Register inom kirurgin
Register för cancer i lever,
gallblåsa och gallvägar
Möt den passionerade registeranhängaren och tillika leverkirurgen Magnus Rizell, Göteborg, som här presenterar ytterligare ett kirurgiskt kvalitetsregister. NLGR är ett förhållandevis ungt register för maligniteter i lever och gallvägar.
H
ur kom det sig att NLGR
blev ett av livets måsten? Att
vi som arbetar med registret
blev passionerade registeranhängare,
med en övertygelse att registerarbetet
kan bidra till att vi på kliniken får det
bättre. Tja, inte för att det faktiskt
redan har blivit bättre, och inte beror
det på att det är hälsobefrämjande att
sitta kvar på sena eftermiddagar för
att göra registerarbete! Så visst kan
jag förstå kollegor som ”drabbas” av
registret, och agiterar emot att behöva
fylla i, men låt mig ge en presentation
av vad som hänt, så kanske du också
ger registret ditt stöd!
Idéer blev till sand
När jag började inom leverkirurgin
så träffade jag väldigt sällan mina
kollegor från Sverige, förutom möjli­
gen vid konferenser. Vet inte om du
känner igen dig. Tycker själv att jag
var rätt bra på att svampa upp impul­
ser från internationella konferenser.
Konferenser ger massor av idéer med
studieupplägg som borde vara reali­
serbara. Väl hemma absorberas du
helt av arbete, för att där i klinikar­
betet låta idéerna självdö. Slutligen
grävs liket upp, när konferensanteck­
ningarna städas bort något år senare.
Frustrerande!
164
Idag träffar jag mina kollegor sex–åtta
gånger per år på olika registeran­
knutna möten i Sverige. Det finns ett
behov av att träffas för att diskutera
gemensamma problem, att skriva
tillsammans inom ramen för vård­
programarbeten och att få impulser,
det vill säga det är också viktigt för
min fortbildning. Dessutom är det
numera tillfällen som är kul, därför
att det blivit kompisar som man träf­
far. Under det sista året har vi nu
äntligen börjat komma så långt att
det även börjar bli dags att fundera
över studier inom registret, vilket ju
var vår målsättning. Hur startade då
detta?
Historik
Ett initiativ till samarbete mellan de
leverkirurgiska centra kom från pro­
fessor Peter Naredi och nätverksgu­
run Bengt Holmberg, som initierade
att det skapades en nätverksgrupp
för de regionala levercentra i Sverige.
Detta bidrog till ett gott samarbets­
klimat. Ganska snart så hade vi kon­
sensus mellan de leverkirurgiska regi­
oncentra om att det skulle skapas ett
register, ett arbete som startade 2006.
Två år senare, 2008, påbörjade vi våra
första registreringar i webmodul eller
på papper.
MAGNUS RIZELL
Göteborg
[email protected]
Styrgruppens legitimitet
Tumörsjukdom i lever och gallvägar
är ett område som engagerar en stor
mängd discipliner, som listas i tabell
1. Ännu fler tillkommer dock, som
till exempel omvårdnadsområdet.
För att registret skall få legitimitet var
det viktigt för oss att skapa ett regis­
ter som gav möjlighet till att alla kulle
kunna delta, utan att det skall uppfat­
tas att någon disciplin ”äger” registret.
Om kirurgin skall kunna försvaras,
var det viktigt att säkerställa att alla
behandlingsalternativ skall redovisas.
Den volymmässigt största grup­
pen involverar metastaserande kolo­
rektal cancer, där onkologer och
kolorektalkirurger är involverade. De
primära maligniteterna speglar ju ofta
en underliggande patologi. Allt ifrån
gallstenssjukdom till autoimmuna
sjukdomar såsom skleroserande
kolangit eller infektiösa hepatiter som
leder till cirrhos och primära lever­
maligniteter.
Alla specialiteter som deltar i
vården av dessa patienter inbjuds
därför att delta i styrgruppsarbetet
(men alla är inte representerade, se
tabell). Det var GOF och SFÖAK
som var de initierande föreningarna.
Idag representeras gastroenterolo­
gerna av Antti Oksanen, hepatolog
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 3• 2012
Register inom kirurgin
Specialiteter (*=repr. i styrgrupp)
Metastaserande tumörer
Primära maligniteter
Gastroenterolog*
Infektion
....(Infektiösa hepatiter)
Interventions radiolog
Leverkirurg*
Kolorektalkirurger*
Organspecifika och
allmänna kirurger*
Beroende på primärtumör
Onkologer*
Palliativmedicin
Radiologer, diagnostik*
Strål-onkolog
(förväntningar mer än realitet)
Transplantation*
Tabell1. En mångfald av specialiteter handlägger dessa patientgrupper.
Karolinska Huddinge, SFÖAK av
Jörgen Wenner Helsingborgs kirurg­
klinik, SFKRK av Ingvar Syk, Malmö,
GOF av Eva Fernebro, SFMR av Nils
Albiin, Karolinska Huddinge samt
svensk transplantationsförening av
Gunnar Söderdahl, Karolinska Hud­
dinge.
Förutom av företrädare för specia­
listföreningar, byggs styrgruppen upp
av en företrädare för varje region,
samt av företrädare för regionala
cancercentra, INCA och stödgrupp
med monitor, statistiker och register­
konstruktör från RCC. Regionföre­
trädare är i norr Bjarne Ardnor,
Uppsala-Örebro Agneta Norén,
Stockholm-Gotland Anders Jansson,
Sydöstra Per Sandström, Södra Gert
Lindell och Västra Magnus Rizell.
Motiv för och behov av registret
Det fanns fyra krav som ställdes,
och som var avgörande för registrets
utformning:
1. Att vara ett åtgärdsbaserat kirur­
giskt register. De leverkirurgiska
enheterna som initierade arbetet
var intresserade av att få ett register
som dokumenterade indikationer,
volym och kvalitet på all form av
lever och gallvägskirurgi på enhe­
terna.
2. Behov av att dokumentera effekt.
De leverkirurgiska sjukdomarna
är ett fantastiskt arbetsområde,
naturligtvis innehållande mycken
vetenskap, men tyvärr nästan kli­
niskt rent från randomiserade
studier som mäter utfallsvinsten
av kirurgi versus ingen kirurgi.
Detta har lett fram till ett behov
av att dokumentera! I frånvaro av
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 3 • 2012
randomiserade studier kan åtmins­
tone registerstudier ge en bild över
indikation och effekt i en hel
cohort. Exempelvis när synkron
levermetastasering kan studeras i
samverkan mellan kolorektalcan­
cer registret och NLGR, ett arbete
som just initierats.
3. Att vara ett diagnosregister. För de
primära maligniteterna skall hela
cohorten fångas och beskrivas,
vilket kräver en hög täckningsgrad!
4. Såväl metastatisk sjukdom som
primära maligniteter skall rappor­
teras på samma blankett.
Utformning och drift av registret
Tack vare tidigt stöd från onkologiskt
centrum (OC), kunde vi planera för
ett INCA-register (IT-plattform för
Nationella Cancerregister). Kopplat
till INCA finns ett stort team med
kompetens inom registerhantering
vad det gäller såväl tekniska lösningar
och programmering som till detaljer
om utformning av frågorna vilket
inneburit ett stort stöd för oss. Kopp­
lingen till cancerregistret, och att vi
kunde använda registrets blanketter
för canceranmälan bidrog också starkt
till vår positiva inställning. Slutligen
innebar det att det ekonomiskt fanns
ett stöd från OC (numera RCC)
för en stor del av driftskostnaderna.
Regeringen har ju prioriterat arbete
med kvalitetsregistren, och vi har nu i
år fått 800 tkr i anslag för utveckling
av registret.
Under de första två årens arbete
fram till 2008 ägnade vi oss åt att
designa registret. Att kombinera pri­
mära tumörer i lever, gallvägar och
gallblåsa med metastaser, och att
dessutom inkludera annan tumör­
kirurgi för benigna tumörer som vi
gör i registret, ställer en hel del krav
på blanketternas utformning. Efter­
som diagnoser och åtgärder styr vad
som behöver fyllas i finns det en
stor fördel att göra inrapporteringen
direkt i webmodul, eftersom man då
direkt ser vad som i webformuläret
är nedsläckt och inte behöver fyllas
i. Vi har nu en anmälningsblankett,
Leverns segmentella försörjning med blodkärl och gallträd, som bedöms när resektionsmöjligheter
övervägs, men också då t.ex. radiovågsbehandling skall genomföras för att destruera tumörer.
Bild ©Felix Naredi
165
Register inom kirurgin
en behandlingsblankett och en kom­
plikations och PAD-rapporterings­
blankett. Fortfarande saknar vi bland
annat en uppföljningsmodul samt en
onkologmodul.
Det roligaste som hänt under de
senaste månaderna är utvecklingen av
rapportmallar som nu finns i registret.
Här finns en rad mallar upplagda för
de olika blanketterna, där data redo­
visas grafiskt för klinik, region och
nationellt. Detta gör att det egent­
ligen inte finns något behov av kvar­
talsrapporter, och vi hoppas kunna
förfina mallarna för att bli effektiva i
förbättringsarbetet.
Koppling till vårdprogrammen
Så vad har då åstadkommits? Det
absolut viktigaste som vi kanske har
uppnått är att vi arbetar tillsammans
och det gör oss som grupp starkare.
Vi har slipat på varandra under två
vårdprograms (VP)-arbeten. Dels
hepatocellulär cancer och dels lever­
metastaser för kolorektal cancer. VP
för hepatocellulär cancer är nu ute
på remiss för att diskuteras regionalt,
och därefter kommer också regionala
tillämpningar och konsekvenser att
behöva beskrivas, till exempel avse­
ende uppföljningsprogram och kom­
petenskrav för radiologisk diagnostik.
För levermetastaserande kolorektal
cancer, deltar vi som en del av det
reviderade nationella VP för kolorek­
tal cancer. Att utifrån vårdprogram­
sarbetet ta fram kvalitetsindikatorer,
leder till en naturlig koppling till kva­
litetsregistrets utformning. För regist­
rets fortsatta utveckling är det därför
viktigt med vårdprogramsarbete,
varför jag hoppas att vi kan mäkta
med VP om gallvägscancer nästa år.
Täckningsgrad
Täckningskontroll genomförs nu
gentemot cancerregistret några gånger
per år, vilket innebär att vi kontrol­
lerar andelen av de primära malig­
niteterna som är inrapporterade till
cancerregistret som också finns i
NLGR. Totalt och inför årsrapporten
2010 fanns en täckningsgrad kring
80 procent, där samtliga regioner har
en täckningsgrad på minst 74 pro­
cent. Att det fortfarande saknas en
del beror delvis på att det fortfarande
finns sjukhus varifrån rapporteringen
inte tagit fart. Eftersläpningen är
166
Ledtid från remiss till behandlingsbeslut är en kvalitetsindikator i registret. Det mål som uppsattes
i registret för 2010, är att beslut skall fattas inom tre veckor för 75 procent av patienterna. Detta
uppfylls i sydöstra regionen.
också ett problem, men när registret
nu är mer användbart för förbätt­
ringsändamål, tror vi att det proble­
met kommer att minska. Av cirka
3000 patienter i registret, består en
fjärdedel av hepatocellulär cancer,
en fjärdedel av gallvägscancer och
metastaserna är därmed den största
andelen. Sett till kirurgi, så blir domi­
nansen för metastaser än mer tydlig,
och 2/3 av kirurgiska ingrepp sker för
metastaser.
Är registret ett krav?
Registret inbjuder alla att delta,
liksom till att bidra till dess utveck­
ling. För interventionella ingrepp i
levern, så finns från många huvud­
män redan idag ett uttalat krav om
att dokumentera i register. SKL:s
och regeringens uttalade ambitioner
med bland annat öppna jämförelser
är tydliga, liksom att de vill att kva­
litetsregisterarbetet skall vara obligat.
Den teknik och den enhet som inte
vågar, eller inte prioriterar, att regist­
rera betraktas redan idag som att den
har något att dölja. Vare sig regionala
cancercentra eller patienter kommer
att acceptera att det inte registreras!
Websida
Information om registret finns att
hämta på nätet, till exempel via de
regionala cancercentra, eller via www.
vinkcancer.se. Målsättningen är att
registret skall redovisa data så öppet
som möjligt, och på webben publice­
ras en årsrapport. Framförallt riktar
sig dock registret till inrapporterande
enheter, och efter inloggning kan
man via mallar få fram rapporter och
personnummer för att spåra rappor­
terade diagnoser, väntetider, åtgärder,
komplikationer etc.
Utveckling och validering
Inför varje år övervägs förändringar i
registret, med en ambition att dessa
skall införas från 1 januari. Det
vi redan nu vet om året, är att vi
kommer att genomföra ett pilotpro­
jekt för att mäta livskvalitet. Patienten
skall genomföra en webinmatning av
ett validerat formulär (EORTC QLQ
C-30), som visuellt presenteras i en
graf, när man öppnar kvalitetsregist­
ret i samband med mottagningsbe­
sök. Detta kan förhoppningsvis öka
värdet av kvalitetsregistermätningen,
skapa en dialog med patienten och
öka motivationen till att använda
registret aktivt även på mottagningen.
Därefter hoppas vi kunna kombinera
detta med att mäta patientnöjdhet.
Den interna valideringen av
registret har redan startat, och i pla­
neringen finns också en extern revi­
sion av registret. En extern validering
som skall granska och poängsätta de
registrerande enheterna, är ett arbete
för att registret skall kunna anses vara
moget, men vi tror inte att det arbetet
kan genomföras förrän under våren
2013.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 3• 2012
Register inom kirurgin
Vart är vi på väg?
Sverige har en unik möjlighet att
genom register kunna redovisa resul­
tat utifrån hela cohorter, det vill säga
att studera frågan om hur selektion
påverkar utfall! Från att vara ett kva­
litetsregister för leverkirurgi, finns
förhoppningar om att få ett kvalitets­
register för livsförlängande onkolo­
gisk intervention vid tumörsjukdom
i lever, gallblåsa och gallvägar.
Tillägg av funktioner, såsom att vi
under året kommer att kunna rappor­
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 3 • 2012
tera om överlevnad direkt i resultat­
mallar, tillsammans med en utveck­
ling där patienten får rapportera in
sin livskvalitet och patientnöjdhet
bör bidra till att öka användbarheten.
Samtidigt så kommer betydelsen att
bli mer uppenbar för kliniken. Men
för att möjliggöra detta krävs att regis­
terarbete prioriteras på klinikerna. En
registerkoordinator som kan bidra till
att registret blir komplett och kon­
trollera data är helt nödvändigt för
varje klinik!
Med ett validerat register får vi ett
redskap som möjliggör studier med
kvalitet som kan ge ett interna­
tionellt renommé. Möjligheter till
snabb resultatredovisning och att
snabbt testa hypoteser på en natio­
nell registernivå är lockande. Dess­
utom ger INCA möjlighet att lägga
till forskningsspecifika moduler.
Visst tar det tid, men kom gärna
med i arbetet, för att skapa något
bättre!
167
