2015-02-10
URTICARIA
och lite anafylaxi
Norrländska läkemedelsdagarna 2015
Richard Lindström
Hud- och STD-kliniken, NUS
1
2015-02-10
Urticaria
Klassisk anamnes:
•
•
•
•
•
•
•
Hastig debut
Röda, konfluerande, migrerande
Klåda!
Ej rivmärken
Enskilda lesioner klingar av inom timmar
Symtomfri inom 24-48 h
Försvinner utan rester
Urticaria
• Diffdiagnoser:
?
2
2015-02-10
Indelning
• Akut urticaria (<6v)
• Kronisk urticaria (>6v)
-
Spontan
-
Inducerbar
-
Dermografism
Köld
Värme
Fördröjd tryck
Sol
Aquagen
Cholinerg
Kontakt
Vibrationsutlöst angioödem
• Angioödem
Urticaria som delfenomen
• Urtikariell vaskulit?
– duration >48h
– rest/ärr
• Schnitzlers syndrom?
–
–
–
–
Kronisk urticaria
Febertoppar
Monoklonal gammopati
Ledsymtom
• Anafylaxi
3
2015-02-10
Specialfall
Hereditärt angioödem (HAE):
•
•
•
•
•
Debutålder
Ibland diffusa symtom
Hereditet!
Svarar ej på steroider
Annan orsak och behandlingsprincip
Urticaria
Bild: www.dermis.net
4
2015-02-10
Dermografisk urticaria
Bild: Wikipedia
Urtikariell vaskulit
Bild: www.dermis.net
5
2015-02-10
Mekanismer
• Aktivering av mastceller
• Stimulus varierar
• Ofullständigt klarlagt
• Vasodilatation och ökad kärlpermeabilitet.
Urticaria
Angioödem
– kapillärer
– djupare i vävnaden
Bild: www.nhs.uk
Pathogenesis of chronic urticaria
AP. Kaplan and M. Greaves
Clinical & Experimental Allergy 2009;39,
777–787
6
2015-02-10
Cytokiner
Cyklo-oxygenashämmare
Histaminliberatorer
Histamin och
andra biogena
aminer
MC
Komplement
Mediatorer
Histamin, leukotriener, platelet activating factor (PAF)
m.fl.?
Vanliga orsaker till
urticaria
• Infektion
– - ÖNH, Helicobacter pylori
• Läkemedel
– - NSAID, antibiotika, morfin
• Födointag
– - pseudoallergen, biogena aminer
• Autoimmunitet
7
2015-02-10
Utredning
• Klinik: Typisk bild eller ingen bild alls.
• Dermografism?
• Biopsi??
• Anamnes!
- debut, duration, ev utlösande faktorer, kost,
läkemedel, stress, förekomst av angioödem?
• Uteslut infektion och inflammatorisk sjukdom!
• Blodstatus+diff, SR/CRP
Ytterligare utredning?
• Eventuellt
– ANA, TSH, Thyroideaperoxidas-ak
– Helicobacter pylori?
• Kontakta hudklinik
– Histamin Release Test??
– Riktad utredning för inducerbar urticaria
– Isolerat angioödem av oklar orsak
8
2015-02-10
Hjälpmedel
• Urticaria Aktivitet Symtomskattning (UAS7)
• Livskvalitetprotokoll
– CU-Q2oL (ännu ej översatt)
– AE-Q2oL
UAS7
• Kan användas som kliniskt uppföljningsinstrument
9
2015-02-10
Nya europeiska guidelines
Zuberbier T. et al. The
EACCI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for
the definition, classification, diagnosis, and
management of urtikaria: the 2013 revision
and update. Allergy 2014; 69: 868-887.
Zuberbier T. et al.
Allergy 2014; 69: 868-887.
10
2015-02-10
Behandling
• Icke-sederande antihistaminer
– Cetirizin, Desloratadin, Ebastin
• Systemisk steroid kortvarigt?
• Ge råd om orsaker såsom kost, läkemedel,
infektion, stress
• Specifika råd vid kronisk inducerbar urticaria
Antihistamin i högdos
MC
Mediatorer
Membranstabiliserande?
Receptorblockerande
Histamin, leukotriener, platelet activating factor (PAF)
m.fl.?
11
2015-02-10
Behandlingssvikt
• Överväg tillägg av:
– Montelukast
– Ciklosporin A
– Omalizumab (Xolair®)
Montelukast
MC
Mediatorer
Receptorblockerare
Histamin, leukotriener, platelet activating factor (PAF)
m.fl.?
12
2015-02-10
Ciklosporin A
MC
Mediatorer
Inhiberar frisättning av
Histamin, leukotriener, platelet activating factor (PAF)
m.fl.?
Ciklosporin A
Hämmar produktion av
13
2015-02-10
Omalizumab
Binder IgE
FcƐR1 nedregleras
Minskar
angreppspunkter
för anti-IgE-ak och
anti- FcƐR1-ak
Behandlingsalgoritm
1. Antihistamin 1x1
(2 v)
2. Antihistamin 1x4
(1-4 v)
3. Montelukast
Ciklosporin A
Omalizumab
14
2015-02-10
Andra behandlingsalternativ med
lägre evidens
• Sederande antihistaminer
• H2-blockerare
– Cimetidin påverkar metabolismen av sederande
antihistaminer – ökad effekt har noterats
•
•
•
•
•
Dapson
Sulfasalazin
Methotrexate
IVIG
UVB
Anafylaxi
• Rik symtomflora, men aldrig isolerad urticaria!
– Hudsymtom: urticaria/angioödem, klåda, flush.
• Flera organsystem:
– Kardiovaskulärt, respiratoriskt, allmäntillstånd.
– Illamående, kräkning, magsmärtor, diarré
svimningskänsla, myrkrypningar, rhinit, heshet, hosta,
trötthet, rastlöshet, oro, etc etc
• Oftast kort tid efter exponering, men ibland
svårfångade tidssamband då reaktion kan komma
med timmars fördröjning
15
2015-02-10
Utredning
• Anamnes!
•
•
•
•
Prick
RAST
Provokation
S-tryptas
• Remiss till allergolog!
Köttallergi
• Anafylaktisk reaktion timmar efter matintag
• IgE mot galaktos-α-1,3-galaktos (α-Gal)
– Kolhydratepitop i kött från fyrfota djur
• Finns i GI-kanalen hos fästingar
Hamsten C, Tran TA, Starkhammar M, Brauner A, Commins SP, Platts
Mills TA, van Hage M. Red meat allergy in Sweden: association with
tick sensitization and B negative blood groups.J Allergy Clin Immunol.
2013 Dec;132(6):1431-4.
16
2015-02-10
Guidelines
• Svenska föreningen för allergologi
www.sffa.nu
Publikationer:
Anafylaxidokumentet
Summering
• Antihistamin
• Anamnes
• Allmäntillstånd
17
2015-02-10
Tack!
18
