Bedömningsinstrument
1. Trycksår
2. Undernäring
3. Fall
1a. Bedömningsinstrument för trycksår
0
1
Grad 1. Kvarstående rodnad
Grad 2. Ytliga sår eller blåsa
Grad 3. Sår ner till underhuden
Grad 4. Sår ner till muskler eller ben
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1b. Bedömningsinstrument för trycksår
Enkelt sätt att identifiera trycksår är att vårdpersonalen ställer sig frågorna:
Tror du att denna patent har risk för att få trycksår om inga förebyggande åtgärder sätts in?
Finns risk att patientens tillstånd medför att patienten blir liggande eller sittandes i samma position större delen av dygnet
p.g.a försämrat hälsotillstånd, större kirurgiskt ingrepp eller är rullstolsburen eller sängliggande?
Om ja på någon av frågorna - sätts åtgärder in.
Modifierad Norton instrument
A.
Psykisk status
4 3 2 1 B.
Fysisk aktivitet
4 3 2 1 C.
D.
Full
Något begränsad (assistans vid lägesändring)
Mycket begränsad (behöver fullst hjälp vid lägesändring men kan bidraga)
Orörlig (kan ej alls bidraga vid lägesändring)
Födointag
4 3 2 1 E.
Går med eller utan hjälpmedel
Går med hjälp av personal (ev rullstol för oberoende förflyttning)
Rullstolsburen (hela dagen)
Sängliggande
Rörelseförmåga
4 3 2 1 Normal portion (eller fullständig parenteralt)
3/4 av normal portion (eller motsvarande parenteralt)
Halv portion (eller motsvarande parenteralt)
Mindre än halv portion (eller motsvarande parenteralt)
Vätskeintag
4 3 2 1 F.
Mer än 1 000 ml/dag
700 – 1 000 ml/dag
500 – 700 ml/dag
Mindre än 500 ml/dag
Inkontinens
4 3 2 1 Helt orienterad till tid och rum
Stundtals förvirrad
Svarar ej adekvat på tilltal
Okontaktbar
G.
Nej
Tillfällig (vanligen kontinent men ej just nu)
Urin- eller tarminkontinent (KAD)
Urin- och tarminkontinent
Allmäntillstånd
4 Gott (afebril, normal andning, frekv, rytm, normal puls, blodtr,
ej smärtpåverkad, normal hudfärg, utseende motsv åldern)
3 Ganska gott (afebril-subfebril, normal andning, puls och blodtr,
ev lätt tachycardi, latent hypo-hypertoni, ingen el lätt smärtpåverkan,
pat vaken, hud ev blekhet, lätta ödem)
2 Dåligt (ev feber, påverkad andning, tecken på cirk insufftachycardi,
ödem, hypo- eller hypertoni, smärtpåverkad, somnolent eller vaken
men apatisk. Huden ev blek, el cyanoisk, varm fuktig el kall fuktig,
el nedsatt turgor el ödem).
1 Mycket dåligt (ev feber, påverkad andning, utpräglade tecken på cirk
insuff ev chock, starkt smärtpåverkad, somnolent, stuporös, comatös.
Huden blek el cyanotisk, varm och fuktig el kall och fuktig,
el nedsatt turgor el ödem.
Total poäng _______
20 p eller lägre = ökad risk för tryckskada.
Mycket aktiv trycksårsprofylax/skärpt totalomvårdnad!
Ek AC. Unosson M, Bjurulf P.
The modified Norton scale and the nutritional intake.
(1989) Scand J Caring Sci 3:4;183-187
2a. Bedömningsinstrument för nutrition och undernäring
Alla patienter som skrivs in på sjukhus eller i hemsjukvård ska snarast nutritionsbedömas.
Risk för undernäring föreligger om patienten har en eller flera av följande riskfaktorer:
• Fråga patienten om viktförändring – all ofrivillig viktförlust är ett tecken på en negativ energibalans.
• Ätsvårigheter – till exempel aptitlöshet, sväljnings- och tuggsvårigheter, problem att föra maten till munnen, munhåle- och/eller
tandproblem samt illamående/kräkning.
• Undervikt – Body Mass Index, BMI: vikt i kg/(längd i m) 2. BMI<20 (patienter 70 år eller yngre), BMI<22 (patienter 71 år eller äldre).
Mini Nutritional Assessment MNA ®
MNA kan användas för patienter som är 65 år eller äldre.
F.
Initial bedömning
A.
Har födointaget minskat under de senaste tre månaderna på grund av
försämrad aptit, matsmältningsproblem, tugg- eller sväljproblem?
0 = Ja, minskat avsevärt
1 = Ja, minskat något
2 = Nej, ingen förändring
B.
Viktförlust under de senaste tre månaderna
0 = Ja, mer än 3 kg
1 = Vet ej
2 = Ja, mer än 1 kg men mindre än 3 kg
3 = Nej, ingen viktförlust
C.
Rörlighet
0 = Är säng eller rullstolsbunden
1 = Kan ta sig ur säng/rullstol men går inte ut
2 = Går ut med eller utan hjälpmedel
D.
Har varit psykiskt stressad eller haft akut sjukdom under de senaste tre
månaderna?
0 = Ja
2 = Nej
E.
Neuropsykologiska problem
0 = Svår förvirring/demens eller depression
1 = Lätt förvirring/demens
2 = Inga neuropsykologiska problem
Body Mass Index (BMI) = vikt (kg)/ längd (m2)
0 = BMI mindre än 19
1 = BMI 19 till mindre än 21
2 = BMI 21 till mindre än 23
3 = BMI 23 eller mer
Poäng för initial bedömning (max. 14) ___________
12 poäng eller mer
Normal, ingen risk för undernäring,
behöver ej komplettera med slutlig
bedömning
11 poäng eller mindre
Risk för undernäring, fortsätt med den
slutliga bedömningen
Om poängen är 11 eller mindre fortsätt med den slutliga bedömningen.
Slutlig bedömning
G.
Har eget boende? (ej särskilda boendeformer/sjukhus)
0 = Nej
1 = Ja
H.
Intar mer än 3 ordinerade läkemedel dagligen?
0 = Ja
1 = Nej
I.
Har trycksår eller annat hudsår?
0 = Ja
1 = Nej
2b. Bedömningsinstrument för nutrition och undernäring
Slutlig bedömning (forsättning)
J.
K.
Äter fullständiga huvudmål per dag?
0 = 1 fullständigt huvudmål
1 = 2 fullständiga huvudmål
2 = 3 fullständiga huvudmål
I jämförelse med andra i samma ålder uppfattar sitt
hälsotillstånd som:
0.0 = Inte så bra som andras
0.5 = Vet ej
1.0 = Lika bra som andras
2.0 = Bättre än andras
Q.
Överarmens omkrets i cm (Mid Arm Circumference, MAC)
0.0 = MAC mindre än 21 cm
0.5 = MAC 21-22 cm
1.0 = MAC mer än 22 cm
R.
Vadens omkrets i cm (Calf Circumference, CC)
0 = CC mindre än 31 cm
1 = CC 31 cm eller mer
Äter eller dricker vanligtvis:
• Minst en mejeriprodukt dagligen (mjölk/
ost/yoghurt)?
Ja
Nej
• Två eller flera ägg varje vecka?
Ja
Nej
• Fisk, fågel eller kött varje dag?
Ja
Nej
0.0 = Inget eller ett ja
0.5 = Två ja svar
1.0 = Tre ja svar
L.
P.
Äter minst två frukter eller två portioner med grönsaker dagligen?
0 = Nej
1 = Ja
Dricker dagligen (vatten/juice/kaffe/te/mjölk/öl)?
0.0 = Mindre än 3 glas/muggar
0.5 = 3 till 5 glas/muggar
1.0 = Mer än 5 glas/muggar
N.
Kan äta själv eller behöver hjälp vid måltiden?
0 = Behöver mycket hjälp/matas
1 = Behöver lite hjälpw
2 = Äter själv utan några problem
O.
Bedömer själv sitt näringstillstånd som
0 = Svårt undernärd/felnärd
1 = Är osäker om sitt näringstillstånd/vet ej
2 = Har inga näringsproblem
Poäng för slutlig bedömning (max. 16)
Poäng för initial bedömning
Total poäng (max. 30)
Gradering av näringstillståndet:
17-23.5 poäng
risk för undernäring
Mindre än 17 poäng
undernärd
Länk till instrument och handledning finns på
www.vardsamordning.se
Ref.: Guigoz Y, Vellas B and Garry PJ. 1994. Mini Nutritional Assessment:
A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients.
Facts and Research in Gerontology. Supplement #2:15-59. © 1998 Société des
Produits Nestlé S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners.
3a. Bedömningsinstrument för fall
Fallriskbedömning - när, vilka patienter, hur?
Ställ frågan till alla patienter över 65 år, eller andra riskpatienter. Har du fallit under det senaste året?.
Ställ dig även frågan: Tror du att denna patient kommer att falla om inga fallförebyggande åtgärder sätts in?
Om svaret på någon av dessa frågor är ”Ja” skall fallriskbedömning med Downton Fall Risk Index göras.
Downton Fall Risk Index
Skala
Sensorisk funktionsnedsättning
Tidigare kända fall
Nej
0
Ingen
0
Ja
1
Synnedsättning
1
Hörselnedsättning
1
1
Medicinering
Ingen
0
Nedsatt motorik (tecken på förlamning)
Lugnande/sömnmedel/neuroleptika
1
Kognitiv funktionsnedsättning
Diuretika
1
Orienterad
0
Antihypertensiva (annat än diuretika)
1
Ej orienterad (kognitiv funktionsnedsättning)
1
Antiparkinson läkemedel
1
Antidepressiva läkemedel
1
Andra läkemedel
0
Instrumentet är fritt översatt från Erik
Rosendahl, (Rosendahl 2006, sid. 30)
Gångförmåga
Säker
0
Osäker
1
Saknas
0
Riskfaktorerna läggs ihop till en poäng mellan 0-11. Tre eller fler poäng indikerar hög fallrisk.
3b. Bedömningsinstrument för fall
Vägledning för Downton Fall Risk Index = fallriskanalys
Tidigare kända fallolyckor
1 poäng = Känner till att personen har fallit det senaste året.
Medicinering
Läs medicinlistan eller låt om möjligt personen själv redogöra
för vilka mediciner som intas. Fördela ev. läkemedel efter
medicingrupp och sätt poäng.
Sensoriska funktionsnedsättningar
• 1 poäng: Synnedsättning = har måttligt till kraftigt nedsatt
syn eller är blind. Har behov av glasögon dagligen.
• 1 poäng: Hörselnedsättning = har kraftigt till måttligt nedsatt
hörsel eller är döv. Har behov av hörapparat.
• 1 poäng: Nedsatt motorik = har kraft- eller funktionsnedsättning i någon extremitet.
Kognitiv funktionsnedsättning
1 poäng = Är inte orienterad till namn, plats och tid.
Vid behov görs utredning enligt lokal rutin.
Gångförmågan
0 poäng = Personen går säkert med eller utan gånghjälpmedel
och kommer ihåg att använda hjälpmedlet.
1 poäng = personen går osäkert med eller utan hjälpmedel
och/eller glömmer att använda hjälpmedlet ibland.
Riskfaktorerna läggs ihop till en poäng mellan 0-11.
Tre eller fler poäng indikerar hög fallrisk.
Vid hög fallrisk läs Regionalt vårdprogram för fallprevention. Välj riktlinjer som passar patienten/verksamheten.
För mer utförlig information se ”Regionalt vårdprogram”
på www.vardsamordning.se
1. Trycksår prevention och behandling 2009.
2. Nutrition inriktning undernäring 2005.
3. Fallprevention 2008.
Denna folder kan beställas på www.vardsamordning.se
Ange artikelnummer 0903007.
