Avsändare (postadress, telefonnummer, kostnadsställe)
Patient (personnummer, namn)
Särskild debiteringsadress
Provtagningsdatum
Remitterande läkare
Virologiska laboratoriet, Guldhedsgatan 10B, 41346 Göteborg Telefon 031-342 47 41, 342 49 13
BIOBANKSLAGEN
Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (alt
vårdnadshavare/närstående) har informerats enligt
biobankslagen och om att personuppgifterna sparas samt
att patienten vill att provet ska sparas för vård och
behandling och därmed förenlig verksamhet.
Patienten vill inte att provet sparas, för ett eller flera
ändamål. Nej-talong bifogas.
Patienten är oförmögen att lämna samtycke och provet
sparas tills vidare, vilket vidimeras genom
provordinerande personals signatur.
Provmaterial
BAL
Benmärg
Biopsi
Blod, EDTA
Blod, serum
Blåssekret
Faeces
Glaskropp
Kräkning
Likvor (CSF)
Nasofarynxsekret
Placenta
Sputum
Sårsekret
Urethra/cervixsekret
Urin
Ögonsekret
Annat:
Fosterdöd
Gastroenterit
Hepatit
Immunsuppression
Konjunktivit
Meningit
Myalgi
Myokardit
Neonatal infektion
Pneumoni
Tonsillit
ÖLI
Lab nr
.................................................................................
Telefonsvar
Akutsvar
Klinisk bild
Insjuknandedag:
Adeniter
Artrit
Encefalit
Exantem
Facialispares
Feberutredning
Graviditetsvecka:
Exponerad för virus:
Vaccinerad datum:
Erhållit blodprodukt:
Tfn nr:
Immunitetsundersökning
Sjukdomsmisstanke
Transplantationsutredning
Annan klinisk upplysning
Analys med ledning av klinisk bild
Pågående behandling
Serologi (antikropps- / antigenpåvisning) PCR (viruspåvisning DNA / RNA)
Allmän serologi (var god ange IgG och / eller IgM)
Adenovirus
Chlamydia
C. pneumoniae (TWAR)
C. psittaci (papegojsjuka)
C. trachomatis
CMV
EBV (körtelfeber)
Enterovirus
HHV6 (tredagarsfeber)
HSV (Herpes simplex-virus)
Influensa A + B
Mycoplasma pneumoniae
Morbilli (mässling)
Parotit (påssjuka)
Parvovirus B19 (femte sjukan)
Polio
RSV
Rubella (röda hund)
Toxoplasma gondii
TBE
VZV (vattkoppor)
Neurotropa virus (OBS! likvor skall åtföljas av serum)
TORCH
HIV/Hepatitserologi
HIV (anti-HIV och HIV-antigen)
Hepatit A, B, C block
Hepatit A:
IgG (immunitet)
IgM (akut sjukdom)
Hepatit B:
HBsAg
anti-HBc IgG
anti-HBs (immunitet)
Hepatit C (anti-HCV)
HTLV I/II
Infertilitetsutredning
HIV, Hepatit B (HBsAg), Syfilis
Polyomavirus (JC/BK)
Adenovirus
Rotavirus
Calicivirus (vinterkräksjukan)
Toxoplasma gondii
CMV
EBV
VZV (vattkoppor)
Enterovirus
HHV6 (tredagarsfeber; exanthema subitum)
HPV (Humant papillomavirus)
HSV (Herpes simplex-virus)
Morbilli (mässling)
Parotit (påssjuka)
Parvovirus B19 (femte sjukan; erythema infectiosum)
Gastroenteritblock
Luftvägsblock
Neurotropa virus
Hepatit B-DNA (kvantitativ)
Hepatit B genotyp
Hepatit C-RNA (kvantitativ)
Hepatit C genotyp
HIV-påvisning
HIV, Hepatit B (HBsAg), Hepatit C (anti-HCV), HTLV I/II, Syfilis
Graviditetsscreening
Virusdetektion / kvantifiering
HIV-RNA (kvantitativ)
HIV resistensbestämning
Rubella
Känd hepatit B (HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA) OBS! 2 rör
Misstänkt hepatit C (anti-HCV)
Känd hepatit C (anti-HCV, HCV-RNA kvant) OBS! 2 rör
Annat specificerat önskemål:
Laboratoriets anteckningar
Provtagningsanvisningar på baksidan; Hemsida: virologen.se
