Orlistat (Xenical®) eller Kirurgisk behandling, som kan vara aktuell för patienter med svår fetma(15).
DM2 är en vanlig diagnos i primärvården för båda män och kvinnor. Viktminskning är en del
av grundbehandling av diabetes och minskar risken för komplikationer. Det är inte känt hur
många patienter med DM2 som får BMI registrerat på Fittja Vårdcentral och det är inte heller
känt på vilket sätt patienter med DM2 och övervikt/fetma handläggs för att åstadkomma
viktreduktion
Syfte
Att undersöka i vilken utsträckning BMI hos patienter med DM2 journalförs och vilka
åtgärder som används för att behandla övervikt och fetma på Fittja Vårdcentral.
Frågeställningar:
1- Hur stor andel av patienterna med diagnos DM2 hade BMI registrerat i journalen
under perioden 1 januari 2015 till 31 december 2015 på Fittja Vårdcentral?
2- Hur stor andel av patienter med DM2 och BMI >25 kg/m2 har erbjudits åtgärd i form
av kostråd, råd för att öka fysisk aktivitet eller fysisk aktivitet på recept, läkemedel
eller kirurgi.
3- Var det någon signifikant skillnad i andel registrerade BMI mellan kvinnor och män?
5
4- Var det någon signifikant skillnad på erbjudande åtgärder mot övervikt eller fetma
mellan kvinnor och män?
Material och metod:
Material:
Fittja Vårdcentral(FVC) ligger i Fittja som är en del av Stockholm tätort och en kommundel i
Botkyrka kommun. Sammanlagt bor här ungefär 7 800 personer, varav 91 med utländsk
bakgrund. Man hör många olika språk och i affärerna finns varor från många olika länder.
Medelåldern är 37 år(16,17). FVC har cirka 7500 listade patienter. Det finns också en
asylmottagning. FVC har fyra distriktsläkare, tre ST läkare och 1 AT läkare och använder sig
av journalsystemet Take Care (TC).
Metod:
Studien är kvantitativ retrospektiv och journalbaserad. Studiepopulation bestod av patienter på
FVC som är 18-65 år där diagnosen diabetes mellitus typ 2 (ICD-kod: E119, E118, E117,
E115, E116, E116D, E112) noterats i journalen under perioden 1 januari 2015 till 31
december 2015. Den internationella sjukdomsklassifikationen ICD är en statistisk
klassifikation med diagnoskoder för att gruppera sjukdomar och dödsorsaker för att kunna
göra översiktliga statistiska sammanställningar och analyser(18). Patienter som var yngre än
18 år eller äldre än 65 samt de som hade andra typer av diabetes (diabetes typ 1, LADA,
graviditetsdiabetes, kortisonorsakad diabetes) exkluderades från studien.
Uppgifterna extraherades ur journalsystemet med hjälp av rapportgeneratorn MedRave4.
MedRave används för att extrahera journaldata som till exempel patientensbesök, diagnoser
och läkemedel(19).
Patienterna delades upp i två grupper enligt kön. Journalerna för alla patienterna lästes
igenom för att se om vikt och längd har registrerats under studieperioden. Jämförelse om det
fanns signifikant skillnad i andel registrerade BMI mellan kvinnor och män beräknades.
Patienter som inte hade längd/vikt eller båda angivet bedömdes som att BMI inte hade
journalförts och därmed undersöktes inte deras journal vidare. Därefter lästes journalen för
patienterna med BMI >25 kg/m2 igenom för att se om de erbjudits åtgärder för viktminskning
6
eller inte. Jämförelse gjordes om det fanns signifikant skillnad på erbjudande åtgärder mellan
kvinnor och män.
Åtgärder för viktminskning definierades som kostråd, råd för att öka fysisk aktivitet, FaR,
läkemedelsbehandling eller kirurgisk behandling.
Uppgifterna bearbetades med hjälp av Excel och PAST. Patienterna avidentifierades genom
att namn och personnummer ersatts med en kod.
7
Statistik:
Om patienter med DM2 har fått BMI registrerat och om de fått åtgärd med BMI>25 kg/m2 är
nominaldata. Signifikant skillnad mellan könen om BMI eller åtgärd registrerats beräknades
med Chi-2 test. P<0,05 användes som gräns för signifikant skillnad mellan kvinnor och män.
Etiska överväganden:
Det föreligger en risk att patienter som deltar i studien utsätts för integritetsintrång eftersom
deras journaler genomläses av studieledaren som ej är deras behandlande läkare. Det finns
också risk för integritetsintrång mot läkare kollegor och andra yrkes kategorier på vårdcentral
som skrivit journalerna. Anslag uppsattes i väntrummet på vårdcentral om att granskning av
datajournaler utförs i kvalitetssyfte. Se bilaga 1. Samtliga personal informerades om denna
studie under en arbetsplatsträff.
Verksamhetschefen har gett sitt samtycke till studien och sitt tillstånd till studieledaren att läsa
journalerna i syfte att genomföra studien som en del av kvalitetsarbetet på Vårdcentralen.
Alla data kodades för att garantera anonymitet för studiedeltagarna. Kodnyckeln förvarades
inlåst på vårdcentralen och var endast åtkomligt för studieansvarig. Kodnyckeln förstörs efter
avslutat projekt. Redovisning sker på gruppnivå vilket innebär att inga deltagare kan
identifieras och inte heller enskilda läkare kan identifieras.
8
Resultat:
Antal patienter i åldern 18-65 år som hade diagnos DM2 noterats i journalen under perioden 1
januari 2015 till 31 december 2015 var 259. Av dessa var 123 kvinnor och 135 män. En
patient hade spärrat sin journal och exkluderades därför ur studien.
Av 258 inkluderade patienter hade 95% (245) BMI registrerats i journalen.
Av de 213 patienter som med BMI >25kg/m2 fick 90% (192) åtgärd mot övervikt eller fetma.
Alla 192 patienter som hade en journalförd åtgärd mot övervikt eller fetma fick åtgärd i form
av kostråd och råd om fysisk aktivitet och 16 av dem fick också FaR. Ingen patient fick
läkemedelsbehandling eller kirurgiskbehandling. Se figur 1.
9
259 Patienter med
DM2 18-65 år gammal
1 patient hade
spärrat journal,
exkluderades
123 Kvinnor
8 utan BMI
registrerat i journalen
11 hade BMI
>25kg/m2 och
fick inte åtgärd
5 utan BMI
registrerat i journalen
115 med BMI
registrerat i journalen
92 hade BMI
>25kg/m2 och
fick åtgärd
92 fått kostråd och
Råd om fysisk
aktivitet
135 Män
0
Läkemedel
10 hade BMI
>25kg/m2 och
fick inte åtgärd
12 hade BMI
<25kg/m2
130 med BMI
registrerat i journalen
100 hade BMI
>25kg/m2 och
fick åtgärd
20 hade BMI
<25kg/m2
0
Kirurgi
100 fått kostråd och
Råd om fysisk
aktivitet
8 fick också FaR
0
0
Läkemedel Kirurgi
8 fick också
FaR
Figur 1: Studieprocessen som visar antal patienter med DM2 med BMI registrerat samt antal
patienter med BMI>25 som erbjudits åtgärd mot övervikt/fetma på Fittja Vårdcentral under
perioden 1 januari 2015 till 31 december 2015.
10
Ingen signifikant skillnad identifierades mellan kvinnor och män gällande BMI registrering
(P=0,17) eller åtgärd (P=0,99).
Diskussion:
Denna studie visade att större delen av patienterna (95%) med DM2 på Fittja vårdcentral har
BMI registrerats under studieperioden och 100% av patienterna med DM2 och BMI>25
kg/m2 fick åtgärd i form av råd om kost och fysisk aktivitet mot övervikt och fetma. Enbart
8% av patienterna fick också FaR. Ingen av patienterna erhöll läkemedelsbehandling eller
kirurgisk behandling. Det fanns ingen signifikant skillnad i BMI registrering eller åtgärd mot
övervikt eller fetma mellan kvinnor och män.
Eftersom viktreduktion i varierande utsträckning har effekt på såväl högt blodglukos, högt
blodtryck som höga blodfetter är detta en stor utmaning i diabetesvården(6).
Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda patienter med
DM2 åtgärder mot övervikt eller fetma. Åtgärder som rör mat och motion, och som leder till
viktminskning är hörnstenarna i behandlingen av DM2(6).
Icke-kirurgisk behandling av övervikt och fetma omfattar olika åtgärder, till exempel
gruppbehandling för viktnedgång och ökad fysisk aktivitet eller läkemedelsbehandling. Med
dessa åtgärder kan vikten minskas cirka fem procent på 1–2 års sikt, men vanligen leder det
inte till någon bestående viktreduktion(6). Socialstyrelsen ger rådgivande samtal med tillägg
av skriftlig ordination, stegräknare och särskild uppföljning högst prioritering vid otillräcklig
fysisk aktivitet, eftersom åtgärderna har stor effekt. Enbart rådgivande samtal har sämre effekt
och får därför en något lägre prioritering(6).
Rådgivning kompletterad med recept på fysisk aktivitet (FaR) leder till ytterligare 15–50
procents ökning av den fysiska aktivitetsnivån(20). Rådgivande samtal, med tillägg av FaR,
till otillräckligt fysiskt aktiva personer med övervikt/fetma har studerats i en randomiserad
kontrollerad studie. Efter 6 månader hade antalet steg per dag, träningstillfällen och minuter
av träning ökat(21).
Denna studie visade att rekommendationer avseende kost och fysisk aktivitet för att nå
viktminskning ges i mycket hög utsträckning på FVC men det fanns otillräckligt
dokumentation om patienterna fick skriftlig ordination, stegräknare eller speciell uppföljning.
Det skulle kunna förbättras genom tydligare och strukturerad dokumentation. Hur
rådgivningen har genomförts har inte dock undersökts i denna studie.
11
Det finns ett visst vetenskapligt stöd att grönsaker, baljväxter och fisk är gynnsamma för
personer med diabetes. Dessa livsmedel ingår som viktiga beståndsdelar i dagens
kostrekommendationer vid diabetes(13). Majoriteten av patienterna som träffade
diabetessjuksköterska på FVC fick kostråd enligt rekommendation om mat vid diabetes och
vilket var dokumenterat i journalen. De patienterna som träffade andra personalkategorier
som t ex läkare hade bara kostrådssamtal dokumenterats i deras journal. Det var därför svårt
att veta vad patienterna fick för kostrekommendation.
En VESTA-studie utförd på Jakobsberg Vårdcentral 2012 undersökte patienter med DM2 och
viktnedgång. Studien visade att de viktigaste faktorerna för viktnedgång var kunskap om god
kosthållning och ökning av fysisk aktivitet. Jämförelse med denna studie kan dock inte göras
eftersom denna studie inte undersökt hur rådgivning om kost och fysisk aktivitet har påverkat
vikten hos överviktiga patienter med DM2.
Majoriteten av befolkning har utländsk bakgrund på FVC(16,17) och har ofta annorlunda
matkultur än den som erbjuds vid kostråd i Sverige. Det är viktigt att så långt som möjligt
utforma kostråd utifrån den enskilda patientens kost och motionsvanor. Språksvårigheter bör
övervägas och därför är det viktigt med skriftlig information. Det har i denna studie inte
undersökt om sådana hänsyn tagits eller om skriftliga rekommendationer lämnats i samband
med rådgivning.
Fetmakirurgi reducerar vikten med drygt 25 procent i upp till fem år efter operation. Efter tio
år kvarstår en viktminskning om cirka 16–25 procent. Med erfarna kirurger och stora
operationsvolymer är risken för operationskomplikationer låg (1–2 procent). Det finns dock
en osäkerhet om långtidseffekter av kirurgisk behandling av fetma. Det saknas till exempel
resultat från längre långtidsuppföljningar av den i dag vanligaste operationsmetoden
(gastric bypass)(6). Denna studie visar att ingen patient erbjudits åtgärd i form av
kirurgiskbehandling.
Styrkor och svagheter:
En styrka i studien är att alla patienter med diagnos DM2 registrerat under 2015 ingår och
data kan betraktas tillförlitlig. Användning av MedRave hjälper att få fram alla patienter med
diagnos DM2 under studieperioden och studieledaren har genomläst alla journaler för att
minska risken att missa data.
12
En svaghet är det kan saknas dokumentation vid journalföring vilket kan ge ett sämre utfall
avseende både BMI och åtgärder som patienterna fått för sin övervikt och fetma. Det finns
mycket som inte dokumenteras trots att personalen på vårdcentral hade rekommenderat till
exempel om patienterna fick skriftlig information eller broschyr. En annan svaghet är att den
här studien enbart är utförd på FVC och det är därför svårt att generalisera till hela
primärvården.
Implikationer:
Den här studien kan användas för riktad kvalitetsutveckling på Fittja vårdcentral. Flera
områden har identifierats med möjlighet till förbättring som till exempel FaR eller överväga
kirurgiskbehandling.
Framtid studie:
Det skulle vara intressant att göra en studie där man följer upp BMI hos patienter med DM2
som har övervikt eller fetma för att undersöka om givna åtgärder gett resultat i form av
viktminskning.
Slutsats:
Fittja vårdcentral har en bra journalföring avseende registrering av BMI hos patienter med
DM2. Största delen av patienterna med DM2 hade övervikt eller fetma och alla fick råd om
kost och fysisk aktivitet, enbart några fick också FaR men ingen fick läkemedelsbehandling
eller kirurgisk behandling. Det finns utrymme för förbättring avseende användning av FaR
och remittering till fetmakirurgi vid otillräckligt effekt av icke kirurgisk behandling.
13
Referenser:
1. Läkemedelsboken. Diabetes mellitus [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; [uppdaterad
2015-08-27; citerad 2016-05-01]. Hämtad från:
www.lakemedelsboken.se/kapitel/endokrinologi/diabetes_mellitus.html.
2. Ajanki T. Historien om diabetes och insulinets upptäckt. Sundbyberg: Svenska
diabetesförbundet; 1999.
3. Nationella diabetesregistret. Nationella diabetesregistret: årsrapport. Göteborg: Nationella
diabetesregistret (NDR); 2014
4. Världshälsoorganisationen. Diabetes [Internet]. Geneve: Världshälsoorganisation; 2016
[uppdaterad juni 2016; citerad 2016-06-18]. Hämtad från:
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/
5. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of
glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS
35): prospective observational study. BMJ (Clinical research ed). 2000;321(7258):405-12.
6. Social styrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård [Internet]. Stockholm:
Socialstyrelsen; 2015 [uppdaterad 2015-02-03; citerad 2016-05-01]. Hämtad från:
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-3
7. Svenska diabetesförbundet. Diabetes [Internet]. Sundbyberg: Svenska diabetesförbundet;
2013 [uppdaterad 2013-12-12; citerad 2016-05-01]. Hämtad från: www.diabetes.se
8. Agardh, E., Moradi, T., & Allebeck, P. Riskfaktorernas bidrag till sjukdomsbördan i
Sverige: Jämförelse mellan svenska och WHO-data. Läkartidningen. 2008;105(11), 816–821.
9. Kuo JF, Hsieh YT, Mao IC, Lin SD, Tu ST, Hsieh MC. The Association Between Body
Mass Index and All-Cause Mortality in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A 5.5-Year
Prospective Analysis. Medicine. 2015;94(34):e1398.
10. Stockholms läns landsting. Diabetes i primärvården [Internet]. Stockholm: Hälso- och
sjukvårdsförvaltningen; 2014 [uppdaterad 2014-08-20; citerad 2016-05-01]. Hämtad från:
14
http://www.vardgivarguiden.se/global/01_behandlingsst%C3%B6d/3_fokusrapporter/rapport
%20diabetes%20i%20pv%202013.pdf
11. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid typ 2 Diabetes [Internet]. Uppsala:
Läkemedelsverket; 2013 [uppdaterad 2013-12-03; citerad 2016-05-01]. Hämtad från:
https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Diabetes/
12. Världshälsoorganisationen. Fetma [Internet]. Geneve: Världshälsoorganisation; 2014
[uppdaterad maj 2014, citerad 2016-05-01]. Hämtad från:
www.who.int/features/factfiles/obesity/facts/en/
13. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Mat vid fetma: en systematisk
litteraturöversikt [Internet]. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU);
2013 [uppdaterad 2013-09-23; citerad 2016-05-01]. Hämtad från:
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Mat-vid-fetma-/
14. Läkemedelsboken. Övervikt och fetma [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 2015
[uppdaterad 2015-08-27; citerad 2016-05-01]. Hämtad från:
www.lakemedelsboken.se/kapitel/nutrition/overvikt_och_fetma.html.
15. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Fetma - problem och åtgärder: en
systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU; 2002
16. Botkyrka kommun. Kommundelar [Internet]. Botkyrka; kommun och politik [Internet].
2013 [uppdaterad 2013-03-05; citerad 2016-05-01]. Hämtad från www.botkyrka.se ›
Kommun & politik/ombotkyrka/kommundelar.
17. Botkyrka kommun. Kommunfakta [Internet]. Botkyrka; kommunpolitik. [Uppdaterad
2016-02-25;citerad 2016-05-01]. Hämtad från
www.botkyrka.se/kommunochpolitik/ombotkyrka/kommunfakta.
18. Socialstyrelsen. Klassificering och koder [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2016
[uppdaterad 2016-01-01; citerad 2016-05-01]. Hämtad från:
http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder
19. Medrave software AB. Primärvård [Internet]. Stockholm: Medrave software; 2016
[uppdaterad 2016-02-01; citerad 2016-05].
15
20. Statens beredning för medicinsk utvärdering. ”Metoder för att främja fysisk aktivitet”: en
systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering
(SBU); 2007 [uppdaterad 2008-12-08; citerad 2016-10-12]. Hämtad från:
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/typ 2 diabetes och fysisk aktivitet/
21. Social styrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder [Internet].
Stockholm: Socialstyrelsen; 2011 [uppdaterad 2011-11-11; citerad 2016-10-01]. Hämtad från:
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-11-11.
16
Bilaga 1, Anslag på vårdcentralen
På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra
datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla
vården.
Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta mig Maysam Alkhamesi ST
läkare, tel 0812342800 eller vår verksamhetschef Eva Sundberg, tel. 0812342829.
17
