Ansökan till Lärvux (Särskild utbildning för vuxna)
Personuppgifter
Förnamn
Efternamn
Personnummer
Telefon
Gatuadress
Postnummer och ort
E-postadress
Kontaktperson
Kontaktperson telefon
Kontaktperson e-postadress
Min nuvarande sysselsättning
Arbete/praktik/daglig verksamhet
Arbetssökande
Sjukskriven
Annat
Tidigare skolgång (bifoga kopior av betyg eller intyg från alla skolor du gått på)
Träningsskola, antal år:
Grundsärskola, antal år:
Gymnasiesärskola, individuellt program
Gymnasiesärskola, nationellt program, vilket:
Annat
Du kan välja flera kurser. Kryssa i rutan för de kurser du önskar läsa. Skriv den kurs du helst vill gå som
nummer 1. Det är inte säkert att du kan delta i alla kurser.
Träningsnivå:
□ Natur och miljö: Nummer________
□ Individ och samhälle: Nummer___________
□ Språk- och kommunikation: Nummer_________
Grundläggande nivå:
□Svenska: Nummer_________________
□ Engelska: Nummer_____________
□ Matematik: Nummer_____________
□ Samhällskunskap: Nummer___________
Bifoga kopia på skolbetyg/skolintyg och pedagogisk bedömning. Samt kopia av utredning eller intyg som
visar att du tillhör målgruppen för Lärvux.
Väsby Nya Gymnasium/Lärvux
Love Almqvists torg 1
194 77 Upplands Väsby
Växel: 08-590 970 00
www.vasbygymnasium.se
Har du speciella behov, önskemål eller annan information som kan påverka dina studier? (skriv nedan)
Underskrift
Datum
Din namnteckning
Behjälplig med ansökan i egenskap av
Namn
Ifylles av hemkommunen för dig som bor i en annan kommun. Yttrande från hemkommunen (ifylles endast
av en berörd myndighet). Hemkommunen åtar sig att svara för kostnaderna för den sökandes utbildning inom
LÄRVUX.
Ja____ Läsår _______________________________________
Nej _____
Datum __________________________ Underskrift _________________________________
Namnförtydligande ___________________________
Fakturaadress_____________________________
Stämpel
_________________________________________
_________________________________________
Hemkommunen ansvarar för att informera den sökande om eventuella avslag. När hemkommunen har beviljat
studierna skickas ansökan till: Väsby Nya Gymnasium/Lärvux, Love Almqvists torg 1,
194 77 Upplands Väsby
Vuxenutbildningens anteckningar
Mottagen av (namn)
Datum
Saknar du något i vårt utbud av kurser?
□ Ja: vad:____________________________________
□ Nej
Har du frågor kan du kontakta vår studie- och yrkesvägledare (SYV) Soodabeh Bashi Usefzadeh på telefon: 08:59097269
eller [email protected]
Väsby Nya Gymnasium/Lärvux
Love Almqvists torg 1
194 77 Upplands Väsby
Växel: 08-590 970 00
www.vasbygymnasium.se
