Skapar vården ohälsa

Skapar vården ohälsa? Medikalisering
och dess konsekvenser
Birgitta Hovelius, Professor em i allmänmedicin, Lunds universitet
1. Medikalisering, riskfokusering och
hälsoism
 2. Allmänläkarens problem med
”riskepidemin” och ”nya” diagnoser och
syndrom
 3. Kritiska perspektiv på screening och
förebyggande åtgärder
 4. Vilka medikaliseringsprojekt är på gång?
 5. Hur kan medikalisering undvikas?

Studentlitteratur, 2009
Månedsskrift for praktisk
lægegerning, 2009
Allmänmedicinare - Organspecialister
 På sjukhuset är sjukdomarna desamma och patienterna
kommer och går
Inom allmänmedicin är patienterna desamma och
sjukdomarna kommer och går
 Organspecialister vill inte att patienter ska dö i deras
organ eller inom deras specialitet
Iona Heath
President, Royal College of General Practitioners
1. Medikalisering, riskfokusering
och hälsoism
 Besvär beskrivs som sjukdom som kan behandlas, ex
psykisk obalans, stress, potensproblem och håravfall
 Screening leder till riskfokusering och förebyggande
åtgärder (fördelar och skador)
 Medicinens kolonisering av framtiden
 Kommersiellt utnyttjande av människokroppen
 ”Jag går en promenad för att hålla mej frisk”
Slide 1 av 34
Varför är medikalisering ett
problem?
 Utredning/behandling av friska – ”Medicin till friska – en
sjuk idé?”
 Icke-medicinska metoder nedvärderas
 Alla effektiva medicinska åtgärder har biverkningar t ex
läkemedel, sjukskrivning
 Sociala och politiska problem bör lösas med sociala och
politiska metoder
 Läkare känner sig tvingade att ”lösa” problem som de inte
kan lösa
 En ökande andel av ett lands välstånd går till vården –
denna ökning bör avbrytas
2. Allmänläkarens problem med ”riskepidemin” och
”nya” diagnoser och sjukdomar
”Den goda konsultationen bygger på ett harmoniskt möte
mellan patient och läkare.” Kap 8 i Skapar vården ohälsa?
Allmänläkarens problem med ”riskepidemin” och ”nya”
diagnoser och sjukdomar
Östrogenbehandling i
klimakteriet
FYSS
ADHD hos
vuxna
BMI
PSA
Social fobi
REDUCTIL
Utmattningssyndrom
Pre-hypertoni
STD
prevention
”När du ändå har patienten på mottagningen…”
Kap 8 i Skapar vården ohälsa?
Genetiska
test
3. Kritiska perspektiv på screening och
Enligt rekommendationer från US
prevention Sammanfattning:
Preventive Services Task Force ska allmänläkare
Rank
använda 7,4 timmmar per arbetsdag på screening,
rådgivning och vaccinationer.
Preventive Annual
Minutes
Hours Per
Service
Frequency Per Service Year
Screening
A
A
A
A
B
B
Blood
pressure
Papanicola
ou test50,a
Mammogra
mb
Clinical
breast
exam22,b
Height and
weight
check
Total blood
cholesterol
1.00
0.25
6.7
0.33
3.00
14.0
0.50
1.00
2.4
1.00
6.00
29.0
Counseling
Tobacco
cessation21,g
1.00
3.00
19.0
A
Regular
physical
activity54,h
Lap/should
er belt35
Motorcycle/
bike/ATV
helmeth
Problem
drinking23–
27,i
Driving
while
intoxicatedh
1.00
4.00
108.0
1.00
1.50
40.0
1.00
1.50
40.0
1.00
5.00
14.0
1.00
3.00
81.0
Limit fat
and
cholesterol/
diet36,56
Adequate
calcium
intakea
STD
preventionh
Contracepti
onj
Smoke
detectorh
Safe
storage/rem
oval of
firearmsh
Visits to
dental care
providerh
Floss, brush
dailyh
Fall
preventionf,
1.00
8.20
221.0
1.00
1.50
21.0
1.00
3.00
81.0
1.00
3.00
62.0
1.00
1.50
40.0
1.00
1.50
40.0
1.00
1.50
40.0
1.00
1.50
40.0
1.00
1.50
7.9
1.00
1.50
7.9
A
1.00
0.25
6.7
A
B
1.00
1.00
12.0
1.00
1.00
12.0
B
c
B
B
B
B
B
B
Fecal
occult
blood testd
Sigmoidosc
opy28–31,d
Assess for
problem
drinking51,
52
Rubella
serologye
Vision
screeningf
Assess for
hearing
impairmen
tf
B
0.25
17.00
49.0
1.00
0.50
13.0
B
B
B
B
0.10
1.00
0.8
1.00
1.00
5.3
B
B
1.00
1.00
Immunizations
A
5.3
B
B
A
Td
boost
er
0.10
0.50
1.3
B
Rubell 0.10
ae
0.50
0.4
B
Pneu
moco
ccal
vaccin
ef
1.00
0.50
2.6
B
Influe
nzaf
1.00
0.50
2.6
h
B
Hot water
heater set <
120–130°Ff,h
Primary care: is there enough time for prevention?
American Journal of Public Health 2003
Etiska
dilemman
% of individuals
100
90
80
Cholesterol ≥ 5 mmol/l and
70
not already included
below
60
Ett
teoretiskt
50
problem
76%
40
Praktiska
problem
BP ≥ 140/90 and/or on
antihypertensive
treatment
30
av vuxna
20-79 år
"inte tillräckligt friska"
20
10
0
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
Age
Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I. Individually based preventive medical recommendations – are they sustainable and
responsible? A call for ethical reflection. Scand J Prim Health 2005;23:65-7
CVD diseases and number of risk factors
%
100
0
90
1 risk factor
80
70
2 risk factors
60
50
40
≥ 3 risk factors
30
20
CVD, diabetes and
treated hypertension
10
0
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
Age
Peturson H, Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I. Can individuals with a significant risk for cardiovascular
disease be adequately identified by combination of several risk factors. J of Eval of Clin Pract. 2009
Disease or a risk factor
%
CVD (MI, Stroke, AP, DM)
15.8
Hypertension (140/80)
43.2
Pre-hypertension
37.8
Cholesterol ≥ 5
75.8
BMI ≥ 25
59.9
Waist (M>102; F>88cm)
18.4
Smoking
33.7
1° Relatives MI, Stroke
32.7
One or more of above
98%
Peturson H, Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I. Can individuals with a significant risk for cardiovascular
disease be adequately identified by combination of several risk factors. J of Eval of Clin Pract 2009
Cochrane – 2011
Statins for the primary prevention of cardiovascular disease
 Authors’ conclusions
Although reductions in all-cause mortality, composite endpoints and revascularisations were found with no excess of adverse events, there was
evidence of selective reporting of outcomes, failure to report adverse events and inclusion of people with cardiovascular disease. Only limited
Caution should be
taken in prescribing statins for primary prevention among people at low cardiovascular
risk.
Total dödlighet
evidence showed that primary prevention with statins may be cost effective and improve patient quality of life.
362/14052 i statingrupperna (2,6%); 432/14103 i kontrollgrupperna
(3.1%)
Relativ riskreduktion 16% (statistisk ordblindhet!)
Dödlighet i hjärt-kärlsjukdom
85/8823 i statingrupperna (1,0%); 108/8796 i kontrollgrupperna (1,2%)
Relativ riskreduktion 22% (statistisk ordblindhet enl G Gigerenzer)
Screening – fördelar och
skador (ex mammografi)
Om man screenar 2 000 kvinnor (50-69 år)
vartannat år under 10 år blir resultatet att
cirka
 50 kvinnor har/tillskrivs bröstcancer
 1 kvinna kommer att undgå att dö i bröstcancer
 10 friska kvinnor kommer i onödan att behandlas
som cancerpatienter – operation och ofta
strålbehandling/kemoterapi (överdiagnostik)
 200 friska kvinnor kommer att få ett falskt alarm
Informerat samtycke!?
www.cochrane.dk
Informerat samtycke –
Region Skåne
Hemsidan:
 Allmänt
Hälsoundersökning med mammografi görs för att kunna upptäcka och
behandla bröstcancer i ett tidigt skede…..
 Du blir kallad (40 – 74 år)
 Hur går undersökningen till?
... Det kan kännas obehagligt eller göra ont en kort stund när bröstet pressas
ihop
 Hur mår man efteråt?
Efter undersökningen mår man som vanligt.
Inbjudan:
 Dag, tid, avboka, 20 minuter, ingen reseersättning, 120:-
Mammografi
Förslag 1
 Allmän mammografiscreening kan upphöra
 Screening kan diskuteras vid bröstcancer i familjen
 Knuta i bröstet – allmänläkarens möte med bröstcancer – omedelbart
mammografi och punktion
Förslag 2
 Fortsatt allmän screening men med informerat samtycke
 I erbjudande (inte kallelse eller inbjudan) om screening bör inte tid och plats
för undersökningen anges
 Statligt finansierad råd/myndighet utan särintressen bör ha ansvaret för
informerat samtycke vid screening (jmf Socialstyrelsens råd ang. PSAprovtagning)
Screening på gott och ont. Konferensrapport www.smer.se
Bukaortaaneurysm - screening
 Dödlighet vid ruptur: 80-90%
 SBU - 2008: Screening är etiskt och ekonomiskt
försvarbart
 Svensk förening för kärlkirurgi rekommenderade -2009screening av 65-åriga män
 90% av 65-åriga män i Sverige erbjuds screening (2010)
 Sverige först i världen med nationell screening
Bukaortascreening – problem
 Bukaortaaneurysm > 30 mm




Uppsala: 1,7% (förväntat 5%)
Blir screening försvarbar vid denna prevalens?
19 patienter opererade med öppen kirurgi – 3 endovaskulärt
Ett skäl för screening i Region Skåne är den enkla
endovaskulära operationen
Screening leder till ”tacksamma, nyblivna” patienter
Nej, nöjda med vården men återkommande tankar på
sjukdomen. Besvikelse. ”Pest eller kolera”. ”Det man inte känner
till har man inte ont av”. (Berterö et al 2010)
SBU - 2008
Varför är det endast kärlkirurger som är huvudansvariga?
Vem har ansvaret för informerat samtycke vid nationell
screening?
Screening för bukaortaaneurysm
prioriterad men vetenskaplig grund
saknas
 Bukaortascreening påverkar inte den totala
dödligheten (MASS-10 år)
 Cirka 70% av de män som fått konstaterat ett
aortaaneurysm vid screening har blivit
överdiagnostiserade (MASS-10 år)
 De psykosociala konsekvenserna av att få
konstaterat ett aneurysm som ska kontrolleras
är inte tillräckligt vetenskapligt belyst
Hur kan denna screening avvecklas?
Kritiska perspektiv på
förebyggande åtgärder
”Kvinnor som söker för förebyggande (min kursivering)
behandling utan påtagliga aktuella symtom kan få
hormonbehandling.” SBU 1996
”Östrogen är faktiskt naturmedlet framför alla andra för oss
kvinnor.” Professor i gynekologi 1996
”SBU reviderar synen på östrogenbehandling i klimakteriet:
Påtagligt ökad risk för blodpropp och bröstcancer.”
Rubrik i Läkartidningen 2002
Hovelius B, Johansson EE (red). Kropp och genus i medicinen. Studentlitteratur
2004
Vad förklarade ”östrogenkatastrofen”
med >3000 bröstcancerfall?
 Bristande vetenskap
inom medicinen:
epidemiologi och kortvariga
behandlingsstudier
 Myten om östrogenbrist
 Biomedicinskt synsätt
 Klimakteriet - symbol för
plötsligt åldrande och
ohälsa
Förskrivarintressen
 Kommersiella krafter
Annons till allmänheten för SSRI-preparat i USA
Festin K, Hovelius B. Premenstruellt dysforiskt syndrom – dold sjukdom eller
säljande idé. Läkartidningen 2007
PMS/PMDS –
förklaringsmodeller
 Okänd orsak
 Biologiska/medicinska förändringar – ej påvisade
(låg progesteron, hög östrogen, fallande östrogen, förändring östrogen-progesteron, ökad
aldosteron, ökad renin-angiotensin aktivitet, ökad adrenal aktivitet, endogent endorfinbortfall,
subklinisk hypoglykemi, centrala förändringar i katekolaminnivåer, prostaglandinsvar, B6 brist,
för mkt prolaktin)
 Primärt biologiskt men psykologiska pålagringar
 ”Konstruerad sjukdom” – psykiska besvär inlärda kulturella föreställningar om kvinnors avvikande
biologi - negativa uppfattningar om menstruationen
 Nocebo-reaktion: negativa förväntningar leder till
besvär
Festin K, Hovelius B, Lund IM. Premenstruell dysfori – könsbestämd reaktion eller
konstruerad sjukdom? I Skapar vården ohälsa? Studentlitteratur 2009
ISMH (International Society of Men’s Health)
Konstitueringen av ett vetenskapligt objekt. Exemplet – det manliga
klimakteriet (avhandling i sociologi, 2010)
Adam Droppe, Umeå universitet
Osteoporos/benskörhet
Sydsvenska dagbladet oktober 2011
Utdrag: I samarbete med Riksföreningen Osteoporotiker
i Skåne, Amgen AB och GlaxoSmithKline AB
17. När det osynliga i kroppen görs
synligt - kvinnors erfarenheter av
bentäthetsmätning
 ”…jag skulle hit i dag /på forskningsintervju/ i det här
vädret, och så stod jag där: ska du gå, ska du cykla, ska du
gå, ska du cykla eller ska jag köra dit i bilen?”
 ”Mitt var nere i det grå området, så jag rasar ihop mer och
mer, och jag kan bryta precis vad som helst.”
 ”Det är inte tillåtet att jag spelar badminton, jag får inte åka
skidor, eftersom det ökar risken för att skadas, så jag vågar
helt enkelt inte, jag är rädd.”
Reventlow S, Hvas L och Malterud K i Skapar vården ohälsa?
Sandström L, Johansson E.
Depression – en könad sjukdom i läkemedelsreklamen.
Läkartidningen 2004;101:582-5
Har depression blivit vanligare?
 ”Mellan 20 och 40 procent av befolkningen uppskattas
idag lida (min kursivering) av psykisk ohälsa, allt ifrån
sjukdomstillstånd som psykoser till lättare psykiska
problem”
Folkhälsorapporten 2005
 Lundbystudien: medelsvår till svår depression har
minskat hos kvinnor, oförändrad hos män 1947-1997
Den teoretiska livstidsrisken för depression anges
nu vara 30,7% för kvinnor och 22,5% för män
Nettelbladt P et al. Läkartidningen 2008
Långvarig värk och trötthet
hos sjukskrivna kvinnor (n=125)
 Kvinnorna - biomedicinsk syn på sina besvär
 Hopp om framsteg inom läkarvetenskapen - ett
nytt kemiskt ämne som förklaring och ett nytt
läkemedel
 Läkare bidrar genom medikalisering/biologisering
till kvinnornas biomedicinska synsätt

Andersson, S.I. & Hovelius, B. (2005). Illness-related complaints in women with chronic
widespread pain: importance of a contextual approach. Stress and Health, 21, 235-244
Sjukskrivna kvinnor och män med trötthet,
orkeslöshet eller värk (n=300)
 Egen förklaring av besvären: arbetssituationen
 2,7 läkemedel under den gångna veckan; SSRI, analgetika
och andra psykofarmaka
 Inget ifrågasättande av medicinering
 Kvinnor och män är positiva till läkare, psykolog och
kurator; nästan ingen är kritisk
 Stora förhoppningar på att vården ska lösa deras problem
(som regel på arbetsplatsen)
Trötthet, nedstämdhet och orkeslöshet – är läkemedel lösningen?
Kap 19 i Skapar vården ohälsa?
Olika perspektiv på
förebyggande åtgärder
Biomedicinsk
kram
Kost
Rökning
Alkohol
Motion
K
R
A
M
Resursmobiliserande
kram (se Skapar
vården ohälsa?)
Sociokulturell
kram
Kompetens
Resurser
Acceptans
Mening
Kultur
Relationer
Arbete
Måltider
K
R
A
M
4. Vilka medikaliseringsprojekt
är på gång?
 Screening - bukaorta/män 65 år
 Screening - blodtryck hos tandläkaren?
 Primärprevention av hjärtkärlsjukdom med t
ex polypill/polycaps
 Functional food
 Nikotinvaccin
 Operation för fetma vid BMI 30-35
Vilka medikaliseringsprojekt
är på gång?
 Bestämning av GAD-antikroppar hos nyfödda
 Kommunikation/beteende - screening (2,5 år)
 Hypogonadism/testosteronbrist
 Female sexual dysfunction (FSD) / hypoactive
sexual desire disorder (HSDD)
 Slemhinneatrofi hos kvinnor över 50 år
 Vuxen-ADHD (se WHO-test på Expressen)
5. Kvinnor som patienter hos
allmänläkare med integrerad
(person-centrerad) metodik
 - kände sig friskare
 - hade mer realistiska förväntningar på
vården
 - tenderade att besöka läkare mindre ofta
 - hade färre symtom
 - hade inte så ofta fått livmodern
bortopererad
Huygen et al 1992
Skapar vården ohälsa?
Ja, tyvärr!
 Forskare, organspecialister och industri skapar
diagnoser och ohälsa - ”disease mongering”
 Forskare, organspecialister och industri tillskriver
friska personer riskfaktorer - behandling erbjuds
utan information om risken för skador
Den medicinska forskningen har gjort så enorma framsteg att det praktiskt
taget inte finns några friska människor längre
Aldous Huxley (1894-1963)
Medicine: Occasionally brilliantly effective, often helpful, sometimes
disappointing and too often damaging
Iona Heath (2011)