Infektionsregistrering

Infektionsregistrering
Generella riktlinjer
Upprättat av:
Kristina Westerlund
Godkänt av:
Landstingsdirektören
Giltigt fr o m:
2007-11-06
Dok nr-vers:
1:2
Sid.nr
1
Generella riktlinjer för
hälso- och sjukvårdens
samt folktandvårdens
registrering av
vårdrelaterade infektioner
Norrbottens läns landsting 2007
Infektionsregistrering
Generella riktlinjer
Upprättat av:
Kristina Westerlund
Godkänt av:
Landstingsdirektören
Giltigt fr o m:
2007-11-06
Dok nr-vers:
1:2
Sid.nr
1
Infektionsregistrering i Norrbottens
läns landsting
Generella riktlinjer
De generella riktlinjerna är avsedda att vara ett stöd för registrering och
utvärdering av vårdrelaterade infektioner och är av övergripande karaktär för
att kunna anpassas till varje specifik verksamhet.
Riktlinjerna baseras på de myndighetskrav som framgår av nedanstående
lagar och författningar. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763),
Tandvårdslagen (SFS1985:125), Socialstyrelsens
föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och
sjukvården (SOSFS 2005:12), Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (SOSFS 2005:28) samt lagen om
yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS 1998:531)
Definition vårdrelaterad infektion
Varje infektionstillstånd som uppkommer i samband med vård,
undersökning eller behandling inom hälso- och sjukvården eller tandvården,
oavsett vilken vårdgivare som svarar för vården och oavsett om patienterna
eller den vårdande personalen drabbas. (Regeringsproposition 2005/06:50)
Syfte
Övergripande syfte är att öka patientsäkerheten i landstinget genom att
minska de vårdrelaterade infektionerna. Identifiering, registrering, analys,
rapportering och återkoppling av vårdrelaterade infektioner ska ingå i
verksamhetens kvalitetssystem för att uppnå god hygienisk standard.
Mål
Minska de vårdrelaterade infektionerna med hälften. Ett flertal VRISSprojekt (vårdrelaterade infektioner ska stoppas) har beskrivit stadigt
sjunkande infektionsfrekvenser sedan registrering införts och de resultaten
har legat till grund för förbättringar av infektionsförebyggande rutiner.
Krav
All vård ska bedrivas med en god hygienisk standard. (tillägg i HSL
2006/06:50). Vårdgivaren, landstinget, har ansvar att genom egenkontroll
följa upp att rutinerna för att förebygga spridning av vårdrelaterade
infektioner efterlevs. En vårdrelaterad infektion är en avvikelse, även om
den inte är allvarlig och/eller det går att påvisa att den orsakats av bristande
hygienrutiner. (SOSFS 2005:12)
Varje verksamhet med somatisk och psykiatrisk vård inom NLL ska
identifiera, registrera, analysera, rapportera och följa upp vårdrelaterade
infektioner uppkomna i samband med eller som kan härledas till patientens
kontakt inom sjukvården. Resultaten ska återföras till all personal.
Vid bedömning av om avvikelsen ska resultera i en anmälan enligt Lex
Maria gäller samma kriterier som vid bedömning av andra avvikelser vilket
framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28)
om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria.
Infektionsregistrering
Generella riktlinjer
Upprättat av:
Kristina Westerlund
Godkänt av:
Landstingsdirektören
Giltigt fr o m:
2007-11-06
Dok nr-vers:
1:2
Sid.nr
1
Arbetet med infektionsregistrering består av fem delar:
Identifiering
Registrering
Analys
Rapport
Återkoppling

Verksamhetschef ansvarar för att rutiner för infektionsregistrering
utarbetas för sitt verksamhetsområde. Stor tyngd ska läggas på att
använda resultaten från registreringen i patientsäkhetsarbetet för att
minska vårdrelaterade infektioner

En/två personer, utses som registreringsansvarig, för vårdrelaterade
infektioner inom enheten. Den/de som utsetts som ansvariga följer
upp att registreringarna är korrekt införda, följer registreringen
fortlöpande och tar fram statistik. Registreringsansvarig bör ingå i
analysgruppen. Vid allvarliga infektioner rapporteras omgående till
verksamhetschefen

En analysgrupp utses inom enheten eller verksamhetsområdet. De
bör ha kompetens att göra analyser och jämförelser, se tendenser
och delta i det systematiska förbättringsarbetet. Gruppen ansvarar
för uppföljning och analys av rapporterade VRI samt ge förslag på
åtgärder som minskar vårdrelaterade infektioner. Röntgen,
operation och andra enheter som anlitas för behandling av enhetens
patienter kan ingå i gruppen.
Identifiering
Alla medarbetare ska ha kunskaper om vilka vårdrelaterade infektioner som
ska registreras och vilka kriterier som gäller för dessa. Diskussion med
patientansvarig läkare (PAL) ska alltid ske vid tveksamheter om
vårdrelaterad infektion.
Registrering
All hälso- och sjukvårdspersonal som misstänker en vårdrelaterad infektion
(VRI) har skyldighet att påbörja registrering även om den har sin orsak inom
någon annan enhet. (VRI är en avvikelse enligt regelverket SOSFS 2005:28
Lex Maria) Den landstingsgemensamma registreringsmodulen som finns i
VAS ska användas för registrering. Se manual för VAS-registrering. Varje
verksamhet måste anpassa sina arbetsrutiner i VAS olika funktioner så att
infektionsregistrering kan genomföras.
Analys
Syftet med analys är att fastställa antalet och vilka vårdrelaterade infektioner
som finns inom enheten eller verksamhetsområdet. Gruppen ska analysera
orsakerna till vårdrelaterade infektioner och ge förslag på åtgärder som kan
vidtas för att minska dem. I detta arbete ska vårdhygiens kompetens anlitas.
Rapport
Analysgruppens sammanställning och förslag till åtgärder rapporteras till
ansvariga på enheten som fattar beslut om förbättringsåtgärder. Uppföljning
av dessa insatser rapporteras på personalmöten.
Infektionsregistrering
Generella riktlinjer
Upprättat av:
Kristina Westerlund
Godkänt av:
Landstingsdirektören
Giltigt fr o m:
2007-11-06
Dok nr-vers:
1:2
Sid.nr
1
Återkoppling
Verksamhetsnivå
Varje verksamhetsområde redovisar regelbundet resultaten av sin
registrering av vårdrelaterade infektioner för all personal samt klinikledning.
Vårdrelaterade infektioner ska vara en återkommande punkt på
dagordningen vid personalmöten som arbetsplatsträffar, läkarmöten,
teamträffar och ledningsmöten. Det är viktigt att prioritera
infektionsregistrering och uppföljning, som tillsammans med engagerande
medarbetare är en stor framgångsfaktor för att minska de vårdrelaterade
infektionerna och därigenom öka patientsäkerheten.
Divisionsnivå
På divisionsnivå utses en person med särskilt ansvar att följa vårdrelaterade
infektioner. Divisionerna ansvarar för att utforma rutiner för uppföljning och
utvärdering och som visar uppnådda effekter.
Landstingsnivå
Landstingsdirektören och Smittskyddsenheten följer divisionernas
registrering av vårdrelaterade infektioner och åtgärder för att minska dessa
genom årlig uppföljning och utvärdering.
Källor:
Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763),
Tandvårdslagen (SFS1985:125),
Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och
patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12),
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet
enligt Lex Maria (SOSFS 2005:28)
Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS 1998:
Att förebygga vårdrelaterade infektioner Socialstyrelsens kunskapsunderlag
2006-123-12
Instruktioner till nationell punktprevalensmätning SKL maj 2
Infektionsregistrering
Generella riktlinjer
Upprättat av:
Kristina Westerlund
Godkänt av:
Landstingsdirektören
Giltigt fr o m:
2007-11-06
Dok nr-vers:
1:2
Sid.nr
1
Definitioner vårdrelaterade infektioner
NLL
Allmän definition vårdrelaterad infektion
Varje infektionstillstånd som uppkommer i samband med vård,
undersökning eller behandling inom hälso- och sjukvården eller tandvården,
oavsett vilken vårdgivare som svarar för vården och oavsett om patienterna
eller den vårdande personalen drabbas”. (Reg.prop 2005/06:50)
En vårdrelaterad infektion kan uppkomma som ett resultat av spridning av
mikroorganismer från en annan patient (direkt, via personalens händer,
kläder eller via otillräckligt smittrenade instrument) och miljön. Den kan
också uppkomma genom att mikroorganismer i patientens egen normalflora
förts till normalt steril vävnad vid ett kirurgiskt ingrepp eller via en
kärlinfart, kateter etc. En tredje uppkomstmekanism är att vissa
mikroorganismer i patientens normalflora får möjlighet att tillväxa pga den
läkemedelsbehandling patienten genomgår och därmed orsakar patienten en
infektion (t.ex. Cl difficile-diarré efter antibiotikabehandling och
svampinfektion vid immunosuppressiv terapi).
Patienten kan alltså ha en vårdrelaterad infektion då hon/han skrivs in på
sjukhus – antingen som en följd av tidigare ingrepp/behandling eller vistelse
på sjukhus eller som en följd av ingrepp/behandling i öppen vård.
Patienten kan också ha förvärvat en vårdrelaterad infektion under det
aktuella vårdtillfället. Om patienten genomgått något ingrepp/behandling
som har samband med infektionen spelar tidpunkten för infektionsdebut i
relation till tiden för inskrivning på sjukhuset ingen roll. Om patienten inte
genomgått något ingrepp/behandling som har samband med infektionen
betraktas den som vårdrelaterad om den debuterar ≥ 48 timmar efter
inskrivningen t.ex. pneumoni som patienten ådrar sig på sjukhuset.
(Ur SKL-instruktion PPM-VRI 2008).
Infektionsregistrering
Generella riktlinjer
Upprättat av:
Kristina Westerlund
Godkänt av:
Landstingsdirektören
Giltigt fr o m:
2007-11-06
Dok nr-vers:
1:2
Sid.nr
1
Postoperativa infektioner Bevakningstiden är 30 dagar. Implantat, 1 år.(om de inte tas ut
tidigare)
Till implantat räknas ortopediska implantat, mekaniska klaffar, kärlgraft, stentar, syntetiska band eller nät
 Stark klinisk misstanke eller diagnos av ansvarig vårdgivare
 Grumligt (purulent) flöde från op.såret begränsat till hud och underhud
 Odling med svar som påvisar bakterier som kräver antibiotikabehandling
Inflammation kring suturer med smärre sekretion betraktas inte som infektion
 Stark klinisk misstanke eller diagnos av djup infektion ställs av läkare
 Grumligt (purulent) flöde från op.såret under fascian, i kroppshåla, ben eller
ledhåla.
 Odling med svar som påvisar bakterier som kräver antibiotikabehandling, eller
invasiv diagnostik av läkare (operation/punktion), noninvasivt (röntgen/ultraljud)
Ytlig infektion
Djup infektion
Vårdrelaterad pneumoni
Pneumoni
Stark klinisk misstanke med debut 48 timmar eller senare efter inskrivning inom hälso- och
sjukvård
VAP = ventilatorassocierad
pneumoni
Definitionen ändras från 2008-01-01 till:
1. Respiratorbehandlad patient i ≥ 48 timmar.
2. Ett nytillkommet eller progredierande lunginfiltrat på röntgen pulm eller CT
3. Positiv mikrobiologisk diagnostik med antingen
a) Skyddad borste med växt ≥ 103
b) BAL med växt ≥ 104
c) Kvantitativ trackealodling med växt ≥ 106
(KNS, Enterococcer, Candida sp. exkluderas)
1-3 skall vara uppfyllda.
Klinisk misstanke och semikvantitativ odling viktigt!
Vårdrelaterad urinvägsinfektion
Urinvägsinfektion
Föreligger vid kliniska tecken – sveda vid miktion, urinträngningar, ökad miktionsfrekvens
med små urinvolymer, ömhet över symfysen, feber eller flanksmärtor och mer än 10 000
bakterier/ml urin och inte mer än två bakteriearter eller bakterieväxt i urin tagen med
blåspunktion. och debuterar efter 48 timmar.
Kateterrelaterad UVI
Infektion med symtomdebut 48 timmar eller senare efter insatt kvarvarande kateter.
Vårdrelaterad infektion i blodbanorna orsakad av kärlkateter
CVK-relaterad infektion
Föreligger vid klinisk bild av septikemi: feber, frossa och påverkat allmäntillstånd med
hemodynamiska förändringar såsom blodtrycksfall eller chock. Eventuellt finns också CNS
symtom: somnolens, konfusion eller hyperventilation. Odling från kateterblod.och perifert
Övriga
Uppstår vid användning av kärlkateter och betraktas som vårdrelaterad när symtom
debuterar och/eller första positiva blododlingen inträffar tidigast 48 timmar efter att
patienten erhållit kärlkateter oavsett sort
Vårdrelaterad gastroenterit
Vårdrelaterad
Akut infektiös magtarmsjukdom där inkubationstidens längd gör det sannolikt att patienten
smittas under vårdtiden och att epidemiologiska samband är tydliga
Källor: SKL:S definitioner för PPS-VRI 2008.
Att förebygga vårdrelaterade infektioner Socialstyrelsen 2006-123-12