Att fyllas i av ansvarig personal i samband med cytostatikabehandling
Datum ________________
Patientnamn ______________________________________ Personnr __________________
Diagnos ____________________________________________________________________
Ifyllt av
□ Sjuksköterska på cytostatikabehandlingavdelning
□ Sjuksköterska på palliativt hemsjukvårdsteam
□ Sjuksköterska på hospice
□ Palliativ läkare
□ Onkolog
□ Annan ____________________________________________________________________
Patienten är
□ knuten till palliativt hemsjukvårdsteam
□ vistas på hospice
□ ingetdera
Planerad cytostatikabehandling i form av ______________________________________
behandling nr _________________________, linje ________________________________
□ ges som planerat
□ skjuts upp på grund av
□ för dåliga blodprover
□ infektion
□ behandlingspaus initierad av sjuksköterska/läkare p g a för dåligt allmäntillstånd
□ behandlingspaus initierad av patienten p g a för dåligt allmäntillstånd
□ behandlingspaus initierad av patienten p g a andra orsaker
□ behandlingspaus initierad av närstående p g a för dåligt allmäntillstånd
□ annat __________________________________________________________
□ avslutas helt på grund av
□ för dåligt allmäntillstånd
□ benmärgspåverkan
□ tumörprogress
□ kraftiga biverkningar
□ patientens önskan
□ kuren är avslutad
□ annat __________________________________________________________
Ställningstagande av
□ PAL
□ onkolog
□ läkare vid palliativ sjukvårdsenhet
□ övrig läkare
□ cytostatikabehandlingsavdelningens personal
1
