Den nya
folkhälsopolitiken
Nationella mål för folkhälsan
Gunnar Ågren
statens folkhälsoinstitut
www.fhi.se
©Statens folkhälsoinstitut 2003:57, 2:a reviderade upplagan
ISSN: 1651-8624
ISBN: 91-7257-252-3
Omslagsfoto: Getty Images/Stone
Övriga foton: Getty Images/Stone, IBL Bildbyrå, Imagebank, Pix Gallery
Grafisk produktion: Sandler Mergel, www.sandler.se
Tryck och revidering: Sandvikens Tryckeri, Sandviken 2003
den nya folkhälsopolitiken
3
Den nya folkhälsopolitiken
Sverige har fått en nationell folkhälsopolitik. I april 2003 biföll riksdagen regeringens
proposition Mål för folkhälsan.
Det övergripande målet för svensk folkhälsopolitik är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa för hela befolkningen. Det fastslås också att det är särskilt
angeläget att folkhälsan förbättras för de grupper som är mest utsatta för ohälsa.
Hälsa är inte lätt att definiera även om de flesta har en intuitiv förståelse av begreppet.
Världshälsoorganisationen, WHO, har en mycket vid definition av hälsa – ”ett tillstånd av
fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte blott frånvaro av sjukdom
och handikapp”.
God hälsa är således något mer än avsaknad av sjukdom. Man kan uppleva en god hälsa
även om man har en medicinsk diagnos och omvänt må dåligt även utan att ha drabbats av
någon känd sjukdom. Samtidigt finns det en klar relation mellan ohälsa och sjukdom.
Människor som upplever en nedsatt hälsa har en betydande överrisk för att dö i förtid
oavsett medicinsk sjukdomsdiagnos.
Hälsa ses som ett mycket eftersträvansvärt mål av de flesta människor. En bibehållen
hälsa är en förutsättning för så mycket annat. Av detta följer också att det är svårt att
acceptera att människor drabbas av ohälsa som är möjlig att åtgärda. Det är inte rimligt att
människor drabbas av sjukdomar eller allvarlig ohälsa om det finns tillgängliga metoder
att förhindra detta. Det är likaså svårt att acceptera att det finns skillnader i hälsa mellan
grupper i samhället som är möjliga att göra något åt.
Eftersom hälsa är ett så eftersträvansvärt mål vore det också naturligt att hela
befolkningens hälsa, det vill säga folkhälsan, var ett av de mest angelägna politiska målen.
Även om folkhälsoarbetet har stärkts på nationell nivå har vi långt kvar innan en god
folkhälsa ses som ett lika angeläget arbetsområde som ekonomisk politik, arbetsmarknadspolitik eller socialpolitik. Det viktigaste syftet med folkhälsopropositionen är att ge
folkhälsan en klar plats i samhällspolitiken. I och med att folkhälsa berör och påverkas av
många olika samhällsområden, är det också viktigt att ställa upp mål som kan vägleda
arbetet inom olika sektorer av samhället.
4
den nya folkhälsopolitiken
Bakgrund
Folkhälsoarbetet på nationell nivå har en lång tradition i vårt land. Sverige var först i
världen med att genomföra en obligatorisk folkbokföring där församlingsprästerna fick till
uppgift att registrera alla födslar, dödsfall och dödsorsaker. Detta skedde redan 1748.
Skälet var befolkningspolitiskt. De styrande var oroliga över att det bodde för få människor i landet och ville få kunskaper som kunde utnyttjas till att höja födelsetalen och
minska antalet dödsfall i första hand bland unga människor.
Befolkningsstatistiken har också kunnat användas för att ringa in viktiga orsaker till
ohälsa. Det är en gammal kunskap att dödligheten är långt större bland fattiga än bland rika
och att den fattiga stadsbefolkningen i långt högre grad drabbades av febersjukdomar än
de som bodde på landet.
På 1800-talet kom folkhälsoarbetet att koncentreras kring kampen mot alkohol och
dryckenskap som hade utvecklats till ett gigantiskt folkhälsoproblem. Mot slutet av
århundradet lärde man sig framgångsrikt bekämpa vattenburna infektioner genom bättre
vatten- och avloppssystem och regler för livsmedelshanteringen.
Det demokratiska genombrottet innebar att företrädare för den tidens stora folkrörelser,
nykterhetsorganisationerna, arbetarrörelsen och i någon mån frikyrkorna kom att dominera de flesta politiska församlingar i Sverige. Alla dessa rörelser hade ett aktivt intresse
både när det gällde hälsosamma levnadsförhållanden och livssätt. Det blev naturligt att
kommunala nykterhets-, hälsovårds- och barnavårdsnämnder kom att intressera sig för
frågor som hade med människors hälsa att göra. Det blev också legitimt att samhället
engagerade sig i denna typ av frågor. Stat, kommun och landsting sågs inte som fiender till
medborgarna, något som inträffade med samhällsorgan i många andra länder.
Uppbyggnaden av välfärdssamhället under första halvan av 1900-talet innefattade
många hälsopolitiska inslag, en utbyggd barnhälsovård, skolmåltider, stöd till barnfamiljer
100
80
60
Kvinnor
Män
40
20
17
51
–
17 179
91 0
18 –18
16 15
–
18 184
41 0
–1
18 85
51 0
–
18 186
61 0
–
18 187
71 0
–1
18 88
81 0
–
18 189
91 0
–
19 190
01 0
–
19 19
11 10
–1
19 92
21 0
–
19 193
31 0
–
19 194
41 0
–
19 19
51 50
–1
19 96
61 0
–
19 197
71 0
–
19 198
81 0
19 –19
86 85
–
19 199
91
0
–
19 19
96 95
–2
00
0
0
Medellivslängd i Sverige sedan 1751
den nya folkhälsopolitiken
5
och en social bostadspolitik. Den sjunkande barnadödligheten och den ökande medellivslängden sågs som resultat av den sociala välfärdspolitiken.
Under decennierna efter andra världskriget kom hälsofrågorna alltmer att medikaliseras och professionaliseras. Upptäckten av nya läkemedel och andra ovedersägliga medicinska framsteg lade grunden till en stark tro på läkarnas och sjukvårdens förmåga att lösa
de stora hälsoproblemen. Hälsopolitik blev alltmer liktydigt med sjukvårdspolitik.
Debatten kom att koncentreras på hur man skulle finansiera och rekrytera personal till en
svällande sjukhussektor. Det förebyggande arbetet tenderade att få en mer undanskymd
plats.
En starkare ställning för folkhälsoarbetet
Under 1980-talet började folkhälsoarbetet åter få en starkare ställning. Spridningen av aids
medförde att tron på sjukvårdens förmåga att bemästra viktiga hälsoproblem fick ett
grundskott. I stället började man på flera håll ifrågasätta om stigande sjukvårdskostnader
verkligen åtföljdes av en förbättrad folkhälsa. Insikten om att det fanns stora och växande
klasskillnader även i det svenska samhället bidrog också till en omvärdering av den hittillsvarande hälsopolitiken
1987 tillsatte regeringen en statssekreterargrupp som fick till uppgift att utforma riktlinjer för en mer genomtänkt folkhälsopolitik. Ett konkret förslag från gruppen var bildandet av ett folkhälsoinstitut 1992 med uppgift att driva och samordna folkhälsofrågorna på
nationell nivå.
Institutets inriktning blev dock mer att driva enskilda hälsoprogram än att samordna det
nationella folkhälsoarbetet.
1997 tillsattes en parlamentarisk utredning, Nationella folkhälsokommittén, med
ledamöter från samtliga riksdagspartier samt ett stort antal sakkunniga och experter representerande forskarvärlden och ett antal viktiga intresseorganisationer. Kommittén lade
fram ett förslag som omfattade 18 nationella folkhälsomål som i sin tur var försedda med
undermål, i många fall försedda med kvantifierbara indikatorer. Folkhälsoinstitutet fick en
ny roll med uppgift att följa upp de nationella målen. I december 2002 lade regeringen ett
förslag som omfattade 11 målområden för folkhälsoarbetet.
Folkhälsans bestämningsfaktorer
I arbetet med den nya folkhälsopolitiken har man gjort ett viktigt strategiskt vägval. I stället för att utgå från sjukdomar eller hälsoproblem när man skulle formulera mål för arbetet
valde man hälsans bestämningsfaktorer – det vill säga de faktorer i samhällsorganisationen och människors levnadsförhållanden som bidrar till hälsa och ohälsa.
Fördelen med att utgå från bestämningsfaktorer är att målen blir åtkomliga för politiska
beslut och kan påverkas genom olika typer av samhällsinsatser. Ställer man upp mål i sjukdomstermer, exempelvis att minska antalet hjärtinfarkter, ger inte målet någon vägledning
6
den nya folkhälsopolitiken
om vilka insatser som är effektiva för att uppnå det. Minskar hjärtinfarkterna är det inte
möjligt att säga om det beror på förbättrat folkhälsoarbete eller har andra orsaker.
Det är viktigt att klargöra hur en bestämningsfaktor påverkar hälsan. Det finns ett samband mellan ökad ekonomisk ojämlikhet och försämrad folkhälsa, men mekanismerna
bakom detta samband är inte särskilt väl klarlagda. Detta innebär i sin tur att folkhälsoargument inte väger lika tungt i samhällsdebatten som exempelvis ekonomiska argument.
Att formulera folkhälsomål i termer av hälsans bestämningsfaktorer ställer mycket stora
krav på att folkhälsoarbetet skall vara kunskapsbaserat.
Att utgå från hälsans bestämningsfaktorer placerar huvuddelen av folkhälsoarbetet
utanför sjukvården. De flesta faktorer som påverkar hälsan befinner sig utanför det medicinska kompetens- och kunskapsfältet. När det gäller att påverka arbetslöshet, social
trygghet, boendesegregation och alkoholvanor spelar beslut i kommunala församlingar
och andra demokratiska organ mycket större roll än sjukvårdens insatser.
Elva målområden för folkhälsoarbetet
Den svenska folkhälsopolitiken utgår från elva målområden där man finner de bestämningsfaktorer som har störst betydelse för den svenska folkhälsan. Det övergripande syftet
är att skapa förutsättningar för en jämlik och jämställd hälsa.
De elva målområdena är följande:
1. Delaktighet och inflytande i samhället
2. Ekonomisk och social trygghet
3. Trygga och goda uppväxtvillkor
4. Ökad hälsa i arbetslivet
5. Sunda och säkra miljöer och produkter
6. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård
7. Gott skydd mot smittspridning
8. Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
9. Ökad fysisk aktivitet
10. Goda matvanor och säkra livsmedel
11. Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och dopning samt
minskade skadeverkningar av överdrivet spelande
Målområdena anknyter i stor utsträckning till de mål som den nationella folkhälsokommittén ställde upp. De mål som har tagits bort handlar i första hand om hur folkhälsoarbetet skall organiseras, behovet av forskning och utbildning samt hur man skall bygga ut en
bättre hälsoinformation. Dessa frågor återkommer i stället i form av regeringsuppdrag, i
första hand till Statens folkhälsoinstitut.
den nya folkhälsopolitiken
7
De första sex målen handlar om vad man brukar beteckna som strukturella faktorer, det
vill säga förhållanden i samhället och omgivningen som i första hand kan påverkas genom
opinionsbildande insatser och politiska beslut på olika nivåer. De fem sista målen rör levnadsvanor som individen själv påverkar, men där den sociala miljön ofta spelar en mycket
stor roll.
Mål blir meningslösa om de inte konkretiseras och följs upp. Statens folkhälsoinstitut
har därför till uppgift att när det behövs formulera delmål och ta fram indikatorer på hur
väl målen uppfylls. Meningen är att uppföljningen skall delges regeringen genom
återkommande folkhälsopolitiska rapporter som bildar underlag för en diskussion om hur
väl politiken har lyckats att påverka folkhälsan.
1. Delaktighet och inflytande i samhället
Människors makt och möjligheter att påverka sin omvärld
har sannolikt en avgörande betydelse för deras hälsa.
Samhällen med lågt valdeltagande, där få människor känner
att det är någon idé att delta i föreningsliv eller att försöka
påverka utvecklingen, utmärks också av allvarliga hälsoproblem. Att öka människors delaktighet i samhällslivet är
därför ett av de viktigaste nationella folkhälsomålen.
På individuell nivå är sambandet mellan inflytande och
hälsa mycket starkt. Brist på inflytande i kombination med
hög arbetsbelastning leder till förändringar i den hormonella balansen och till en ökad risk för hjärtinfarkt och andra
sjukdomar. Man finner ett samband mellan litet beslutsutrymme och sjukskrivning. Det förefaller som om särskilt
långtidsfrånvaro förvärras av brist på inflytande. Delaktighet i arbetet verkar förbättra den psykiska hälsan.
På samhällsnivå är det svårare att belägga demokratins
positiva effekter på hälsa. Det finns ett samband mellan
högt valdeltagande och högt förtroende för myndigheter
och god hälsa, men det är svårt att veta vad som sammanhänger med graden av inflytande och vad som exempelvis har samband med ekonomiska
faktorer. Diskriminering, att beröva grupper av människor möjligheter till inflytande, har
definitivt en negativ inverkan på hälsan. Detta kan förklara den betydligt sämre hälsan hos
en rad invandrargrupper. Den försämrade hälsan hos långvarigt arbetslösa kan till en del
sammanhänga med minskade möjligheter till påverkan. Sannolikt leder minskat inflytande också till minskade möjligheter att ”välja” någorlunda hälsosamma levnadsvanor,
vilket inkluderar fysisk aktivitet, kost samt alkohol och andra droger.
I folkhälsopropositionen betonas att arbetet med att stärka demokratin och försvaret av
de mänskliga rättigheterna också stärker den känsla av samhörighet i hela samhället och
den tillit mellan människor som främjar en bra hälsa. Man betonar också mediepolitikens
8
den nya folkhälsopolitiken
och informationens betydelse och vikten av att den når ut till alla grupper.
Arbetsmarknadspolitiken, jämställhetsarbetet, integrations- och handikappolitiken tillhör de områden som har särskilt stor betydelse för att göra alla medborgare delaktiga i
samhällets styrning och utveckling. Kultur, folkrörelser, ungdomspolitik, insatser för att
stärka utsatta storstadsområden är andra exempel på verksamheter som stärker människors
inflytande.
2. Ekonomisk och social trygghet
Ekonomi och hälsa hör samman.
Fattigdom och dålig hälsa följs åt.
Omvänt har höginkomsttagare en bättre
hälsa än genomsnittligt. Ekonomiska
faktorer är sannolikt viktiga orsaker till
de stora regionala och geografiska skillnader som finns i hälsa. Det finns exempelvis mycket stora skillnader i både
medellivslängd och ohälsotal mellan
rika och mindre välmående kommuner
i Sverige.
Internationellt är sambandet ännu
starkare. Rika länder har som man kan
vänta genomsnittligt en bättre folkhälsa
än fattiga. Över en viss inkomstnivå blir
dock sambandet mellan ekonomi och
hälsa svagare.
En viktig fråga är vad som orsakar ekonomiskt relaterade hälsoskillnader. Fattigdom
och brist på resurser kan leda till otrygghet och en form av ekonomisk stress. Det kan
också leda till sämre tillgång på basal sjukvård och andra sociala resurser. En viktig fråga
är i vilken grad inkomstklyftornas storlek också påverkar det genomsnittliga hälsotillståndet. Mycket talar för att samhällen med små inkomstskillnader är hälsosammare att leva i
än samhällen med stora sociala klyftor, som också kan bidra till ökad kriminalitet och ökad
rädsla hos människor för att bli utsatta för brott.
I folkhälsopropositionen betonas dels att en hållbar ekonomisk tillväxt är en förutsättning för välfärdspolitiken, dels att inkomstklyftor i sig kan vara en riskfaktor för ohälsa.
Den sociala trygghetens stora betydelse för att förebygga ekonomisk stress framhålls och
ses som särskilt viktig när det gäller att motverka psykisk ohälsa. När det gäller trygghetssystemet framförs särskilt stödet till barnfamiljerna, till de äldre, sjukförsäkringen och
bostadspolitiken som viktiga. Arbetsmarknadspolitiken och utbildningspolitiken är också
viktiga, liksom åtgärder för att göra hälso- och sjukvården tillgänglig även för mindre prioriterade grupper. Socialtjänst och rättsväsende och kriminalpolitik är exempel på
samhällsområden som är särskilt viktiga för socialt utsatta grupper.
den nya folkhälsopolitiken
9
3. Trygga och goda uppväxtvillkor
En sammanställning av socialt betingade skillnader
när det gäller barns och ungdomars hälsa har nyligen
gjorts av docent Sven Bremberg på uppdrag av
Statens folkhälsoinstitut.
Studien visar att det finns en mycket påtaglig
ojämlikhet också när det gäller barns hälsa. När det
gäller fysiska hälsoproblem är dessa i genomsnitt 60
procent vanligare bland socialt mindre gynnade barn.
När det gäller psykiska problem är dessa 70 procent
vanligare. När det gäller vissa typer av hälsoproblem
har man en ännu starkare social gradient. Plötslig
spädbarnsdöd är mellan 3 och 4 gånger vanligare i mer utsatta sociala miljöer och självmordsförsök och självtillfogat våld är mycket vanligare bland ungdomar som är mindre
socialt gynnade. Rökning, fysisk inaktivitet och alkohol tillhör de riskfaktorer för sjukdom
som i hög grad påverkas av den sociala miljön. Man kan också se en variation på
områdesnivå när det gäller barns hälsa.
Den stora ojämlikheten när det gäller barns hälsa är av särskild betydelse, eftersom det
visat sig att hälsan under de första levnadsåren sannolikt har stor betydelse för hälsoutvecklingen senare under livet. Låg födelsevikt ökar exempelvis risken för att råka ut för
hjärtsjukdomar i vuxen ålder.
Ett förebyggande arbete när det gäller barn och ungdomar måste koncentreras på att
förbättra de sociala villkoren för barnfamiljer, förstärka barnomsorgen och utveckla hälsofrämjande skolor. Ett direkt stöd till småbarnsfamiljer, utbyggd föräldrautbildning och
riktade förebyggande insatser under förskoleåldern är viktiga åtgärder för att bryta utvecklingen mot en försämrad psykisk hälsa.
Propositionen konstaterar att det finns ett mycket starkt samband mellan barns
uppväxtvillkor och vuxnas ekonomiska och sociala trygghet samt inflytande och delak20
15
10
Döda/tusen
5
0
1960
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Spädbarnsdödlighet 1960 – 2000. Antal avlidna första levnadsåret per 1000 levande födda.
10
den nya folkhälsopolitiken
tighet. Det som är viktigast för barns hälsa uppfattar man vara familjeförhållanden, skola
och fritid. Man betonar att det finns barn som lever under långt sämre förhållanden än
andra, exempelvis barn till missbrukare och barn till flyktingar. Analysen leder fram till att
den ekonomiska familjepolitiken, socialförsäkringssystemet och socialtjänsten har
nyckelroller när det allmänt gäller att stärka barnfamiljernas ställning. I övrigt hänvisar
man till samma politikområden som när det gäller de två tidigare målområdena.
4. Ökad hälsa i arbetslivet
Arbetslivet har en avgörande betydelse för folkhälsan. Människors arbete är den viktigaste bestämningsfaktorn till de mycket stora hälsoskillnaderna
mellan olika befolkningsgrupper. Personer med arbetaryrken har betydlig högre dödlighet och högre
ohälsotal än tjänstemän i ledande ställning. De allra
största hälsoriskerna finner man bland personer som
står utanför arbetsmarknaden. Det finns en rad direkta kopplingar mellan människors arbetsmiljö och
olika hälsoutfall. Negativ stress – det vill säga höga
arbetskrav tillsammans med lågt inflytande över
arbetet ger en kraftig överrisk såväl för hjärt-kärlsjukdomar som psykiska besvär, exempelvis depression och sömnsvårigheter. Ensidig
belastning på arbetet har ett starkt samband med smärtor från rörelseorganen som är en
ledande sjukskrivningsorsak. Den negativa utvecklingen inom arbetslivet har i högre grad
drabbat kvinnor än män. Kvinnor är i allmänhet överrepresenterade inom riskyrken både
när det gäller negativ stress och ensidig muskelbelastning.
Arbetsmiljöarbetet måste därför vara en central och prioriterad del av folkhälsoarbetet.
Detta visas inte minst av den nuvarande utvecklingen av arbetsrelaterad ohälsa med
200
180
140
120
Kvinnor
100
Män
80
60
40
20
Antal sjukskrivna längre än 30 dagar 1976 – 2001
01
20
98
19
95
19
92
19
89
19
86
19
83
19
80
19
77
19
74
0
19
Tusental sjukskrivna
160
den nya folkhälsopolitiken
11
omkring 800 000 människor i produktiv ålder som befinner sig utanför arbetslivet antingen
på grund av långvarig sjukskrivning eller förtidspensionering. Kostnaderna för sjukfrånvaron ligger i storleksordningen 120 miljarder kr per år och hotar både budgetbalans och
den sociala välfärdens fortsatta utbyggnad.
Utvecklingen är också ett direkt hot mot folkhälsan, eftersom långvarig sjukskrivning
leder till att människor avskärs från sociala kontakter och kan hamna i en passiv sjukroll.
För att bryta denna utveckling krävs bland annat en satsning på hälsosamma arbetsplatser
där bra arbetsförhållanden kombineras med ett reellt inflytande och där man ger möjlighet
till fysisk aktivitet under arbetstid. Det är också mycket viktigt att se över sjukvårdens roll
i relation till arbetslivet. Det finns ett stort behov av yrkesmedicinsk kompetens och en
förstärkt roll för företagshälsovården. Arbetsmiljöverket har en nyckelfunktion när det
gäller att utveckla krav både på den fysiska och den psykosociala arbetsmiljön.
I folkhälsopropositionen framhålls arbetslivspolitikens centrala roll och att ett bra och
väl fungerande arbetsliv är den avgörande förutsättningen för att bryta den negativa
utvecklingen.
Man betonar särskilt vikten av att uppmärksamma kvinnors hälsa och de mål som ställs
upp inom jämställdhetspolitik, integrationspolitik och handikappolitik.
5. Sunda och säkra miljöer och produkter
Regeringen betonar att kravet på sunda och säkra
miljöer skall ses i sammanhang med Sveriges miljökvalitetsmål och kravet på ett ekologiskt hållbart
samhälle. Dessa krav på en hållbar miljö berör de
flesta politikområden. Det är viktigt att kunskaperna
om miljöns påverkan på hälsan ökar och att man
tillämpar försiktighetsprincipen när man inför ny
teknik. Av de 15 miljökvalitetsmålen är det framför
allt målen God bebyggd miljö, Begränsad klimatpåverkan, Frisk luft, Giftfri miljö, Skyddande ozonskikt samt Säker strålmiljö som har betydelse för
folkhälsan.
Inomhusmiljön har en mycket central betydelse
för hälsan. Radon, fukt och mögel tillhör de faktorer som har mycket stor negativ
påverkan.
I propositionen lyfter man också fram Nationella folkhälsokommitténs krav på tillgång
till grönområden i anslutning till boendet, vilket har en stor betydelse för möjligheterna till
fysisk aktivitet, rekreation och återhämtning. Särskilt viktigt är det att se till att barn, äldre
och funktionshindrade har tillgång till grönområden.
Också det skadeförebyggande arbetet ligger under detta målområde. Sverige har nått
stora framgångar bland annat när det gäller att förebygga barnolycksfall genom ett systematiskt förebyggande skadearbete. Ett sådant arbete kräver att man involverar den regionala
12
den nya folkhälsopolitiken
och lokala nivån liksom trafikpolitik och samhällets skydd och beredskap mot olyckor.
Också det självmordsförebyggande arbetet är en viktig del. Kravet på en nationell
skaderegistrering lyfts fram som särskilt viktigt när det gäller att utveckla det systematiska
skadeförebyggande arbetet.
Arbetet för säkra produkter kräver att man involverar konsumentpolitiken. Det krävs
både en mycket stark kontroll över de produkter som introduceras och en bra information
om hälsorisker med de produkter som används. Det är viktigt att riskerna att utveckla
allergier eller försämras i sin allergisjukdom lyfts fram. Vägledning och information måste
utformas så att också barn och ungdomar skyddas.
6. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård
Hälso- och sjukvården har redan i dag ett lagfäst ansvar när det gäller befolkningens hälsa och att bedriva förebyggande arbete. I propositionen konstateras
att sjukvården har en nyckelroll i folkhälsoarbetet
genom sin specifika kompetens, breda kunskap, auktoritet och stora kontaktyta mot befolkningen.
Samtidigt framhålls att vården behöver bli betydligt
mer hälsoorienterad, vilket innebär en perspektivförskjutning mot en helhetssyn på människors
problem och en övergång till ett mer hälsofrämjande
och förebyggande arbete. En sådan förändring av
sjukvårdens arbete skulle också göra den mer effektiv och höja verksamhetens kvalitet. Det framhålls
särskilt att sjukvårdens råd i livsstilsfrågor är mycket kostnadseffektiva. Primärvården har
en nyckelroll genom sin stora kontaktyta med människor i alla åldersgrupper.
Det framhålls att sjukvårdens förebyggande arbete i dag har brister. Potentialen för att
på ett tidigt stadium intervenera när det gäller rökning, fysisk aktivitet, ohälsosamma matvanor och alkoholkonsumtion utnyttjas inte. Man är i alltför hög grad benägen att använda
läkemedel i förebyggande syfte i stället för att föreslå icke-medikamentella insatser.
En hälsofrämjande hälso- och sjukvård kräver ett utvecklingsarbete på flera områden.
Det förebyggande arbetet måste integreras i vårdkedjorna, samtidigt som man driver riktade verksamheter som mödra- och barnhälsovård, ungdomsmottagningar, skol- och företagshälsovård samt i vissa fall hälsoundersökningar av utvalda målgrupper. Hälso- och
sjukvården får en unik inblick i människors levnadsvillkor och dess konsekvenser. Det är
viktigt att dessa kunskaper hanteras och integreras med arbetet att utforma regionala och
lokala strategier för det förebyggande arbetet. Här har folkhälsoenheter och samhällsmedicinska enheter en nyckelroll. Dessa enheter kan också fungera som viktiga kunskapsförmedlare mellan Statens folkhälsoinstitut och andra centrala instanser och det lokala
folkhälsoarbetet. En ökad folkhälsoinriktning av sjukvården ställer krav både på en
förstärkt samhällsmedicinsk verksamhet och att utbildningen i folkhälsoarbete förstärks.
den nya folkhälsopolitiken
7. Gott skydd mot smittspridning
Sverige har en gynnsam situation när det gäller
smittsamma sjukdomar i ett internationellt perspektiv. Detta sammanhänger till största delen
med att det bedrivits ett effektivt förebyggande
arbete i form av informationsinsatser, ofta målgruppsanpassade, vaccinationer och andra riktade insatser som testning och kontaktspårning.
Det finns dock en allvarlig internationell hotbild och läget kan snabbt försämras genom det
ökade resandet. Ett påtagligt problem också i
Sverige är ökningen av antibiotikaresistenta
infektioner. Sexuellt överförda infektioner ökar
också påtagligt, vilket på sikt kan påverka situationen även när det gäller hiv/aids.
Arbetet mot hiv/aids är en central del av
arbetet mot smittspridning. Ansvaret för att
samordna insatserna nationellt ligger på Statens
folkhälsoinstitut. En särskild utredare har fått
till uppgift att föreslå en framtida fördelning av
ansvaret för detta arbete.
8. Trygg och säker sexualitet och
en god reproduktiv hälsa
Regeringen konstaterar att Sverige har en
mycket lång tradition av upplysningsarbete
kring sexualitet och samlevnad, vilket har varit
en hörnsten i det folkhälsopolitiska arbetet. Det
betonas att arbetet bör ta fasta på att stärka individens egen identitet och att lyfta fram en positiv syn på sexualitet. Samtidigt är det viktigt att
informera om de risker som finns för sexuellt
överförda sjukdomar. Arbetet med att förebygga oönskade graviditeter måste fortsätta.
Rätten till en trygg och säker sexualitet
måste gälla homo-, bi- och transsexuella personer och det är mycket angeläget att bekämpa
diskriminering på grundval av sexuell tillhörighet.
13
14
den nya folkhälsopolitiken
9. Ökad fysisk aktivitet
Värdet av fysisk aktivitet när det gäller att förebygga sjukdom har dokumenterats på ett mycket övertygande sätt under senare år. Fysisk aktivitet
påverkar en rad sjukdomar och hälsotillstånd. Av
störst praktisk betydelse är sannolikt den gynnsamma effekten när det gäller hjärt-kärlsjukdomar.
Risken att drabbas eller få symtom av kranskärlssjukdom minskar kraftigt liksom risken att dö i
hjärtinfarkt. Det förefaller som om det finns ett proportionellt förhållande mellan träningsintensitet
och riskminskning. En halvtimmes fysisk aktivitet
per dag i måttligt tempo, exempelvis en promenad i
rask takt, är tillräckligt för att ge en betydande förebyggande effekt för de flesta svenskar.
Fysisk aktivitet förebygger högt blodtryck och har en klar blodtryckssänkande effekt.
Detta kan ställas i relation till att samhällskostnaden för blodtrycksmediciner uppgår till
betydligt över en miljard kronor om året. I många fall skulle behovet av medicinering
minska avsevärt om läkarna rekommenderade fysisk aktivitet. Detta är inte minst viktigt
med tanke på att många av de läkemedel som används har allvarliga biverkningar.
Åldersdiabetes eller diabetes typ II, det vill säga den form av sjukdomen som drabbar
medelålders och äldre, påverkas i mycket hög grad av fysisk aktivitet. Åldersdiabetes är en
av våra stora folksjukdomar och ger i många fall allvarliga komplikationer som leder till
blindhet och amputationer. Fysisk aktivitet har både en förebyggande effekt och minskar
behovet av blodsockersänkande läkemedel.
Det finns övertygande vetenskaplig dokumentation för att fysisk aktivitet har en förebyggande effekt när det gäller så olikartade tillstånd som tjocktarmscancer, depressioner
och effekterna av benskörhet. Det finns ett samspel mellan fysisk aktivitet och övervikt.
Även om fysisk aktivitet inte är något bantningsmedel underlättar det långsiktig viktnedgång och har en positiv sjukdomsförebyggande effekt även vid övervikt.
Det finns betydande sociala skillnader både när det gäller möjligheterna till och utövandet av fysisk aktivitet. Människor med kortare utbildning motionerar mindre än de med
längre. Flickor har inte samma möjligheter som pojkar att delta i organiserad idrottsaktivitet. Möjligheterna till friluftsliv och vardagsmotion är betydligt lägre för invandrare,
människor utanför arbetslivet och för funktionshindrade.
I regeringens proposition pekar man på vikten av en bra idrottspolitik som stärker alla
människors möjlighet att utöva idrott och motion. Fysisk aktivitet i skolan och förskolan
ses som mycket angelägen och ämnet idrott och hälsa bör syfta till att utveckla nya arbetsformer som gör att alla barn blir delaktiga. Friluftsliv bör stimuleras både genom stöd till
folkrörelser och bättre samhällsplanering, där tillgång till grönområden är viktig. Fysisk
aktivitet under arbetstid är av central betydelse och andelen arbetsresor med cykel bör öka
kraftigt.
den nya folkhälsopolitiken
15
10. Goda matvanor och säkra livsmedel
Maten har en avgörande betydelse för hälsan. I ett
globalt perspektiv är fortfarande undernäring ett
gigantiskt folkhälsoproblem. I allt fler länder, däribland Sverige, håller övervikt på att utvecklas till det
dominerande problemet. Nästan 10 procent av den
vuxna befolkningen är kraftigt överviktiga. Andelen
överviktiga barn och ungdomar ökar snabbt.
Övervikten följer ett tydligt socialt mönster där människor i socialt utsatta positioner drabbas hårdast.
Övervikt åtföljs av en rad hälsoproblem med
betydande överrisk för hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, ledsjukdomar och en del cancerformer, bland
annat tjocktarmscancer. En viktig orsak till övervikten är en felaktigt sammansatt kost
med ett alltför stort energiinnehåll. Konsumtionen av socker och fett, särskilt mättat fett, är
för hög medan däremot intget av frukt och grönsaker borde öka.
En intensiv marknadsföring av sockerhaltiga och feta födoämnen, ofta i form av halvfabrikat och snabbmat, bidrar till den ogynnsamma situationen. EU:s gemensamma jordbrukspolitik innebär i hög grad att ohälsosamma produkter subventioneras, exempelvis
feta mjölkprodukter, medan däremot frukt och grönsaker missgynnas.
I folkhälsopropositionen betonar regeringen angelägenheten av att ett mål formuleras
för samhällets insatser när det gäller matvanor. Livsmedelspolitiken har till mål en ekologiskt, ekonomiskt och socialt hållbar livsmedelsproduktion. Det är viktigt med ett folkhälsoperspektiv på denna politik. Det är också viktigt att medborgarnas kunskaper om
sambanden mellan kost och hälsa ökar.
11. Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle
fritt från narkotika och dopning samt minskade
skadeverkningar av överdrivet spelande
I första hand rökning och alkoholanvändning medför
gigantiska folkhälsoproblem. Omkring 7 000 människor dör årligen av sjukdomar som kan relateras till
rökning. Antalet tobaksrelaterade dödsfall har minskat något på grund av att allt färre svenskar röker.
Antalet alkoholrelaterade dödsfall uppgår till mellan
4 000 och 5 000 årligen. Omkring hälften av dessa
är våldsamma dödsfall som drabbar relativt unga
människor.
16
den nya folkhälsopolitiken
Rökningen har minskat under en följd av år och omkring en femtedel av den vuxna
befolkningen röker. Användningen av snus har dock ökat bland män. Hälsoriskerna av
snus är ofullständigt kartlagda.
När det gäller alkohol har det skett en snabb konsumtionsökning sedan slutet av 1990talet. År 2002 uppskattades den genomsnittliga alkoholkonsumtionen uppgå till 10 liter
ren alkohol per vuxen svensk, vilket är den högsta konsumtionsnivån under ett sekel. När
det gäller vissa typer av alkoholskador, som alkoholförgiftningar bland yngre och en del
alkoholrelaterade akuta dödsfall, ser man en ökning.
Såväl när det gäller tobak och alkohol spelar tillgängligheten en viktig roll.
Tobakslagen har inneburit att rökning har försvunnit från en rad offentliga miljöer och för
närvarande diskuteras ett rökförbud på restauranger och andra serveringslokaler, vilket
ytterligare kan pressa tillbaka rökningen. Å andra sidan har skatten sänkts på cigarretter
som en följd av den ökade införseln och smugglingen av tobaksprodukter från andra
länder.
När det gäller alkoholdrycker har tillgängligheten ökat kraftigt genom att Sverige tvingats anpassa sig till EU:s införselregler som innebär att man får ta in lägre beskattad alkohol från andra EU-länder. Systembolaget har utökat antalet försäljningsställen och öppettider, samtidigt som skatten sänkts på vin.
För att motverka effekterna av den ökade tillgängligheten av alkoholdrycker har
regeringen tillsatt en särskild alkoholkommitté som har till uppgift att begränsa den skadliga alkoholkonsumtionen. Kommittén har fått särskilda resurser till förfogande som till
största delen skall användas för att stödja det lokala förebyggande arbetet. Kommittén har
arbetat med att försöka minska berusningsdrickande, begränsa ungdomars alkoholdrickande och motverka alkoholkonsumtion i samband med arbete, graviditet och
trafik. Statens folkhälsoinstitut har till uppgift att följa upp alkoholkommitténs arbete.
När det gäller det tobaksförebyggande arbetet har särskilda medel ställts till Statens
folkhälsoinstituts förfogande. Viktiga mål för arbetet är att motverka ungdomars tobaksdebut och att understödja rökavvänjning.
Narkotikamissbruk är ett betydligt mindre folkhälsoproblem än alkohol och tobak.
Bland socialt utsatta grupper är dock narkotikaanvändning en betydande dödsorsak som
drabbar relativt unga människor. Såväl användningen av narkotika som den narkotikarelaterade dödligheten har ökat under 1990-talet. Regeringen har tillsatt en särskild
narkotikasamordnare som också har riktade medel till sitt förfogande.
Spelberoende är också ett problem som förefaller öka. Antalet människor med spelproblem uppgår till nästan 100 000 varav 30 000 är spelberoende. Statens folkhälsoinstitut
har på regeringens uppdrag lagt fram en särskild handlingsplan för insatser till hjälp för de
spelberoende.
den nya folkhälsopolitiken
17
Folkhälsomålen måste följas upp
Mål är inte till någon större nytta om de inte följs upp på ett systematiskt sätt. Det gäller
särskilt om många aktörer är inblandade och behöver samarbeta med varandra. När det
gäller folkhälsans 11 målområden kan man räkna med att ett femtiotal statliga myndigheter är inblandade. Dessutom har kommuner och landsting ett stort ansvar för att
bedriva ett regionalt och lokal folkhälsoarbete. Det är på kommunal nivå de flesta beslut
fattas som berör människors konkreta levnadsvillkor och landstingen har enligt hälso- och
sjukvårdslagen ett ansvar för att bedriva förebyggande arbete.
I regeringens folkhälsoproposition har det slagits fast att Statens folkhälsoinstitut ansvarar för uppföljningen av de 11 målområdena. Avsikten är att man vart fjärde år skall
utarbeta en folkhälsopolitisk rapport i syfte att redovisa folkhälsoutvecklingen med
utgångspunkt från hälsans bestämningsfaktorer.
För att kunna göra detta behövs indikatorer på de olika bestämningsfaktorerna. En
indikator behöver inte överensstämma med ett folkhälsomål. Det viktiga är att det finns ett
klart samband mellan indikatorn och bestämningsfaktorn. Det är naturligtvis mycket viktigt att indikatorn också har en relevans för hälsoutvecklingen och mäter något som faktiskt påverkar människors hälsa. Det är också viktigt att man kan använda sig av indikatorer för att följa utvecklingen också på regional och lokal nivå.
Den folkhälsopolitiska rapporten kan sägas vara ett försök att följa upp hälsokonsekvenserna av den nationella politiken inom folkhälsans elva målområden.
Hälsokonsekvensbeskrivningar blir alltmer viktiga också när det gäller att följa upp politiken inom enskilda samhällsområden. Ett aktuellt exempel är den analys som Statens
folkhälsoinstitut gjort av EU:s gemensamma jordbrukspolitik, CAP (Common
Agricultural Policy). Ungefär 45 procent av EU:s budget på mer än 800 miljarder kronor
används till att finansiera CAP. Politiken innebär att man ger stöd till vissa typer av jordbruksproduktion men också visst konsumtionsstöd. Politiken har kritiserats för att den är
mycket dyr och också försvårar för fattiga länder att konkurrera på den europeiska marknaden. Statens folkhälsoinstituts analys visar att politiken har en rad negativa hälsokonsekvenser. En rad ohälsosamma matvaror subventioneras, exempelvis feta mjölkprodukter, medan däremot tillgången på frukt och grönsaker försvåras. Politiken förvärrar
därigenom, det som är ett av Europas största hälsoproblem, nämligen den tilltagande
övervikten och det alltför stora fettintaget. Produktionsstödet till tobak, som kostar de
svenska skattebetalarna nästan 300 mkr om året är det mest flagranta exemplet på att politiken står i motsättning till grundläggande folkhälsointressen.
Hälsokonsekvensbeskrivningar innebär att man försöker analysera effekterna på människors hälsa av olika förslag och åtgärder, i görligaste mån i kvantitativa termer. Det kan
gälla regeringspropositioner, förslag som ställs i nämnder och styrelser, kommunala budgetar eller befintliga verksamheter. Det är viktigt att hälsokonsekvensbedömningar bygger
på fakta och så långt som möjligt står på vetenskaplig grund för att de skall kunna användas till att också påverka utvecklingen.
18
den nya folkhälsopolitiken
Hälsoinformation
En viktig uppgift som måste lösas inom ramen för den framtida folkhälsopolitiken är ansvaret för samhällets hälsoinformation. I dag är ansvaret uppdelat på flera händer. Mer
omfattande insatser har gjorts när det gäller hiv/aids och sexuellt överförda sjukdomar,
alkohol, narkotika och tobak samt när det gäller trafiksäkerhet.
Hiv-/aids-informationen började i mitten av 1980-talet, först i regi av den statliga aidsdelegationen, senare har Folkhälsoinstitutet haft ansvaret. Verksamheten har bland annat
varit riktad till ungdomar, invandrargrupper samt homo- och bisexuella. Sannolikt har
insatserna bidragit till att Sverige, internationellt sett, har en gynnsam situation när det
gäller hiv-smitta.
När det gäller alkohol har ett viktigt syfte varit att motverka de negativa effekterna av
den svenska alkoholpolitikens anpassning till EU:s regelverk, exempelvis nya införselregler som gör det svårt att hålla uppe skattenivån på alkoholdrycker. År 2001 antog riksdagen en ny nationell handlingsplan mot skadlig alkoholkonsumtion och en särskild alkoholkommitté inrättades som har ansvaret för bland annat information. På motsvarande sätt
förfogar regeringens särskilda narkotikasamordnare över medel till informationsinsatser.
Statens folkhälsoinstitut har ansvaret för information om tobak och har också drivit en
särskild satsning när det gäller fysisk aktivitet – Sätt Sverige i rörelse.
En viktig fråga är hur man skall få fram långsiktiga resurser till en bättre information i
kostfrågor i och med att en felaktigt sammansatt kost, övervikt och en rad sammanhängande sjukdomar blivit ett av de allra största och snabbast växande folkhälsoproblemen.
Det sker en intensiv marknadsföring av livsmedel både från handelns och från industrins
sida. Nya livsmedel lanseras ofta med stöd av löst grundade hälsopåståenden. Feta och
sockerhaltiga produkter marknadsförs med stor kraft. Det blir mycket svårt för den enskilda konsumenten att överblicka och ta ställning till vad som är en bra sammansatt kost.
Ett annat område där det finns ett mycket stort behov av informationsinsatser gäller
icke-medikamentella insatser inom sjukvården. Enorma insatser läggs ner på att marknadsföra läkemedel både i förebyggande syfte och för behandling. Däremot är de resurser
som läggs ner på ofta fullgoda eller till och med överlägsna icke-medikamentella alternativ, exempelvis fysisk aktivitet, förändrade kost- och levnadsvanor, mycket blygsamma.
Statens folkhälsoinstitut har fått regeringens uppdrag att utreda den framtida hälsoinformationen.
Forskning kring folkhälsa
Huvuddelen av den forskning som bedrivs inom samhällets hälsosektor är medicinsk
grundforskning eller forskning kring sjukdomar, sjukdomsprocesser och deras behandling. En mycket stor del av forskningen finansieras av läkemedelsindustrin eller andra
ekonomiska intressen med anknytning till sjukvården.
Forskningen kring förebyggande insatser är av betydligt mindre omfattning och
forskningen kring ohälsans sociala mekanismer är synnerligen blygsam. Sammantaget rör
den nya folkhälsopolitiken
19
det sig om några procent av de totala insatserna.
Forskningspolitiken återspeglar dels övertron på sjukvårdens förmåga att lösa
grundläggande hälsoproblem, dels de starka ekonomiska intressen som finns på behandlingsområdet. Inom medicinen är ett individuellt och ofta starkt biologiskt synsätt
dominerande, vilket gör att de socialt betingade skillnaderna i hälsa studeras förhållandevis lite eller i många fall helt ignoreras.
Det finns ett mycket stort behov av långsiktig kompetensuppbyggnad och forskning
kring sociala orsaksfaktorer till hälsa och ohälsa. I stort sett kring alla av hälsans sociala
bestämningsmekanismer finns behov av forskning kring verkningsmekanismer och effektiviteten av olika hälsopolitiska strategier. Det behövs en systematisk uppbyggnad av ett
effektivt kunskapsbaserat förebyggande arbete.
Statens folkhälsoinstitut har tillsammans med Forskningsrådet för arbetsliv och
samhälle (FAS) fått i uppdrag att utreda den svenska folkhälsoforskningen och ge förslag
till förbättringar.
Ett genusperspektiv på folkhälsa
Genus eller kön är en mycket viktig bestämningsfaktor för hälsa och har i sin tur samband
med andra faktorer, i första hand materiella och kulturella resurser. För att förstå relationen
mellan genus och hälsa är det nödvändigt att se hur makt och ekonomiska tillgångar är
fördelade i samhället. Förhållandena i arbetslivet är av mycket stor betydelse.
Genus är ett begrepp som vi använder när vi vill beskriva socialt och kulturellt bestämda skillnader mellan män och kvinnor. Det är detta som har betydelse när vi vill påverka
folkhälsan och kan stå i viss motsättning till den forskningsinriktning där man i första hand
sysslar med biologiska könsskillnader.
Att kvinnor lever längre än män har sannolikt till stor del biologiska orsaker. Yngre och
medelålders kvinnor har exempelvis en klart lägre risk att råka ut för hjärt-kärlsjukdomar
än män i motsvarande åldersgrupper vilket sannolikt hänger samman med biologiska
skyddsfaktorer. Skillnaden försvinner dock i högre åldrar.
Kvinnor drabbas däremot i långt högre grad av ohälsa än män vilket sammanhänger
med samhällsförhållanden. Förhållandena på arbetsmarknaden spelar stor roll. Kvinnor är
överrepresenterade i jobb med hög belastning och lågt inflytande och tvingas oftare
dubbelarbeta. Kvinnor är dubbelt så ofta långvarigt sjukskrivna som män. Olikheter i makt
och inflytande medverkar till att kvinnor har sämre tillgång till kvalificerade resurser när
det gäller vård och rehabilitering. Kvinnor tjänar mindre än män, också om man tar hänsyn
till typ av arbete och utbildning. Kvinnor är överrepresenterade bland de grupper som har
dålig ekonomi och utsätts för hälsorisker av denna anledning.
En ökad jämlikhet och en minskad betoning på specifikt kvinnliga och manliga könsroller skulle sannolikt vara till fördel för båda könen. Många hälsorisker, exempelvis
skador genom våld och olyckshändelser, är starkt knutna till manliga beteenden och till
den högre manliga alkoholkonsumtionen. Det skulle vara till fördel för många barn om
fäder engagerade sig mer i uppfostran och hemarbete. Äldre kvinnor får ofta engagera sig i
20
den nya folkhälsopolitiken
vård av män, men har ofta svårt att själva få den omvårdnad som de behöver.
Ett genusperspektiv där man utgår från kvinnors och mäns olika sociala situation och
olika grad av makt och inflytande måste genomsyra den samlade folkhälsopolitiken.
Ett livsloppsperspektiv på folkhälsa
Det är viktigt att se hälsoproblem i ett helt livsperspektiv. Vi påverkas inte bara av hälsans
bestämningsfaktorer i nutid. Vi bär också med oss vår tidigare historia. Särskilt påverkbara
är vi under barn- och ungdomsåren. Till och med händelser som inträffat före förlossningen kan påverka vår framtida hälsa. Låg födelsevikt, som i en del fall kan vara ett
tecken på problematiska förhållanden under graviditeten, har ett samband med ökad risk
att drabbas av hjärt-kärlsjukdom i vuxen ålder. Hur barn anknyter till föräldrarna har stor
betydelse för deras utveckling och psykiska hälsa.
Ett utbyggt föräldrastöd, insatser för att öka småbarnsföräldrars självförtroende och
åtgärder för att förstärka den pedagogiska kompetensen i förskolan har betydligt större
betydelse för att förebygga psykisk ohälsa än senare insatta förebyggande eller behandlande insatser.
Fysisk aktivitet och bra kost under uppväxtåren har mycket stor betydelse när det gäller
att förebygga övervikt, åldersdiabetes och benskörhet betydligt senare under livet. En stor
del av den sociala ojämlikheten i hälsa grundläggs redan under uppväxtåren.
Ett livsloppsperspektiv innebär inte att förebyggande åtgärder senare under livet är
meningslösa. Tvärtom är ett bra folkhälsoarbete särskilt viktigt bland äldre. Man kan se en
klart positiv effekt av fysisk aktivitet och en bra social miljö även bland mycket gamla.
Förebyggande insatser bland äldre har försummats. I takt med en försämrad kommunal
ekonomi och huvudmannaskapsförändringar har samhällets insatser för äldre koncentrerats på vård och omsorg. En ökad satsning på förebyggande och hälsofrämjande insatser
bland äldre skulle kunna ge mycket stora hälsovinster och bidra till att minska framtida
vård- och omsorgsbehov.
Svensk folkhälsa i ett internationellt perspektiv
Ser vi frågan i ett globalt perspektiv är hälsoskillnaderna enorma. När man jämför hälsan i
olika länder brukar man använda sig av måtten medellivslängd och dödlighet under första
levnadsåret eftersom dessa uppgifter finns tillgängliga och data är någorlunda jämförbara.
Att exempelvis jämföra människors självupplevda hälsa är svårare, dels saknas bra
uppgifter från många länder, dels gör kulturella olikheter att det är svårt att veta om svaren
är jämförbara. WHO och Världsbanken har dock gjort försök att jämföra sjukdomsbördan,
som är en sammanvägning av sjuklighet och dödlighet, mellan olika länder.
Dödligheten under första levnadsåret är en viktig indikator eftersom den sannolikt
påverkas av såväl levnadsstandard och utbildningsnivå som tillgången på basal hälso- och
sjukvård.
den nya folkhälsopolitiken
21
De internationella skillnaderna när det gäller barns överlevnad är mycket stora. I
Sverige är det bara 3 barn som inte överlever sitt första levnadsår. I flera afrikanska länder
är motsvarande siffra över 100 det vill säga mer än 30 gånger så hög dödlighet. I många
länder har spädbarnsdödligheten minskat kraftigt under de senaste 20 åren. I södra Afrika
har den i stället ökat i flera länder.
Också när det gäller den förväntade medellivslängden ser vi mycket stora internationella skillnader.
Japan ligger i världstopp med Sverige på andra plats. Också här ser vi tecken på den
katastrofala hälsoutvecklingen i en rad afrikanska stater där medellivslängden på flera håll
sjunkit med 10–15 år under de senaste decennierna, sannolikt som en följd av en mycket
negativ ekonomisk utveckling och en kraftig spridning av hiv/aid och andra infektioner
som tuberkulos och malaria.
I Ryssland är det framför allt den negativa hälsoutvecklingen bland män som inger oro.
Medellivslängden bland ryska män är nästan 20 år lägre än bland svenska.
Alkoholrelaterade sjukdomar och hjärt-kärlsjukdomar bidrar kraftigt till den dåliga hälsan
bland ryska män.
De stora internationella skillnaderna återspeglar en global ojämlikhet också i
ekonomiskt och politiskt avseende. Enligt WHO:s världshälsorapport 2002 lider närmare
en miljard människor av undernäring och 12 miljoner dör av sjukdomar som har nära samband med brist på föda och rent vatten. Samtidigt drabbas ungefär lika många av hälsoproblem som har samband med övervikt och för stort intag av fett.
Effekterna av den globala uppvärmningen drabbar i första hand människor i fattiga länder där jordbruket ofta är extremt känsligt för klimatförändringar och där man har brist på
dricksvatten.
Omkring tio miljoner människor dör varje år av infektionssjukdomar som i de flesta fall
skulle kunna förebyggas eller behandlas. För några år sedan inrättades den så kallade
Global fund där världens rika länder skulle sätta in pengar för att bekämpa aids, malaria
och tuberkulos. Meningen var att fonden skulle omfatta 8 miljarder dollar. Hittills har man
100
80
60
Kvinnor
Män
40
20
0
Afganistan
Kuba
Argentina
USA
Ryssland
Sierra Leone
Indien
Sverige
Frankrike
Sydafrika
Kina
Japan
Tyskland
Medellivslängd i ett antal länder år 2000. På många sätt har Sverige en bra folkhälsa.
Källa: WHO World Health Report 2001
22
den nya folkhälsopolitiken
bara fått ihop en del av beloppet. Det kan jämföras med att kostnaderna för kriget i Irak
beräknats till den tiodubbla summan.
Stark kritik har riktats mot Världshandelsorganisationen, WTO, och dess regelsystem,
för att öka fattiga länders läkemedelskostnader genom att skydda de stora läkemedelsbolagens patenträttigheter. Andra delar av regelverket har kritiserats för att underlätta en privatisering av sjukvården och stora vårdbolags etablering utomlands. Världsbanken och
Internationella valutafonden, IMF, har kritiserats mycket starkt för att ställa krav på så
kallad strukturell anpassning (SAP – structural adjustment programmes) i skuldtyngda
fattiga länder som tvingats till omfattande nedskärningar av offentliga skol- och
sjukvårdssystem vilket bidragit till en försämrad folkhälsa.
Det blir alltmer klart att svenskt folkhälsoarbete inte kan bedrivas isolerat från
omvärlden. Ett sådant exempel är infektionssjukdomarna som inte respekterar några
nationsgränser. Merparten av nya hiv-fall i Sverige har smittats utomlands. Insikten växer
också alltmer att en bra folkhälsa är ett nödvändigt villkor också för ekonomisk och social
utveckling och därmed också för fred och demokrati.
Folkhälsa måste stå i centrum för samhällsdebatten
Under 1900-talet har medellivslängden i Sverige ökat med omkring 25 år. En mindre del
av denna ökning sammanhänger med bättre behandlingsmetoder inom sjukvården, nya
läkemedel som antibiotika eller blodtryckssänkande mediciner, bättre operationsmetoder
och nya metoder för att ställa diagnos. Huvuddelen av förbättringen i hälsa sammanhänger
med bättre hygien, bättre kost, bättre bostäder och mindre riskabla arbetsförhållanden, det
vill säga faktorer som kan påverkas genom politiska beslut och samhällsinriktat förebyggande arbete.
Folkhälsan påverkas i mycket hög grad av samhällsförändringar och av politiska beslut
som fattas av regering och riksdag samt på kommunal och regional nivå. Av mycket stor
betydelse är också det arbete som utförs på arbetsplatser och i bostadsområden, ett arbete
där fackföreningar och andra folkrörelser har en nyckelroll. Folkhälsoarbetet har förändrats mycket påtagligt under de senaste decennierna. Fokus har i allt högre grad kommit att
ligga på regional och lokal nivå. Att kommunerna har en huvudroll är naturligt eftersom
det är där de flesta samhällsbeslut fattas som berör människors dagliga villkor.
Också folkhälsoarbetets innehåll har förändrats. Det har skett en perspektivförskjutning från fristående hälsoinformation och upplysningskampanjer till ett arbete där man
anlagt ett strukturellt synsätt och försökt integrera folkhälsan i samhällspolitiken. Det har
också skett en viss förskjutning från att arbeta med enskilda hälsoproblem till att anlägga
en helhetssyn på hälsa även om denna utveckling måste fortsätta.
Det är viktigt att folkhälsoarbetet inriktas mot folkhälsans grundläggande bestämningsfaktorer. Vill man ändra människors beteenden måste detta ske i samklang med att
man också bidrar till att skapa de sociala betingelserna för en förändring. Folkhälsoarbete
handlar till stor del om att människor måste kunna känna makt över sin hälsa.
Synen på folkhälsoarbete som ett socialt förändringsarbete innebär också att det blir en
den nya folkhälsopolitiken
23
angelägenhet för hela samhället inte bara för professionella folkhälsoarbetare.
Ytterst handlar folkhälsa om i vilket samhälle vi vill leva. Det finns ett nära samband
mellan demokrati, delaktighet, jämlikhet och social trygghet å ena sidan och en bra
folkhälsa å den andra. Målet för den nya folkhälsopolitiken är att människors hälsa skall
ses som ett av de allra mest angelägna övergripande målen för hela samhällspolitiken.
24
den nya folkhälsopolitiken
