Symtomlindring för patienter
i palliativ vård
Ursula Scheibling
överläkare
Palliativa Vårdenheten Höglandet
Vanligast förekommande symtom
•
•
•
•
•
Smärta
Illamående, nutrition
Oro/ ångest
Andnöd
Trötthet
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Smärta
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Smärtmekanism
• Nociceptiv smärta
”Vävnadssmärta”. Utlöses vid aktivering av speciella
smärtreceptorer i vävnaden som vidarebefordrar
smärtstimuli via nerverna till thalamus
• Nervsmärta
Smärtpåverkan genom retning av perifer eller central
nerv. Korrelation neuro-anatomiskt och går ihop med
känselförändringar .
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Evidens
•
•
•
•
Consensus Statement Opioid and the management of Chronic Severe Pain in the
Elderly (international Expert Panel Pain Practice 2008)
Läkemedelsverket: Smärtlindring i livets slutskede 2010
EAPC guidelines: use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain 2012
Cochrane review
– Oral morphine for cancer pain (review) 2010, (update European Palliative
Care Research Collaborative guideline project 2011)
– Antidepressants for neuropathic pain (review) 2011
– Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain (review) 2012
– Methadone for cancer pain (review) 2008
– Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases (review)
2009
– supportive care for patients with gastrointestinal cancer, 2010
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Orsaksinriktat behandling
•
•
•
•
•
Cytostatika, hormonbehandling
Operation
Strålbehandling
Ortopedisk fixering av fraktur
Antibiotikabehandling av sår, abscess
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Multimodal smärtbehandling
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Opioider
(Tramadol)
Morfin/Ketobemidon
Oxycodon
Hydromorfon
Fentanyl
Metadon, Ketamin
• Glöm ej laxantia och antiemetika (Methylnaltrexon)
• Opioidrotation vid oacceptabla biverkningar
• Glöm ej ordinera vid behovs dos (även parenteralt)
även om patienten för närvarande ej har ont
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Behandling av nervsmärta
Vanligt förekommande i palliativ vård
( mer än 60 %)
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Dermatom
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Antidepressiva
Indikation: nervsmärta
• Amitriptylin
• Klomipramin
• Venlaflaxin
(t ex Saroten startdos 10 mg t kvällen)
(t ex Anafranil 10-25 mg till kvällen)
(NNT 3 vs 3,6) (37,5 – 75 mg startdos)
Låg startdos, gradvis upptitrering till ”muntorrhet”
Effektutvärdering efter 10-20 dagar
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Antiepileptika
Nervsmärta med ”akut” komponent
• Gabapentin (100-300 mg x 3)
• (Pregabalin = Lyrica 25-75 mg x 2)
Låg startdos, långsam upptitrering
Lägre dos vid nedsatt njurfunktion
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Övriga läkemedel vid nervsmärta
•
•
•
•
•
Kortikosteroider
NSAID
NMDA blockerare t ex Ketamin, Metadon
TENS
Nerv- och plexusblockad
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Adjuvant behandling
•
•
•
•
•
•
•
GOD OMVÅRDNAD OCH TRYGG RELATION
Antikolinergika (t ex Buscopan)
Lokal behandling ( t ex Morfingel vid sårsmärta)
Muskelrelaxans
Rehabilitering (funktionell viloställning, kompensatorisk
rörelse, avslappning)
Kompl hjälpmedel (avlastande dynor, madrassar,
specialanp.lösningar för sittställning i rullstol..)
Taktil massage
Bisfosfonatbehandling, strålbehandling
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Avancerad smärtbehandling
10-20% av patienter är i behov av avancerad smärtlindring (då
konventionella analgetika och opioider ej lindrar smärtan
tillräckligt)
•
•
•
•
perifera nerv- och plexusblockader
Regional anestesi (epidural , intratekal smärtlindring)
Neurokirurgi
sedering
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Uppföljning
•
•
•
•
•
Sätt delmål
Kontinuerlig utvärdering
Smärtskattning, dagbok
God tillgänglighet
Bra dokumentation vid medicinändring, inoch utsättning
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Illamående
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Illamående
• Vanligt förekommande 60 – 70 %
• Analys avseende orsak till illamående:
– Toxisk (hepatisk encefalopati, njursvikt,
hypercalcemi ...)
– GI-obstruktion, ventrikelretention
– Ökad hjärntryck
– Infektion (candida etc)…
• oftast multifaktoriell
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Farmakologisk behandling
Utredning av bakomliggande orsak prio 3 / 6
Farmakologisk behandling prio 3 / 3
Postafen
Metoklopramid
laxantia
Haloperidol
Levomepromazine
Antimykotika
Nationell vårdprogram för palliativ vård 2012 - 2014
Corticosteroids in malign bowel obstruction Cochrane review 2009
Haloperidol for nausea and vomiting in palliative care, Cochrane review 2010
Symtomlindring i palliativ vård 2013
(sub-) ileus
Morfin
Kortison
Haloperidol
Octreotid
Buscopan
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Nutrition
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Evidens…
• American society of Gastrotintestinal Endoscopy Task Force
on Enteral nutrition
• Socialstyrelsen: näring för god vård och omsorg
• Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer
Sos 2007
• EAPC guidelines för nutrition, hydration
• Cochrane review
– medically assisted hydration for adults in palliative care 2011
– medically assisted nutrition for adults in palliative care 2011
– supportive care for patients with gastrointestinal cancer, 2010
Symtomlindring i palliativ vård 2013
…pekar på
Artificiell nutrition
• Påverka ej mortalitet
• förlänga inte livet
• Förbättra ej livskvalitet
• Ökar ej vikt eller minskar katabolism
• Ökar risk för biverkning vid aktiv antitumoral behandling
Rehydrering
• förhinder ej muntorrhet eller törst
• Minskar eventuell delir-symtom
Megestrol:
lite data, möjlig benefit avseende viktnedgång och aptit men ej livskvalitet
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Nutrition
Parenteral nutrition 9 / icke-göra
Kortisonbehandling 3 /5
•
•
•
•
•
•
Förebygg
Sjukdomsskede: tidig eller sen palliation ?
Sätt (realistiska) mål
Kommunicera med patient och närstående
Dokumentera mål, sätt utvärdering
Omvärdera
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Andningsbesvär – möjliga orsaker
•
•
•
•
•
•
•
•
Pneumoni
Anemi
Sekretstagnation
Hjärtsvikt / Lungödem
Emfysem, KOL, Astma
Pleuravätska
Lungemboli
Bronkialcancer ( Stokes
krage)
• Malign ascites
• Pneumothorax
• Panikångest med
hyperventilation
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Andnöd – symtom och tänkbara åtgärder
•
•
•
•
•
•
•
Slem
Rosslig andning
Dyspné
Hosta
Obstruktivitet
Andningsuppehåll
Ytlig andning
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inj Morfin s.c
Syrgas
Midazolam (Dormicum) s.c
Robinul s.c
Mollipect, Coccillana
Furix, Morfin, Nitromex
Inhalationer, vidgande
( Sug )
God omvårdnad !
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Anemi
• Vanlig förekommande: > 70 %
• Inga kontrollerade randomiserade studier
• 12 mindre studier:
– Behandlar mellansnitt 7,9 g/dL med två enheter
– Förbättra dyspné, fatigue från dag 2 – 14 (30-60 %)
– Mortalitet inom 14 dagar 23 – 35 % !
Blood transfusion for anemia in patients with advanced cancer (Cochrane review 2012)
•
•
Blodtransfusion vid symtomgivande anemi: prio 4 / 9
Erytropoetin prio 6 / icke-göra
Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer 2007
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Anemibehandling i palliativ vård
• Kan övervägas i tidigt palliativ skede
• Vägar in förväntad överlevnad och förväntad
symtomlindringseffekt
• Utvärderar givna transfusioner med ESAS före
och efter
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Oro / Ångest
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Oro/ Ångest – möjliga orsaker
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Otillräcklig symtomlindring (smärta, andnöd)
Rädsla för bristande symtomkontroll
Hjärnmetastaser
Läkemedel (steroider, neuroleptika, bensodiazepiner)
Sömnbrist
Kontrollförlust
Beroende av andra
Oro för familjen
Existentiella orsaker
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Åtgärder
• kontinuitet i hela vårdkedjan, skickligt förmedlad information
• skapar delaktighet och insikt, lyhördhet för plågsamma
symtom.
• Samtal: närhet skapa trygghet och förtroende
• Överväg alltid stödkontakter: t ex kurator, psykolog,
Sjukhuskyrka, ev psykiatrisk konsultation
• Taktil massage
• Ökad personaltäthet
• Främja god nattsömn
• Extra vak v.b.
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Farmakologiska åtgärder
Vid behov:
• Per oral : tablett Oxascand,
• Parenteralt: Injektion Midazolam (Dormicum) s.c.
• Vid inslag av förvirring, för äldre patienter: kapsel Heminevrin,
T. alt injektion Haldol , Injektion Nozinan (licensprep)
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Palliativ sedering
Palliativ sedering:
” Indicerad i vården av döende patienter med terapirefraktära
svåra fysiska eller psykiska symtom som ej kan avhjälpas på
annat sätt. Används mest vid terapirefraktär smärta, dyspné
och ångest.
Patientens medvetandenivå sänks med hjälp av läkemedel.
Terminal sedering förkorta EJ patientens liv utan målet är
symtomlindring. ”
Se även: ”Riktlinjer för palliativ sedering av döende patienter – Svenska läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik 2010” ,
Socialstyrelsen 2001 ”Smärtlindring i livets slutskede”
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Symtomlindring i palliativ vård 2013
Frågor ?
Symtomlindring i palliativ vård 2013
FÄRDIG !
Symtomlindring i palliativ vård 2013
