Översiktsartikel
Ligaturnivå i Kolorektalcancerregistret –
gör vi rätt?
Knyter vi rätt och registrerar fel eller knyter vi fel och
registrerar rätt vid rektalcancer kirurgi? Ja vid en jämförelse mellan operationsberättelser och registerdata finner
man en inte helt liten diskrepans här. För att registerdata
skall vara trovärdiga krävs förstås en korrekt inmatning av
indata som stämmer överens med det faktiska händelseförloppet. Validering av register är därmed essentiellt. Här har
kanske kolorektalcancerregistret en förbättringspotential.
D
et svenska Kolorektalcancerregistret har ansenlig prestige
och ett välförtjänt renommé
som en pålitlig källa för populationsbaserade data vad gäller kolorektal cancer. Förutom en betydande
mängd orginalartiklar baserade på
registret, har översiktsartiklar publicerats såväl för rektalcancer1 som för
koloncancer2. Trots extensiv vetenskaplig användning, har valideringen
av data från registret varit sparsam.
Åtminstone kirurgiska komplikationer har påvisats vara underrapporterade jämfört med regionala register3.
Nivå på proximal ligatur
Registret uppdateras löpande och
2007 infördes variabeln ligaturnivå.
Denna variabel avser att fånga den
nivå där artärdelningen sker och till
sin hjälp har kirurgen en schematisk
skiss (Figur 1).
Vid abdominell kirurgi för rektalcancer används en så kallad hög
250
ligatur av mesenterica inferior kärlen
motsvarande punkt 10, eller en låg
ligatur av rectalis superior motsvarande punkt 12 eller ännu mer distalt (13 eller 14). Ibland kombineras
nivåerna 12 och 11, ofta som konsekvens av att den orala tarmänden inte
räcker till för en anastomos utan att
colica sinistra delas (punkt 11)4.
Vår forskningsgrupp vid Umeå
Universitet driver sedan några år studier kring ligaturnivå och inverkan på
komplikationer, funktionella resultat
och överlevnad. Ett antal projekt har
sjösatts och en artikel har publicerats,
där det förefaller som att registrerad
hög ligatur inte är associerad till anastomosläckage5.
Retrospektiv journalgenomgång
I syfte att ytterligare utvärdera effekterna av ligaturnivå har ett stort antal
operationsberättelser samlats in för
patienter som i registret opererats
med främre resektion under åren
MARTIN RUTEGÅRD
[email protected]
Umeå
2007 till 2010. Denna kohort är en
delmängd av alla opererade patienter
och utgörs av patienter som är medicinerade för kardiovaskulär sjukdom,
identifierade via Läkemedelsregistret.
En första observation var att 34
(4,3 %) patienter var felregistrerade
vad gäller operationstyp, där majoriteten av dessa istället utgjordes av
Hartmanns operation. Detta är viktig
information för värdering av anastomosläckage bland främre resektioner
utifrån registret, eftersom läckagefrekvensen blir artificiellt reducerad
på grund av felklassificering enligt
ovan.
Vidare bedömdes 744 operationsberättelser avseende kärldelning och
jämfördes med registrerad ligaturnivå. Nivå saknades för tre procent
av patienterna i såväl operationsberättelserna som i registret. I registret
var 285 operationer klassificerade
som hög ligatur, medan man via
operationsberättelser enbart kunde
SVENSK KIRURGI • VOLYM 71 • NR 5 • 2013
Översiktsartikel
Medförfattare:
Petrus Boström, Markku Haapamäki,
Jörgen Rutegård (alla Umeå Universitet) Peter Matthiessen (Örebro
Universitet).
Referenser
1. Pahlman L, Bohe M, Cedermark B,
Dahlberg M, Lindmark G, Sjodahl R,
Ojerskog B, Damber L, Johansson R. The
Swedish rectal cancer registry. Br J Surg
2007;94(10): 1285-1292.
Rektalcancerpreparat med avligerad arteria mesenterica inferior.
verifiera 233 av dessa med hög ligatur. Resterande 52 operationer utfördes enligt berättelsen med låg ligatur
(32) eller kombinationsligatur (15),
medan uppgift saknades för fem fall.
Motsvarande var 412 operationer i
kohorten registrerade med låg ligatur
av vilka 335 kunde verifieras via operationsberättelser och resterande 77
operationer visade sig ha hög ligatur
(50), kombinationsligatur (15) eller
saknad uppgift (12).
Positivt prediktivt värde (andelen
registrerade hög ligatur som i operationsberättelserna befanns ha hög
ligatur) för hög ligatur beräknades
och uppgick till 87,7 procent (95 %
KI: 83,5–91,2 %). I en subanalys
konstaterades att fördelningen mellan
sjukhus var ojämn, där 16 av 51 opererande sjukhus uppvisade 100 procent positivt prediktivt värde.
Oklara operationsberättelser
Metoder och resultat kan diskuteras.
Operationsberättelserna representerar
knappast en ideal referens för registret, där relevant anatomi benämns på
mycket skiftande sätt mellan kirurger och sjukhus. Det förefaller bland
annat som att det inte finns nationell
konsensus om att arteria mesenterica
inferior byter namn till arteria rectalis superior efter avgången av arteria
colica sinistra, vilket försvårar tolkning av operationsberättelserna och
försämrar värdet av dessa som referens. Samtidigt är operationsberättelserna, trots existerande manual6 för
hur de ska författas, bemängda med
icke-anatomiska benämningar, förvirrande riktningsangivelser (nedåt,
uppåt, framåt, bakåt) utifrån oklara
referenspunkter (kirurgen, vävnaden), och ibland frånvaro av detaljer
SVENSK KIRURGI • VOLYM 71 • NR 5 • 2013
i essentiella steg (ex: delar kärlen på
djupet).
Bättre validering krävs
Vår slutsats är att det finns en felklassificering i registret vad gäller
ligaturnivå och därmed en risk för
att relevanta resultat vid ovanliga
utfall inte upptäcks. Vidare noteras
en betydande felregistering vad gäller
operationstyp och det är inte orimligt
att misstänka registreringsfel även
bland andra variabler. En grundlig
validering av registret samt en nationell standardisering av registreringsproceduren föreslås, där exempelvis
ansvarig operatör obligat fyller i operationsdetaljer elektroniskt redan i
operationssalen eller i samband med
diktering av operationsberättelsen.
2. Kodeda K, Nathanaelsson L, Jung B,
Olsson H, Jestin P, Sjovall A, Glimelius B,
Pahlman L, Syk I. Population-based data
from the Swedish Colon Cancer Registry.
Br J Surg 2013;100(8): 1100-1107.
3. Gunnarsson U, Seligsohn E, Jestin P,
Pahlman L. Registration and validity
of surgical complications in colorectal
cancer surgery. Br J Surg 2003;90(4):
454-459.
4. Bonnet S, Berger A, Hentati N, Abid
B, Chevallier JM, Wind P, Delmas V,
Douard R. High tie versus low tie vascular
ligation of the inferior mesenteric artery
in colorectal cancer surgery: impact on the
gain in colon length and implications on
the feasibility of anastomoses. Dis Colon
Rectum 2012;55(5): 515-521.
5. Rutegard M, Hemmingsson O, Matthiessen P, Rutegard J. High tie in anterior
resection for rectal cancer confers no
increased risk of anastomotic leakage. Br J
Surg 2012;99(1): 127-132.
6. Kolorektal cancer. Nationellt vårdprogram. In: Regional Oncological Centre,
Umeå.; 2008.
Figur 1. Ligaturnivåer möjliga att registrera.
251
