Hörselformulär 2
Centrala Barnhälsovårdsenheten Göteborg
Frågor kring barnets hörsel. Barn 1 år eller äldre.
(Används om behov finns för t ex adoptivbarn och invandrarbarn)
Undersökningsdatum: __________________Undersökare: ____________________
Barnets namn: _______________________________________________________
Barnets personnummer: __________________________
___________________________________________________________________
Hörselanamnes
Tycker föräldrarna att barnet hör normalt ?
Ja
Nej
Finns det hörselskador i släkten ?
Ja
Nej
Har barnet någon öron- eller ansiktsmissbildning ?
Ja
Nej
Reagerar barnet på ljud ? (telefonsignal, dörrklocka, musik)
Ja
Nej
Reagerar barnet på tal ?
Ja
Nej
Verkar barnets talutveckling normal ?
Ja
Nej
Har barnet haft:
öronsjukdomar ?
Ja
Nej
hjärnhinneinflammation ?
Ja
Nej
större skallskada ?
Ja
Nej
Ja
Nej
Har barnet utsatts för kraftigt buller ?
Övrigt: _____________________________________________________________
