Hälsa och samhälle Kulturella och religiösa faktorer i sjuksköterskans bemötande/omvårdnad av döende. En litteraturstudie som belyser vilka kunskaper en sjuksköterska bör ha, då hon möter döende judar, muslimer och buddhister. ANNA GUNNESSON LAURA ODEBERGER Examensarbete Kurs OV1052 Sjuksköterskeprogrammet Januari 2004 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö e-post: postmasterhs.mah.se Kulturella och religiösa faktorer i sjuksköterskans bemötande/omvårdnad av döende. En litteraturstudie som belyser vilka kunskaper en sjuksköterska bör ha, då hon möter döende judar, muslimer och buddhister. Anna Gunnesson Laura Odeberger Gunnesson, A & Odeberger, L. Kulturella och religiösa kunskaper en sjuksköterska bör ha, då hon möter döende judar, muslimer och buddhister. En litteraturstudie. Sjuksköterskeprogrammet, 120 poäng. Examensarbete i omvårdnad 10 p. Malmö högskola, Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad (2004). Syftet med vår litteraturstudie var att granska och sammanställa kvalitativa artiklar för att få kunskap om vilken kulturell och religiös kunskap samt förståelse man som sjuksköterska bör ha, då man möter och vårdar döende patienter från andra kulturer och religioner än sin egen. Vi ville även få veta vilken syn judar, muslimer och buddhister har på döendet och döden i samband med sin egen eller sina anhörigas död. Litteraturstudien baseras på sex vetenskapliga artiklar. Resultatet visar en del av den kulturella och religiösa kunskap en sjuksköterska bör ha. Vidare visar resultatet att det finns likheter och skillnader mellan judendomen, islam och buddhismen. Detta bör en sjuksköterska känna till i sitt yrkesutövande. Det är även viktigt att veta att det finns individuella skillnader. Genom kunskap kan vi undvika många konflikter och missförstånd. Sjuksköterskor har idag bristande kunskap om andra kulturer och religioner och forskningen inom området är begränsad. Nyckelord: buddhister, döden, döende, judar, kultur, muslimer, omvårdnad, religion. 2 Cultural and religious factors of a nurse treatment/caring of the dying. A literature review, which illuminates what knowledge a nurse ought to have when she meets dying Jews, Muslims and Buddhists. Anna Gunnesson Laura Odeberger Gunnesson, A & Odeberger, L. Cultural and religious knowledge a nurse ought to have when she meets dying Jews, Muslims and Buddhists. Examination paper, 10 credit points, Nursing programme, Malmö University, Health and Society, Department of Nursing (2004). The aim with our literature study was to examine and compile qualitative articles to receive knowledge about the cultural and religious cognizance and also the understanding a nurse ought to have, when she meets and nurses dying patients from other cultures and religions than her own. We also had intention to find out which outlook Jews, Muslims and Buddhists have on dying and death associated with their own or death within family. The literature study is based on six scientific articles. The result shows a part of the cultural and religious knowledge a nurse ought to have. Further on, the result shows that there are similarities and differences between the Judaism, the Islam and the Buddhism. This is cognizance a nurse ought to know about in her profession. It is also of utmost importance to have knowledge about the existing individual differences. Throughout knowledge we may avoid an amount of conflicts and misunderstandings. Nurses today have a lack of knowledge about other cultures and religions and the research within the field is defined. Keywords: Buddhists, death, dying, Jews, culture, Muslims, care, religion. 3 FÖRORD Vi vill rikta ett stort TACK till vår handledare, Kerstin Gebru som med stor noggrannhet, beundransvärt tålamod, djup kunskap och sitt glada humör har väglett oss genom vårt arbete. Vi vill även tacka våra familjer, som stått ut med vår ständiga frånvaro, både fysiskt och psykiskt. Malmö den 2 januari 2004 Anna och Laura 4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 7 BAKGRUND Kultur – livsåskådning – religion Kulturrelativism och kulturetnocentrism Kulturrelativistisk inställning Kulturetnocentrisk inställning Den judiska kulturen – Att vara jude Det judiska livet Det judiska hemmet Maten Män och kvinnor Den islamiska kulturen – Att vara muslim Koranen Sharia Islams fem pelare Det islamiska familjelivet Man – Kvinna Maten Den buddhistiska kulturen – Att vara buddhist Elefanten Människans uppgift Samhället Hem och familjeliv 8 9 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 14 14 14 14 15 15 16 16 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 17 METOD 17 RESULTAT Generell kunskap om kultur och religion inför döendet och döden som en sjuksköterska bör ha Specifik kunskap om judar inför döendet och döden som en sjuksköterska bör ha Omvårdnadsspecifika faktorer som underlättar den judiska patientens, dess släktingars och anhörigas möte med döden Specifik kunskap om muslimer inför döendet och döden som en sjuksköterska bör ha Omvårdnadsspecifika faktorer som underlättar den muslimska patientens, dess släktingars och anhörigas möte med döden Specifik kunskap om buddhister inför döendet och döden som en sjuksköterska bör ha Omvårdnadsspecifika faktorer som underlättar den buddhistiska patientens, dess släktingars och anhörigas möte med döden Resultatsammanfattning Likheter och Skillnader 20 5 20 22 23 24 26 27 28 29 29 DISKUSSION Resultatdiskussion Generell kunskap Judar Muslimer Buddhister Slutsatser 30 32 32 34 36 38 38 REFERENSER 40 BILAGOR Bilaga 1: Artikelgranskning enligt Polit, Beck och Hungler (2001) Bilaga 2: Ordlista Bilaga 3: Artikelgranskning 42 43 44 45 6 INLEDNING Vi ska alla den vägen vandra… Oberoende av ålder, kön, etniskt ursprung eller kultur, skall vi alla någon dag knacka på ”dödens port”. Vi kan inte alltid påverka när, vid vilken ålder eller av vad vi ska dö. Det vi däremot kan påverka är upplevelsen av tiden innan och omkring själva dödsögonblicket. Kanske inte själva, på grund av ålderdom, sjukdom eller andra hinder, men vi har oftast andra människor omkring oss. Släktingar, anhöriga (grannar och vänner m fl) och vårdpersonal kan hjälpa till med det praktiska i vardagen, t ex hygienen samt med att ge det stöd man kan behöva för att, in i det sista, orka bejaka sin egen identitet. Det är viktigt att döden, i all sin storhet, blir så kulturellt och religiöst anpassad som möjligt. Det behövs mer kunskap om kulturellt anpassad vård för att avhjälpa de eventuella brister som förekommer mellan vårdpersonal och patienter med annan kulturell/religiös bakgrund (Gebru, 2003). Vi är alla olika, även inför döden. Får vi bara vara oss själva, med de värderingar och normer vi är vana vid, är det kanske lättare att träda över dödens tröskel. Enligt Hanssen (1998) är våra föreställningar och värderingar till stor del påverkade av den kultur vi vuxit upp i. Föreställningarna och värderingarna utgör i sin tur grunden för hur vi beter oss, uttrycker våra tankar och känslor, lever och dör. Kulturen är ett tankeunderlag som hjälper individen att strukturera sin omgivning – en referensram som överförs från en generation till en annan. I början av 1980-talet var de asylsökande, i Sverige, så få att man enligt Gebru (1996) inte framställde någon statistik över antalet asylsökande. Det var först 1987 som statistiken blev fullständig. Sedan dess har antalet asylsökande varierat, dels med oron ute i världen dels med vilken invandringspolitik som drivits i Sverige. Malmö som är en invandrartät stad, hade den 1 januari 2003, 265 481 invånare. Av dessa var 64 476 invandrare (utrikes födda eller andragenerations invandrare), alltså 24 procent av Malmös totalbefolkning. Det fanns 161 nationaliteter representerade i samma område (SCB, 2003). Statistiken visar enligt Invandrarförvaltningens tidskrift ”Tro i Malmö” (1997), att det år 1995 fanns cirka 1 500 judar, 250 buddhister och 37 000 muslimer i Malmö. Enligt Becirov (2003) har dock Malmös muslimer idag ökat till 45 000. Vi anser att man även måste ha i åtanke att det utöver dessa personer finns judar, buddhister och muslimer som inte är med i statistiken eftersom de inte finns registrerade i något trossamfund. Det mångkulturella samhället har kommit för att stanna och migrationen kommer att öka (Gebru, 1996), vilket i sin tur kommer att leda till att fler invandrare med annan kultur än den dominerande kommer att dö i Sverige. Varje år utexamineras ca 200 sjuksköterskor vid Malmö högskola och de flesta av dem kommer att arbeta inom hälso- och sjukvården. Genom sitt yrkesutövande kommer förmodligen många av dessa att möta patienter, deras släktingar och anhöriga som kommer från andra kulturer än den omvårdnadsgivande sjuksköt7 erskans, och många av dessa patienter kommer att vara döende och dö. Det är viktigt att dessa sjuksköterskor har transkulturell kunskap, förförståelse och förståelse för den döende människans värderingar, normer, seder, bruk, tankar, funderingar och känslor. BAKGRUND Döden har enligt Socialstyrelsen (1981) en ofantlig betydelse för livets alla områden som en av tillvarons allt överskuggande realiteter. I alla stora världsreligioner, kulturer och läror är dödsproblematiken ett centralt tema. Döden tillhör varje människolivs stora frågor och rädslor. Det är därför av största vikt att utgå från varje persons individuella synsätt på hur han/hon ser på sitt döende och sin död. Det finns enligt Jensen m fl (1996) olika aspekter på döden – till exempel medicinska och psykologiska. De medicinska aspekterna kan gälla frågor som hjärtoch hjärndöd och de psykologiska aspekterna kan gälla hela upplevelsen inför döendet som dödsångest, förlust av självkontroll, identitet och medmänniskor. Vad som däremot enligt Socialstyrelsen (1981) kan vara svårare att komma till insikt om, få förståelse för och kunskap om är de sociala och kulturella skillnader inför döden som finns mitt ibland oss. Döendet och döden är ett område där sociala, etniska och kulturella värderingar har stor betydelse även om man inte gärna vill medge det. Om den döende dessutom bekänner sig till en religion eller kultur som skiljer sig från den vårdande sjuksköterskans, eller tillhör en etnisk minoritetsgrupp, är det ännu svårare för sjuksköterskan och annan vårdpersonal (läkare, undersköterska och sjukvårdsbiträde) att veta vad han/hon skall göra för att underlätta döendet för patienten. Tyvärr påverkas, enligt Rodhe och Nylund (1991), även de anhörigas inställning till döden och deras sorg kan bli negativ av sådan brist på kunskap och förståelse hos vårdpersonal – och inte så sällan färgar det i praktiken patientens egen syn på sig själv. Gebru (2003) framhåller att det är en extra utmaning för personalen att vårda döende patienter med en annan kulturell bakgrund, eftersom meningen i döendet skapas på olika sätt i varje kultur. Att vårda döende patienter ställer enligt Gebru (2003) stora krav på vårdpersonalens förmåga till helhetssyn. Kraven ökar ytterligare då patienten har en annan religiös eller kulturell bakgrund. Kultur och religion påverkar ofta medvetet eller omedvetet människors värderingar och attityder. Detta gäller särskilt vid sådana avgörande händelser som när en människa går bort. Då kan religionen och kulturen enligt Jensen m fl (1996) och Socialstyrelsen (1981) bli mycket viktiga även om de inte annars är det i det dagliga livet. Rodhe och Nylund (1991) framhäver att alla som tillhör en viss kultur inte behöver följa samma regler och ha samma önskemål. De kan ha bott i skilda delar av världen, där kulturen och religionen kan ha utvecklats olika. Eftersom religion, tradition och kultur hör nära samman, kan önskemålen ändras efter en tids vistelse i ett annat land. De Marinis (1998) menar att det inte finns en person från en kultur som är den andra lik och betonar att ”var och en är en individ som delar en gemensam kulturell grund med andra” (s 30). 8 För att alla människor skall behandlas på lika villkor vad gäller döendet och omhändertagandet av den döde samt dennes anhöriga krävs egentligen inte mer än att samma respekt visas för alla – oberoende av religiös, etnisk eller kulturell tillhörighet – och att man så långt som möjligt försöker tillmötesgå deras önskemål. De Marinis (1998) menar att det är omvårdnaden av den döende människan som människa som är avgörande för god vård i livets slutskede. Detta kan enligt Socialstyrelsen (1981) verka som ett onödigt påpekande, men samtidigt kan det i vissa fall vara svårt att förstå regler och önskemål som kanske står i strid med de värderingar och normer var och en av oss har inom oss, och som blivit djupt rotade i den egna personligheten. För att nå förståelse för andra människor och deras sätt att se på världen måste man enligt Dahlberg (1997), ha en viss förförståelse och kunskap om deras värld och ur vilket perspektiv de ser på den. Socialstyrelsen (1981) framhäver vikten av att varje patient har rätt att uppleva att han/hon har rätt att dö på det sätt han/hon vill och önskar. Det är ett oundgängligt krav om man vill respektera hans/hennes personlighet och hans/hennes egen upplevelse av den sista tiden. Detta kommer dessutom att stanna i de efterlevandes minne och alltid ”kasta en skugga bakåt” (s 10). Kultur – livsåskådning – religion Hanssen definierar kultur som ”de färdigheter, idéer och sätt att vara på som människor har tillägnat sig som medlemmar i ett samhälle” (1998, s 19). Det är kulturen som bestämmer människans bild av sig själv, av världen och om vad som är riktigt och oriktigt. Tankeunderlaget, eller kulturen, manifesterar sig enligt Hanssen i människors liv och levnad som ett karakteristiskt sätt att organisera tillvaron på. Detta ger medlemmarna av en bestämd kultur igenkännande särdrag, som t ex klädedräkt, språk, matvanor och religiös utövning. Men de kan också ha mer utmärkande drag – som reaktioner vid smärta, fruktan, glädje och sorg. Vidare menar Hanssen att det som avgör livssynen, är vilken inställning individen har till sig själv, till sina medmänniskor och till omvärlden. Livssynen avgör också hur erfarenheter och händelser upplevs och tolkas. Alla människor sorterar, väljer ut och tolkar sina intryck av det som uppfattas som bra och riktigt. Livsåskådning och religion har enligt Jensen m fl (1996) ett mycket nära samband i de flesta samhällen. Gemensamt för de två begreppen är enligt Hanssen (1998) att båda innebär en helhetssyn på tillvaron och säger något om meningen med människors liv. Rodhe och Nylund (1991) menar att begreppet religion så som man använder det idag, är en ganska modern västerländsk produkt. I många av världens kulturer finns inget ord som motsvarar allt det, som man i västvärlden lägger in i det. Själva ordet är dock gammalt. Det är latin och har som grundbetydelse bindning eller bundenhet. Bland forntidens romare menade man förmodligen bundenhet till tradition och sed. Människor hölls samman av gemensamma seder och bruk, en gemensam rituell kod. Det var enligt Rodhe och Nylund en medborglig dygd att respektera dessa fäderneärvda regler. Denna respekt uttrycktes med ordet religio. Om man använder ordet i just denna mening kan man säga att religion förekommer hos alla folk och kulturer. 9 Rodhe och Nylund (1991) menar att om man undersöker innehållet i ett folks seder och bruk, finner man snart att de rymmer en mängd reflektioner över livet och döden. Sederna och bruken har en insida, en mening. Man finner också att seder och bruk kan leva kvar långt efter det att människorna tappat kontakt med dess innebörd. De får ett egenvärde. De allra flesta etniska svenskar håller kvar vid seden att döpa sina barn, gå i kyrkan vid någon stor helg, viga sig där – framför allt – låta sina avlidna begravas i kristen form. I åtskilliga fall har man obetydlig kontakt med själva innehållet i dessa handlingar. Motsvarande finner man i samhällen över hela världen. Jensen m fl (1996) hävdar att kultur och religion är så hårt sammanflätade att det är svårt att urskilja vad som är vad. Det är då enklare att se det som en helhet där de båda delarna är beroende av varandra. Hanssen (1998) menar att religioner uppstår i kulturella sammanhang och innehåller symboler, dogmer, värdesystem och normer. Man kan säga att ett trossystem i stor utsträckning går ut på att beskriva livet och definiera det i förhållande till tankar om naturen och det övernaturliga. Trossystem rymmer en bestämd uppfattning om livets tillblivelse och dess utslocknande och det markerar på ett speciellt sätt att ett nytt liv börjar och att ett gammalt tar slut (a a). Madeleine Leininger är en omvårdnadsteoretiker som redan på 1940-talet började fundera över hur sjuksköterskan skulle få en helhetsbild av patientens situation i ett mångkulturellt samhälle. Leininger är en teoretiker med kultur som fokus. Leininger ser kultur som en sammanfattning för de uppfattningar om hur man, när man tillhör en viss grupp, bör hålla sig frisk, leva samt hur man bör dö. Genom sin kulturtillhörighet har individen en sorts färdiga lösningar för sina problem. Kulturen lärs in och förs sedan vidare från generation till generation. Den kulturella gruppen konfronteras hela tiden med nya problem och nya lösningar måste skapas, om de gamla inte längre fungerar. Kulturen är därför föränderlig. Leininger menar att i kulturmöten finns en tendens för den dominerande kulturgruppen att påtvinga sin kultur på den mindre dominerande kulturgruppen. En grundläggande kunskap om likheter och olikheter mellan kulturer kan hjälpa sjuksköterskan att öppna sina sinnen. Sjuksköterskan kan då få ett holistiskt synsätt och på så sätt kunna ge kulturspecifik professionell omvårdnad. Leininger benämner denna omvårdnad som transkulturell. Teorin ”Culture Care Diversity and Universality” fokuserar på att utveckla kunskaper om omvårdnad av människor med olika kulturella arv och olika sätt att leva. Teorin anger ett nytt sätt att upptäcka samt ett nytt sätt att se på omvårdnadskunskapen. Leiningers ”Sunrise”modell skall ge en begreppsmässig översikt av ”Culture Care”-teorins komponenter. I modellen anges olika begreppsområden och komponenter som en sjuksköterska måste beakta för att kunna ge en kulturkongruent omvårdnad (Leininger,1995). Kulturrelativism och kulturetnocentrism Förmodligen kommer det alltid att uppstå känsliga spörsmål och svårigheter när två kulturer möts. Man tar sina egna traditioner, idéer och beteendemönster för givna. Ett sätt att tänka och handla på är det ”riktiga” sättet. Hanssen (1998) menar att det är först i kontakten med människor från andra kulturer som man blir varse om att det kan finnas olika meningar om vad som är ”riktiga” tankar, idéer och handlingar. 10 Kulturrelativistisk inställning Om man har en kulturrelativistisk attityd menar Hanssen (1998) att man anser att det inte finns någon kultur som är bättre än någon annan. En kulturrelativistisk person är intresserad av att lära sig om den främmande kulturen och försöka förstå, varför människor i den tänker och handlar som de gör. En kulturrelativist önskar varken att påverka eller bedöma den andra kulturen. Kulturetnocentrisk inställning Enligt Hanssen (a a) anser den som har en kulturetnocentrisk attityd att den egna kulturen omfattar de bästa föreställningarna och värderingarna och eventuellt de enda acceptabla. Man saknar förmågan eller viljan till att förstå andra kulturers världsbild. En kulturetnocentrisk person utgår alltså från att den egna kulturen är överlägsen och en sådan inställning riskerar att leda till feltolkningar, fördömanden och konflikter. Vidare menar Hanssen att etnocentrism uppstår till följd av bristande kontakt med eller kunskap om andra kulturer. Det viktigaste är dock inte vilken av ovanstående inställningar man har, utan att ha respekt för den enskilda individen samt dennes vilja och önskningar istället för att stirra sig blind på den kultur han/hon kommer ifrån (a a). Den judiska kulturen – Att vara jude Vem är jude? Enligt Rodhe och Nylund (1991) är den jude som har en judisk mor eller som väljer att bli jude, men svaret är lite mer invecklat än så. Att vara jude har även en religiös, kulturell, historisk och social innebörd. Wood (1995) menar att en jude tror på en enda Gud, håller sabbat en dag i veckan, tycker om judiska sånger, äter särskild mat och använder speciella uttryck. Hon framhåller också att judar tillhör ett folk som är 4000 år gammalt och att de måste ha en förståelse för att händelser som skedde i det förflutna påverkar deras liv idag. Erman och Norgren (2000) anser att judar helst vill vara och umgås med andra judar och på så sätt känna att alla judar hör ihop, i både tanke, själ och handling. Det finns enligt Wood (1995) inget hebreiskt ord för ”judendom” eller ens för religion. Det hebreiska ordet för det judiska sättet att leva, nämligen att följa den judiska lagen, är halaka, vilket betyder att gå. Många judar är enligt Wood inte särskilt religiösa eller troende. Ofta firar de judiska högtider, men de utövar inte sin religion i alla delar – eller utövar den över huvud taget inte. De kallas ibland kulturella judar. En del av dem tror inte ens på Gud. Erman och Norgren (2000) menar att de kulturella judarna tycker att den judiska religionen och kulturen är för svår att följa eller att judendomen inte har förändrats tillräckligt mycket i den moderna världen. Det judiska livet De olika stadierna i en människas liv markeras enligt Jensen m fl (1996) inom judendomen, som inom de flesta kulturer, med olika ceremonier. De har oftast en biblisk motivering och har i första hand omfattat männen, även om det senaste århundradet har inneburit förändringar på denna punkt. För männen är den första ceremonin de genomgår, enligt Hanssen (1998), omskärelsen på åttonde dagen. Vid tretton års ålder blir pojken enligt Jensen m fl (1996) bar mitvah och religiöst myndig och ansvarig för sitt religiösa liv. Flickan blir bat mitsvah vid tolv års ålder. 11 Det judiska hemmet Enligt Erman och Norgren (2000) har hemmet stor betydelse för judarna. Alla viktiga händelser i en människas liv och alla högtider firas och högtidlighålls i hemmet – synagogan kommer först i andra hand. Det är enligt Wood (1995) främst i hemmet som barnen lär sig om sin religion, kultur och historia. De lär sig genom att utföra judiska handlingar, som att vidröra den så kallade mezuzan (liten behållare innehållande en bit pergamentrulle med text ur Toran) vid dörren till sitt hem och sedan kyssa sina fingrar. Andra handlingar kan vara att lägga pengar i en insamlingsbössa, genom att hjälpa till inför sabbaten och genom att diskutera vad som är rätt och fel. Maten Det moderna livet påverkar enligt Wood (1995) judar lika mycket som alla andra. De kan slänga i sig en snabb frukost i köket och äta middag framför TV: n, precis som vem som helst, men de försöker att äta tillsammans åtminstone en gång om dagen. Under sabbaten äter man dock alltid tillsammans. Renlighetskraven när det gäller kosten är enligt Hanssen (1998) stränga inom judendomen. Tillåten föda kallas koscher. Det kött man äter får inte innehålla blod, och därför slaktas djuren enligt särskilda ritualer. Efteråt tvättas djurkropparna enligt Jensen m fl (1996) med vatten och salt för att blodet ska dras ur. Rena djur är enligt Hanssen (1998) nötboskap, får, getter, höns, änder, kalkoner samt fisk med fjäll och fenor. Orena djur är hästar, svin, harar, rovdjur, fisk utan fjäll och fenor (t ex ål) samt skaldjur. Mjölk får inte blandas samman med kött, vare sig under tillagningen eller vid serveringen. Enligt Wood (1995) kommer det från en vers i Toran – ”Koka inte en killing i dess modersmjölk” (s 27) – och ska påminna judarna om känslorna mellan en mor och hennes barn. Enligt denna tolkning är kött en symbol för döden, medan mjölk är en symbol för livet och därför får de två inte blandas. Ortodoxa judar har separata uppsättningar porslin och bestick för mjölk respektive kötträtter. Hanssen (1998) menar att judar inte kan servera en mjölkbaserad sås till en kötträtt samt att de inte kan dricka kaffe med mjölk direkt efter en köttmåltid. Män och kvinnor Män och kvinnor har ibland olika uppgifter när judiska högtider firas. Kvinnan brukar enligt Wood (1995) vara den som tänder de levande ljusen inför sabbaten, medan mannen välsignar brödet. Judiska män och kvinnor ser på varandra som jämlikar. Man hjälps åt med det mesta t ex matlagning, städning och badning av barnen (Erman och Norgren, 2000). Den islamiska kulturen – Att vara muslim Vem är muslim? Enligt Jensen m fl (1996) är det mycket som ryms under beteckningen ”islam”. Det är en tro och världsåskådning som anger ritualer, andakt och religiös upplevelse, livsmönster och värderingar, kultur – och rättstradition, referensramar för religiöst och politiskt språkbruk, gemenskap, men också våldsamma kontroverser. Utgångspunkten är dock i grund och botten gudstron. 12 Ordet islam är arabiska och översätt vanligen med ”underkastelse”. Man skall enligt Rodhe och Nylund (1991) underkasta sig Guds vilja, sådan den meddelas i den heliga skriften Koranen. En annan översättning av ordet islam är ”fred, frid”. Den som hör till islam kallas muslim. Enligt Samuelsson (1999) anser muslimer att den är muslim, som har en muslimsk fader och ingen annan, medan Rodhe och Nylund (1991) menar att den, som väljer att leva sitt liv efter Koranen, även han/hon kan vara muslim. Koranen Koranen är islams heliga skrift, som enligt muslimerna har utgått direkt från Allah. Hanssen (1998) menar att boken är rättesnöret för hur muslimer ska leva. Att tillhöra Allahs gemenskap kräver obetingad lojalitet med Hans vilja, och en konsekvent inordning i Hans plan för människorna. Koranen utgör enligt Jensen m fl (1996) både en religiös och en kulturell vägledning samt grundlagen för islamisk lagstiftning. Den utgör enligt Hanssen (1998) Allahs fullständiga vägledning till hela mänskligheten. Religionen är en livsstil och måste förstås och definieras på ett annorlunda sätt än etniska svenskar är vana vid. Hanssen menar vidare att muslimerna anser att religionen är ett med kulturen och livsformen samt att den inte har något med trons djup att göra. Islam är offentlighetens religion och kultur. Religionen omfattar alla aspekter på människolivet och omsluter individen från vaggan till graven. Ingen skillnad finns mellan sekulära och religiösa värden: religion, kultur, kosthållning, utbildning, ekonomi och medicinsk orientering är en helhet. Koranen reglerar såväl individens vardagsliv som sättet att leda ett företag. Sharia Sharia är den islamiska lagen. Termen ”sharia” betyder ”vägen till vattenhålet”, det vill säga människans väg till Gud, som är livets källa, med vetskapen att det finns mer än en väg till samma vattenkälla. I den svenska debatten ses ”sharia” som en färdig och slutgiltig lag som inte är möjlig att förändra. En grundläggande orsak till denna uppfattning är att de flesta muslimer själva diskuterar ”sharia” i dessa termer. Muslimerna pratar ofta om att ”sharia” är Guds lag och att den därför är oföränderlig (Quis & Roald, 2003). Islams fem pelare För en muslim gäller enligt Erman och Norgren (2000) fem huvudplikter och dessa utgör islams fem ”pelare”: 1. Genom att ständigt upprepa trosbekännelsen vittnar människan om sin tro och tillhörighet. 2. Fem gånger om dagen bör en troende förrätta bön. Man kan be var som helst, men fredagens middagsbön bör ske i gemensamt gudstjänstrum. Bönetider kan flyttas eller sammanföras för att passa olika situationer. 3. Alla har skyldighet att dela med sig av sitt överflöd genom allmosor. Formen för givandet kan växla. 4. Under en hel månad, Ramadan, skall muslimerna fasta och då avhålla sig från, mat, dryck och sexuellt umgänge från solens uppgång till dess nedgång. De sjuka behöver inte fasta. 5. Genom vallfärden till Mecka markeras muslimernas samhörighet med varandra och med traditionen. 13 Både som religiös person och som samhällsmedlem har en muslim enligt Hanssen (1998) skyldighet att underkasta sig sina föräldrar, sin släkt och Allah. Det islamiska familjelivet Familjen utgör själva fundamentet för samhällets funktion. Samspelet inom familjen styrs enligt Hanssen (1998) av strikt hierarki. När beslut skall fattas, rådfrågas och åtlyds familjens överhuvud, som oftast är den äldste manlige släktingen (t ex farfar, morfar, farbror, morbror). Mönstret följs också när en individ befinner sig i Skandinavien medan resten av medlemmarna – däribland de äldre – har stannat kvar i t ex Pakistan. Man – Kvinna Islam har en patriarkalisk samhällssyn. Lagarna gäller i regel främst männens liv och straffen för överträdelser är hårdare för män än för kvinnor (Rodhe och Nylund, 1991; Hanssen, 1998). Jensen m fl (1996) menar däremot att kvinnorna straffas strängare än männen vid ”lagbrott”. Rodhe & Nylund (1991) menar att kvinnorna inte har samma självständiga ansvar. Vidare menar de att kvinnan har i de islamiska länderna ofta betraktats som mannens egendom och har hållits i avskildhet i hemmet för att inte träffa någon annan man än sin äkta make. Ofta har hon utomhus uppträtt beslöjad. Enligt Hanssen (1998) är det enligt islamisk lag förbjudet för en kvinna att ha fysisk kontakt med en man som inte är hennes make, pappa, bror eller son. Detta kan ställa till med problem inom sjukvården, eftersom det t ex finns färre kvinnliga gynekologer än manliga. Hanssen menar att kvinnorna är väldigt generade över sina kroppar. När en kvinna beger sig utanför hemmets dörrar måste hon alltid åtföljas av en man. Om maken eller pappan följer med henne, är det alltid han som svarar på de frågor som ställs till hustrun eller till dottern. Muslimer kan hysa vissa fördomar mot sjuksköterskor och barnmorskor. I sjuksköterskans arbetsuppgifter kan ingå fysisk kontakt med det motsatta könet, och både sjuksköterskor och barnmorskor har enligt Hanssen (a a) med så kallade ”orena funktioner” att göra, t ex hjälpa någon av det motsatta könet med hygienen eller handskas med urin och avföring. Renhet är något principiellt betydelsefullt inom islam – det hävdas att renhet utgör halva tron. Man kan varken röra vid Koranen, be eller gå in i en moské om man är rituellt oren. Eftersom vänsterhanden enligt Jensen m fl (1996) är ”toaletthanden”, kan den varken användas till att äta med eller hälsa med. Maten Principen om renhet präglar även kosthållningen. Koranen innehåller enligt Hanssen (1998) strikta kostföreskrifter, eftersom måltiderna är en helig handling för den rättrogne. Produkter av svin och fisk utan fjäll och fenor (b l a ål), inälvsmat, självdöda djur och alkohol är strängeligen förbjudna. Djuren måste slaktas enligt särskilda bestämmelser. All mat som enligt de rituella normerna är ätlig kallas ”halal”. Den buddhistiska kulturen – Att vara buddhist Ordet ”buddhist” kommer av det indiska ordet ”Buddha” och betyder ”upplyst”. Inom buddhismen gäller det enligt Rodhe och Nylund (1991) att på egen hand men med hjälp av lärare, finna den rätta insikten om livet. 14 Jensen m fl (1996) menar att de flesta inte ser buddhismen som någon religion, utan som en filosofi och ett sätt att leva. Arvon (1993) framhåller att buddhismen både är en religion och en kultur samt att buddhistens hela vardag, sätt att tänka och handla på, baseras på den täta sammanflätning som dessa två utgör. Någon tro på Gud som världens skapare och på uppenbarelser av honom finns enligt Rodhe och Nylund (1991) inte inom buddhismen. Alla buddhister följer Buddhas lära men de tolkar den på olika sätt vilket i sin tur enligt Hanssen (1998) leder till att de lever på olika sätt. Många buddhister är t ex vegetarianer, medan andra inte har något emot att äta kött. Rodhe och Nylund (1991) anser att de buddhistiska tankarna i många länder har blandats med andra föreställningar, kulturer och traditioner, så att det blir svårt att avgöra vilka som skall kallas buddhister. Enligt Jensen m fl (1996) finns det ingen organisation som kan avgöra vad som är rätt buddhism. Elefanten Enligt Hewitt (1995) berättade Buddha följande historia när munkar rapporterade till honom att heliga män grälade om sin trosuppfattning: ”En gång bjöd en kung in alla blinda män till sitt palats. Sedan sa han åt en tjänare att föra in en elefant. Tjänaren gjorde så och sa: ‘En elefant är här’. Och han bad varje blind man att känna på olika delar av djuret. Därpå kom kungen och bad de blinda att beskriva vad en elefant är för något. De som hade känt på huvudet sa: `Ers Höghet, elefanten är som en kruka.´ De som hade känt på örat sa: `Den är som en sädesrensningskorg. Beten liknades vid en stång, snabeln vid ett plogskaft, kroppen vid ett sädesmagasin, foten vid en pelares fot, rumpan vid en mortel, svansen vid en mortelstöt och svansspetsen vid en sopkvast. Sedan började de gräla och bråka. `Jag har rätt. Du har fel.´ Och det slutade med slagsmål. Buddha sa: att den som tror att just han har rätt, och alla andra har fel, påminner om de blinda som trodde att en del av elefanten var hela djuret” (s 21). Människans uppgift I sin första predikan formulerade Buddha, enligt Rodhe och Nylund (1991), sin syn på livet i fyra ”heliga sanningar”: 1. Allt liv är lidande (födelse är lidande, åldrande är lidande, sjukdom är lidande, samvaro med det man inte tycker om är lidande, frånvaro från det man tycker om är lidande, att mista vad man vill ha är lidande). 2. Lidandets orsak är begäret (livstörst, som leder från återfödelse till återfödelse; begär efter nöjen, efter existens, efter sådant som är förgängligt). 3. Lidandet upphör genom att begäret utplånas, förintas. 4. Vägen till begärets förintande och därmed lidandets upphörande är åttafaldig: rätt insikt, rätt beslut, rätt tal, rätt handling, rätt yrke, rätt strävan rätt medvetenhet, rätt meditation. 15 Hewitt (1995) menar att alla sidorna av ”den åttafaldiga vägen” måste finnas med i människornas vardag. Buddhister ska försöka att tänka osjälviskt och med medkänsla. De ska tala sanning och tala på ett sätt som kan vara till hjälp för andra och vara vänliga och omtänksamma i allt de gör. Buddhister ska välja arbeten som är nyttiga och inte skadar människor eller miljö. De ska anstränga sig att leva klokt och främja det goda. Att som buddhist vara vaksam och tänka rätt innebär vidare enligt Hewitt, att vara medveten om vad man tänker, känner och gör, så att man inte uppträder på ett sätt man får ångra senare. Samhället Medlidandet, som enligt Rodhe och Nylund (1991) bör prägla buddhisternas liv i denna lidandets värld, skall inte bara vara passivt utan bör också ta sig uttryck i social aktivitet. Att göra goda gärningar för att hjälpa medmänniskor och djur är aldrig meningslöst. Hewitt (1995) menar att alla är fångna i samma lidandets kretslopp och behöver varandras hjälp. Varje god gärning bidrar till en minskning av lidandet. Inga goda gärningar är förgäves eftersom varje gärning förr eller senare obönhörligen bär frukt. Inom buddhismen finns det enligt Rodhe och Nylund (1991) en uppdelning mellan ”vanliga buddhister” och munkar. Det är lekmännen, de vanliga buddhisterna som skall sköta samhällsuppgifterna, medan munkarnas uppgift är att studera, meditera och undervisa. Hem och familjeliv Eftersom de flesta människor arbetar under veckorna, och de flesta barn går i skolan, är söndagen enligt Hewitt (1995) en bra dag att umgås, träffa vänner, äta tillsammans och besöka ett kloster om det finns möjlighet. Andakt och meditation kan äga rum hemma. En familj sätter upp ett altare i en del av ett rum eller till och med i ett litet särskilt rum. På altaret står enligt Rodhe och Nylund (1991) en Buddha-staty, ljus, rökelse och friska blommor. Detta ska påminna familjemedlemmarna om Buddha och den godhet som alla kan utveckla. Blommorna vissnar ner naturligt och förändras på det sättet, precis som allting annat förändras. Enligt Hewitt (1995) ställer en del buddhister också vatten och små offergåvor med mat på altaret. Det är brukligt att buga sig för altaret av vördnad och tacksamhet för Buddha, och som ett tecken på ödmjukhet. Altaret är en plats för familjen att slå sig ner framför, och kanske sjunga och meditera tillsammans. Många familjer försöker hinna med att meditera morgon och kväll, genom att sitta i tysthet tillsammans med händerna i knäet och ögonen helt eller delvis slutna. Enligt Hewitt (1995) menade Buddha att man kan meditera när man sitter, står, går eller ligger. Föräldrar försöker hjälpa sina barn att förstå vikten av att alltid visa respekt och generositet mot alla människor och Hewitt menar att för att kunna leva som en buddhist i det dagliga livet så måste man följa de fem moralbuden: 1. Skada inte levande varelser. 2. Låt bli att stjäla. 3. Använd inte sexualiteten för att skada dig själv eller andra. 4. Ljug inte och tala inte illa om andra. 5. Använd inte drycker och droger som skadar hjärna och kropp. 16 På grund av det första moralbudet väljer munkar, nunnor och många andra buddhister att bli vegetarianer. Men munkarna och nunnorna måste ta emot all mat de får, även kött och äta det (Rodhe & Nylund, 1991). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Den kulturella och religiösa mångfalden i Sverige och i Malmö är stor. Detta i sin tur leder till att personer från andra kulturer än vår egen (etniskt svenska), dör på svenska sjukhus och i sina hem. Det borde vara en trygghet, både för sjuksköterskan och för patienten, om sjuksköterskan besitter någon form av kulturell och religiös grundkunskap och förståelse om patientens kulturella tillhörighet. Det är av största värde för en människa att få vara den specifika individ som han/ hon är. Döden är oftast en fruktad händelse för de flesta av oss och då är det desto viktigare att man som sjuksköterska ger omvårdnad utifrån den drabbades egna kulturella och religiösa perspektiv. Detta kan kanske ge ökad trygghet och leda till att det blir lättare att lämna jordelivet bakom sig. Syftet med vår litteraturstudie var att granska och sammanställa kvalitativa artiklar och på så sätt få kunskap om vilken kulturell och religiös kunskap och förståelse man som sjuksköterska bör ha, då man möter och vårdar döende personer från andra kulturer och religioner än sin egen. Vi ville även få veta vilken syn judar, muslimer och buddhister har på döendet och döden i samband med deras egen eller deras anhörigas död. Frågeställningar: 1. Vilka kulturella och religiösa kunskaper inför döendet och döden bör en sjuksköterska ha generellt? 2. Vilka kulturella och religiösa kunskaper inför döendet och döden bör en sjuksköterska specifikt ha beträffande judar, muslimer och buddhister? 3. Vilka omvårdnadsspecifika faktorer underlättar den judiska, muslimska och buddhistiska patientens, dess släktingars och anhörigas möte med döden? I vår litteraturstudie använder av vi oss av begreppen släktingar och anhöriga. Med släktingar menar vi personer som är bundna till personen genom blodsband t ex moder, fader, syskon, mor- och farföräldrar, döttrar och söner. Med anhöriga menar vi personer som står patienten mer eller mindre nära, t ex make, sambo, flick- och pojkvänner, vänner, goda grannar, nära arbetskamrater. METOD Vår litteraturstudie baseras på kurslitteratur, annan facklitteratur men främst sökningar i databasen PubMed. Vi har även använt oss av databasen CINAHL. Vi sökte även på andra databaser, men vi ansåg att PubMed var den mest givande samt att den var mest omfattande inom vårt studieområde. Det var svårt att finna 17 vetenskapliga artiklar och många av de vi fann var artiklar som inte var vetenskapligt grundade. Våra sökord varierade under sökningen. Eftersom vårt ämne är ett område med få artikelträffar har vi fått använda oss av flera sökord och olika kombinationer av dessa. Våra begränsningar har vi också fått ändra under de olika sökningarna på grund av de få träffar vi till en början fick. T ex använde vi oss till en början av för snäva begränsningar då det gällde årtalen. Vi påbörjade våra sökningar med begränsning mellan åren 1990- och 2000-talet. Slutligen valde vi dock att utöka sökningarna mellan åren 1980 till 2003. Våra vetenskapliga artiklar är dock från 1990- och 2000-talet. Vi valde också att begränsa artiklarna till engelska och att de skulle röra människor i vuxen ålder, 19 år och äldre. Vi påbörjade dock våra sökningar med att även söka efter svenska artiklar men utan resultat. Se tabell 1-4. Förutom databassökningen sökte vi vetenskapliga artiklar i tidskriften Journal of Transcultural Nursing på Malmö Högskola, Hälsa och samhälles bibliotek. Detta var den tidskriften vi fick fram genom våra databassökningar som kunde ge oss material och som fanns tillgänglig på biblioteket. Trots att det inte framgår i våra tabeller, har vi även sökt på ”judar”. Vi har använt oss av ordet i många olika former och olika sökord därtill. Vi fann dock inget som var specifikt för judar och som var relevant för oss. Orsaken till att dessa sökningar inte finns dokumenterade i våra tabeller är att, vi gjorde dessa sökningar i början, för att prova oss fram och se vad som fanns tillgängligt. Den enda artikel, om judar, som var av värde för oss, var den artikel vi fann i tidskriften Journal of Transcultural Nursing. Tabell 1. Sammanfattning av söksystem i databasen PubMed. Limits: All adult 19+, 1995-2003, English, human, only items with abstract. 2003-11-10. Sökord Attitudes to death AND Culture Träffar Granskade Använda /Beställda 109 3 1 Tabell 2. Sammanfattning av söksystem i databasen PubMed. Limits: All adult 19+, 1990-2003, English, human, only items with abstract. 2003-11-12. Sökord Culture AND Death Träffar Granskade Använda /Beställda 626 4 3 18 Tabell 3. Sammanfattning av söksystem i databasen PubMed. Limits: All adult 19+, 1980-2003, English, human, only items with abstract. 2003-11-13. Sökord Träffar Dying patients AND Quality AND Cultural needs Cultural variations AND Care AND Dying Cultural AND Dying Granskade Använda /Beställda 2 2 1 3 1 0 77 3 1 Vi beställde 15 stycken artiklar genom fjärrlån på Malmö Högskola Hälsa och Samhälles bibliotek. När vi 5 veckor senare fick artiklarna sorterades 12 av artiklarna bort eftersom de inte uppfyllde Polit, Beck och Hunglers (2001) kriterier för en vetenskaplig artikel. De 2 andra artiklarna fick vi fram i fulltext. 1 av artiklarna fann vi i tidskriften Journal of Transcultural Nursing. Tabell 4. Sammanfattning av söksystem i databasen CINAHL. 2003-11-14. Sökord Death AND Buddhist AND Clients Death AND Muslims AND Care Träffar Granskade/ Använda Beställda 4 1 0 15 1 0 Två artiklar fann vi på databasen CINAHL och dessa beställde vi som fjärrlån genom Malmö Högskola Hälsa och samhälles bibliotek. När vi en vecka senare fick artiklarna upptäckte vi att båda var kvantitativa samt att en av dem inte var vetenskaplig. Den kvantitativa som var vetenskaplig, valde vi bort eftersom vi gör en kvalitativ studie. Sammanlagt fick vi fram 6 artiklar som vi ansåg passa vår litteraturstudie. Våra artiklar har granskats utifrån Polit, Beck och Hungler (2001) kriterier för en vetenskaplig artikel samt utifrån våra egna förkunskaper. Artiklarna har även 19 granskats utifrån dess innehåll, där relevansen till vårt arbete har varit avgörande (se bil 1). Vid bearbetningen av artiklarna läste vi först artiklarna var för sig och sedan diskuterade vi artiklarna tillsammans. Detta på grund av att vi skulle vara säkra på att vi hade uppfattat artiklarna på samma sätt och därefter kunna sammanställa resultatet. Granskningen av artiklarna (se bil 3). Vi har valt att ha med en ordlista som bilaga för att på så sätt underlätta för läsaren ifall han/hon skulle undra över ett specifikt ords innebörd (se bil 2). RESULTAT Här nedan presenteras vårt resultat utifrån de sex vetenskapliga artiklar vi fann och som besvarar våra frågeställningar. Vi har delat in resultatredovisningen i olika underrubriker så att våra frågeställningar tydligt besvaras samt att det blir mer överskådligt och mer lättläst. Generell kunskap om kultur och religion inför döendet och döden som en sjuksköterska bör ha Om man som person kommer till ett annat land med en annan dominerande kultur än ens egen, tar man på olika sätt till sig den nya kulturen. Då döden närmar sig eller hälsan försämras, brukar man som person oftast använda sig av sin egen ursprungliga kultur och de traditioner som tillhör döendet och döden. Dessa traditioner kommer sedan att vara viktiga och tillämpas när personen befinner sig inom sjukvården (Sarhill m fl, 2001). I en studie gjord av Kayser-Jones (2002) visar resultatet att det finns en brist på uppmärksamhet, rörande kulturella behov inför döden, och hon menar att det behövs framtida forskning gällande icke-engelsk talande patienter. Av deltagarna i studien var majoriteten vita, en tredjedel var kineser, en tiondel var afroamerikaner, en liten del var från Filippinerna och några personer gick under annan kategori. En av undersökningsfrågorna ville få fram vilka kulturella faktorer som påverkar upplevelsen att dö. Det deltagarna poängterar, var vikten av att vara tillfreds med Gud innan man dog. Var man tillfreds med Gud ansågs det lättare att lämna livet bakom sig och somna in. De kulturella behov som en sjuksköterska bör ta hänsyn till är b l a kommunikation. De deltagare som var från Asien, var de flesta oförmögna att tala engelska. Detta innebar att de inte kunde fråga efter hjälp då de behövde hjälp av vårdpersonalen i olika situationer. De som inte hade sin familj i landet eller i närheten blev socialt isolerade. Deltagarna från Asien nämner också maten som ett kulturellt behov som vårdpersonal bör ta hänsyn till. Det är en stor omställning för en person från Asien med den tillhörande matkulturen, att vänja sig vid den västerländska matkulturen. I studien nämns en asiatisk kvinna som inte kunde behärska språket. Hon hade inga släktingar i landet och talade med en kinesisk dialekt som endast en socialarbetare på sjukhuset kunde förstå. Då socialarbetaren besökte kvinnan var hon glad och öppen, de andra dagarna var hon ensam och ledsen. Hon frågade socialarbetaren om hon inte kunde besöka henne varje dag. Kvinnan tyckte inte om den västerländska maten. Hon berättade för socialarbetaren att hon 20 var hungrig nästan dygnet runt. Under en månad hade hon tappat flera kilo i vikt. Under den sista veckan i livet, blev kvinnan oförmögen till att röra sin arm. Vårdpersonalen blev tillsagd att hjälpa kvinnan vid måltiderna, men ingen hjälpte henne. Hon fick kämpa för att få i sig lite bröd, ris och dricka på egen hand (Kayser-Jones, 2002). I en studie gjord av Steinhauser m fl (2000) undersökte de hur man som människa kan få en så tillfredsställande död som möjligt. Detta gjordes genom observationer av patienter, familjer och vårdare. Av deltagarna i studien var nästan två tredjedelar protestanter, nästan en tredjedel var katoliker och resterande identifierade dem själva som judar. I den västerländska kulturen brukar den sista tiden innan man dör, vara en process där man pratar om sitt liv och ser tillbaka på alla upplevelser man haft med sin familj och sina vänner. Kommer man från en annan kultur brukar denna tid, fram till dödsögonblicket, innehålla många kulturella och religiösa ritualer som är viktiga för patienten och familjen. Även de kulturspecifika ritualerna efter döden är viktiga. En sjuksköterska i studien beskriver sina upplevelser med en familj från en annan kultur: ”They asked to bring in their religious representative. It was important to them that the patient be completely bathed as she was dying as well as when she was dead. I had some weird looks from physicians who were saying, ”You are wasting your time. That wasn’t an effective intervention.” But it was because when all was said and done, they (the family) had accepted it” (Steinhauser m fl, 2000, s 5). Förhållandet mellan sjukvårdspersonalen, patienten och anhöriga är viktigt. Sjukvårdspersonalen har en stor påverkan på vårdkvalitén under patientens sista tid kvar i livet. Sjukvårdspersonalen påverkar hur både patientens och de anhörigas upplevelser av döendet blir (Kayser-Jones, 2002). Kayser-Jones (2002) betonar vikten av tillit mellan vårdpersonal och patient. En man som nyligen emigrerat från Filippinerna sade att många av de döende patienterna kommer till en punkt då de inte längre litar på andra personer. De döende litar inte heller på sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna i sin tur har inte tid till att bygga upp en bra relation med god kommunikation och tillit, eftersom hon/han har ansvar för många andra patienter. Vidare betonar Kayser-Jones att vårdpersonal inte har någon utbildning i hur man skall bemöta döende patienter varken från sin egen eller en annan kultur (a a). Forskning angående kulturella behov för familjen och vårdpersonal i slutet av livet är begränsad. De deltagare i studien som var från Skottland, tyckte det var viktigt att deras själsliga behov blev tillgodosedda. De tyckte att det borde finnas speciella rum på sjukhusen där man, som patient kunde be i fred eller endast reflektera över sin pågående situation. Som patient var det viktigt att vårdpersonalen informerade dem om det fanns någon präst de kunde träffa eller tidpunkter under dagen då de kunde besöka kyrkan (Kayser-Jones, 2002). En afro-amerikansk kvinna och en kinesisk kvinna i studien beskrev vikten av att tillämpa de kulturella traditionerna i slutet av livet. De menade att kultur endast är viktig då den ses som en helhet med patientens unika historia, familjkonstellation 21 och den socioekonomiska statusen (Kayser-Jones, 2002). I studien gjord av Steinhauser (2000), nämns sex olika komponenter för en god död. En av komponenterna är att bekräfta patienten som en hel person, vilket bl a innebär att ta hänsyn till de själsliga och kulturella behov patienten och familjen har, samt vikten av en öppen kommunikation mellan patient och vårdpersonal. En princip vid vården i livets slutskede är att fastställa och hantera psykosociala, sociala samt själsliga/religiösa problem. I den palliativa vården är det viktigt att hantera bl a kulturella problem och behov. Därför är det nödvändigt med forskning som identifierar de kulturella problemen från patientens och dess familjs perspektiv (Kayser-Jones, 2002). Vad som anses vara en god död, skapas inte endast av den person som är döende, utan av hela familjen, vännerna och sjukvårdspersonalen som finns i den döende personens närhet (Steinhauser m fl, 2000). I sjukvården förekommer det att äldre patienter som blir inlagda på sjukhus automatiskt får blöja. Även om den äldre patienten inte är inkontinent, får han/hon blöja dygnet runt. Om patienten inte kan tala språket, kan det anses vara lättare för vårdpersonalen att sätta på en blöja, då man inte genom kommunikation kan ta reda på om han/hon är inkontinent. En äldre kinesisk patient nämner i studien att ingen kunde förstå honom eftersom han inte kunde behärska det engelska språket. Han berättade att han ville hem och att han inte hade någon att prata med då han låg inlagd på sjukhuset. Han berättade att en av anledningarna till att han ville hem var, att han på sjukhuset var tvungen att bära en blöja. På kvällarna och nätterna, då han behövde gå på toaletten, vägrade sjukvårdspersonalen att hjälpa honom dit. De menade att han kunde göra vad han behövde i blöjan. Mannen förstod inte varför de inte ville hjälpa honom till toaletten. Han kunde själv gå dit, men behövde en hjälpande hand (Steinhauser m fl, 2000). Deltagarna i studien förklarar hur viktigt det är att se patienten som en unik person och att se patienten som en helhet. Det är viktigt att sjukvårdspersonalen tilltalar patienten med respekt och inte endast ser patienten som en sjukdom utan kan förstå att denna person har en plats i livet med värderingar och förkärlek (Steinhauser m fl, 2000). I studien gjord av Kayser-Jones (2002) tar hon upp upplevelser av döden och vilka faktorer som påverkar dödssituationen på ett positivt eller negativt sätt. Studien visar att det fanns brist på kunskap angående kulturella behov inför döden. Det fanns brist på kunnig personal och kommunikationen mellan sjukvårdpersonal och patient samt dennes familj var dålig. Kommunikationen är en mycket viktig faktor som påverkar upplevelsen av döden i allra högsta grad. Patienten och dennes familj måste känna tillit och förtroende för vårdpersonalen. Döende patienter och deras anhöriga värderade högt en öppen och fortlöpande kommunikation med sjukvårdspersonalen. Speciellt viktigt var detta när det fanns behov av att kunna uttrycka sina känslor, ställa frågor och kunna berätta sin syn på den pågående händelsen. Specifik kunskap om judar inför döendet och döden som en sjuksköterska bör ha Samtlig text som presenteras under denna rubrik baseras på Bonura m fl (2001). Bonura m fl belyser i sin studie, kulturkongruent vård under sista tiden i livet för judiska patienter och deras familjer. De attityder som judar har till döden är influerade av tron om ett liv efter döden och ett lidande. Den teori som används i den22 na studie är Leininger´s ”culture care theory”. Målet med teorin är att man ska förmedla kulturkongruent vård och kompetent sjuksköterskepraktik som leder till att patienterna mår bättre. I sin studie tar Bonura m fl upp att Leininger (1995) menar att målet med specifik kulturanpassad vård innebär att sjuksköterskan anpassar sin praktik och sina beslut så att de passar patienters behov. Leininger menar att judar har en historia bakom sig som en minoritets grupp och har varit utsatta för fientlighet. De har under många årtionden kämpat för att behålla sin plats i världen och att behålla sin kulturella identitet. Då man inte kan förebygga eller bota en judisk patient blir palliativ vård och stöd det primära. Det man dock måste veta som vårdpersonal, är att det finns skillnader inom judendomen. Judendomen är både en religion och en kultur och även om det finns många övergripande spirituella behov kan det finnas skillnader inom judiska grupper. Många av judarna utforskar inte sitt förhållande med Gud tills den dag kommer, då hälsan är sämre och de är döende. Då denna tid är kommen är det många som börjar identifiera sig med judendomen och kulturen därtill, som en hjälp att lättare hantera den situation han/hon befinner sig i. De judar som är mer traditionella tror att deras böner går direkt till Gud. Detta kan vara viktigt för en döende jude, då han/hon ska be (och den enda som hör det är Gud) och att då få bli lämnad ensam under tiden då bönen pågår. Familjen ses enligt judendomen som en enhet. Enligt judiska värderingar och lagar är det viktigt med närhet och stabilitet inom familjen. En tradition som har funnits i judendomen under flera årtionden är, att man skall frivilligt erbjuda hjälp till äldre personer och till de sjuka. Detta uppmuntrar många patienter, då de vet att de har många vänner som bryr sig om dem. En döende patient har ändå känslan att vara övergiven av världen och judarna brukar i denna situation besöka den döende. Inom judendomen sägs det att goda handlingar och välgörenhet kan rädda en från förödmjukelse och att dö ensam. Vad som händer efter döden kan judarna ha olika uppfattning om beroende på vilken grupp man tillhör, men det flesta anser att det finns ett liv efter döden. Det är bara kroppen som dör medan själen lever vidare. Själen får sedan den rekonstruerade kroppen och ett nytt liv påbörjas. Judarna anser att kremation av kroppen stör rekonstruktionen av kroppen, eftersom kroppen totalförstörs. Sedan finns även de judar som endast tror på att själen lever vidare medan kroppen dör. Bonura m fl betonar att i judendomen skall man leva livet till fullo och livet skall värderas högt. Döden är en del av livet. Judar tror att Gud har skapat människan och att människokroppen är en gåva från Gud. Eftersom kroppen anses vara ett lån från Gud, är judarna skyldiga att vårda sin kropp och främja sin hälsa. Judarna tror inte att det endast är en tillfällighet om man drabbas av en sjukdom. Det ses som ett tecken på att man skall reflektera och förbättra sitt beteende och därmed ha ångest. Omvårdnadsspecifika faktorer som underlättar den judiska patientens, dess släktingars och anhörigas möte med döden Samtlig text som presenteras under denna rubrik baseras på Bonura m fl (2001). Människan skall handla på ett sådant sätt att man förebygger allt som kan göra att döden inträffar snabbare. Även om en person är döende skall han/hon behandlas som en levande person. Det kan vara så att man inte ens får lov att flytta en dö23 ende persons arm eller ta bort kudden under huvudet om detta kan skynda på döden. Det anses vara väldigt olägligt att förbereda och planera för begravningen och köpa en kista innan personen har dött. Traditionerna runt döden är flera inom judendomen. Familjen förväntas finnas hos den döende personen och en döende person skall aldrig lämnas ensam. Familjemedlemmarna har en skyldighet att visa respekt för den döende samt att vaka över personen då döden inträffar. Judisk lag säger att kroppen inte skall lämnas ensam för då kan vanhelgande inträffa. Kroppen tvättas ordentligt enligt ritual och kläds inför begravningen. Kroppen blir oftast placerad i en enkel kista av trä på grund av att en fattig person inte ska få färre honnörer i döden än en rik person. Om personen har smärta och lider är detta ingen ursäkt för att korta hans/hennes liv. Detta anses vara en del av livet. Judendomen kräver att familjen skall använda alla sina tillgångar i vården av patienten. Alla handlingar som förhastar döden är förbjudna och anses vara mord. Dödshjälp är inte accepterat. Många av de judiska lagarna innebär att man skall vårda de sjuka. Man skall vårda personer som inte är lika lyckligt lottade som en själv och de som är i behov av vård, t ex de döende. Judarna förebygger isolering av den döende då den döende förväntas ha mycket besök. Många besök anses ge den döende styrka i situationen. Bibeln beskriver Gud som deltagande och medlidsam och därför skall människan vara likadan som Gud. Judisk tradition menar att välgörenhet räddar människan från döden. Även om judiska patienter är mycket sjuka och döende brukar de vilja genomföra sina böner. De brukar be tre gånger om dagen samt före och efter en måltid. Att tvätta sina händer hör till ritualen. Man skall tvätta händerna på morgonen och före måltiderna. Då en judisk patient är inlagd på sjukhus är det en stor fördel om en rabbin är närvarande och assisterar läkaren eller annan vårdpersonal då dåliga nyheter skall ges. En rabbin kan ge stöd till patienten och är oftast med då man skall besluta om något inför döden. Kulturen har en stark påverkan på hur människor handlar, reagerar, tar beslut och hur de ser på världen. Kulturellt influerad vård kan stödja och hjälpa judiska patienter och de anhöriga att uppleva medlidande och respekt i slutet av livet. Sjuksköterskor och annan vårdpersonal behöver ha en uppfattning om den judiska kulturen samt att det finns gruppskillnader. Specifik kunskap om muslimer inför döendet och döden som en sjuksköterska bör ha Samtlig text som presenteras under denna rubrik baseras på Sarhill m fl (2001). I studien av Sarhill m fl beskrivs död och döende ur ett muslimskt perspektiv. Islam anser att livet tillhör Gud (Allah) och att alla skall en dag dö. Muslimer tror att döden endast är något tillfälligt mellan två olika liv. Det finns dock olika läror inom islam men traditionerna angående död och döende är desamma. Död inom islam innebär att själen lämnar kroppen. Koranen ger dock inga klara tecken på själens avlägsnande. Hjärndöd anses inom den islamska kulturen inte 24 som en accepterad död. För att man skall förklaras död skall alla kroppsfunktionerna vara avslutade. Undersökningar av kroppen efter döden är inte tillåtet eftersom kroppen är helig och tillhör Gud (Allah). Det enda undantag som finns är om lagen i landet man befinner sig i, säger att det skall göras. Ett av målen inom den palliativa vården är att bemöta patienten och de anhöriga ur deras kulturella och religiösa perspektiv. De menar att man kan förbättra vården och lättare undvika konflikter om vårdpersonal har kunskap om de muslimska traditionerna runt död och döende. En annan viktig faktor som kan bidra till detta är att kommunikationen mellan sjukvårdspersonalen och familjemedlemmarna är god och tillfredsställande. Självmord är förbjudet enligt islams lag, på grund av att det är Gud (Allah) som är skaparen av livet och att man som person inte äger sitt liv och har därför ingen rätt att avsluta livet medvetet i förtid. Muslimer är därför emot eutanasi. En accepterad organdonation till en muslim är om dennes liv är hotat och donatorn är en muslim. Finns det ingen muslimsk donator är det dock accepterat med en icke-muslimsk donator. När en muslim ligger på sin dödsbädd uppmanar släktingar och anhöriga att denne skall erkänna sitt öde samt att be om förlåtelse om personen har gjort något ont mot andra människor. Gud (Allah) förlåter inte våld som strider mot de mänskliga rättigheterna, om inte de som har blivet utsatta för våldet har förlåtit den som har begått brottet. Muslimer har speciella värderingar angående bland annat mat och ritualer i det vardagliga livet. Detta måste sjukhuspersonalen veta och ha överseende med. Även om den döende personen ligger inlagd vill han/hon följa sina värderingar och utföra sina dagliga rutiner. Kvinnorna är oftast täckta från huvud till tår med undantag av ansiktet. Männen är täckta från midjan till knäna. Detta är en av många anledningar till att de muslimska patienterna vill ha vårdpersonal av samma kön. Ur en döende patients ögon kan detta vara känsligt och upprörande om man inte får igenom detta. Ett problem som kan uppstå är under Ramadan, fastemånaden. Trots att personen ligger inlagd på sjukhus och är döende kan han/hon vilja fasta. De islamiska lagarna säger dock att en person som är sjuk inte behöver delta i fastan. En komplikation för sjukvårdspersonalen kan vara att patienten vill stoppa medicineringen under dagen då fastan äger rum. Är detta omöjligt t ex på grund av outhärdlig smärta, kan personen donera pengar som alternativ till fastan. Muslimer blir alltid begravda och aldrig kremerade. Begravningen skall ske snarast möjligt efter att döden inträffat på grund av att en muslim aldrig blir balsamerad. På detta sätt kan man förhindra att de anhöriga skall tycka att den döde är motbjudande, om begravningen sker inom de närmsta dagarna. De anhöriga bär svarta kläder under sorgeperioden. De använder ingen makeup och inga smycken. Sarhill m fl menar att varje patient skall få optimal vård oavsett social status, ekonomi och religiösa värderingar. Behov och önskningar från den muslimska patienten skall övervägas av sjukvårdspersonalen på samma sätt som om det vore en icke-muslim. Kunskaper om islam och ritualerna vid död och döende personer 25 underlättar vårdtiden och mindre konflikter kommer att uppstå mellan patient, dennes anhöriga och vårdpersonalen. Resultatet av kunskapen blir bättre kommunikation och därmed bättre vård. Omvårdnadsspecifika faktorer som underlättar den muslimska patientens, dess släktingars och anhörigas möte med döden Samtlig text som presenteras under denna rubrik baseras på Sarhill m fl (2001). Alla muslimer som är hängivna ber fem gånger om dagen. Även om personen är döende vill han/hon genomföra detta på bästa sätt för att utföra sina plikter. Familjen som finns vid den döendes sida uppmanar personen att fortsätta att be. Muslimer ber mot Mekka och om personen är sängbunden bör sängen vändas i denna riktning så det underlättar för patienten. Detta kan vara en anledning till att en muslimsk patient bör ligga i ett enkelrum. Är detta inte är möjligt, kan patienten dela rum med en annan muslimsk patient. En annan anledning till att patienter bör få ett enkelrum, är att de oftast har mycket besök. Enligt islamsk lag skall man besöka den sjuke muslimen. När döden är nära brukar de anhöriga läsa några verser från Koranen. Det man som sjuksköterska på en avdelning kan göra är att inskaffa ett exemplar av Koranen och ha denna tillgänglig. Muslimer tvättar sig fem gånger innan de ber. Detta kan vara svårt om han/hon ligger inlagd. Han/hon skall tvätta ansikte, öron, panna, armar, händer och fötter under rinnande vatten. Näsan rengörs genom att man drar upp vatten i näsan och munnen skall också sköljas. Efter ett toalettbesök skall de genitala områdena rengöras. Om inte detta blir gjort får en muslim inte be. Här kan man som vårdpersonal hjälpa till om patienten är för sjuk för att genomföra detta själv. Muslimer föredrar att dö i sitt eget hem. Om de blir inlagda och kommer att dö på sjukhus bör vårdpersonalen tillkalla en muslimsk präst, om man som personal inte är bekant med de muslimska traditionerna. När döden har inträffat skall ansiktet vändas mot Mekka (nordöst). Armar och ben skall läggas rakt och tårna knyts ihop med en tråd. Munnen och ögonen skall vara stängda. Kläderna som den döde har på sig skall avlägsnas av en person av samma kön och sedan görs förberedelser för den rituella kroppstvättningen. När den muslimska patienten har dött skall kroppen tvättas. Kläderna avlägsnas och en bit vitt tyg används ofta för att skyla kroppen från bröst till knä. Detta görs oftast av en äldre muslim som har erfarenhet av vilka ritualer och regler som gäller. Den som tvättar använder handskar och tvättar kroppen med en svamp. Det används ett speciellt mönster vid tvättningen. Detta mönster innebär att ansiktet, händerna, huvudet, pannan och fötterna upp till anklarna tvättas. Sedan vänder man kroppen till vänster och man tvättar den högra sidan med varmt vatten och sedan likadant på vänster sida. Denna ritual skall upprepas tre gånger. När det är klart appliceras ofta en speciell parfym över kroppen. Män tvättar den manliga kroppen, men om ingen man finns tillgänglig, kan de kvinnor som inte har fått tillåtelse att gifta sig med mannen göra det. Om ingen sådan kvinna finns blir inte kroppen tvättad. Endast kvinnor tvättar döda kvinnors kroppar, ingen man är tillåten att göra det. Inte ens den döda kvinnans man får genomföra tvättningen om ingen kvinna finns tillgänglig. Efter tvättningen är avslutad viras kroppen in i vitt tyg. Detta tyg brukar muslimerna ha inskaffat under sin livstid. Det krävs oftast två personer, för att genomföra denna procedur. De skall vara av samma kön som de döde. Undantag finns om den döde är ett barn under åtta års ålder. 26 Specifik kunskap om buddhister inför döendet och döden som en sjuksköterska bör ha Ett av målen med Yick och Gupta´s (2002) studie var att beskriva buddhisters attityder till döden samt det praktiska runt döendet, döden och sorgen. Många av de buddhistiska attityderna och den praktik som används inför döden och runt själva döendet kommer ursprungligen från de asiatiska kulturella värderingarna, b l a att familjen i en situation som denna skall sättas i centrum. Enligt Yick och Gupta kan studiens resultat användas av vårdpersonal, så att de lättare skall förstå vårdtagarnas sorg. Vidare menar Yick och Gupta att det ultimata målet för buddhister är att uppnå Nirvana, som är en fridfull nivå, frånvarande av åtrå. Här undkommer man cykeln av födelse, död och sedan att födas om på nytt. För buddhisterna ses livet som en cykel. Varje nivå är knuten till en annan nivå. I den buddhistiska kulturen är sorg och dödsfall inte privata. Sorgen har ingen tidsbegränsning vilket kan ses i många andra kulturer. För buddhister är begravningen oftast för allmänheten. Graden av hur omsorgsfullt utarbetad begravningen är, symboliserar familjens status och deras respekt för den döde. Under 49 dagar förväntas familjen bära svarta tygremsor knutna runt ärmen. Kvinnorna förväntas bära en blomma gjord av ull i sina hår. Frun och döttrarna till den avlidne klär sig oftast i vita kläder, då detta symboliserar döden (Yick & Gupta, 2002). I en studie av Braun och Nichols (1997) beskrivs död och döende i fyra olika asiatiska amerikanska kulturer. På grund av ökad medvetenhet och uppmärksamhet av patienters kulturer kan detta enligt Braun och Nichols öka vårdpersonalens förmåga att interagera med dem. Braun och Nichols (1997) menar att buddhister tror på karma och avgudar sina förfäder. En munk blir konsulterad för en lovande begravning. Vid begravningen läggs kaffe och te i kistan för att man tror att detta skall bevara kroppen. Kroppen begravs tillsammans med rått ris och en liten bit guld. De närmast anhöriga bär vita kläder vid begravningen och sedan under sorgperioden bär de svart tyg knytet runt ärmen. Buddhisterna uppmuntrar till att prata om döden och planera för den. Detta beror mycket på att de tror att döden är en del av den naturliga cykeln av liv och att döden inte innebär ett slut. Det finns en tro inom buddhismen som säger att det sista en döende människa tänker på avgör pånyttfödelsen. Vidare menar Braun och Nichols att om en person dör fridfullt kommer han/hon med stor sannolikhet att komma till en bättre nivå än om han/hon var stressad eller arg under sista tiden i livet. Enligt buddhisterna kan själen förhindras att födas om på nytt, om de gråter eller visar känslor då en person avlider. Den buddhistiska religionen lär ut att man måste vara god i sitt liv för att bli reinkarnerad till en högre nivå i nästa liv. Om personer inte handlat på ett bra och lämpligt sätt, kan de bli ett djur i nästa liv. Om ett barn dör ses detta som att man som förälder blir straffad för något ont man har gjort under sin livstid. Även om en person gör något ont, behöver inte han/hon bli straffad utan straffet kan föras vidare till personens barn eller syskon. För att undvika att bli straffad skall man i sitt nuvarande liv undvika att förolämpa någon, man skall behandla sina föräldrar med respekt samt ta hand om den äldre generationen (Braun & Nichols, 1997). 27 Braun och Nichols (1997) tar upp samma tradition hos buddhisterna som Yick och Gupta (2002), att man under begravningen skall bära vita kläder. Braun och Nichols betonar dock att om det är en äldre person som dör bör man bära en klar färg, t ex rött eftersom detta är en hyllning till långt leverne. Omvårdnadsspecifika faktorer som underlättar den buddhistiska patientens, dess släktingars och anhörigas möte med döden Även om personen är död tror man att de lever vidare i ett annat liv. Enligt buddhisterna är döden inte slutet eftersom de ser livet som en cykel där man fortsätter i ett annat liv. Själen från den döde lever vidare och de levande familjemedlemmarna ansvarar för att förmedla vård. Ett misslyckande i detta ger otur, inte bara till den närmaste familjen utan till hela släkten, ”My family believes that the spirit are still alive. Each year we still pray, and we believe the person is still there and that they’re a guiding spirit” (Yick & Gupta, 2002, s 36). Även om all död känns och är psykisk jobbig, kan det finnas en viss glädje då äldre människor dör, utifrån vetskap om att de levt ett långt liv. Vidare menar Yick och Gupta att en viktig kulturell värdering är, att det är mycket viktigt för familjen att genomföra sina plikter för den avlidna. Familjen kan uppleva långvarig skuld om de känner att de inte har uträttat sina plikter. Blir de inte genomförda är detta inte bara en skam, utan kan negativt påverka förgreningen då förfäderna blir missnöjd. Kultur, religion och sociala värderingar skapar de meningar som finns förknippade med praktiken och tron. Då man som vårdpersonal jobbar med döende buddhistiska patienter måste man fråga sig i vilken utsträckning familjen vill prata om planerna för patientens död. Man måste också veta som vårdpersonal att då beslut skall tas, samlas familjen för att tillsammans besluta vad som skall ske. Beslut angående behandling och begravningsarrangemang beslutas också av familjen (Yick & Gupta, 2002). Yick och Gupta (2002) understryker vikten av att som vårdpersonal, veta vilka kulturella skillnader som finns angående döden samt vilka ritualer som finns inför döden. Man bör veta vad som är kulturellt accepterat att göra och vad som är förbjudet. Sjuksköterskan kan underlätta genom att vara en medlare och assistera familjen under förhandling. Familjen vill ha tillfälle att ta ett sista farväl, och i denna situation är det inte ovanligt att fler än två familjemedlemmar finns i patientens rum, även om detta kan vara emot sjukhusets regler. Eftersom man inom buddhismen anser att endast själen lever vidare, kan organdonation vara en värdig sak att göra, eftersom den hjälper andra. Något som är viktigt att veta som vårdpersonal är att om en buddhist avlider, skall kroppen inte röras eller flyttas på åtta timmar. Man bör även som vårdpersonal tillåta de anhöriga att stanna hos patienten dygnet runt tills döden inträffar, så att personen inte behöver dö i ensamhet (Braun & Nichols, 1997). Det kan vara svårt för vårdpersonalen då en person i den buddhistiska kulturen är döende eller dör, eftersom sorgen oftast behålls inom familjen. De ber sällan om hjälp av utomstående för att kunna hantera sin sorg, speciellt inte av kuratorer eller psykologer. Trots detta säger deltagarna i studien att vårdpersonalen bör 28 finnas där och trösta patienten, familjen och de anhöriga i den situation de befinner sig i. Familjen skall få lov att ta med sig mat till patienten och barnen skall få lov att vara med vid besöken. Om döden är överhängande är det viktigt att säga till eller kontakta de anhöriga så de kan ta farväl. Viktigt är det också att fråga patienten eller familjen om de vill träffa en präst. Traditionen säger att sutra, en skrift, skall läsas bredvid den döende personen så att han/hennes tankar skall bestå av tacksamhet och fred då slutet är nära. Sutra ceremonin sägs även ge den döendes själ rätt riktning när den förflyttas från kroppen. Det sägs att man kan se på en person om de har fötts om i en högre nivå, då ser de oftast mycket bra ut och lever ett bekvämt liv (Braun & Nichols, 1997). Braun och Nichols (1997) poängterar att det är viktigt som vårdpersonal att man kan känna medlidande. Personalen skall låta de anhöriga vara närvarande hos patienten. Man skall som vårdpersonal i största möjliga mån låta de anhöriga få den tid, efter det att patienten har dött, som de behöver enligt sin tro och så att de kan genomföra sina kulturella ritualer. Vårdpersonalen skall respektera den döende patienten samt hans/hennes familj. Man bör ordna med en tolk om detta behövs, tillåta besök dygnet runt, tillåta familjen att ta med patientens favoritmat samt att följa de kulturella traditionerna angående förflyttningen av kroppen efter det personen avlidit. Resultatsammanfattning Vi har valt att göra en resultatsammanfattning där vi har sammanställt likheter och skillnader mellan de tre kulturerna och religionerna. Trots denna sammanfattning får vi inte glömma att det finns individuella skillnader inom samtliga kulturer. Likheter och Skillnader Sammanfattningsvis finns tron på ett liv efter döden inom de tre kulturer vi valt att skriva om. Bonura m fl (2001) skriver att de attityder som judar har till döden är influerade av tron om ett liv efter döden. Enligt Sarhill m fl (2001) tror muslimer att döden endast är något tillfälligt mellan två olika liv. Braun och Nichols (1997) skriver att buddhister tror att döden är en del av den naturliga cykeln av liv, och att döden inte innebär ett slut. Detta kan vara viktigt för sjuksköterskan att tänka på i mötet med en döende jude, muslim eller buddhist. Det kan underlätta omvårdnadssituationen, då patienten tror på ett liv efter detta. Vi fann också under sammanställningen av artiklarna att relationerna inom familjerna var viktiga samt vikten av att man stod varandra nära. Enligt Bonura m fl (2001) är det viktigt med närhet och stabilitet inom familjen. Man skall frivilligt erbjuda hjälp till de äldre och hjälpa de sjuka. Detta innebär att en judisk patient oftast får mycket besök och en döende person skall aldrig lämnas ensam. Sarhill m fl (2001) betonar att islamsk lag säger att man skall besöka den sjuke muslimen och därför förväntas en muslimsk patient ha mycket besök. Braun och Nichols (1997) understryker vikten av att som vårdpersonal tillåta de anhöriga att stanna hos patienten dygnet runt tills döden inträffar, så patienten inte skall behöva dö i sin ensamhet. Som sjuksköterska, och med vetskapen om att familjen är viktig och stödjande för patienten, bör man ha mer överseende med mängden av besök. Detta kan hjälpa patienten att vara mer tillfreds då döden inträffar. För sjuksköterskan är det viktigt att ta hänsyn till de kulturella ritualerna som finns runt döden och döendet. Om inte familjen och de anhöriga får tid och lov att genomföra sina ritualer, kan detta påverka sorgarbetet mycket negativt. Det blir 29 svårare för familjen att hantera sin sorg och försöka gå vidare, då de enligt kulturen inte har genomfört vad de borde. Bonura m fl (2001) nämner att efter en jude har dött skall kroppen tvättas ordentligt enligt en speciell ritual. Sarhill m fl (2001) betonar att efter en muslim har dött skall kroppen tvättas. Oftast görs detta av en äldre muslim som har erfarenhet av vilka ritualer och regler som gäller. Till skillnad från judarna och muslimerna, nämns det ingenting angående ritualer vid tvättning av kroppen hos buddhister. Det Braun och Nichols (1997) anger som viktigt att veta som vårdpersonal, är att om en buddhist avlider skall kroppen inte röras eller flyttas på åtta timmar. De anhöriga bör få tid att genomföra sina kulturella ritualer. Könsrollerna är inom vissa kulturer tydliga. Sarhill m fl (2001) påpekar att inom islam ses mannen som familjens överhuvud. Könsrollerna är mycket tydliga vilket oftast påverkar omvårdnadssituationen samt kommunikationen. I artiklarna från Bonura m fl (2001), Yick och Gupta (2002) och Braun och Nichols (1997) nämns det ingenting angående eventuella könsroller inom judendomen eller buddhismen. Om tydliga könsroller är främmande för sjuksköterskan, kan detta innebära problem i olika omvårdnadssituationer. Med kunskap och förståelse kan man lättare undvika konflikter som kan uppstå mellan olika kulturer. Bonura m fl (2001) lägger stor vikt vid att man inom judendomen skall handla på ett sådant sätt, så att man förebygger allt som kan göra att döden inträffar snabbare. Det kan vara att man inte får lov att flytta patientens arm om detta anses skynda på döden. Detta nämner inte Sarhill m fl (2001), Yick och Gupta (2002) eller Braun och Nichols (1997) i sina studier om muslimer och buddhister. DISKUSSION Diskussionsdelen är uppdelad i 2 delar varav den första utgörs av en metoddel, där vi diskuterar valet av metod till föreliggande litteraturstudie samt hur vi har gått till väga och vilka problem vi stött på under arbetets gång. I resultatdiskussionen diskuteras resultatet, utefter varje kultur/religion var för sig, med anknytning till bakgrunden och med våra egna tankar och funderingar. Metoddiskussion Under arbetets gång har vi träffat på olika problem som har tagit mer eller mindre tid att lösa. Det största problem vi har haft under dessa veckor, har varit att vi inte har funnit så många artiklar som vi hade tänkt oss då vi gjorde projektplanen. I planeringsstadiet ville vi skriva om kulturella skillnader inför döendet och döden hos olika kulturer men vi fann snart att kultur och religion oftast sammanflätas till en helhet och därför har vi valt att ha med båda begreppen. Inledningsvis hade vi intentionen att redovisa fler kulturer än vi gjort, men vi insåg snabbt att det varken fanns tillräckligt många artiklar skrivna samt att vi var begränsade av tidsramen för vårt arbete. Våra frågeställningar har vi korrigerat under arbetets gång. Inledningsvis var frågeställningen ställt ur ett allmänt perspektiv men med tiden valde vi att rikta in den utifrån sjuksköterskans perspektiv. 30 Det finns många olika kulturer och religioner i vårt samhälle och förmodligen ännu fler individuella tolkningar och utövningar av dessa. Vi har i vår litteraturstudie varit tvungna att, på grund av tidsbrist, avgränsa litteratursammanställningen till ett fåtal kulturer samt att granska kulturerna och religionerna ”i stort” och inte utifrån var och en individs subjektiva upplevelse och specifika kultur/ religionstillhörighet. Vårt val att studera judar, muslimer och buddhister bygger främst på att vi som sjuksköterskestuderande mött dessa kulturer/religioner under våra praktikperioder, samt att dessa kulturer förekommer i vår omgivning och inom sjukvården. Även bristen på artiklar har varit en avgörande faktor i urvalet av kulturer/religioner. Det verkar som om vi valt att studera ett område som än idag, till stor del är outforskat, vilket också de flesta författarna av studierna vi använt av oss av påpekar. Detta har inneburit att antalet vetenskapliga artiklar har blivit få. Vi har spenderat åtskilliga timmar på att försöka finna vetenskapliga artiklar som skulle passa in i vårt arbete. Vi visste innan arbetet påbörjades att detta var ett svårt ämne att finna material till, men att det skulle visa sig vara så outforskat kunde vi inte ana. Vi har frågat oss varför det råder så stor brist på aktuell litteratur som berör kulturella frågor, men tyvärr inte funnit något svar. Går man in och tittar i huvudbibliotekets magasin så finner man att mycket av litteraturen som berör samspelet mellan religion och kultur är från 1920-1960, vilket vi ansett vara för inaktuellt. Någon förklaring till detta har vi inte funnit. Vi sökte även information angående statistik över Malmös invandrartäthet, och detta gjorde vi över Internet. Vi anser att denna information är tillförlitlig eftersom vi använt oss av Malmö Stads hemsida, vilken får sin statistik från SCB (Statistiska centralbyrån). Vi har även använt oss av Internet när det gäller antalet muslimer i dagens Malmö (Islamic Centers hemsida). Denna sida anser vi ha sämre tillförlitlighet på grund av att det inte är en statlig myndighet men tror ändå på att de går ut med korrekt information. Vi har valt att endast delvis använda oss av en teoretisk ram och därigenom fritt kunnat diskutera vårt resultat. Vi har inte velat bli styrda av en teori utan vår litteratur och bakgrund talar för vårt arbete. Vi har i vår bakgrund skrivit om Leininger´s omvårdnadsteori på grund av att hon lägger stor vikt vid olika kulturer, samt att i en av våra artiklar refereras det till Leininger. Socialstyrelsens allmänna råd inför döden som vi använt oss av i b l a bakgrunden, är från 1981. Enligt bibliotekspersonalen finns det tyvärr ingen nyare. Vi har valt att ta med den eftersom vi anser att den på ett bra sätt tar upp både det kulturella och det religiösa bemötandet av patienter i sjukvården. Vi har valt att presentera vårt resultat och vår diskussion utifrån de olika kulturerna/religionerna Först presenterar vi den generella kunskap en sjuksköterska bör besitta och sedan specificeras, den kunskap hon/han bör ha beträffande judar, muslimer och buddhister. Vi har presenterat resultatet och diskussionen på detta sätt eftersom vi anser att detta bör ge läsaren en överskådligare och bättre förståelse för den kunskap man som sjuksköterska bör ha beträffande döende och död. 31 Vi har under vår sökning av artiklar inte gjort någon avgränsning när det gäller döendet och döden. Då bristen på artiklar har varit påtaglig har vi valt att använda oss av de artiklar som fanns tillgängliga vilket inkluderar en artikel om palliativ vård. Resultatdiskussion Vi har valt att i vår uppsats använda oss genomgående av benämningen han/hon på grund av de skillnader mellan könen som finns bland de kulturer vi har granskat. Genom att använda oss av ovanstående benämning anser vi oss undvika ett ställningstagande till fördel för någotdera av könen. Genom detta hoppas vi att vi kunnat vara neutrala i vår sammanställning. Vidare har vi haft en del problem med vad författarna avser då de använder sig av begreppen ”vi” och ”svenskar”. Ur texterna har vi förstått att de menar personer som generation efter generation, har bott i Sverige och levt med den svenska kulturen och att de flesta tillhör kristendomen. Vi har valt att kalla dem etniska svenskar för att på så sätt undvika att begreppen missförstås. En muslim som invandrar till Sverige, lever enligt islam och blir svensk medborgare blir alltså svensk, men inte etnisk svensk. Religion och kultur har ett nära samband. Det är inte så enkelt att komma fram till vad som är vad, men vi är övertygande om att de båda begreppen behövs för att människor skall känna en övergripande tillhörighet till sig själv och andra människor. Vi anser att en religion oftast är grunden för själva kulturen och att båda begreppen är sammanknutna till en enhet, åtminstone då det berör döendet och döden. Tron har funnits i grunden och utifrån denna har sedan människor genom generation efter generation utvecklat sina kulturer. Hanssen (1998) menar att gemensamt för de två begreppen är att båda har en helhetssyn på tillvaron och säger något om meningen med människors liv. Enligt Jensen m fl (1996) är kultur och religion så hårt sammanflätade att det är svårt att urskilja vad som är vad. Hanssen (1998) menar dock att religioner uppstår i kulturella sammanhang och innehåller symboler, dogmer, värdesystem och normer. Det vi som vårdpersonal bör vara uppmärksamma på är, att judar, muslimer och buddhister som kommer till Sverige oftast tar till sig den svenska kulturen på ett eller annat sätt men då de kommer i en psykiskt påfrestande situation, t ex då han/hon får veta att de är döende, blir deras ursprungliga religion och kultur oftast den dominerande. Detta påvisar även Jensen m fl (1996). Generell kunskap Det man som blivande sjuksköterska kan göra är att själv sätta sig in i situationen att vara i ett land med en annan kultur än ens egen. Man kan också föreställa sig hur det kan vara att bli inlagd på sjukhus, där mycket av det som händer, sker utan hänsynstagande till ens kultur. Det är självklart att man då känner sig övergiven och ensam. Ingen vet vad ens kultur innebär och vad för värderingar som finns därtill. Vi är säkra på, att om sjuksköterskan lär sig mycket av den grundläggande kunskapen, kan patienterna i sin tur lära vårdpersonalen det som de bör veta just i den specifika omvårdnadssituationen. Det sker ett utbyte av kunskap som är till stor hjälp för båda parter. Steinhauser m fl (2000) påstår att när man genom observationer undersökt patienter, familjer och vårdare och försökt att ta reda på hur man kan få en så tillfredsställande död som möjligt, nämns ofta den brist av kunskap som sjukvårdspersonal har inom detta område. Kayser-Jones (2002) understryker också vikten av att som vårdpersonal ha kunskap angående kulturella be32 hov inför döden. Finns inte denna kunskap kan det vara svårt för patienten att känna tillit till sjuksköterskan. Enligt Socialstyrelsen (1981) kan det vara svårt för sjuksköterskor och annan vårdpersonal att veta vad han/hon skall göra för att underlätta döendet för patienten. Leininger (1995) poängterar att en grundläggande kunskap om likheter och olikheter mellan kulturer kan hjälpa sjuksköterskan att öppna sina sinnen och kan därigenom få ett holistiskt synsätt för att ge kulturspecifik professionell omvårdnad. Leininger benämner denna omvårdnad som transkulturell. Det är svårt för en sjuksköterska, som inte besitter någon kunskap eller endast mycket lite om en specifik patients kultur eller religion, att fungera som ett stöd och underlätta situationen för patienten, dess släktingar och anhöriga. Att det finns en öppen och ärlig kommunikation mellan sjuksköterskan och patienten samt patientens anhöriga och släktingar är mycket viktigt. Utan den öppna kommunikationen blir situationen som patienten befinner sig i ännu jobbigare och mer påfrestande. Det är också viktigt, trots att det idag finns en enorm tidsbrist inom sjukvården, att lägga allt fokus på patienten då man som sjuksköterska befinner sig på hans/hennes rum. Man skall inte börja tänka på nästa patients behov och önskningar när man är hos en patient. Trots att tiden är snål känner patienten om sjuksköterskan är närvarande eller om han/hon är stressad och tankarna finns på annat håll. Vikten av en öppen kommunikation understryker både Steinhauser m fl (2000) och Kayser-Jones (2002). Sjuksköterskorna i sin tur har inte tid över till att bygga upp en bra kommunikation och tillit, eftersom hon/han har ansvar för många patienter. Vårdpersonal har heller ingen utbildning om hur man skall bemöta döende patienter från sin egen eller en annan kultur (Kayser-Jones, 2002). Sjuksköterskan kan ha viljan att vilja väl, men även välvilja kan bli fel i brist på kunskap och förförståelse. Det som vi sjuksköterskor i den dominerande svenska kulturen tycker är en bra handling kan i en situation med till exempel en muslim vara precis tvärtom. Socialstyrelsen (1981) betonar att döden har en ofantlig betydelse på livets alla områden och dödsproblematik är ett centralt tema i alla stora världsreligioner och kulturer. Det är viktigt att man utgår från en persons individuella önskningar och vilja. Vår litteratursammanställning beskriver vilken generell och specifik kulturell och religiös (judar, muslimer och buddhister) kunskap som är önskvärd för en sjuksköterska att besitta i mötet med patienter, släktingar och anhöriga. Vi måste dock ha i åtanke att alla människor är olika individer, med olika drömmar, önskningar och viljor. Det betyder att man inte kan generalisera en patient bara för att han tillhör en specifik kultur/religion. Det är viktigt att ta reda på hur just denna människa vill ha det. Rodhe och Nylund (1991) anser att bara för att man tillhör en viss kultur så behöver man inte ha samma regler och önskemål. Önskemålen kan ändras efter en tids vistelse i ett annat land och i en annan kultur. Leininger (1995) ser kultur som en sammanfattning av de uppfattningar man har, om hur man, när man tillhör en viss grupp, bör hålla sig frisk, leva samt hur man bör dö. Det uppstår ofta frågetecken och frågor då två olika kulturer möts. Vi kanske tänker och handlar olika i olika situationer. Vissa människor visar t ex sina känslor öppet medan andra kanske håller dem inom sig, utan att visa dem för omvärlden. Det är inte vi som ska avgöra vad som är rätt eller fel, men det är en av sjuksköterskans uppgifter att stötta patienten oberoende av hur han/hon reagerar. Det viktigaste är att ha respekt för den enskilda individen och inte stirra sig blind 33 på vilken kultur han eller hon kommer ifrån. Enligt Hanssen (1998) är det först i kontakten med människor från andra kulturer som man blir varse om att det kan finnas olika meningar om vad som är ”riktiga” tankar, idéer och handlingar. Det är viktigt att vara medveten om att det finns både kulturrelativistisk och kulturetnocentrisk inställning till andra kulturer samt alla mellanting däremellan. Då kanske man får en större förståelse för varför människor ibland reagerar som de gör i mötet med andra kulturer. Yick och Gupta (2002) understryker vikten av att som vårdpersonal ha kunskap om kulturer och veta vilka kulturella skillnader som finns angående döden, samt vilka ritualer som finns inför döden. Man bör som vårdpersonal veta vad som är kulturellt accepterat att göra och vad som är förbjudet. Man får inte glömma som sjuksköterska att patienten inte endast är en patient utan har ett liv utanför sjukhuset. Han/hon har känslor och fungerar som en del i samhället som alla andra. Det som patienten tänker och känner är präglat av hans/ hennes livserfarenheter. Det räcker med att man sätter sig själv i patientens situation för att i alla fall känna hälften av den rädslan och förtvivlan som han/hon känner i den situation som man befinner sig i. Steinhauser m fl (2000) påstår att det är viktigt att man ser personen bakom sjukdomen och att man tilltalar patienten med respekt. Kayser-Jones (2002) menar att sjukvårdspersonalen påverkar hur patientens samt de anhörigas upplevelse av döden blir. Judar Vi vet inte i vilken utsträckning judarnas historia av förtryck och fientlighet kan påverka judarnas syn på döden och döendet i dag, men det är viktigt att ha i åtanke då man möter en judisk patient, hans/hennes släktingar och anhöriga. Många judar kom till Sverige under andra världskriget, från olika koncentrationsläger, och många av dem lever fortfarande Vilka upplevelser har de med sig då de hamnar inom hälso- och sjukvården? Bonura m fl (2001) menar att den attityd judarna har till döden och döendet är influerad av tron om ett liv efter döden och lidande. Detta kan bero på att judarna har en historia bakom sig som minoritetsgrupp och har varit utsatta för fientlighet. De har kämpat för att behålla sin plats i världen samt sin kulturella identitet. Enligt Wood (1995) måste man ha förståelse för att judar tillhör ett folk som är 4000 år gammalt och att händelser i det förflutna påverkar deras liv idag. Att ta tillbaka sin ursprungliga tro och kultur då man är döende tycker vi visar på ett sökande efter trygghet och behov av stöd och gemenskap under den sista tiden man har i livet. Vi tror att man söker efter något som underlättar livet de dagar man har kvar och vetskapen om att man är döende. Bonura m fl (2001) menar att judendomen både är en religion och en kultur och trots att det finns övergripande spirituella behov så kan det finnas skillnader inom judiska grupper. Många av judarna identifierar sig inte med judendomen och den tillhörande kulturen förrän den dagen då hälsan försämras och döden närmar sig. Erman och Norgren (2000) menar att de kulturella judarna tycker att den judiska religionen och kulturen är för svår att följa eller att judendomen inte har förändrats tillräckligt mycket i den moderna världen. Enligt judendomen ses familjen som en enhet. Det är viktigt med närhet och stabilitet inom familjen enligt judiska värderingar. En judisk tradition är att man frivilligt skall erbjuda hjälp till äldre personer och till de sjuka (Bonura m fl, 34 2001). Enligt Erman och Norgren (2000) har hemmet stor betydelse för judarna. Alla viktiga händelser i en människas liv och alla högtider firas och högtidlighålls i hemmet – synagogan kommer först på andra plats. Kan detta ha att göra med att judarna t ex under förföljelsen gömde sig i sina hem för att undkomma tyskarna? Kan denna ”skyddade gemenskap” ha ökat sammanhållningen inom de judiska familjerna och hos judarna som folk? Detta kan vara viktigt att veta för en sjuksköterska, då en judisk patient är döende och vårdas på sjukhus och t ex får många besök. Kanske är patienten van vid att ha sina nära och kära omkring sig hela tiden. Judarna kan ha olika uppfattning om vad som händer efter döden beroende på vilken grupp man tillhör men majoriteten anser att det finns ett liv efter döden och de flesta judar anser att kremering av kroppen stör rekonstruktionen av densamma eftersom kroppen totalförstörs (Bonura m fl, 2001). Det är viktigt för sjuksköterskan att ta reda på patientens tro och inställning och inte bara ta för givet att patienten tycker som de flesta andra inom samma kultur och religion. Detta framhåller även Erman och Norgren (2000) och Wood (1995). Det kan vara svårt för en sjuksköterska att utföra omvårdnad av patienten om det finns kulturella restriktioner angående det, men oftast finns familjen och de anhöriga i närheten och tar hand om detta, eftersom de vet att personen inte får lämnas ensam. Att alltid ha någon vid sin sida, tror vi ger den döende personen stöd och trygghet under sin sista tid i livet. Vi tror även att det är viktigt, just som Bonura m fl (2001) anger, att patienten skall behandlas som en levande person in i det sista. Man får som sjuksköterska inte prata med den döende patienten som om han/hon redan var död. Man ska prata till patienten och inte om patienten. Detta är viktigt att beakta även då man som sjuksköterska samtalar med familjen, släkten och de anhöriga. Patienten är fortfarande i livet och ska behandlas som en levande individ. Det är enligt Socialstyrelsen (1981) viktigt att varje patient upplever att han/hon har rätt att dö på det sätt han/hon vill och önskar. Det är ett oundgängligt krav om man vill respektera hans/hennes personlighet och hans eller hennes egen upplevelse av den sista tiden. Bonura m fl (2001) påvisar de restriktioner som finns angående omvårdnaden. Man får inte göra något som kan göra att döden inträffar snabbare, t ex ta bort kudden under huvudet om man tror att detta kan skynda på döden. Vi anser att då patienten är döende är det viktigt att som sjuksköterska eller annan vårdpersonal att hjälpa till med ritualerna runt bönerna. Eftersom renlighetsritualen anses vara viktig för många judar bör denna ritual inte bagatelliseras av personer från en annan kultur, som till exempel vårdpersonal. Bonura m fl (2001) menar att trots att den judiska patienten är mycket sjuk så brukar han/hon vilja genomföra sina böner. Till bönerna hör renlighetsritualen, att tvätta sina händer. Även Hanssen (1998) framhåller vikten av renlighet för den judiska kulturen/ religionen. Som nämnts är renlighetskraven inom judendomen stränga och dessa gäller även vid tillagningen av mat. Det är viktigt att ta hänsyn till och visa respekt för patientens önskemål som berör mat och dryck. Ortodoxa judar kan t ex inte ha mjölk eller grädde i sås som kall ätas till kött. De kan enligt Hanssen (1998) inte heller dricka kaffe med mjölk efter en köttmåltid. Vi anser att man måste ta sig tid att fråga patienten hur han brukar göra hemma och utgå från det. Det är viktigt att sjuksköterskan informerar övrig vårdpersonal, så att alla är medvetna om 35 patientens vanor och därigenom minimera patientens, släktens och de anhörigas eventuella oro inför måltiderna. Kayser-Jones (2002) poängterar också olika faktorer som påverkar upplevelsen att dö och att det är viktigt att ta hänsyn till kulturella behov. Maten kan vara en kulturell skillnad och man bör som sjukvårdspersonal i den mån det går tillgodose vad patienten vill äta. Vi anser att det spelar en oerhört stor roll om en sjuksköterska vet vad en patients kultur innebär och har förförståelse för detta. Det är okunskap som leder till dålig kommunikation och bristande tillit till vårdande sjuksköterska och annan vårdpersonal, från patienten, dess familj och anhöriga. Okunskap och bristande förståelse leder ofta till irritation hos båda patient och personal. Bonura m fl (2001) understryker att kulturen har en stark påverkan på hur människor handlar, regerar, tar beslut och hur de ser på världen. Därför är det viktigt att sjuksköterskor och annan vårdpersonal har kunskap om den judiska kulturen för att kunna stödja och hjälpa den judiska patienten och hans/hennes familj och anhöriga. I de flesta av de artiklar vi använt oss av, påvisar författarna att kunskap hos vårdpersonal är viktigt. Detta påstående stöds även av Gebru (2003) som menar att det behövs mer kunskap om kulturanpassad vård för att avhjälpa eventuella brister och missförstånd som kan uppstå mellan vårdpersonal och patienter med annan kulturell/religiös bakgrund. Muslimer Vi tror att, eftersom skillnaden är så markant mellan den muslimska och den svenska kulturen, är det svårt för oss att förstå deras traditioner, tankar och handlande. Om man som sjuksköterska, i en omvårdnadssituation med en muslimsk döende patient, saknar förkunskaper leder detta till missförstånd och onödig frustration. Det är mycket viktigt att man som sjuksköterska inte gör någon skillnad på patienterna utifrån vilken kultur de tillhör. Det kan lätt bli skillnad i omvårdnaden där de etniskt svenska patienterna prioriteras eftersom okunskap och en annan kultur så olik våran, kan skrämma oss. Om sjuksköterskor och annan vårdpersonal fått utbildning om olika kulturer och traditionerna därtill, hade dessa ojämlikheter kanske kunnat reduceras eller undvikas helt och alla hade behandlats utifrån ett likvärdigt synsätt. Sarhill m fl (2001) understryker vikten av att, som vårdpersonal ha kunskap om och förståelse för de muslimska traditionerna, då konflikter lättare undviks och kommunikationen blir bättre och tillfredställande. Även Gebru (2003) framhåller att det behövs mer kunskap om kulturanpassad vård för att avhjälpa de eventuella problem som kan uppstå mellan vårdpersonal och patienter med annan kulturell/religiös bakgrund. De muslimska patienterna vill bli vårdade av vårdpersonal av samma kön. Ur en döende patients perspektiv kan det vara mycket känsligt och upprörande om man inte kan tillgodose detta inom sjukvården (Sarhill m fl, 2001). Vi tror att det är i denna situation som en så kallad ”kulturkrock” ofta kan förekomma. Många etniska svenskar har svårt att förstå denna önskan och detta ofta förekommande muslimska krav, på grund av den tidspress och personalbrist som råder på de svenska sjukhusen. Vi anser att det finns två sätt att bemöta denna situation. Man bör som sjuksköterska inte bli arg och irriterad, utan sakligt och lugnt förklara om det t ex inte är möjligt att skaffa en läkare av samma kön. Man måste förklara varför detta inte går, men att man kanske kan uppfylla något av deras andra önskningar som kan underlätta deras sjukhusvistelse. En orsak som kan försvåra uppfyllelsen av en muslimsk patients traditioner, vilja och önskningar, är att 36 majoriteten av sjuksköterskor och undersköterskor, idag är kvinnor, vilket försvårar situationer, där patienten är man och vill ha en manlig sjuksköterska. Trots att en muslimsk person ligger inlagd på sjukhus kan han/hon vilja genomföra Ramadan. En komplikation till detta kan vara att patienten vill stoppa sin medicinering under dagen då fastan äger rum (Sarhill m fl, 2001). Det är viktigt att kommunikationen mellan sjuksköterska och patient är öppen, så att patienten berättar detta. Sjuksköterskan kan själv välja att ta upp detta med patienten och på det sättet ta reda på vad han/hon känner och tycker. Det är viktigt för sjuksköterskan att veta om patienten tar sin medicin eller inte på den tid som är utsatt. Det finns mycket att tänka på vad gäller maten. Hjälps man åt som vårdpersonal och patient kan man förhoppningsvis i bästa möjliga mån lösa situationen så att patienten blir mer tillfreds med sin tid på sjukhuset. Jensen m fl (1996) menar att en annan viktig kunskap som sjuksköterskan bör besitta är att vänsterhanden är ”toaletthanden” och att patienten inte vill använda denna hand till att t ex äta med (vid t ex högerarmsfraktur). Principen om renlighet omfattar även kosten. Produkter av svin, inälvsmat, fisk utan fjäll och fenor är strängeligen förbjudna. Hanssen (1998) påvisar att ätlig kost, som slaktats efter speciella rituella rutiner kallas ”halal”. Det är viktigt att som sjuksköterska tillgodose patientens önskan om kosten så att denne inte behöver oroa sig för något så basalt som sin ”vardagsmat”. Alkohol är strängeligen förbjuden (Hanssen, 1998) vilket bör uppmärksammas då patienten ordineras t ex mixturer innehållande denna komponent. Finns det en möjlighet till ett enkelrum tycker vi det är mycket lämpligt att placera den muslimske patienten där. En av anledningarna är att det kan vara svårt för båda patienterna och deras anhöriga, om man placerar till exempel en muslimsk patient med en äldre, etniskt svensk patient, vars förståelse för den andra kulturen är mer främmande än för en svensk som idag växer upp i vårt mångkulturella samhälle. Andra anledningar kan vara då den muslimske patienten ska be och mängden av besök som ofta brukar vara omfattande hos den muslimske patienten. Sedan tror vi att den muslimske patienten, såsom vilken patient som helst, uppskattar ett enkelrum mer än ett dubbelrum. Erman och Norgren (2000) poängterar att en troende muslim bör be fem gånger om dagen. Bönetider kan flyttas för att passa andra rutiner samt att man kan be var man än befinner sig. Enligt Sarhill m fl (2001) ber muslimer mot Mekka och om personen är sängbunden bör sängen vändas i denna riktning så det underlättar för patienten. Detta kan vara en av anledningarna till att en muslimsk patient bör ha ett enkelrum eller om detta inte är möjligt, dela rum med en annan muslimsk patient. En annan anledning till att de bör ha enkelrum är att den islamska lagen säger att man ska besöka den sjuke och detta innebär oftast att det kommer många besökare till muslimska patienter. Familjen är mycket viktig för muslimerna och hierarkin är mycket strikt. Familjens överhuvud rådfrågas då t ex beslut skall fattas. Det är viktigt för sjuksköterskan att ta reda på hur detta mönster ser ut i varje enskild muslimsk patients familj. Enligt Hanssen (1998) är det mannen som är med kvinnan, som svarar på de frågor som ställs till henne. Vi anser att detta är svårt för oss etniskt svenskar att förstå. Vi pratar ju oftast direkt till den vi tilltalar. I dessa situationer är det viktigt att, som sjuksköterska bedöma vad som anses vara viktigast; att möta kvinnan i hennes verklighet eller att envisas med att göra ”som vi brukar” och prata med den berörda, kvinnliga patienten. Dessa möten kan, utifrån sjuksköterskans val, leda till antingen tillit eller konflikter. 37 Buddhister Den kunskapsbrist som finns hos vårdpersonalen angående våra patienters kulturer nämns i samtliga våra artiklar. Detta bör vi som sjuksköterskor ta till oss och försöka förändra. Både för vår egen och för patienternas skull bör vi veta vad patientens kultur innebär i stort och sedan ta reda på vilka individuella åsikter just denna patient har. Både Yick och Gupta (2002) och Braun och Nichols (1997) menar att om vi som vårdpersonal får ökad kunskap angående olika kulturer kan detta öka vår förmåga att integrera med dem samt att kunskapen förbättrar kommunikationen och den relation som uppstår. Även Gebru (2003) framhåller vikten av detta. De Marinis (1998) menar att det är omvårdnaden av den döende människan som människa som är avgörande för god vård i livets slutskede. Enligt Hewitt (1995) försöker buddhister att hinna med och meditera morgon och kväll och detta kan man göra när man sitter, står, går eller ligger. Vi tror att patienten måste få ha dessa stunder i lugn och ro, bland annat för att samla styrka och nya krafter. Genom att ge patienten denna stund utan att störa honom/henne visar vi respekt inför hans/hennes kultur och religion. Vi tror att det är svårt att som svensk sätta sig in i den buddhistiska kulturen. Inte på grund av att den är svår att förstå men på grund av att den är så olik vår svenska kultur på det sätt att ens handlingar har en betydelse för ens nästa liv. Enligt Braun och Nichols (1997) lär den buddhistiska kulturen ut att man skall vara god i sitt liv för att bli reinkarnerad till en högre nivå i nästa liv. Man skall inte förolämpa någon, man skall respektera sina föräldrar och ta hand om den äldre generationen, gör man detta kan man undvika att bli straffad. Enligt Hewitt (1998) ska buddhister tänka osjälviskt och med medkänsla. De ska tala sanning och tala på ett sätt som kan vara till hjälp för andra och vara vänliga och omtänksamma i allt de gör. Vi förmodar att de vill ha samma bemötande tillbaka från andra människor och däribland sjuksköterskor. Detta kan verka som ett självklart uppträdande gentemot alla patienter, men det är tyvärr inte alltid så. Vad detta beror på vet vi inte, men kanske kan stress och tidsbrist vara bidragande orsaker. Slutsatser Sammanfattningsvis har vi kommit fram till att det krävs mer forskning inom det område vi valt att granska och sammanställa. Socialstyrelsen (1981) framställer att döden har en ofantlig betydelse för livets alla områden som en av tillvarons allt överskuggande realiteter samt att dödsproblematiken är ett centralt tema alla stora världsreligioner, kulturer och läror. Varför finns det då inte fler vetenskapliga studier gjorda inom detta område? Är det mindre intressant att studera kulturella och religiösa skillnader inför döden än frågor rörande varför cancer leder till döden. Är det fortfarande så att det forskas mer inom det medicinska området än inom de faktorer som berör omvårdnad? En av anledningarna till våra frågeställningar, är att vi vet att vi som färdigutbildade sjuksköterskor kommer att behöva mer kunskap, då vi skall vårda döende patienter, från andra kulturer och med annan religiös tro än vår egen. Gebru (2003), Rodhe och Nylund (1991), Kayser-Jones (2002), Dahlberg (1997), Yick och Gupta (2002), men även de andra författarna i vår litteraturstudie menar att det behövs mer kunskap för att sjuksköterskor och annan vårdpersonal skall kunna tillhandahålla en kulturkongruent omvårdnad till sina patienter. Vi har frågat oss var denna kunskap finns att hämta? Vi har själv blivit varse om, hur få vetenskapliga artiklar det finns att tillgå, för den som söker just denna kunskap. Vi anser att kunskapsbristen hos sjuksköterskor, till stor del beror på bristen av specifika, 38 vetenskapliga studier gjorda inom området och till mindre del av ovilja att lära sig nya saker. Kunskapsbristen leder i sin tur till att det uppstår kommunikationsproblem mellan sjuksköterska och patient, med annan kulturell/religiös bakgrund, samt brister i förståelse och lyhördhet hos sjuksköterskan och annan vårdpersonal. Detta poängterar både Sarhill m fl (2001) samt Yick och Gupta (2002). Vi tror att det finns lika många önskningar, viljor och krav hos de döende patienterna som det finns patienter, men att det är svårt att tillfredsställa varje patient på hans/hennes individuella nivå om man saknar de grundläggande kunskaperna. De Marinis (1998) menar att det är omvårdnaden av den döende människan som människa som är avgörande för god vård i livets slutskede. 39 REFERENSER Arvon, Henri (1993) Buddhismen. Furulund: Alhambra. Becirov, B (2003) Islamic Center <http://www.algonet.se/~icmalmo/ Historic.htm> 27 november 2003. Bonura, D m fl (2001) Culturally Congruent End-of-Life Care for Jewish Patients and Their Families. Journal of Transcultural Nursing, 12(3), 211-220. Braun, KL & Nichols, R (1997) Death and dying in four Asian American cultures: a descriptive study. Death Studies, 21(4), 327-59. Dahlberg, K (1997) Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur. De Marinis, V (1998) Tvärkulturell vård i livets slutskede. Lund: Studentlitteratur. Erman, B & Norgren, G (2000) Begravningsskick. Stockholm: Verbum Förlag AB. Gebru, K (1996) Transkulturell omvårdnad - en litteraturöversikt. Pedagogisktpsykologiska problem. Malmö: Lärarhögskolan, Nr 617. Gebru, K (2003) Kulturanpassad vård i livets slutskede. Vård i livets slutskede – delrapport 2003:4. Malmö: FoU-enheten för äldre. Hanssen, I (1998) Omvårdnad i ett mångkulturellt samhälle. Lund: Studentlitteratur. Hewitt, C (1995) Buddhismen. Stockholm: Bonnier utbildning. Invandrarförvaltningen, Malmö stad (1997) Tro i Malmö: förteckning över trossamfund med gudstjänst på annat språk än svenska. Malmö: Malmö stad. Jensen, T m fl (1996) Religionshistoria. Nora: Bokförlaget Nya Doxa. Kayser-Jones, J (2002) The Experience of Dying: An Ethnographic Nursing Home Study. The Gerontologist, 42(18), 11-19. Leininger, M. (1995). Transcultural Nursing. Concepts, Theories, Research & Practices. (2nd ed.). New York: McGraw-Hill, Inc. Quis, P & Roald, A (2003) Muslim i Sverige. Smedjebacken: ScandBook AB. Rodhe, S & Nylund, B (1991) Religionskunskap – med etik och livsfrågor. Uppsala: Almqvist och Wiksell Förlag AB. Samuelsson, J (1999) Muslimers möte med svensk sjukvård och skola. Lund: Studentlitteratur. 40 Sarhill, N m fl (2001) The terminally ill Muslim: death and dying from the Muslim perspective. The American Journal of Hospice & Palliative Care, 18(4), 251-5. SCB (2003) Statistiska Central Byrån. Malmö Stads hemsida >http://www.malmo.se/< 2003-10-01. Socialstyrelsen (1981) Inför döden – om hänsyn till olika religiösa och etniska grupper i sjukvården. Allmänna råd från Socialstyrelsen 1981:3. Steinhauser, K m fl (2000) In Search of a Good Death: Observations of Patients, Families, and Providers. Annals of Internal Medicine, (2002) 132(10), 825-832. Wood, A (1995) Judendomen. Stockholm: Bonnier utbildning. Yick, A & Gupta, R (2002) Chinese Cultural Dimensions of Death, Dying, and Bereavement: Focus Group Findings. Journal of Cultural Diversity, (2002) 9(2), 32-42. 41 BILAGOR Bilaga 1: Artikelgranskning enligt Polit, Beck och Hungler (2001) Bilaga 2: Ordlista Bilaga 3: Artikelgranskning 42 Bilaga 1 Artikelgranskning enligt Polit, Beck och Hungler (2001) Enligt Polit, Beck och Hungler bör en vetenskaplig artikel bestå av följande: ?? Titel, skall innehålla undersökningsgrupp och nyckelbegrepp. Skall vara en relevant titel som speglar studiens innehåll. ?? Abstract, en kort beskrivning av studien och dess syfte, metod och resultat. ?? Introduktion, skall sätta in läsaren i ämnet och ämnesområdet. Skall även ge läsaren en bakgrund till studien, ett syfte, frågeställning och översikt av aktuell litteratur. Tidigare forskning inom ämnet skall även presenteras. ?? Metod, skall beskriva forskarens tillvägagångssätt vad gäller urval, forskningsdesign, datainsamling och analysmetod. En kvalitativ studie förmedlar oftast mer information om omgivningen, studiens kontext och mindre information om insamlingen. ?? Resultat, forskningsfynden presenteras. I kvalitativa studier redovisas resultatet uppdelat i teman. De olika teman delas sedan upp i underrubriker. En tillfredsställande beskrivning av analysen. I kvantitativa studier presenteras resultatet oftast i tabeller och diagram. ?? Diskussion, här drar forskaren slutsatser om resultatens innebörd, försöker förklara och tolka resultatet och varför resultaten blev som de blev. Forskaren ger förslag på hur studiens resultat kan användas ute i praktiken. Studiens begränsningar ska också tas upp i detta avsnitt. ?? Referenser, en lista över böcker, reporter och journalanteckningar som forskaren använt sig av i studien. 43 Bilaga 2 Ordlista Bar Mitzva: ”Budets son”. Vid ca tretton års ålder upptas en judisk pojke i de vuxnas gemenskap genom en särskild ceremoni och blir en bar mitzva. En flicka kan bli bat mitzva. Bat mitzva: Se bar mitzva. Buddha: Ordet betyder ”den upplyste” eller ”han som vet”. Grundaren av buddhismen kallas Buddha. Han levde på 500-talet f Kr. Halal: Mat som enligt rituella normer är ätlig för en rättrogen muslim. Islam: ”Underkastelse”, kan också tolkas som ”fred, frid”. Islam innebär underkastelse under Guds vilja, sådan den är uppenbarad i Koranen. Karma: Gärning. Enligt karmas lag måste en gärning alltid bära sin frukt, både i detta livet och som avgörande för kommande liv. Koranen: ”Al-Quran” vilket betyder ”läsningen”. Islams heliga skrift. Koscher: Judiska matregler. Rituellt ren mat som judar får äta. Mezuza: En liten hylsa på dörrposten till ett hus eller ett rum. Nirvana: Det upplysta tillståndet. Den som inträder i nirvana slipper äntligen de oändliga återfödslarna. Ramadan: Fastemånad. Sabbat: Den judiska ”shabaten” då inget arbete får uträttas. Varar från solnedgång på fredag kväll till solnedgången på lördag. Sharia: Summan av rätt och lag inom islam. Synagoga: Den judiska platsen för studier, bön och samvaro. En del judar kallar den ”shul”. Tora: Ordet kan syfta på de fem Moseböckerna (judendomens heligaste skrifter), judiska lärosatser (idéer och värderingar) eller det judiska sättet att leva. (Rodhe & Nylund, 1991) 44 Bilaga 3 Författare, Titel Design Syfte Metod Resultat Bonura, D m fl Culturally cong- Kvalitativ Att ge vårdare 2001, engelska ruent End-of-Life kunskap om Intervjustudie med Visar en stark påver- 16 professionella kan av religion, kul- care for Jewish judiska värd- vårdgivare, familje- tur och historiska patients and their eringar, deras medlemmar faktorer i omvård- Families tro samt det och rabbiner med naden. praktiska i erfarenhet av vård slutet av livet. i slutet av livet för år, språk judiska patienter. Braun, KL & Death and Dying Kvalitativ Undersöka kul- Intervjustudie med Nichols, R in four Asian- deskriptiv turella variation- kineser, japaner, 1997, engelska american cultures Visar skillnader inom de fyra kulturerna. er under döendet vietnameser och Samt ger oss en bild och döden samt filipiner mellan av vad de fyra olika under sorgen. juli 1995 till febru- kulturerna innebär Öka vårdarbet- ari 1996. och vad de tror på. ares kunskap. Kayser-Jones, The Experience Kvalitativ Att undersöka Deltagarobserva- Visar brist på hänsyn J m fl of Dying etnograf- processen att tion och intervjuer till kulturella behov, isk. ge vård i livets med 35 boende på kognitiv status samt slutskede hos hemmet, 52 familje- brist i kommunika- 2002, engelska personer boende medlemmar och tionen mellan vård- på sjuksköter- 66 sjuksköterskor givare, boende och ske hem. och annan vård- deras familjer. personal samt 36 psykologer. Sarhill, N m fl The terminally ill Kvalitativ Ge kunskap som Intervjuer med Även om det finns 2001, engelska Muslim: Death kan underlätta olika skolor inom and dying from kommunikation- med personer Islam, är värder- the Muslim per- en mellan vård- ingarna inför döen- spective. are och den mus- av Islam. det och döden den- limske patienten samma. muslimer samt med erfarenhet Steinhauser, K In Search of a Kvalitativ Beskriva kompo- Intervjuer med 75 m fl good Death: nenter som kan deltagare bl a till 6 komponenter 2000, engelska Observation of bidra till en god sjuksköterskor, som bidrar till en god Patients, Families, död. psykologer och död, bl a att se pat - socialarbetare. ienten som en helhet. Intervjuer med 18 Beskriver kinesers and providers. Kvalitativ Beskriva kines- Deltagarna kom fram Yick, A & Chinese Cultural Gupta, R Dimensions of iska invandrares socialarbetare, prä- attityder till döden 2002, engelska Death, Dying, and attityder och det ster och religiösa samt de ritualer som Bereavement. praktiska runt ledare med erfaren- finns relaterat till döendet, döden, het av den kines- döden och döendet. och sorgen iska kulturen. 45