Anamnes Status Åtgärd

advertisement
Anamnes
Status
Åtgärd
• Kontaktorsak Orsak till aktuell vårdkontakt som kvinnan anger.
Dokumentera ev. medföljande vid besöket.
• Andning/Cirkulation Vena cava, andnöd, nästäppa, hosta,
ödem, varicer. Avvikande BT, Hb.
• Information Livsstil, tvärprofessionell samverkansgrupp, amning
m.m. Erbjud information om fosterdiagnostik.
• Socialt Sociala förhållanden, relation till partner, syskonhalvsyskon till det väntade barnet.
Sysselsättning/arbetsförhållande, socialt stöd, födelseland, antal
år i Sverige, asylsökande/tillståndslös/skyddad id, modersmål,
analfabet.
• Fosterrörelser Information enligt gällande riktlinje.
Dokumentera vid avvikelse.
• Bedömning/Åtgärd Bedömning grundat på samlad
information/observation. Vidtagen åtgärd, resultat av åtgärd.
Provsvar dokumenteras enligt gällande riktlinje. Remittering till
fosterdiagnostik, dokumentera även om patienten avstår.
• Vårdhistoria Ärftlighet, tidigare fysiska och psykiska
sjukdomar/ohälsa. Förlopp och upplevelse av tidigare
graviditeter, förlossningar. Genomgång av tidigare journal. År
för senaste cellprov. BMI 30 eller mer.
Aktuella vård- och hälsokontakter, ev. telefonnummer.
Blodsmitta markeras i patientuppgifter.
• Kommunikation Språksvårigheter, läs- och skrivsvårigheter,
analfabet, tolkbehov. Vid varje besök ange typ av tolk:
professionell tolk, anhörigtolk eller om tolk saknats vid samtal.
• Livsstil Kost, motionsvanor, tobak, alkohol och andra droger
(AUDIT 6p eller mer). Risk- och/eller skadligt bruk av droger.
Livsåskådning, kulturella och religiösa värderingar av betydelse
för patienten/vården.
• Våld Dokumentera svar om våld i nära relation. Vid
våldsutsatthet dokumentera i samråd med den gravida. Om hen
inte vill att det dokumenteras men det finns oro för
graviditeten/föräldraskapet ska dokumentation göras även utan
samtycke. Dokumentera att detta sker utan den gravidas
samtycke.
• Överkänslighet Noteras i patientöversikten som ”Cave” eller
”Överkänslighet”. Notera även i MHV3 allvarlig allergi och
tidigare reaktioner.
• Läkemedelshantering Läkemedel och kosttillskott före
inskrivning dokumenteras på MHV 1. Alla aktuella läkemedel
och kosttillskott ska dokumenteras på MHV 2. Ange preparatets
namn, styrka, dos och datum för in- och utsättning.
• Multiresistenta bakterier Pågående multiresistenta bakterier?
Sökt vård utomlands eller varit medföljande vid vårdkontakt
utomlands de senaste sex månaderna? Vid positivt svar på
multiresistenta bakterier notera som ”Cave” under
överkänslighet.
• Amning Tidigare amningserfarenhet. Inställning till amning.
• Hud/Vävnad Förändringar/besvär/skada i
hud/slemhinnor/vävnader. Klåda, eksem.
• Nutrition Illamående, kräkningar, halsbränna. Kostvanor, aptit,
vikt, ätstörningar.
• Obstetriskt status Nuvarande graviditets tillstånd.
Gynekologisk undersökning. Avvikande ultraljudsfynd.
Avvikende SF-mått, YP.
• Psykosocialt Upplevelse av nuvarande graviditet. Känslor inför
förlossning. Nedstämdhet. Stresshantering. Krishantering.
Behov av särskilt stöd. Relationer.
• Smärta/sinnesintryck Smärta, obehaglig känselupplevelse.
• Urin/avföring Miktionsbesvär, förstoppning. Andra besvär.
• Välbefinnande Samlad bild baserad på upplevelse av hälsa.
Allmänt intryck av allmäntillstånd.
• Sömn Kvalitet på sömnen, djupsömn, sömn , vaken.
• Speciell omvårdnad Initierad av barnmorska eller läkare.
Provtagning; t.ex. screening för TBC, undersökning, behandling.
Remissbekräftelse. Konsultkontakter.
• Stöd Emotionellt och socialt stöd. Samtal om förebyggande
åtgärder.
• Samtycke Den gravidas medgivande t.ex. till sammanhållen
journal, deltagande i graviditetsregister.
• Planering Vårdplanering följer basprogram eller individuell
vårdplan. Ange orsak vid läkarbesök, återbesök, Spec-MVC,
socialtjänst, etc.
Sammanfattning
• Anamnes Kort sammanfattning av tidigare
sjukdomar.
• Förlossningsupplevelse Beskriv tidigare
förlossningsupplevelse
• Graviditet Det väsentliga av kvinnans
graviditetsupplevelse, ev. medicinska avvikelser och
allmänna hälsotillstånd.
• Aktuella läkemedel Ange preparatnamn, styrka,
dos och insättningsdatum.
• GBS Anges endast vid positivt svar, ”GBS positivt”.
Skrivs även under patientnotering.
• Multiresistenta bakterier Pågående multiresistenta
bakterier? Sökt vård utomlands eller varit
medföljande vid vårdkontakt utomlands de senaste
sex månaderna? Vid positivt svar på multiresistenta
bakterier notera som ”Cave” under överkänslighet.
Anges endast vid positivt svar.
• Inför förlossningen Den gravida och partners
förväntningar, behov och önskemål inför förlossning
och eftervård. Ange om Rh neg samt fetalt RhD och
avsaknad av Rubellaimmunitet.
• Amning Inställning till och erfarenhet av amning.
• Vald BVC Namn på vald BVC. Namn och
telefonnummer till BVC-sjuksköterska om speciella
behov föreligger.
Övrigt/förkortningar
• Informera om vårdgivares skyldighet att journalföra all
information som har betydelse för graviditeten och
föräldraskapet.
• Notera Fetalt RhD i MHV 1 i rutan anteckningar, längst
ned till höger.
• Namnge ej patient eller anhörig i journaltext.
• Dokumentera orsak till varför journalkopia skrivs ut
samt vem den är till.
• Inför TBC screening anges födelseland, antal år i
Sverige under
sökord Socialt. Egen sjukdom eller kontakt med TBCsmittad samt tidigare test och resultat skrivs under
sökord Vårdhistoria
• I patientnoteringar dokumenteras de uppgifter som
inte får missas i första kontakten i nästa länk i
vårdkedjan. T.ex. GBS, tidigare snabb förlossning,
kontakt med samtalsmottagning,
• Vedertagna medicinska förkortningar
• AFI fostervattenmängd
• afl anteflekterad
• Audit alcohol use disorder identification test
• bm barnmorska
• BMM barnmorskemottagning
• BMI body mass index
• BP beräknad partus
• BPET beräknad partus enligt embryo transfer
• BPSM beräknad partus enligt sista menstruation
• BPUL beräknad partus enligt ultraljud
• BT blodtryck
• BUP barn- och ungdomspsykiatri
• BVC barnavårdscentral
• CTG cardiotocografi
• cx cervix
• cx bib cervix bibehållen
• cx utpl cervix utplånad
• EDA epiruralanestesi
Förkortningar
• ffd föregående fosterdel
• fr fosterrörelser
• gc gonorré grav gravida
• grav.v graviditetsvecka
• grav.test graviditetstest
• IU inre undersökning
• IUFD intrauterin fosterdöd
• IVF in vitro fertilisering
• kir.ab kirurgisk abort
• KUB kombinerat ultraljud och biokemisk test
• LGA large for gestational age
• med.ab medicinsk abort
• Mm modermunnen
• MVC mödravårdscentral
• NIPT non invasive prenatal test
• N2O lustgas
• OGTT peroral glukosbelastning
• PAB patientansvarig barnmorska
• PAL patientansvarig läkare
• PCB paracervikal blockad
• PDB pudendusblockad
• p-glukos plasmaglukostest
• rfl retroflekterad
• RUL rutinmässigt ultraljud
• SF-mått symfys-fundusmått
• SGA small for gestational age
• SM senaste menstruations första dag
• STI sexuellt överförd infektion
• TLFB time line follow back
• tv 1 tvilling 1
• tv tvilling 2
• Ulj ultraljud
• VC vårdcentral
• VE vacuum extraktion
• VU vaginal undersökning
• VVP vulva, vagina och portio
• YP yttre palpation
Download
Random flashcards
Ölplugg

1 Cards oauth2_google_ed8be09c-94f0-4e6a-8e55-87a3b14a45db

organsik kemi

5 Cards oauth2_google_80bad7b3-612c-4f00-b9d5-910c3f3fc9ce

Create flashcards