Karolinska intensive care nephrology
group
Diuretika
Johan Mårtensson
Dept of Intensive Care
Austin Hospital, Melbourne
Section of Anaesthesia and Intensive Care
Dept of Physiology and Pharmacology
Karolinska Institutet
Innehåll
• Diuretikaklasser
• Loop-diuretika (furosemid)
Indikationer
farmakodynamik och kinetik
infusion eller bolus?
förhindra AKI?
åstadkomma snabbare återhämtning av
njurfunktionen?
– reducera mortalitet?
–
–
–
–
–
• Furosemide Stress Test (FST)
Diuretikaklasser
Osmotiskt
diuretikum
Binder vatten
Na+
Tiazid diuretika
Hämmar NaCl
transport
5%
Kaliumsparande
diuretika
Aldosteron
antagonism el. direkt
effekt på Na-kanaler
K+
Karbanhydrashämmare
Hämmar H+
utsöndringen
Na+ 2%
Na+ 65%
H20 65%
Loop diuretika
Hämmar Na-K-2Cl
transporten
300
Na+ 25%
600
H20 5-25%
H20 10%
600-1200
Dopaminagonister
Stimulerar
dopaminreceptorer i
proximala tubuli
Loop-diuretika
Indikationer
•
•
•
•
•
•
•
•
Positiv vätskebalans?
Lungödem?
ALI?
Oliguri?
Högt CVP?
Stigande kreatinin?
Hyperkalemi?
Metabol acidos?
Indikationer
Bagshaw et al., Contrib Nephrol 2007
90
n = 331
n = 146
%
67,5
45
22,5
0
lungödem
oliguri
Jones et al., Crit Care Resusc 2015
metabol acidos
Loop-diuretika
Furosemid
•
Blockerar Na+ K+ 2Cl- cotransporter.
•
25% av filtrerat Na+ utsöndras.
•
Minskad osmolalitet i interstitiet = minskat
Na+
Na+
vattenupptag i samlingsrören
K+
2Cl-
K+
•
Ökar RBF till njurmärgen.
•
Stimulerar produktionen av prostaglandiner
(kärldilatation).
Sidoeffekter:
•
Interstitiell nefrit
•
Hörselnedsättning
Ca2+, Mg2+
ATP
Farmakodynamik
Farmakodynamik
Sämre diuretisk effekt pga:
• Minskad tubular sekretion
– Hypoalbuminemi
– Läkemedel med hög proteinbindning
– AKI (tubuliskada)
• Andra ämnen som binder transportören
– t.ex. vissa uremitoxiner
• Dislokation av Na/K ATPas
– AKI (tubuliskada)
40 patienter med ALI och serum protein <60 g/l
• n = 20
• Furosemid 20 mg + infusion
• 25% albumin var 8:e timme
• n = 20
• Furosemid 20 mg + infusion
• 0.9% NaCl (motsv volym)
Furosemid infusion justeras var 4:e timme för att uppnå
negativ vätskebalans och viktnedgång ≥1 kg per dygn. Maximal
tillåten infusionshastighet 10 mg/h
30 tidigare njurfriska IVA patienter med AKI
Ordinerats furosemid bolus av IVA doktorn
Mäter diures under 6 timmar
Mäter kreatininclearance
Mäter furosemidkoncentrationen i urin och
plasma
• Mäter inte serum albumin eller MAP
•
•
•
•
•
Infusion eller bolus?
59 IVA patienter
Lungödem eller
Kliniskt vätskeöverskott + CVP >16 mmHg
Randomisering till infusion eller bolus
enligt protokoll
• Justering var 3:e timme
• Måldiures 1 ml/kg/timme
•
•
•
•
Data från första 24 timmarna
Infusion
n=30
Bolus
n=26
Diures (L)
5,4
5,3
0.64
Medeldos (mg/h)
9,2
24,1
0.0002
Urinvolym per mg furosemid
(ml/mg)
31,6
18,0
0.01
Delta kreatinin (µmol/l)
Ingen skillnad
Mekanisk ventilation, duration
Ingen skillnad
Hemodynamisk stablilitet
Ingen skillnad
Vårdtid IVA (dagar)
15,4±17,9
8,9±8,7
Sjukhusmortalitet
34%
33%
P
Förhindra AKI?
❑ 81 patienter med normal preoperativ njurfunktion
❑ Elektiv hjärtkirurgi
❑ Furosemid infusion 0.5 µg/kg/min eller placebo i 48 hrs
mer AKI
mer RRT
Åstadkomma snabbare
återhämtning av njurfunktionen?
krea >180 µmol/l
?
13 IVA avdelningar
10 dialysavdelningar
antal IHD sessions eller
CRRT dagar
CKD patienter
exkluderade
TMP 250 eller efter 48 h
• Återhämtning av njurfunktionen:
– Kreatinin clearance >30 ml/min eller stabil
kreatinin nivå ≥3 dagar om clearance <30
• Dialysberoende 2 månader efter
utskrivning från sjukhuset
• MV duration, vårdtider, mortalitet
Resultat
Furosemid
n = 36
Placebo
n = 35
P
VBL studieperioden, ml
-169 (958)
-75 (871)
0,25
Återstart CVVH, n
13 (36%)
7 (20%)
0,13
CVVH, dagar
8,2 (12)
7 (10)
0,74
Överlevde IVA
31 (86%)
29 (83%)
0,70
Återhämtning utskr IVA
(överlevare)
23/31 (74%)
24/29 (83%)
0,42
Överlevde sjukhusvistelsen
23 (64%)
24 (69%)
0,80
Återhämtning utskr sjh
(överlevare)
19/23 (83%)
23/24 (96%)
0,14
Återhämtning 2 månader efter
utskr från sjukhus
21/23 (91%)
24/24 (100%) 0,23
Mekanisk ventilation, dagar
20 (16)
16 (16)
0,13
Förhindra RRT
Sammanfattning
• Det saknas evidens för användande av
furosemid för att förebygga AKI (kan vara
skadligt?)
• Det saknas evidens för användande av
furosemid för att behandla AKI (undantag:
ödembehandling)
• Infusion ev. mer effektivt än bolus
• Hypotension och AKI associerat med sämre
diuretika effekt
Furosemide Stress Test (FST)
• Patienten skall vara normovolem
• Inte pågående vätskeresuscitering
• Furosemid bolus
– 1.0 mg/kg
– 1.5 mg/kg om tidigare behandling med
furosemid
• Urinförluster ersätts 1:1 med Ringer el. NaCl
• Diures <200 ml på 2 timmar associerat med
progredierande AKI
Chawla et al.: Development and standardization of a furosemide stress test to predict
the severity of acute kidney injury. Crit Care 17: R207, 2013
Inklusionskriterier
• >18 år
• AKIN stadie I-II
Exklusionskriterier
• Habituellt eGFR <30
• Njurtransplanterad
– diures <0,5 ml/kg/h eller • Gravid
– 50-200% kreatinin• Postrenalt hinder
stegring
• Aktiv blödning
• Positiv urinmikroskopi el.
• Hypovolemi
FeNa >10%
• Allergi
• Urinkateter
