Institutionen för neurovetenskap
Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri
Självständigt arbete 30 hp
Läkarprogrammet
HT -10/VT-11
Negativa livshändelser, posttraumatisk stress och allmän
psykisk hälsa
– en studie av passagerarna i Gottröraolyckan 1991
Mattias Perzon
Handledare: Tom Lundin
Filip Arnberg
Sammandrag
Efter allvarliga och livshotande händelser kan de överlevande drabbas av såväl nedsatt
allmän psykisk hälsa som posttraumatiska stressreaktioner, t.ex. påträngande
minnesbilder, överspändhet och undvikandebeteenden, som påverkar individerna under
många år efteråt. Det är oklart om ytterligare negativa händelser i livet bidrar till
vidmakthållande av dessa reaktioner. Målet med denna studie var att undersöka
huruvida posttraumatisk stress påverkas lika mycket som den generella psykiska hälsan
av ytterligare inträffade negativa livshändelser. En enkät innehållande bl.a.
skattningsskalorna Impact of Event Scale–Revised (IES-R) och General Health
Questionnaire (GHQ-12) tillskickades 97 av de 123 passagerarna 19 år efter
flygolyckan i Gottröra 1991. Med en svarsfrekvens på 64 % visade resultaten inget
samband mellan negativa livshändelser och posttraumatisk stress, men väl mellan
antalet negativa livshändelser och nedsatt psykiskt välbefinnande. Elva personer (18 %)
besvärades fortfarande i hög grad av posttraumatisk stress. Lika många uppfyllde
kriteriet för nedsatt psykiskt välbefinnande, vilket är proportionellt till prevalensen i
svensk befolkning. Resultaten indikerar att merparten är vid god psykisk hälsa nitton år
efter en allvarlig händelse, medan en mindre andel fortfarande besväras av
posttraumatisk stress. Inget stöd fanns för att ytterligare negativa händelser bidrar till
vidmakthållande av posttraumatisk stress.
Nyckelord: flygolyckor, katastrofer, posttraumatiskt stressyndrom, livskriser, psykisk
hälsa
I
Abstract
After serious and life-threatening events, survivors might develop both poor mental
health and post-traumatic (PTS) reactions, e.g. intrusive memories, hyperarousal and
avoidance behaviours, which might affect the individuals for several years. It is unclear
whether additional adverse life events contribute to the maintenance of such reactions.
The aim of this study was to investigate if PTS is affected as much as the general mental
health by additional adverse life events. A survey containing among others the selfrating questionnaires Impact of Event Scale–Revised and General Health Questionnaire
was distributed to 97 of the 123 passengers 19 years after the Gottröra airplane crash in
1991. With a response rate of 64 %, the results showed no association between
additional adverse life events and PTS. However, an association between the number of
additional adverse life events and poor general mental health was found. Eleven persons
(18 %) were to a considerable degree still suffering from PTS. The same quantity
fulfilled the criterion of impaired general mental health, which is proportional to the
prevalence in the Swedish population. The results indicate that the majority is in good
mental health nineteen years after a serious event, while a smaller part still suffers from
PTS. Not support was found that additional adverse life events contribute to the
maintenance of PTS.
Key words: aviation accidents, follow-up studies, posttraumatic stress disorder, life
change events, mental health.
II
Innehållsförteckning
Sammandrag
Abstract
I
II
1. Introduktion och bakgrund
1
1.1 Gottröraolyckan
1
1.2 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
1
1.3 Negativa livshändelser
5
1.4 Hypotes
7
2. Metod
7
2.1 Deltagare
7
2.2 Design
7
2.3 Utvärderingsinstrument
7
2.3.1 General Health Questionnaire (GHQ-12)
8
2.3.2 Impact of Event Scale – Revised (IES-R)
8
2.3.3 Negativa livshändelser
9
2.4 Forskningsetiska överväganden
10
2.5 Statistisk analys
10
3. Resultat
11
3.1 Svarsfrekvens
11
3.2 Negativa livshändelser
12
3.3 GHQ-12
13
3.4 IES-R
13
3.5 Korrelationer
13
4. Diskussion
16
4.1 Jämförelse med tidigare studier
16
4.2 Styrkor och svagheter
17
4.3 Tolkning av resultat
18
4.4 Konklusion
19
5. Tack
19
Referenser
III
Bilagor
- General Health Questionnaire (GHQ-12)
XI
- Impact of Event Scale – Revised (IES-R)
XII
1. Introduktion och bakgrund
1.1 Gottröraolyckan
Den 27:e december 1991 kl. 08:47 startade ett flygplan av typen DC9-81
tillhörande flygbolaget SAS från Stockholm-Arlanda flygplats med destination
Warszawa efter mellanlandning i Köpenhamn. Ombord fanns sex besättningsmän och
123 passagerare. Efter ca 25 sekunders flygning lossnade is från planets vingar och sögs
först in i höger motor, därefter vänster. Detta orsakade ett motorhaveri, all lyftkraft föll
bort och man tvingades efter bara dryga fyra minuters flygning att nödlanda på ett fält i
Gottröra. På väg ned kolliderade planet med träd, varvid större delen av höger vinge
slets av. Vid nedslaget bröts planet i tre delar (Socialstyrelsen (SoS), 1994).
Alla ombordvarande överlevde. En passagerare ådrog sig en ryggmärgsskada –
i övrigt rörde sig skadepanoramat hos de 81 somatiskt skadade mest om frakturer,
lacerationer och mindre blessyrer. Planet kunde utrymmas relativt snabbt och ingen
panik rådde efter nödlandningen (SoS, 1994).
1.2 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
Posttraumatiskt stressyndrom (eng. Posttraumatic Stress Disorder, hädanefter
förkortat PTSD) är ett ångestsyndrom som karaktäriseras av tre grupper av symtom:
återupplevande av en traumatisk händelse, undvikande av sådant som påminner om
traumat samt överdriven vaksamhet och överspändhet (American Psychiatric
Association (APA), 2000). Återupplevandet, som ofta utlöses av händelser som
påminner om traumat, kan manifestera sig t.ex. som återkommande eller ihållande
minnesbilder av händelsen, vanligen kallat flash-backs, samt som mardrömmar (Lundin,
2009, s. 365). Undvikandebeteendet får inte ha funnits före traumat och ska vara kopplat
till sådant som påminner om eller ger associationer till traumat (APA, 2000). Total eller
partiell amnesi kan utgöra en del av detta undvikandebeteende – ofta är det viktiga delar
av tidsperioden strax före, under eller efter traumat som faller bort (Lundin, 2009, s.
365). Eventuell minnesstörning får dock inte vara av orsakad av toxisk påverkan,
alkohol- eller drogpåverkan eller medvetandepåverkan (APA 2000). Slutligen ingår
1
symtom på förhöjd vaksamhet, vilket kan yttra sig på flera sätt - t.ex. är sömnproblem,
koncentrationssvårigheter, hypervigilans och irritabilitet vanligt (Lundin, 2009, s. 365).
PTSD infördes som diagnostisk entitet 1980 (APA, 1980) och är den enda
psykiatriska diagnos som kräver att en särskild, traumatiserande händelse ska ha ägt
rum, det s.k. kriterium A i diagnosen som den definieras av American Psychiatric
Association (APA, 1999, s. 160):
A
Personen har varit utsatt för en traumatisk händelse där följande har
ingått i bilden:
1) personen upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse
eller en serie händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot
om detta) eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet
2) personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. /---/
Potentiellt traumatiserande händelser kan enligt ovanstående alltså vara av vitt
skilda slag. Det finns också en pågående diskussion om vad som egentligen ska räknas
som ett A-kriterium (Green, Goodman, Krupnick, Corcoran, Petty, Stockton & Stern,
2000) och om PTSD skulle kunna orsakas också av händelser som inte är direkt
livshotande. Mol, Arntz, Metsemakers, Dinant, Vilters-von Montfort och Knottnerus
(2005) har t.ex. resonerat kring huruvida kronisk sjukdom, allvarliga problem på arbetet
eller i relationer skulle kunna utgöra livshotande händelser i mer symbolisk bemärkelse.
Välkända, potentiellt traumatiserande händelser utgörs annars av t.ex. våld, sexuella
övergrepp, krig, terrordåd, överfall/misshandel/rån, trafikolyckor och naturkatastrofer.
Traumata orsakade av intrapersonellt våld tycks utgöra en ökad risk för påverkan på den
psykiska hälsan (Green et al., 2000) jämfört med traumata orsakade av olyckor eller
naturkatastrofer (Norris, Friedman, Watson, Byrne, Diaz & Kaniastyk, 2002).
Det är heller inte ovanligt med potentiellt traumatiserande händelser.
Sannolikheten för att i västerländska samhällen någon gång under livet utsättas för en
potentiellt traumatisk händelse uppgår till 70-90 % (Breslau, Peterson, Poisson, Schultz
& Lucia, 2004; Frans, Rimmö, Åberg & Fredriksson, 2005; Norris, 1992). Alla som
utsätts utvecklar dock inte ett posttraumatiskt stressyndrom. Sådana ses i 15-30 % (Bøe,
Holgersen & Holen, 2010; Lundin, 2009, s. 362; Lundin & Jansson, 2007). Åtminstone
2
dubbelt så många som utvecklar ett fullskaligt PTSD, d.v.s. 30-60 %, beräknas dock i
någon mån drabbas av posttraumatiska stressreaktioner – så kallat partiellt PTSD, vilket
fortfarande kan innebära påtaglig funktionsnedsättning och lidande (BerghJohannesson, 2010, s. 70; Carlier & Gersons, 1995). Också andra psykiska sjukdomar
såsom ångesttillstånd och depression har rapporterats efter katastrofer av olika slag
(Groome & Soureti, 2004; North, Kawasaki, Spitznagel & Hong, 2004; McFarlane &
Papay, 1992). Överhuvudtaget ses tämligen ofta en relativt omfattande samsjuklighet
vid PTSD, där det då särskilt rör sig om:
•
generaliserat ångestsyndrom (GAD)
•
panikångestsyndrom
•
enkel fobi
•
somatiseringssyndrom
•
konversionssyndrom
•
förstämningssyndrom, särskilt depression
•
alkoholberoende/drogmissbruk
(Lundin, 2010, s. 98)
Samsjuklighet vid PTSD, särskilt i form av depression och ångesttillstånd, är allvarligt
eftersom det både kan försvåra behandlingen och öka risken för suicid och återfall
(Lundin, 2010, s. 98). Gällande de 123 Gottrörapassagerarna, skattade 28 av dessa vid
en uppföljning tre år senare >30 poäng på den s.k. IES-skalan (Horowitz, Wilner &
Alvarez, 1979), vilket indikerar ökad risk för PTSD (Lundin, 2010, s. 99). 19 av dessa
bedömdes psykiatriskt med hjälp av strukturerade intervjuer, varvid sexton personer (13
%) befanns ha utvecklat PTSD. Av dessa sexton uppfyllde tio personer också de
diagnostiska kriterierna för egentlig depression (Lundin, 2010, s. 99).
De flesta människor tycks ha tillräcklig motståndskraft mot att utveckla
fullskaligt PTSD efter en potentiellt traumatiserande händelse. Ett antal riskfaktorer är
dock kända, vilka brukar indelas i pre-, peri- respektive posttraumatiska riskfaktorer
(Bergh-Johannesson, 2010, s. 71; Maes, Mylle, Delmeire & Janca, 2001). De utgörs
bl.a. av kvinnligt kön, tidigare upplevelser av trauma, personlighetsdrag såsom
3
neuroticism och inåtvändhet samt tidigare psykiatriska problem; exponering för traumat
(intensitet och duration), åsyn av döda/skadade, dödsångest, kontrollförlust och
dissociation i samband med traumat; respektive fysisk skada orsakad av traumat samt
möjligheten till socialt stöd efteråt (McFarlane, 2000; Maes, 2000; Maes et al., 2001;
Bergh-Johannesson, 2010, ss. 71-74). Dessa riskfaktorer påpekas ofta vara av stort
intresse när det gäller förutsägandet av utveckling och förlopp av PTSD (McFarlane,
2000).
Gällande prognosen för PTSD, har ett antal uppföljningar gjorts för att studera
tillståndets förlopp över längre tid. Merparten av sådana studier har behandlat
traumatiserade grupper som varit med om krigshandlingar (t.ex. Horesh, Solomon,
Zerach, & Ein-Dor, 2010; Koenen, Stellman, Stellman & Sommer Jr., 2003), men i viss
mån också civila katastrofer som bl.a. oljeplattformshaveri, instörtandet av en
grundskola och brand. De tre senare visade en frekvens av PTSD på 8 % (kronisk)/18,8
% (reaktiverad) 27 år efter händelsen (Bøe, Holgersen & Holen, 2010) respektive 29 %
33 år efter händelsen (Morgan, Scourfield, Williams, Jasper & Lewis, 2003), medan
21 % av dem som varit med om branden uppgav att ”branden fortfarande hade en
inverkan på deras dagliga liv” 25 år efteråt (Lundin & Jansson, 2007). Långtidsuppföljningar av PTSD efter civila katastrofer är annars tyvärr tämligen fåtaliga (Galea,
Nandi, & Vlahov, 2005) och dessutom sträcker sig många av dem heller inte längre än
till åren närmast efter den potentiellt traumatiserande händelsen (Norris, 2006). Vidare
har resultaten stundtals varit svårtolkade p.g.a. låg svarsfrekvens och oklarheter kring de
drabbades faktiska exposition för händelsen (Dalgleish, Joseph & Yule, 2000; Morgan
et al., 2003).
I samband med långtidsuppföljningar nämns ofta fenomenet delayed onset
PTSD (DPTSD), d.v.s. PTSD med försenad debut samt reaktiverad PTSD. PTSD med
försenad debut definieras som symtomdebut sex månader eller senare efter traumat
(APA, 2000). Vissa författare har påvisat PTSD med försenad debut som en betydande
andel den PTSD de funnit (Prigerson, Maciejewski & Rosenheck, 2001), medan andra
tvärtom hävdar (delvis beroende på hur strikt diagnoskriterierna tolkas) att den är
ovanlig (McFarlane & Papay, 1992, i McFarlane, 2000) och att det snarare rör sig om
aggravering eller reaktivering av tidigare förekommande symtom– åtminstone i civila
material (Andrews, Brewin, Philpott & Stewart, 2007). Reaktiverad PTSD existerar inte
4
som diagnos i DSM-IV, men utgör enligt Bøe et al. (2010) ändå ett etablerat begrepp.
Fallrapporter har visat att posttraumatisk stress kan recidivera (Christenson, Walker,
Ross & Maltbie, 1982) efter t.ex. skallskador (Berthier, Kulisevsky, Fernández-Benitez
& Gironell, 1998) och TIA (Russo, Hersen & van Hasselt, 2001) och enstaka studier har
också kunnat påvisa reaktivering i större, civila material efter att personerna utsatts för
s.k. triggers, d.v.s. faktorer som på ett eller annat sätt påminner om det trauma man
ursprungligen varit med om. Kinzie, Boehnlein, Riley och Sparr (2002) påvisade t.ex.
förvärrad PTSD hos bosniska och somaliska flyktingar i USA efter elfte septemberattentaten mot World Trade Center i New York. Förvärrade symtom på posttraumatisk
stress hos krigsveteraner har också rapporterats i samband med somatisk sjukdom
(Macleod, 1994) och åldrande (Archibald & Tuddenham, 1965; Hiskey, Luckie, Davies
& Brewin, 2008).
1.3 Negativa livshändelser
Herlofson och Ekselius (2009; s. 28) talar om att det i modern tid finns i
huvudsak två kontrasterande synsätt på uppkomstmekanismerna till psykisk sjukdom
och psykiska störningar: ett biologiskt synsätt och ett psykologiskt. Det förstnämnda
söker förklaringar i någon form av biologisk dysfunktion, genetisk eller förvärvad,
medan det andra går ut på att individen inte kunnat bearbeta och integrera sina
livserfarenheter på ett ändamålsenligt sätt. Författarna fortsätter emellertid med att
påpeka att det idag oftast är ett multifaktoriellt perspektiv som anläggs – biologiska
faktorer samverkar med psykologiska, familjära och sociokulturella dito och utgör på så
sätt en sårbarhetsbakgrund som tillsammans med påfrestningar av varierande art och
grad leder till utvecklande av symtom på psykisk sjukdom. Sådana påfrestningar kan
som tidigare nämnts vara så överväldigande och allvarliga att de i vissa fall leder till
PTSD eller andra former av psykisk sjukdom, alternativt av mildare karaktär – t.ex.
skilsmässa, dödsfall i familjen, svår somatisk sjukdom, ekonomiska svårigheter, etc.
Samtidigt ger litteraturen vid handen att människan oftast klarar givna livsomställningar
som t.ex. pensionering, sjukdom, yngsta barnets utflytt och förlust av make/maka bra, så
länge inte två eller flera sådana händelser äger rum samtidigt (Miller, Kamenchenko &
Krasniasnski, 1992).
5
Sambandet mellan påfrestningar, s.k. stressorer, och utvecklingen av psykisk
sjukdom är alltså välkänd sedan länge, vilket tyvärr däremot inte gäller själva
verkningsmekanismen (Agid, Kohn & Lerer, 2000). Exempel på psykiatriska
sjukdomstillstånd där man sett en koppling till föregående negativa livshändelser är t.ex.
schizofreni (Hirsch, Cramer & Bowen, 1992; Norman & Malla, 1993a; Norman &
Malla 1993b) och depression. Särskilt sambandet mellan negativa livshändelser och
depression är känt sedan länge (Cadoret, Winokur, Dorzab & Baker, 1972; Lloyd,
1980). Vidare har man också funnit fler negativa livshändelser hos patienter med
persisterande depression (Goodyer, Herbert, Tamplin, Secher & Pearson, 1997) och
patienter som genomfört självmordsförsök (Paykel, Prusoff & Myers, 1975).
Också när det gäller negativa livshändelsers (som ej uppfyller DSM-IV:s
kriterium A och sålunda ej utgör själva den potentiellt traumatiserande händelsen)
koppling till PTSD har ett antal studier genomförts. Boscarino och Adams (2009)
noterade i en studie av slumpvis utvalda New York-bor efter elfte september-attentaten
mot World Trade Center att de som hade upplevt fler negativa livshändelser i större
utsträckning uppfyllde diagnoskriterierna för pågående PTSD. Räddningsarbetare som
omhändertog offer efter en olycka vid en flygshow befanns också löpa ökad risk att
utveckla PTSD om de erfor fler negativa livshändelser de följande sex månaderna efter
händelsen (Epstein, Fullerton & Ursano, 1998). Maes et al. (2001) genomförde en
studie på offer för en brand respektive en masseriekrock i Nederländerna, varvid det
observerades att de som utvecklat PTSD hade upplevt fler negativa livshändelser, t.ex.
förlust av arbete, brutna relationer, svår sjukdom/skada eller dödsfall/sjukdom bland
nära bekantskaper, än de som inte utvecklat PTSD. Livshändelserna ägde i störst
utsträckning rum snart efter själva katastrofen, vilket skulle kunna tyda på att de var
sekundära till de skador offren ådragit sig i olyckan. Samtidigt påpekar författarna att
negativa livshändelser efter en katastrof också skulle kunna vara utlösande faktorer för
PTSD. I linje med tidigare kunskaper om negativa livshändelsers koppling till
depression, befanns de också i det här fallet vara starkast kopplade till undvikande- och
depressionsaspekterna på PTSD. Inget samband sågs emellertid mellan negativa
livshändelser som ägt rum före katastrofen och utvecklingen eller svårighetsgraden av
PTSD.
6
1.4 Hypotes
Efter en katastrof utgör ytterligare negativa livshändelser alltså en belastning på den
enskilde. Ännu obesvarad är dock frågan om denna belastning slår lika hårt mot
posttraumatiska stressreaktioner som mot den generella psykiska hälsan. Hypotesen
som skall prövas är således om negativa livshändelser efter en traumatiserande händelse
är relaterat i lika grad till posttraumatisk stress som till generell psykisk hälsa.
2. Metod
2.1 Deltagare
Den grupp som undersökts är de 123 passagerare som var med om flygolyckan i
Gottröra 1991. Med hjälp av namnlistor från tidigare uppföljningar kunde 97 av dessa
spåras. Nio passagerare hade avlidit och sjutton stycken gick inte att spåra.
2.2 Design
Studien utgörs av en femte enkätundersökning inom ramen för en naturalistisk,
longitudinell kohortstudie av överlevande från flygolyckan i Gottröra 1991. Gruppen
har tidigare följts upp av Lundin och Ahnemark (1997) med avseende på
posttraumatiska stressreaktioner vid 4, 14 och 24 månader efter olyckan.
Två veckor innan enkäten skickades ut, tillsändes deltagarna ett kort
informationsblad. I bladet fanns information om ansvariga för forskningen, om enkäten
och hur man som deltagare avstår från att vara med i studien. Därefter sändes en enkät
ut till samtliga passagerare som kunnat spåras och som ej avböjt deltagande, oavsett om
de svarat på tidigare enkäter eller inte. En påminnelse skickades efter tre veckor.
2.3 Utvärderingsinstrument
Enkäten var sammansatt av välanvända frågeformulär om generell psykisk hälsa
(General Health Questionnaire, GHQ-12) och posttraumatisk stress (Impact of Event
Scale Revised, IES-R); se vidare nedan). Den innehöll också frågor om variabler som
7
kan ha inverkan på posttraumatisk stress: negativa livshändelser och mottagen
psykologisk/farmakologisk behandling.
2.3.1 General Health Questionnaire, GHQ-12
För att mäta generellt psykiskt välbefinnande användes General Health Questionnaire
(GHQ-12) som ursprungligen utvecklats för screening av psykisk ohälsa inom
öppenvården (Goldberg, 1972). Skalan existerar nu i fyra olika versioner av varierande
längd (Goldberg & Williams, 1988), där den kortaste utgörs av tolv frågor (GHQ-12;
Goldberg, 1978). Denna version har god reliabilitet och validitet (Vieweg & Hedlund,
1983), har rekommenderats för uppföljning av psykisk hälsa hos katastrofoffer (Connor,
Foa & Davidson, 2006) och är också bland den mest använda i studier (Goldberg, Gater,
Sartorius, Ustun, Piccineli, Gureje & Rutter, 1997). De tolv frågorna fokuserar på
avbrott i normal funktion och förekomsten av nya, störande symtom och har visats vara
känslig för kortvariga tillstånd men inte bestående egenskaper hos svaranden (Goldberg
et al., 1997). Frågorna besvaras med utgångspunkt från symtomförekomst de senaste
veckorna och kan ge 0-3 poäng - ju högre poäng, desto mer uttalade besvär. Svaren kan
sedan dikotomiseras så att 0 respektive 1 kodas som ”0” och 2 respektive 3 som ”1”.
Ingen vedertagen dikotomiserad poänggräns för vad som tyder på signifikant
psykopatologi existerar och allt mellan 1 till 7 har använts (Goldberg et al, 1997). I
föreliggande studie har gränsen satts till ≥ 3 poäng, vilket också är det som använts av
Statens folkhälsoinstitut (2008) i deras årliga nationella folkhälsoenkät. GHQ-12 kan
också analyseras med avseende på sammanlagd poäng, d.v.s. utan dikotomisering.
2.3.2 Impact of Event Scale - Revised (IES-R)
Impact of Event Scale (IES-15) är en skattningsskala bestående av femton frågor på en
fyrgradig Likert-skala (Horowitz, Wilner & Alvarez, 1979) syftande till att mäta
påträngande tankar relaterade till en traumatiserande händelse och undvikandebeteende
sekundärt till dessa. Frågorna besvaras utifrån hur ofta symtomen förekommit den
senaste veckan (0 = inte alls, 1 = sällan, 3 = ibland, 5 = ofta). Denna ursprungliga
version är den som använts i tidigare uppföljningar av Gottröraolyckan. Weiss och
Marmar (1997) omarbetade skalan i syfte att bättre kunna använda den för screening för
PTSD. Frågeantalet utökades till att omfatta åtta frågor om påträngande tankar, åtta
8
frågor om undvikandebeteende och sex frågor om förhöjd vaksamhet/överspändhet.
Dessutom omarbetades frågorna till att på en femgradig Likert-skala besvaras med
avseende på hur besvärande symtomen varit den senaste veckan (0 = inte alls, 1 = lite
grann, 2 = måttligt, 3 = ganska mycket, 4 = väldigt mycket). Denna omarbetade version
av skattningsskalan kallas Impact of Event Scale-Revised (IES-R).
I föreliggande studie användes en version av IES-R som innehöll 22 frågor
vilka, likt originalversionen av IES, besvarades med avseende på hur ofta symtomen
förekommit på en femgradig Likert-skala (0-1-3-5). Beck, Grant, Read, Clapp, Coffey,
Miller och Palyo (2008) fann med IES-R i sin studie av trafikolyckeoffer stöd för god
diskriminativ validitet gällande PTSD och även Panunović och Öst (2005) noterade god
överensstämmelse mellan IES-R-poäng i den svenska versionen och en strukturerad
klinisk intervju för PTSD (CAPS; Blake, Weathers, Nagy, Kaloupek, Gusman, Charney
& Keane, 1995; Weathers, Keane & Davidson, 2001). Den svenska översättningen har
nyligen också både validerats med gott resultat (Sveen, Low, Dyster-Aas, Ekselius,
Willebrand & Gerdin, 2010) och utvärderats med avseende på dess psykometriska
egenskaper (Sveen, Orwelius, Gerdin, Huss, Sjöberg & Willebrand, 2010).
IES-R är inte tänkt att användas som ensamt diagnostiskt instrument för PTSD
och i olika studier har olika poänggränser har använts för vad som kan indikera
signifikant posttraumatisk stress, t.ex. 24/25 poäng (Asukai et al., 2002), 33 poäng
(Creamer, Bell & Failla, 2003), etc. Från Sveen et al. (2010) kan man dock dra
slutsatsen att ett gränsvärde på ≥ 40 poäng sannolikt innebär ett lidande p.g.a.
posttraumatiska stressreaktioner.
2.3.3 Negativa livshändelser
Negativa livshändelser efter flygolyckans inträffade utvärderades med ett frågeformulär
innehållande tretton frågor (Arnberg, Eriksson, Hultman & Lundin, 2011a) om och i så
fall när de svarande hade upplevt några negativa livshändelser (katastrofer, krig/terror,
familjemedlems eller nära väns död, hot mot fysisk/psykisk integritet, allvarlig sjukdom
som drabbat en själv eller familjemedlem, olycka, skilsmässa och/eller allvarliga
ekonomiska problem). Vidare ombads de svarande att ange hur stor inverkan händelsen
haft på en fyrgradig skala (ingen – liten – kännbar – stor). Flera sätt att mäta negativa
livshändelser användes. Först användes summan av antalet händelser någonsin
9
respektive summan av antalet händelser efter flygolyckan. Därefter summan av
händelser någonsin som den svarande angett haft kännbar eller stor påverkan, respektive
summan av dessa händelser som inträffat efter flygolyckan. Slutligen användes ett mera
graderat mått fram på negativa livshändelsers belastning: varje händelse graderades med
0 (inte upplevt händelsen) eller 1-4 poäng (ingen-stor påverkan), och en summapoäng –
kombinerad livshändelsepoäng – räknades fram.
2.4 Forskningsetiska överväganden
Undersökningen kan bidra till att klargöra olika faktorers betydelse för långsiktiga
psykiska konsekvenser av katastrofer. Möjligen skulle undersökningen kunna anses
vara integritetskränkande eller ångestskapande genom de frågeformulär som
presenteras. Forskning har dock funnit att drabbade som tillfrågas om psykisk hälsa i
liten utsträckning upplever det som negativt, och i de fall där det upplevs som negativt
ångrar man inte sitt deltagande (Ferrier-Auerbach, Erbes & Polusny, 2009; Galea,
Nandi, Stuber, Gold, Acierno, Best, Bucuvalas, Rudenstine, Boscarino & Resnick,
2005; Griffin, Resick, Waldrop & Mechanic, 2003; Newman & Kaloupek, 2007). Mot
bakgrund av detta har riskerna för den enskilda personen bedömts som minimala.
Godkännande för studiens genomförande har inhämtats från Regionala
etikprövningsnämnden i Uppsala 2010-10-06 (diarienr. 2010/342).
2.5 Statistisk analys
Jämförelser av kategoriska variabler gjordes med ett chitvå-test. Hypotesen prövades
genom jämförelse av storleken på korrelationskoefficenterna för sambandet mellan antal
belastande livshändelser och posttraumatisk stress respektive nedsatt psykiskt
välbefinnande (Steiger, 1980).
Fem enkäter saknade ett svar på en av frågorna i IES-R. Dessa värden ersattes
med medelvärdet av övriga frågor. Signifikansnivån sattes till tvåsidigt α = 0,05.
Analyserna gjordes i SPSS v. 18 och Microsoft Excel 2003.
10
3. Resultat
3.1 Svarsfrekvens
Av 97 utskickade enkäter inkom 62, vilket innebar en svarsfrekvens på 64 %. 26
kvinnor och 36 män svarade. Inga skillnader sågs mellan svarande/icke svarande med
avseende på kön, medan de svarande var något äldre än icke svarande (tabell 1). Ej
heller sågs några skillnader mellan svarande/icke svarande med avseende på tidigare
posttraumatiska reaktioner mätt med IES, t = 0,063-1,50; p = 0,14-0,48.
Sammansättningen av gruppen svarande redovisas närmare i tabell 2.
Tabell 1. Jämförelse svarande/icke svarande med avseende på kön och ålder
Besvarat enkät
Totalt
n (%)
Ja
N = 62
Nej
N = 35
Män
55 (57%)
36 (65%)
19 (35%)
Kvinnor
42 (43%)
26 (62%)
16 (38%)
M = 51 (SD =12)
54 (11)
47 (13)
Variabel
Ålder
Testvärde
p
χ2 = 0,131
0,718
t = 2,57
0,01
Tabell 2. Civilstånd, utbildning och huvudsaklig sysselsättning hos de svarande
Antal
Civilstånd
Gift/sambo/partner
42
68
3
5
Skild/separerad
10
16
Ensamstående
7
11
Gymnasial
16
26
Eftergymnasial
36
58
Heltidsarbetande
34
55
Deltidsarbetande
9
15
Studerande
1
2
Arbetslös
0
0
Heltids sjukersättning
1
2
Pensionär
9
15
Änka/änkling
Utbildning
Sysselsättning
%
11
3.2 Negativa livshändelser
Majoriteten av de svarande, (n = 56; 90 %), hade någonsin upplevt en eller flera
negativa livshändelser utöver flygolyckan (M = 2,10; SD = 1,42). Av dessa upplevde 48
st. (77 %) att händelsen/någon av händelserna haft kännbar eller stor inverkan på deras
liv. Trettiofem personer (56 %) hade upplevt en eller flera av dessa händelser efter
flygolyckans inträffande. De vanligast förekommande var förälders död,
skilsmässa/motsvarande och anhörig/nära väns död (tabell 3).
Tabell 3. Upplevda negativa livshändelser efter 1991 samt andel dito med kännbar-stor
inverkan hos män respektive kvinnor, ordnad efter vanligast förekommande
livshändelse
Typ av livshändelse (inträffad
efter 1991)
Män
(n = 21)
Kvinnor
(n =14)
Totalt
(n =35)
Varav
kännbar/
stor inverkan
Varav
kännbar/
stor inverkan
Varav
kännbar/
stor inverkan
n
n
%
n
n
%
n
n
%
Förälders död
14
10
71
10
7
70
24
17
71
Skilsmässa/motsvarande
5
4
80
9
8
89
14
12
86
Anhörig/nära väns död
8
5
63
6
4
67
14
9
64
Allvarlig sjukdom/skada hos
familjemedlem
5
5
100
8
5
63
13
10
77
Egen allvarlig kroppslig
sjukdom/skada
7
5
71
4
4
100
11
9
82
Trafikolycka/annan olycka
8
4
50
3
1
33
11
5
45
Allvarligt fysiskt/psykiskt våld
1
1
100
2
2
100
3
3
100
Naturkatastrof
2
2
100
1
0
0
3
2
67
Partners död
1
1
100
1
1
100
2
2
100
Syskons död
2
2
100
0
2
2
100
Eget barns död
1
1
100
0
1
1
100
Svåra ekonomiska problem
1
1
100
0
1
1
100
Krig/terror
0
0
0
Summa
55
73
74
41
75
12
44
32
73
99
3.3 GHQ-12
Medelpoängen för GHQ-12 var 21,9 poäng (SD = 4,27) och medianen 21 poäng. Elva
personer (18 %) uppfyllde kriteriet för nedsatt psykiskt välbefinnande enligt GHQ-12
(≥3 poäng; dikotomiserat). Detta kan jämföras med data från Folkhälsoinstitutets (FHI)
nationella folkhälsoenkät 2009, där 18 % av Sveriges befolkning i åldrarna 30-64 år
uppfyllde kriteriet för nedsatt psykiskt välbefinnande enligt samma metod (Statens
folkhälsoinstitut, 2010).
3.4 IES-R
För IES-R var medelvärdet 19,9 (SD = 19,6), medianen 15 och spridningen 0-79 poäng.
Av de svarande hade 11 st. (18 %; 7 kvinnor och 4 män) ≥ 40 poäng på IES-R vilket
tyder på betydande förekomst av posttraumatisk stress. Det vanligast förekommande
symtomet hos dessa personer var att saker och ting påminde om olyckan och att
minnesbilder dykt upp, följt av att allt som påminner om olyckan väcker starka känslor
samt sömnproblem.
Tabell 4. Medelpoäng per symtomkluster i IES-R, jämfört mellan män och kvinnor
Medelvärde (SD)
Totalt
(n = 62)
Män
(n = 36)
Kvinnor
(n = 26)
Undvikande (IESa)
0,66 (1,28)
0,51 (1,21)
0,85 (1,32)
Överspändhet (IESh)
0,82 (1,37)
0,61 (1,20)
1,11 (1,53)
Återupplevande (IESi)
1,22 (1,56)
0,98 (1,42)
1,56 (1,67)
Symtomkluster
3.5 Korrelationer
Först fastställdes sambandet mellan posttraumatisk stress och nedsatt psykiskt
välbefinnande. Inget samband kunde ses, r = 0,067, p = 0,61, vilket illustreras i figur 1.
Av de elva personer som hade ≥ 40 poäng på IES-R hade fyra st. (36 %; 1 man, 3
kvinnor) också ≥ 3 dikotomiserade poäng på GHQ-12.
13
Figur 1. Sambandet mellan posttraumatisk stress och nedsatt psykiskt välbefinnande.
Tabell 5 visar korrelationerna mellan negativa livshändelser indelat på olika
sätt och posttraumatisk stress respektive nedsatt psykiskt välbefinnande. Inget samband
sågs mellan det totala antalet negativa livshändelser och posttraumatisk stress. Ej heller
sågs något samband mellan negativa livshändelser inträffade efter 1991 och
posttraumatiska stressymtom (figur 2A).
Figur 2. Samband mellan negativa livshändelser med kännbar/stor inverkan efter
1991 och posttraumatisk stress (A) respektive nedsatt psykiskt välbefinnande (B).
14
Inget samband sågs mellan antalet negativa livshändelser med kännbar/stor
inverkan efter 1991 och nedsatt psykiskt välbefinnande (figur 2B).
Ej heller sågs något samband med IES-R- eller GHQ-12-poäng om analysen
av negativa livshändelser utsträcktes till att omfatta samtliga inträffade negativa
livshändelser, oavsett grad av inverkan eller tidpunkt för inträffande. Slutligen prövades
negativa livshändelsers påverkan genom att använda den kombinerade
livshändelsepoängen: här sågs ett statistiskt signifikant positivt samband med nedsatt
psykiskt välbefinnande (tabell 5).
Jämförelser av korrelationskoefficienterna för negativa livshändelser och
posttraumatisk stress respektive nedsatt psykiskt välbefinnande visade ingen statistiskt
signifikant skillnad; dock hade negativa livshändelser överlag en nominellt större
korrelation med nedsatt psykiskt välbefinnande än med posttraumatisk stress (tabell 5).
Tabell 5. Samband mellan negativa livshändelser och posttraumatisk stress (IES-R)
respektive nedsatt psykiskt välbefinnande (GHQ-12) samt t-test för skillnader mellan
storleken på dessa samband.
Korrelationer
Skillnad i
korrelationer
Negativa livshändelser
IES-R
GHQ-12
t-värde
Samtliga
0,143
0,174
0,18
Kännbar/stor inverkan efter 1991
-0,039
0,231
1,56
Samtliga efter 1991
0,024
0,223
0,79
Samtliga med kännbar/stor inverkan
0,116
0,248
0,76
År sedan senaste negativa livshändelsena
-0,039
0,270*
1,68
Kombinerad livshändelsepoäng
0,123
0,270*
0,86
-0,042
0,275*
1,69
Kombinerad livshändelsepoäng för händelser
efter 1991
a
n = 56. *p < 0,05.
15
4. Diskussion
Nitton år efter flyghaveriet i Gottröra upplevde en minoritet av passagerarna alltjämt
betydande posttraumatiska stressreaktioner, medan andelen med nedsatt psykiskt
välbefinnande var lika stor som andelen i Sveriges befolkning. Att ha varit med om
andra negativa livshändelser påverkade inte graden av posttraumatiska stressreaktioner,
men påverkade i vissa avseenden graden av nedsatt psykiskt välbefinnande. Detta
framträdde först vid användande av den s.k. kombinerade livshändelsepoängen, vilket
tyder på att en alltför grov poängsättning kan dölja samband.
4.1 Jämförelse med tidigare studier
Ovannämnda fynd överensstämmer inte med tidigare studier, där bl.a.
Boscarino et al. (2009) i sin ettårsuppföljning av offer för elfte september-attackerna i
New York fann att fler negativa livshändelser innebar en högre sannolikhet för att
uppfylla symtomkriterierna för PTSD. Nyligen inträffade negativa livshändelser har
också konstaterats ha additiv effekt på posttraumatiska stressymtom, i synnerhet då av
undvikandekaraktär (Yehuda, Kahana, Schmeidler, Southwick, Wilson & Giller, 1995; i
Epstein et al., 1998), medan ingen påverkan på överspändhetssymtom sågs av Maes et
al. (2001). Emellertid finns också långtidsuppföljningar som visat motsatsen – Arnberg,
Rydelius & Lundin (2011b) fann t.ex. i sin 20-årsuppföljning av offer för en bussolycka
endast ett litet, icke signifikant samband mellan negativa livshändelser och
posttraumatisk stress. Samma författare såg dock en koppling mellan fler negativa
livshändelser och nedsatt psykiskt välbefinnande.
Faktumet att 18 % av de svarande hade ≥ 40 poäng på IES-R indikerar att
dessa personer ännu i hög grad besväras av posttraumatiska stressymtom. Diagnosen
PTSD kan formellt inte sättas utan klinisk intervju, men fyndet överensstämmer med
tidigare långtidsuppföljningar av posttraumatisk stress, där prevalenser på 8-29 % PTSD
setts (Bøe et al., 2010; Morgan et al., 2003). Detsamma gäller den sedan tidigare kända
16
riskfaktorn kvinnligt kön, där resultaten påvisar genomgående högre medelpoäng för
kvinnorna inom alla IES-R:s tre symtomkluster.
4.2 Styrkor och svagheter
Själva antalet långtidsuppföljningar av posttraumatisk stress är som tidigare
nämnts tämligen litet (Galea et al., 2005), varför denna studie kan anses bidra till
kunskapsmängden. En styrka med studien är också att samtliga svarande utsatts för
exakt samma grad av trauma. Tidigare långtidsuppföljningar av PTSD har stundtals
varit behäftade med bristande kontroll över de drabbades faktiska exposition (Dalgliesh
et al., 2000; Morgan et al., 2003). Vidare överlevde samtliga passagerare flygolyckan,
d.v.s. ingen miste någon anhörig, vilket eliminerar risken för patologiska/förlängda
sorgereaktioner, s.k. komplicerad sorg eller prolonged grief disorder (PGD), hos de
drabbade. I en fjortonårsuppföljning av överlevande av Estoniakatastrofen 1994, fann
Arnberg et al. (2011a) att majoriteten av dem som hade kroniska besvär med
posttraumatisk stress också hade förlorat en nära anhörig i katastrofen. Några sådana
confounding factors föreligger emellertid alltså inte i denna studie.
Svarsfrekvensen på 64 % kan förstås ifrågasättas. Enligt Weisæth (1989) i Bøe
et al. (2010) är det viktigt med hög svarsfrekvens för att inte underskatta prevalensen
PTSD. I resultaten sågs emellertid ingen signifikant skillnad mellan svarande och icke
svarande med avseende på tidigare nivåer av posttraumatisk stress, vilket torde innebära
att det bortfall som utgörs av icke svarande inte snedvridit resultaten särskilt mycket.
I detta sammanhang ska också påpekas att de svarande i enkäten fått ange om
de varit med om tretton givna, olika livshändelser utan möjlighet att ange eventuella
andra negativa livshändelser. Det kan med andra ord inte uteslutas att de varit med om
andra typer av livshändelser som påverkat resultaten, t.ex. att mista arbetet,
lagöverträdelser, etc.
Slutligen kan tänkas att de två skalorna GHQ-12 och IES-R i viss mån borde
överlappa varandra – posttraumatiska stressymtom torde ju innebära nedsatt psykiskt
välbefinnande, varför höga poäng på IES-R borde innebära detsamma på GHQ-12.
Intressant är därför fyndet att poängen på skalorna inte alls korrelerar. Detta kan tolkas
som ett gott betyg till skalornas psykometriska egenskaper.
17
4.3 Tolkning av resultat
En tänkbar förklaring till att negativa livshändelser inte nämnvärt tycks
påverka förekomsten av posttraumatisk stress är att händelserna ligger alltför långt
tillbaka i tiden, där Horesh (2010) i sin studie av israeliska krigsveteraner och delayed
onset PTSD refererar till Murrel & Norris (1983) teori om att nyligen inträffade
negativa livshändelser är mer patogena än händelser längre tillbaka i tiden. Något stöd
för denna teori ses emellertid inte i resultaten av denna studie, där några samband
mellan posttraumatisk stress och negativa livshändelser inte ses oavsett när
livshändelserna inträffat. Alternativt kan händelserna tänkas vara av sådan art att de inte
har någon betydelse för utvecklingen av posttraumatisk stress. I sin studie av offer för
en hotellbrand respektive masseriekrock, konstaterar Maes et al. (2001) att det är svårt
att veta om negativa livshändelser som inte är kopplade till originaltraumat faktiskt har
någon betydelse för utveckling av PTSD eller inte. Merparten av de negativa
livshändelser som sågs inträffade nämligen efter traumat och var relaterade till
detsamma i så måtto att händelserna – t.ex. att bli av med arbetet – utlösts av traumat.
På samma sätt noterar Yehuda et al. (1995) i Epstein et al. (1998) i sin
långtidsuppföljning av överlevande från Förintelsen att de som lider av PSTD har högre
kumulativ mängd inträffade negativa livshändelser jämfört mot en kontrollgrupp, men
det är naturligtvis svårt att med säkerhet säga vad som är orsak och verkan. Ytterligare
en förklaring till avsaknaden av samband mellan negativa livshändelser och
posttraumatiska stressymtom är att de drabbade kan ha genomgått någon form av
behandling, farmakologisk och/eller psykologisk, vilket kan ha inverkat på deras
mående. Detta har inte kontrollerats för i denna studie.
Det positiva sambandet mellan fler negativa livshändelser och nedsatt psykiskt
välbefinnande framträdde först när måttet ”kombinerad livshändelsepoäng” användes
för samtliga inträffade livshändelser och sedan jämfördes mot den summerade GHQ-12poängen. Invändningar kan förstås göras mot detta oortodoxa sätt att räkna, men
metoden valdes just på misstanke om att samband kunde döljas i en alltför grov
indelning/poängsättning av data – variationen går förlorad i trunkering.
Alltjämt är det ett logiskt fynd att negativa livshändelser påverkar det generella
psykiska välbefinnandet i någon mån. En spekulation i varför negativa livshändelser
inte ger större utslag på posttraumatisk stress kan vara att denna typ av reaktioner
18
efterhand integreras i individens personlighet – man går så att säga från att se symtomen
som utifrån kommande och orsakade av traumat till att definiera sig som en lättskrämd,
överspänd person med påträngande minnesbilder. I den mån detta sker, kan tänkas att
dessa med tiden nytillkomna delar av ens personlighet kommer att finnas och pågå
oberoende av fluktuationer i det allmänna hälsotillståndet, vilket i sin tur gör att
ytterligare, negativa livshändelser inte orsakar särskilt mycket mer nedsatt psykiskt
välbefinnande.
4.4 Konklusion
Negativa livshändelser, oavsett allvarlighetsgrad och om de inträffat före eller
efter traumat, tycks inte påverka nivån av posttraumatisk stress nitton år senare.
Däremot ses ett positivt samband mellan antalet negativa livshändelser, med större
inverkan ju närmare i tiden händelsen inträffat, och nedsatt psykiskt välbefinnande.
Majoriteten av dem som varit med om en potentiellt traumatiserande händelse
mår nästan två decennier senare bra, medan ett mindre antal (18 %) fortfarande besväras
av posttraumatisk stress av betydande nivå. Denna andel ter sig vara ungefär densamma
som i tidigare långtidsuppföljningar av PTSD (Holen, 1990; Hull, Alexander & Klein,
2002; Green, Lindy, Grace, Gleser, Leonard, Korol & Winget, 1990).
5. Tack
Jag vill först och främst rikta ett stort tack till mina båda handledare, utan vars hjälp
denna uppsats aldrig blivit till. Tack Filip Arnberg för klokskap, hjälp och en ängels
tålamod med mina rudimentära statistikkunskaper. Tack Tom Lundin för många goda
råd, oförtruten entusiasm och hjälp och stöttning i största allmänhet.
Tack också till övriga på Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri – särskilt
Lena Tillander och Ewa Johansson för generöst delande av sina administrativa tjänster –
men också övriga (ingen nämnd, ingen glömd) för en inspirerande tid med många nya
bekantskaper och många trevliga dagar.
19
Referenser
Agid, O., Kohn, Y. & Lerer, B. (2000). Environmental stress and psychiatric illness.
Biomedicine & Pharmacotherapy, vol. 54(3), ss.135-141.
American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, DSM-III (3:e upplagan). Washington, DC: American Psychiatric
Association.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, text revised, DSM-IV-TR (4:e upplagan). Washington, DC: American
Psychiatric Association.
American Psychiatric Association (1999). Mini-D IV, Diagnostiska kriterier enligt
DSM-IV (2:a utgåvan). Danderyd: Pilgrim Press.
Andrews, B., Brewin, C. R., Philpott, R. & Stewart, L. (2007). Delayed-onset
posttraumatic stress disorder: a systematic review of the evidence. American
Journal of Psychiatry, vol. 164(9), ss.1319–1326.
Archibald, H. C., & Tuddenham, R. D. (1965). Persistent stress reaction after combat: a
20-year follow-up. Archives of General Psychiatry, vol. 12(5), ss. 475–481.
Arnberg, F. K., Eriksson, N.-G., Hultman, C. M. & Lundin, T. (2011a). Traumatic
Bereavement, Acute Dissociation and Posttraumatic Stress: 14 Years After the
MS Estonia Disaster. Journal of Traumatic Stress [e-publicerad]. DOI
10.1002/jts.20629.
Arnberg, F. K., Rydelius, P.-A. & Lundin, T. (2011b). A longitudinal follow-up of
posttraumatic stress: From 9 months to 20 years after a major road traffic
accident. Journal of Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, vol.
5(8) [e-publicerad]. DOI 10.1186/1753-2000-5-8.
Asukai, N., Kato, H., Kawamura, N., Kim, Y., Yamamoto, K., Kishimoto, J., Miyake Y.
& Nishizono-Maher, A. (2002). Reliability and validity of the Japanese-language
version of the Impact of Event Scale-Revised (IES-R-J): four studies of different
traumatic events. The Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 190(3), ss.
175-182.
Beck, J. G., Grant, D.M., Read, J. P., Clapp, J. D., Coffey, S. F., Miller, L. M. & Palyo,
S. A. (2008). The impact of event scale-revised: psychometric properties in a
III
sample of motor vehicle accident survivors. Journal of Anxiety Disorders, vol.
22(2), ss. 187-198.
Bergh-Johannesson, K. (2010). Risk- och skyddsfaktorer. I P.-O. Michel (red.), BerghJohannesson, K., Lundin, T., Nilsson, D. & Otto, U. Psykotraumatologi (2:a
upplagan). Lund: Studentlitteratur, kapitel 5.
Berthier, M. L., Kulisevsky, J., Fernández-Benitez, J. A. B., & Gironell, A. (1998).
Reactivation of posttraumatic stress disorder after minor head injury. Depression
and Anxiety, vol. 8(1), ss. 43–47.
Blake, D. D., Weathers, F. W., Nagy, L. M., Kaloupek, D. G., Gusman, F. D., Charney,
D. S. & Keane, T. M. (1995). The development of a clinician-administered PTSD
scale. Journal of Traumatic Stress, vol. 8(1), ss. 75–90.
Boscarino, J. A. & Adams, R. E. (2009). PTSD onset and course following the World
Trade Center disaster: findings and implications for future research. Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, vol. 44(10), ss. 887-898.
Breslau N., Peterson E. L., Poisson, L. M., Schultz, L. R. & Lucia, V. C. (2004).
Estimating posttraumatic stress disorder in the community: lifetime perspective
and the impact of typical traumatic events. Psychological Medicine, vol. 34(5), ss.
889–898.
Bøe, H. J., Holgersen, K. H. & Holen, A. (2010). Reactivation of posttraumatic stress in
male disaster survivors: the role of residual symptoms. Journal of Anxiety
Disorders, vol. 24(4), ss. 397-402.
Cadoret, R. J., Winokur, G., Dorzab, J. & Baker, M. (1972). Depressive disease: life
events and onset of illness. Archives of General Psychiatry, vol. 26(2), ss. 133136.
Carlier, I. V. E. & Gersons, B. P. R. (1995). Partial posttraumatic stress disorder
(PTSD): the issue of psychological scars and the occurrence of PTSD symptoms.
The Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 183(2), ss. 107-108.
Christenson, R. M., Walker, J. I., Ross, D. R. & Maltbie, A. A. (1981). Reactivation of
traumatic conflicts. American Journal of Psychiatry, vol. 138(7), ss. 984–985.
Connor, K. M., Foa, E. B. & Davidson, J. R. (2006). Practical assessment and
evaluation of mental health problems following a mass disaster. Journal of
Clinical Psychiatry, vol. 67, suppl. 2, ss. 26-33.
IV
Creamer, M., Bell, R. & Failla, S. (2003). Psychometric properties of the Impact of
Event Scale - Revised. Behaviour Research and Therapy, vol. 41(12), ss. 14891496.
Dalgleish, T., Joseph, S. & Yule, W. (2000). The Herald of Free Enterprise disaster:
lessons from the first 6 years. Behavior Modification, vol. 24(5), ss. 679-699.
Epstein, R. S., Fullerton, C. S. & Ursano, R. J. (1998). Posttraumatic stress disorder
following an air disaster: a prospective study. American Journal of Psychiatry,
vol. 155(7), ss. 934-938.
Ferrier-Auerbach, A. G., Erbes, C. R. & Polusny, M. A. (2009). Does trauma survey
research cause more distress than other types of survey research? Journal of
Traumatic Stress, vol. 22(4), ss. 320-323.
Frans, Ö., Rimmö, P.-A., Åberg, L. & Fredriksson, M. (2005). Trauma exposure and
post-traumatic stress disorder in the general population. Acta Psychiatrica
Scandinavica, vol. 111(4), ss. 291-299.
Furukawa, T. & Goldberg, D. P. (1999). Cultural invariance of likelihood ratios for the
General Health Questionnaire [brev]. Lancet 353(9152), ss. 561-562.
Galea, S., Nandi, A., Stuber, J., Gold, J., Acierno, R., Best, C. L., Bucuvalas, M.,
Rudenstine, S., Boscarino, J. A. & Resnick, H. (2005). Participant reactions to
survey research in the general population after terrorist attacks. Journal of
Traumatic Stress, vol. 18(5), ss. 461-465.
Galea, S., Nandi, A. & Vlahov, D. (2005). The epidemiology of post-traumatic stress
disorder after disasters. Epidemiologic Reviews, vol. 27, ss. 78-91.
Goldberg, D. P. (1972). The Detection of Psychiatric Illness by Questionnaire.
Maudsley Monograph No. 21. Oxford: Oxford University Press.
Goldberg, D. P. (1978). Manual of the General Health Questionnaire. Windsor:
National Foundation for Educational Research.
Goldberg, D. P., Gater, R., Sartorius, N., Ustun, T. B., Piccineli, M., Gureje, O. &
Rutter, C. (1997). The validity of two versions of the GHQ in the WHO study of
mental illness in general health care. Psychological Medicine, vol. 27(1), ss. 191197.
Goldberg, D. P. & Williams, P. (1988). A user´s guide to the General Health
Questionnaire. Berkshire: NFER-Nelson Publishing Company.
V
Goodyer, I. M., Herbert, J., Tamplin, A., Secher, S. M. & Pearson, J. (1997). Short-term
outcome of major depression: II. Life events, family dysfunction, and friendship
difficulties as predictors of persistent disorder. Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, vol. 36(4), ss. 474-480.
Green, B. L., Lindy, J. D., Grace, M. C., Gleser, G. C., Leonard, A. C., Korol, M. &
Winget, C. (1990). Buffalo Creek survivors in the second decade: stability of
stress symptoms. American Journal of Orthopsychiatry, vol. 60(1), ss. 43-54.
Green, B. L, Goodman, L. A., Krupnick, J. L., Corcoran, C. B., Petty, R. M., Stockton,
P. & Stern, N. M. (2000). Outcomes of single versus multiple trauma exposure in
a screening sample. Journal of Traumatic Stress, vol. 13(2), ss. 271-286.
Griffin, M. G., Resick, P. A., Waldrop, A. E. & Mechanic, M. B. (2003). Participation
in trauma research: is there evidence of harm? Journal of Traumatic Stress, vol.
16(3), ss. 221-227.
Groome, D. & Soureti, A. (2004). Post-traumatic stress disorder and anxiety symptoms
in children exposed to the 1999 Greek earthquake. British Journal of Psychology,
vol. 95(3), ss. 387–397.
Herlofson, J. & Ekselius, L. (2009). Inledning. I J. Herlofson, L. Ekselius, L.-G. Lundh,
A. Lundin, B. Mårtensson & M. Åsberg (red:er). Psykiatri (1:a upplagan). Lund:
Studentlitteratur, kapitel 1.
Hirsch, S., Cramer, R. & Bowen, J. (1992). The triggering hypothesis of the role of life
events in schizophrenia. The British Journal of Psychiatry, vol. 18, suppl:84-7.
Hiskey, S., Luckie, M., Davies, S., & Brewin, C. R. (2008). The phenomenology of
reactivated trauma memories in older adults: a preliminary study. Aging Mental
Health, vol. 12(4), ss. 494–498.
Holen, A. (1990). A long-term outcome study of survivors from a disaster. The
Alexander L. Kielland disaster in perspective. Doktorsavhandling, Oslo
universitet.
Horesh, D., Solomon, Z., Zerach, G. & Ein-Dor, T. (2010; under tryckning). Delayed
onset PTSD among war veterans: the role of life events throughout the life cycle.
Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology [e-publicerad]. DOI
10.1007/s00127-010-0255-6.
VI
Horowitz, M., Wilner, N. & Alvarez, W. (1979). Impact of Event Scale: a measure of
subjective stress. Psychosomatic Medicine, vol. 41(3), ss. 209-218.
Hull, A. M., Alexander, D. A. & Klein, S. (2002). Survivors of the Piper Alpha oil
platform disaster: Long term follow-up study. British Journal of Psychiatry, vol
.181, ss. 433-438.
Kinzie, J. D., Boehnlein, J. K., Riley, C., & Sparr, L. (2002). The effects of September
11 on traumatised refugees: reactivation of PTSD. The Journal of Nervous and
Mental Disease, vol. 190(7), ss. 437–441.
Koenen, C. K., Stellman, J. M., Stellman, S. D. & Sommer Jr., J. F. (2003). Risk factors
for course of posttraumatic stress disorder among Vietnam veterans: a 14-year
follow-up of American legionnaires. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, vol. 71(6), ss. 980–986.
Lloyd, C. (1980). Life events and depressive disorder reviewed. I. Events as
predisposing factors. Archives of General Psychiatry, vol. 37(5), ss. 529-535.
Lundin, T. (2009). Traumatiska stressyndrom. I J. Herlofson, L. Ekselius, L.-G. Lundh,
A. Lundin, B. Mårtensson & M. Åsberg (red:er). Psykiatri (1:a upplagan). Lund:
Studentlitteratur, kapitel 22.
Lundin, T. (2010). Stressrelaterade tillstånd. I P.-O. Michel (red.), Bergh-Johannesson,
K., Lundin, T., Nilsson, D. & Otto, U. Psykotraumatologi (2:a upplagan). Lund:
Studentlitteratur, kapitel 6.
Lundin, T. & Ahnemark, E. (1997). Posttraumatic stress reactions and psychiatric
morbidity after the Gottröra flight accident. Presenterat vid symposium 33 på The
25:th Nordic Psychiatric Congress, Trondheim 7-11 maj, 1997.
Lundin, T. & Jansson, L. (2007).Traumatic impact of a fire disaster on survivors - a 25year follow-up of the 1978 hotel fire in Borås, Sweden. Nordic Journal of
Psychiatry, vol. 61(6), ss. 479-485.
Macleod, A. D. (1994). The reactivation of post-traumatic stress disorder in later life.
Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, vol. 28(4), ss. 625–634.
Maes, M. (2000). Risk and preventive factors of post-traumatic stress disorder and its
co-morbid disorders. Current Opinion in Psychiatry, vol. 13(6), ss. 587-589.
VII
Maes, M., Mylle, J., Delmeire, L. & Janca, A. (2001). Pre- and post-disaster negative
life events in relation to the incidence and severity of post-traumatic stress
disorder. Psychiatry Research, vol. 105(1-2), ss. 1-12.
McFarlane, A. C. (2000). Posttraumatic stress disorder: a model of the longitudinal
course and the role of risk factors. Journal of Clinical Psychiatry, vol. 61, suppl.
5, ss. 15-23.
McFarlane, A. C. (2004). The contribution of epidemiology to the study of traumatic
stress. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, vol. 39(11), ss. 874–882.
McFarlane, A. C. & Papay, P. (1992). Multiple diagnoses in posttraumatic stress
disorder in the victims of a natural disaster. The Journal of Nervous and Mental
Disease, vol. 180(8), ss. 498-504.
Miller, T. W., Kamenchenko, P. & Krasniasnski, A. (1992). Assessment of life stress
events: the etiology and measurement of traumatic stress disorder. The
International Journal of Social Psychiatry, vol. 38(3), ss. 215-227.
Mol, S. S. L., Arntz, A., Metsemakers, J. F. M., Dinant, G.-J., Vilters-von Montfort, P.
A. P., & Knottnerus, J. A. (2005). Symptoms of post-traumatic stress disorder
after non-traumatic events: evidence from an open population study. The British
Journal of Psychiatry, vol. 186, ss. 494-499.
Morgan, L., Scourfield, J., Williams, D., Jasper, A. & Lewis, G. (2003). The Aberfan
disaster: 33-year follow-up of survivors. The British Journal of Psychiatry, vol.
182, ss. 532-536.
Newman, E. & Kaloupek, D. G. (2004). The risks and benefits of participating in
trauma-focused research studies. Journal of Traumatic Stress, vol. 17(5), ss. 383394.
Norman, R. M. & Malla, A. K. (1993a). Stressful life events and schizophrenia. I: A
review of the research. The British Journal of Psychiatry, vol. 162(2), ss. 161-166.
Norman, R. M. & Malla, A. K. (1993b). Stressful life events and schizophrenia. II:
Conceptual and methodological issues. The British Journal of Psychiatry, vol.
162(2), ss. 166-174.
Norris, F. H. (1992). Epidemiology of trauma: frequency and impact of different
traumatic events on different demographic groups. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, vol. 60(3), ss. 409–418.
VIII
Norris, F. H. (2006). Disaster research methods: past progress and future directions.
Journal of Traumatic Stress, vol. 19(2), ss. 173-84.
Norris, F. H., Friedman M. J., Watson, P. J., Byrne, C. M., Diaz, E. & Kaniasty, K.
(2002). 60 000 disaster victims speak: Part I. An American review of the
empirical literature, 1981-2001. Psychiatry, vol. 65(3), ss. 207-239.
North C. S., Kawasaki, A., Spitznagel, E. L. & Hong, B. A. (2004). The course of
PTSD, major depression, substance abuse, and somatization after a natural
disaster. The Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 192(12), ss. 823–829.
Paunović, N. & Öst, L. G. Psychometric properties of a Swedish translation of the
Clinician-Administered PTSD Scale-Diagnostic Version. Journal of Traumatic
Stress, vol. 18(2), ss. 161-164.
Paykel, E. S., Prusoff, B. A. & Myers, J. K. (1975). Suicide attempts and recent life
events: A controlled comparison. Archives of General Psychiatry, vol. 32(3), ss.
327-333.
Prigerson, H. G., Maciejewski, P. K. & Rosenheck, R. A. (2001). Combat trauma:
trauma with highest risk of delayed onset and unresolved posttraumatic stress
disorder symptoms, unemployment and abuse among men. The Journal of
Nervous and Mental Disease, vol. 189(2), ss. 99 –108.
Russo, S. A., Hersen, M. & van Hasselt, V. B. (2001). Treatment of reactivated
posttraumatic stress disorder: imaginal exposure in an older adult with multiple
traumas. Behavior Modification, vol. 25(1), ss. 94–115.
Socialstyrelsen (1994). Flyghaveriet vid Gottröra den 27 december 1991. SoS-rapport
1994:15/KAMEDO-rapport nr. 63. Stockholm.
Statens folkhälsoinstitut (2008). Boström, G. & Nyqvist, K. Syfte och bakgrund till
frågorna i nationella folkhälsoenkäten. A 2008:06. Tillgänglig på Internet:
http://www.fhi.se/PageFiles/3542/A200806_Fragebakgrund_081120.pdf [Hämtad
2010-12-09].
Statens folkhälsoinstitut (2010). Psykisk hälsa. Tillgänglig på Internet:
http://www.fhi.se/Statistik-uppfoljning/Nationella-folkhalsoenkaten/Psykiskhalsa/ [Hämtad 2011-02-15).
Steiger, J. H. (1980). Tests for comparing elements of a correlation matrix.
Psychological Bulletin, vol. 87, ss. 245-251.
IX
Sveen, J., Low, A., Dyster-Aas, J., Ekselius, L., Willebrand, M. & Gerdin, B. (2010).
Validation of a Swedish version of the Impact of Event Scale-Revised (IES-R) in
patients with burns. Journal of Anxiety Disorders, vol. 24(6), ss. 618-622.
Sveen, J., Orweilus, L., Gerdin, B., Huss, F., Sjöberg, F & Willebrand, M. (2010).
Psychometric properties of the Impact of Event Scale-Revised in patiens one year
after burn injury. Journal of Burn Care & Research, vol. 31(2), ss. 310-318.
Vieweg, B. & Hedlund, J. (1983). The General Health Questionnaire: A Comprehensive
Review. Journal of Operational Psychiatry, vol. 14, ss. 74-85.
Weathers, F. W., Keane, T. M. & Davidson, R. T. (2001). Clinician-administered PTSD
scale: A review of the first ten years of research. Depression and Anxiety, vol.
13(3), ss. 132–156.
Weiss, D. S. (2004). The Impact of Event Scale - Revised. I J. P Wilson & T. M Keane
(red:er). Assessing psychological trauma and PTSD (2:a upplagan). New York:
Guilford, ss. 168-189.
Weiss, D. S. & Marmar, C. R. (1997). The Impact of Event Scale - Revised. I J. P.
Wilson & T. M. Keane (red:er). Assessing psychological trauma and PTSD (1:a
upplagan). New York: The Guilford Press, ss. 399-411.
Weisæth, L. (1989). Importance of high response rates in traumatic stress research. Acta
Psychiatrica Scandinavia, vol. 80(suppl. 355), ss. 131-137.
X
Hälsa
Vi skulle vilja veta hur din hälsa har varit generellt de senaste veckorna. Vi ber dig kryssa för det svar du tycker ger den bästa
beskrivningen av dig själv. Det är viktigt att du besvarar alla frågorna.
Markera ett alternativ per fråga.
1
2
3
4
5
6
Har du de senaste veckorna kunnat koncentrera dig på
allt du gjort?
Bättre än vanligt
Har du de senaste veckorna känt att du
kunnat uppskatta det du gjort om
dagarna?
Mer än vanligt
Som vanligt
Som vanligt
Sämre än vanligt
Mindre än vanligt
Mycket sämre än vanligt
Mycket mindre än vanligt
7
Har du haft svårt att sova på grund av oro
de senaste veckorna?
8
Har du de senaste veckorna kunnat
ta itu med dina problem?
Inte alls
Bättre än vanligt
Inte mer än vanligt
Som vanligt
Mer än vanligt
Sämre än vanligt
Mycket mer än vanligt
Mycket sämre än vanligt
Upplever du att du har gjort nytta
de senaste veckorna?
9
Har du ständigt de senaste veckorna
känt dig olycklig och nedstämd?
Mer än vanligt
Inte alls
Som vanligt
Inte mer än vanligt
Mindre än vanligt
Mer än vanligt
Mycket mindre än vanligt
Mycket mer än vanligt
Har du de senaste veckorna kunnat
fatta beslut i olika frågor?
Bättre än vanligt
10
Har du under de senaste veckorna
förlorat tron på dig själv?
Inte alls
Som vanligt
Inte mer än vanligt
Sämre än vanligt
Mer än vanligt
Mycket sämre än vanligt
Mycket mer än vanligt
Har du ständigt känt dig spänd
de senaste veckorna?
11
Har du tyckt att du varit värdelös
de senaste veckorna?
Inte alls
Inte alls
Inte mer än vanligt
Inte mer än vanligt
Mer än vanligt
Mer än vanligt
Mycket mer än vanligt
Mycket mer än vanligt
Har du de senaste veckorna känt att du
inte kunnat klara dina problem?
12
Har du på det hela taget känt dig
någorlunda lycklig de senaste veckorna?
Inte alls
Mer än vanligt
Inte mer än vanligt
Som vanligt
Mer än vanligt
Mycket mer än vanligt
Mindre än vanligt
© David Goldberg
XI
Mycket mindre än vanligt
Stressreaktioner
Nedan följer ett antal påståenden om tankar och känslor, som kan förekomma när man har varit med
om ett överhängande hot eller en katastrofsituation. Läs varje påstående och ange med ett kryss hur
vanligt detta har varit för dig under den senaste veckan avseende flygolyckan.
Markera ett alternativ per rad. Försök att svara på alla frågor.
Inte alls
Sällan
Ibland
Ofta
1 Allt som påminner om olyckan väcker starka känslor
2 Jag har haft svårt att sova eller sovit oroligt
3 Saker och ting har påmint mig om olyckan
4 Jag har känt mig arg och lättretlig
5 Jag har försökt undvika att bli upprörd när jag har tänkt på eller
blivit påmind om olyckan
6 Jag har oavsiktligt kommit att tänka på olyckan
7 Flygolyckan har känts overklig eller som om den inte har hänt
8 Jag har undvikit det som påminner om flygolyckan
9 Minnesbilder har dykt upp i mitt huvud
10 Jag har känt mig darrig och lättskrämd
11 Jag har försökt låta bli att tänka på vad som hänt
12 Jag är klar över att jag fortfarande har intensiva känslor, men jag
har inte tagit itu med dem
13 Mina känslor för det som hänt känns som bedövade
14 Jag har kommit på mig själv med att handla eller känna som om
jag åter var tillbaka vid händelsen
15 Jag har haft problem att somna
16 Jag har översvämmats av starka känslor
17 Jag har försökt ta bort flygolyckan från minnet
18 Jag har haft svårt att koncentrera mig
19 Sådant som påminner mig om flygolyckan har givit mig
kroppsliga symtom, t ex svettningar, andningssvårigheter,
illamående eller hjärtklappning
20 Jag har drömt om flygolyckan
21 Jag har känt mig vaksam och på min vakt
22 Jag har försökt låta bli att tala om flygolyckan
XII
