Diuretika 2016
advertisement
Karolinska intensive care nephrology group Diuretika Johan Mårtensson Dept of Intensive Care Austin Hospital, Melbourne Section of Anaesthesia and Intensive Care Dept of Physiology and Pharmacology Karolinska Institutet Innehåll • Diuretikaklasser • Loop-diuretika (furosemid) Indikationer farmakodynamik och kinetik infusion eller bolus? förhindra AKI? åstadkomma snabbare återhämtning av njurfunktionen? – reducera mortalitet? – – – – – • Furosemide Stress Test (FST) Diuretikaklasser Osmotiskt diuretikum Binder vatten Na+ Tiazid diuretika Hämmar NaCl transport 5% Kaliumsparande diuretika Aldosteron antagonism el. direkt effekt på Na-kanaler K+ Karbanhydrashämmare Hämmar H+ utsöndringen Na+ 2% Na+ 65% H20 65% Loop diuretika Hämmar Na-K-2Cl transporten 300 Na+ 25% 600 H20 5-25% H20 10% 600-1200 Dopaminagonister Stimulerar dopaminreceptorer i proximala tubuli Loop-diuretika Indikationer • • • • • • • • Positiv vätskebalans? Lungödem? ALI? Oliguri? Högt CVP? Stigande kreatinin? Hyperkalemi? Metabol acidos? Indikationer Bagshaw et al., Contrib Nephrol 2007 90 n = 331 n = 146 % 67,5 45 22,5 0 lungödem oliguri Jones et al., Crit Care Resusc 2015 metabol acidos Loop-diuretika Furosemid • Blockerar Na+ K+ 2Cl- cotransporter. • 25% av filtrerat Na+ utsöndras. • Minskad osmolalitet i interstitiet = minskat Na+ Na+ vattenupptag i samlingsrören K+ 2Cl- K+ • Ökar RBF till njurmärgen. • Stimulerar produktionen av prostaglandiner (kärldilatation). Sidoeffekter: • Interstitiell nefrit • Hörselnedsättning Ca2+, Mg2+ ATP Farmakodynamik Farmakodynamik Sämre diuretisk effekt pga: • Minskad tubular sekretion – Hypoalbuminemi – Läkemedel med hög proteinbindning – AKI (tubuliskada) • Andra ämnen som binder transportören – t.ex. vissa uremitoxiner • Dislokation av Na/K ATPas – AKI (tubuliskada) 40 patienter med ALI och serum protein <60 g/l • n = 20 • Furosemid 20 mg + infusion • 25% albumin var 8:e timme • n = 20 • Furosemid 20 mg + infusion • 0.9% NaCl (motsv volym) Furosemid infusion justeras var 4:e timme för att uppnå negativ vätskebalans och viktnedgång ≥1 kg per dygn. Maximal tillåten infusionshastighet 10 mg/h 30 tidigare njurfriska IVA patienter med AKI Ordinerats furosemid bolus av IVA doktorn Mäter diures under 6 timmar Mäter kreatininclearance Mäter furosemidkoncentrationen i urin och plasma • Mäter inte serum albumin eller MAP • • • • • Infusion eller bolus? 59 IVA patienter Lungödem eller Kliniskt vätskeöverskott + CVP >16 mmHg Randomisering till infusion eller bolus enligt protokoll • Justering var 3:e timme • Måldiures 1 ml/kg/timme • • • • Data från första 24 timmarna Infusion n=30 Bolus n=26 Diures (L) 5,4 5,3 0.64 Medeldos (mg/h) 9,2 24,1 0.0002 Urinvolym per mg furosemid (ml/mg) 31,6 18,0 0.01 Delta kreatinin (µmol/l) Ingen skillnad Mekanisk ventilation, duration Ingen skillnad Hemodynamisk stablilitet Ingen skillnad Vårdtid IVA (dagar) 15,4±17,9 8,9±8,7 Sjukhusmortalitet 34% 33% P Förhindra AKI? ❑ 81 patienter med normal preoperativ njurfunktion ❑ Elektiv hjärtkirurgi ❑ Furosemid infusion 0.5 µg/kg/min eller placebo i 48 hrs mer AKI mer RRT Åstadkomma snabbare återhämtning av njurfunktionen? krea >180 µmol/l ? 13 IVA avdelningar 10 dialysavdelningar antal IHD sessions eller CRRT dagar CKD patienter exkluderade TMP 250 eller efter 48 h • Återhämtning av njurfunktionen: – Kreatinin clearance >30 ml/min eller stabil kreatinin nivå ≥3 dagar om clearance <30 • Dialysberoende 2 månader efter utskrivning från sjukhuset • MV duration, vårdtider, mortalitet Resultat Furosemid n = 36 Placebo n = 35 P VBL studieperioden, ml -169 (958) -75 (871) 0,25 Återstart CVVH, n 13 (36%) 7 (20%) 0,13 CVVH, dagar 8,2 (12) 7 (10) 0,74 Överlevde IVA 31 (86%) 29 (83%) 0,70 Återhämtning utskr IVA (överlevare) 23/31 (74%) 24/29 (83%) 0,42 Överlevde sjukhusvistelsen 23 (64%) 24 (69%) 0,80 Återhämtning utskr sjh (överlevare) 19/23 (83%) 23/24 (96%) 0,14 Återhämtning 2 månader efter utskr från sjukhus 21/23 (91%) 24/24 (100%) 0,23 Mekanisk ventilation, dagar 20 (16) 16 (16) 0,13 Förhindra RRT Sammanfattning • Det saknas evidens för användande av furosemid för att förebygga AKI (kan vara skadligt?) • Det saknas evidens för användande av furosemid för att behandla AKI (undantag: ödembehandling) • Infusion ev. mer effektivt än bolus • Hypotension och AKI associerat med sämre diuretika effekt Furosemide Stress Test (FST) • Patienten skall vara normovolem • Inte pågående vätskeresuscitering • Furosemid bolus – 1.0 mg/kg – 1.5 mg/kg om tidigare behandling med furosemid • Urinförluster ersätts 1:1 med Ringer el. NaCl • Diures <200 ml på 2 timmar associerat med progredierande AKI Chawla et al.: Development and standardization of a furosemide stress test to predict the severity of acute kidney injury. Crit Care 17: R207, 2013 Inklusionskriterier • >18 år • AKIN stadie I-II Exklusionskriterier • Habituellt eGFR <30 • Njurtransplanterad – diures <0,5 ml/kg/h eller • Gravid – 50-200% kreatinin• Postrenalt hinder stegring • Aktiv blödning • Positiv urinmikroskopi el. • Hypovolemi FeNa >10% • Allergi • Urinkateter
