PSYKOLOG PÅ VÅRDCENTRAL – MÖJLIGHETER OCH

PSYKOLOG PÅ VÅRDCENTRAL – MÖJLIGHETER OCH
BEGRÄNSNINGAR MED KORTA TERAPIER
Vegard K Larssen och Pia Pettersson
Sammanfattning: Syftet med studien var att belysa psykologers arbetsmetoder och förhållningssätt inom primärvårdsområdet. Vi ville också undersöka
psykologernas egen uppfattning om möjligheter och begränsningar med korta behandlingstider i denna miljö. Våra problemställningar var: Vad anser
psykologerna är för- och nackdelar med att arbeta inom primärvården? Vilka
metoder och förhållningssätt utgår psykologerna inom primärvården ifrån?
Och vad ser de för möjligheter och begränsningar med ett korttidsterapeutiskt arbete? Vi utförde semistrukturerade djupintervjuer med tio psykologer
som arbetar i primärvården. Vår metod var ”template analysis”, och materialet kodades med hjälp av NUD*IST. Resultaten redovisades utifrån teman,
som delades in i fyra huvudkategorier. Dessa var: Organisation, Patientfaktorer, Terapeutiska ramar och Arbetssätt. Informanterna arbetar utifrån egna
eklektiska modeller och anpassar sig efter patienterna. De uppnår goda resultat trots begränsade resursramar. Ett problem är det stora behovet av psykologhjälp, då köerna växer. Det finns stora möjligheter att utveckla organisationen, och de största begränsningarna är bristande resurser.
Psykologisk kunskap generellt och psykologiska tjänster som psykoterapi efterfrågas i
ökande grad inom primärvården. Behovet av psykologisk service i den allmänna vården
grundar sig bland annat på vetskapen om hur vanliga lättare psykiska besvär anses vara i
den allmänna befolkningen. Om vi riktar uppmärksamheten mot arbetsrelaterad ohälsa
är det de psykiska problemen som ökar mest. Enligt Levi som har samanställt rapporten
”European Comission”, står de psykiska problemen i arbetslivet i dag för en större del
av de långvariga sjukskrivningarna i Sverige än de fysiska problemen. Psykiska problem som depression, stress och utmattningsdepression framhålls (European Commission, 2000). Rakel (1989) betonar, i ett förord, att primärvården måste lämna den traditionella sjukdomsorienterade biologiska medicinmodell, som har visat sig vara en inadekvat modell på denna nivå. Modellen ger för lite uppmärksamhet åt den roll emotioner, förväntningar, rädslor och stress spelar i vardagslivet. Han lägger vikt vid ett mer
holistiskt närmande, som integrerar biologisk medicin och de psykosociala vetenskaperna i daglig medicinsk praxis (citerad i Stuart & Limberman, 1989).
År 1977 bestämde WHO att målet de närmaste decennierna skulle vara en nivå av hälsa
som tillåter folk att leva ett socialt och ekonomiskt produktivt liv. Ett underliggande antagande är att det finns ett samband mellan livsstil, beteende och hälsonivå. Enligt Diekstra och Jansen (1998) innebär detta att psykologers roll i primärvården inte endast
bör inrikta sig på terapeutiska insatser utan även innefatta undervisning, rådgivning och
handledning av övrig vårdpersonal. En viktig punkt i arbetet skulle kunna vara att lära
patienter konfliktlösning, stresshantering och problemlösning. Detta skulle kunna förhindra att en del patienter inleder en lång ”karriär” inom vården. En mer holistisk syn på
hälsa där man i större utsträckning kan möta människors behov av insatser på ett tidiga-
4
re stadium befrämjar det allmänna hälsotillståndet. Att vänta tills folk är ordentligt sjuka
för att sedan bota dem är ett förhållningssätt som inte är speciellt effektivt. En vinst
med tidiga interventioner är att belastningen på den övriga vården minskar och att bruket av psykofarmaka minskar. Man menar att tillgänglighet till snabba psykologiska interventioner reducerar utnyttjandet av andra vårdinstanser i så hög grad att besparingen
klart överstiger kostnaden för erbjudna psykologiska tjänster (Diekstra och Jansen,
1988).
I Göteborg och Mölndal har de senaste åren pågått ett antal projekt för att få in psykologisk kunskap i primärvården. Projekten uppvisar mycket goda resultat. Vi har tagit del
av en del studier som gjorts under projekten och dessa har fångat vårt intresse för detta
nya sätt att arbeta.
Klinisk psykoterapeutisk verksamhet inom primärvård, eller som de i Holland benämner
"Psykologer i första linjen" ("Psychologen in de eerste lijn"; Rooij, 1989), blev ansedd
som viktig när man upptäckte hur många som lider av mindre psyklogiska problem som
ångest och emotionella störningar. Ungefär 25-35 % av de patienter som söker hjälp på
en primärvårdsmottagning uppvisar problem som inte kan förankras i någon somatisk
åkomma. Problem som ångest och depression är den näst vanligaste anledningen att
söka allmänläkare (White, 2000). Denna patientgrupp är ofta ansedd som för välfungerande för psykiatrisk vård och allmänläkaren har varken tid eller kunskap för psykoterapeutiska interventioner. Det är dock viktigt att den psykologiska kunskapen finns i nära
relation till patientens första kontakt, dvs. på läkarmottagningen. Av ekonomiska, förebyggande och terapeutiska skäl är det viktigt med snabb intervention för denna patientgrupp. Det är nödvändigt att åstadkomma en balanserad kompromiss mellan kvantitet
av patienter och den terapeutiska behandlingens kvalitet, samt hålla kostnaderna nere på
en acceptabel nivå. Terapeutisk behandling inom primärvården skall förutom att ta i tu
med akuta problem också ha en förebyggande funktion. De psykoterapeutiska interventionerna skall förhindra utveckling av kroniska psykiska besvär, samt kunna begränsa
sjukskrivningstiden för patienter i arbetsför ålder. Skall den förebyggande funktionen
upprätthållas måste väntetiden för patienterna vara kort. För att upprätthålla korta väntetider måste också behandlingen vara kort (om man inte anställer ett stort antal psykologer). Samtidigt måste läkare i samarbete med psykolog noggrant sålla ut vilka patienter
som lämpar sig för en sådan korttidsterapi, i syfte att uppnå terapeutisk effekt och upprätthålla kort väntetid.
Hur upprätthålls den terapeutiska kvaliteten under så begränsade ramar eller förutsättningar som ett tak på 12 sessioner innebär? Hur kommer det sig att psykologer inom
primärvården kan uppnå så förvånansvärt goda resultat? Vilka arbetsmetoder använder
de? Enligt White (2000), anser sig de flesta psykologer i UK vara eklektiker som i hög
grad använder sig av kognitiv-beteende terapeutiska (KBT) metoder. White anser dessa
metoder vara kliniskt effektiva och ändamålsenliga under de förutsättningar som gäller
inom primärvården. Vilka arbetsmetoder och förhållningssätt står svenska primärvårdspsykologer för? Stödjer de sig på psykodynamiska eller kognitiva teorier och metoder?
Om de har ett mer eklektiskt förhållningssätt, hur ser det ut?
Med tanke på den korta behandlingstiden är det naturligt att problematisera kring vilka
tillstånd eller problem psykologerna anser sig kunna behandla. Kanske lika viktigt är det
5
vilka tillstånd de inte anser sig kunna arbeta med. White (2000), skriver att följande tillstånd oftast remitteras till psykologer: Ilska, ångest, Obsessive-Compulisve Disorder
(OCD) och psykosomatiska problem. PTSD, missbruk, depression och anpassning till
allvarliga sjukdomstillstånd är andra problem som i ökande grad remitteras till psykologer. Vilka tillstånd anser sig psykologer inom primärvården kunna behandla under rådande tidsmässiga begränsningar? Och, inte minst, vilka tillstånd anser man att man inte
kan behandla? I vilken grad spelar andra faktorer, som personlighet, motivation, försvar,
intellektuell nivå, socialt stöd etc. in för resultatet av terapin? En annan viktig fråga är i
vilken grad co-morbiditet påverkar möjligheten till att uppnå terapeutiska effekter.
SYFTE OCH PROBLEMSTÄLLNING
Ett av målen för undersökningen är att belysa psykologers arbetsmetoder och förhållningssätt inom primärvårdsområdet. Ett annat är att undersöka psykologernas egen uppfattning om möjligheter och begränsningar med korta insatser i denna miljö.
Vi anser att undersökningen är relevant då detta är ett relativt nytt område. Att beskriva
hur själva arbetet går till är kanske mest intressant för psykologer och studenter då det
ger en inblick i ett nytt arbetsfält. Att undersöka möjligheter och begränsningar inom
området borde dock vara av mer allmänt intresse. Om goda resultat uppnås vid vissa
diagnoser kan denna kunskap exempelvis ligga till grund vid beslutsfattande om behandling inom vården.
Vi hoppas samtidigt att med studien kunna ge det terapeutiska arbetssättet en mer konkret, uttalad form samt att bidra till diskussioner kring hur arbetet kan vidareutvecklas.
En ökad förståelse för det egna arbetssättet kan vara viktigt för fortsatt utveckling. En
klarare bild ger också en större tillgänglighet för andra intressenter. En sådan tillgänglighet och förståelse skulle kunna leda till bättre ekonomiska ramar och flera anställda
psykologer.
Det verkar som om primärvårdpsykologer utkämpar en kamp mellan kvantitet och kvalitet. Ett stort antal patienter behöver inom kort tid få tillgång till psykolog. Väntetiderna
bör vara korta eftersom tidiga insatser är viktiga. Därmed upprätthålls de förebyggande
funktionerna. Samtidigt anstränger psykologerna sig för att terapin skall ge önskad effekt och resultat. Vi önskar att belysa detta problem med särskild fokus på vad som
händer när väntetiden blir för lång.
I ett större sammanhang önskar vi att bidra till diskussioner kring psykisk ohälsa i allmänhet. Det finns evidens för att korttidsterapi är mer kostnadseffektiv än medicinering
för många psykiska besvär, samt att patienterna slipper onödiga bieffekter. De ökade
sociala kraven om livskvalitet är självklart centrala i detta samanhang.
Våra problemställningar lyder som följer:
1. Vad anser psykologerna är för- och nackdelar med att arbeta inom primärvården?
6
2. Vilka metoder och förhållningssätt utgår psykologerna inom primärvården ifrån,
och
3. Vad ser de för möjligheter och begränsningar med ett sådant korttidsterapeutiskt
arbete?
En del av de frågor vi utgår ifrån är:
Hur arbetar man inom primärvården? Hur ser man på det nya arbetsområdet? Hur upplevs samarbetet med annan primärvårdspersonal? Vad innebär det att arbeta eklektiskt?
Vilka diagnoser får bäst behandlingsresultat? Vilka diagnoser arbetar man inte med?
Finns det andra faktorer som påverkar utgången av terapin? Kan man behålla kvaliteten
trots ökad kvantitet? Vad vinner man på att ha psykologer anställda? Hur kan psykologernas insats ses som förebyggande?
PRIMÄRVÅRDSPROJEKT I GÖTEBORG OCH MÖLNDAL
Det finns en stor grupp patienter i primärvården som har lättare psykiska problem. Läkarna kan inte ge en adekvat behandling och de är inte tillräckligt sjuka för psykiatrin.
Genom psykiatrireformen har det uppstått en möjlighet att få ekonomiskt stöd, Dagmarmedel, för projekt som är nyskapande inom vården. Detta har lett till en möjlighet
att ge denna patientgrupp psykologbehandling inom ramarna för primärvård. Några psykologer är placerade på en vårdcentral medan andra sitter på en psykologenhet.
Primärvårdsprojektet på Hisingen startades i mars 1994. Det var från början Dagmarfinansierat men övergick med tiden till att bli ett DELTA-projekt vilket innebär att det är
en finansiell samordning mellan primärvård, försäkringskassan och socialtjänsten. Projektet skulle erbjuda de boende på Hisingen kontakt med en psykolog via primärvård.
Kontakten kan innebära bedömning, stöd- och krissamtal eller korttidsterapi. Syftet är
att fånga upp människor i kris på ett tidigt stadium för att förebygga psykisk- och/eller
psykosomatisk sjukdom, att undvika ett utvecklande av kroniska besvär, samt att delta i
rehabiliteringsarbete och erbjuda stöd i en återgång till arbetslivet. Vid starten fanns endast 0,5 tjänst, 1997 utökades denna till 1,5 tjänst och idag finns 5 tjänster som delas av
7 psykologer. Idag finns inte heller något remisstvång, utan man kan själv kontakta en
psykolog vid behov.
1994 startade också ett projekt på Svalebo vårdcentral. Projektet initierades av en psykolog som arbetade med det på deltid. I samband med att projektet utökades tillkom två
deltidstjänster på vårdcentralerna i Kannebäck och Askim.
Flera projekt med liknande syften har senare startats i andra områden. I Mölndal startade i september 1998 projektet ”Psykolog på vårdcentral”. Detta var först begränsat till
vårdcentralen i Krokslätt som hade en tjänst på 40 %. Tjänsten utökades sedan till 80 %
samtidigt som övriga vårdcentraler, Mölndal, Åby, Kållered och Lindome gavs möjlighet att remittera. Från och med 2000 har ytterligare en psykolog anställts på halvtid.
Verksamheten finansierades med Dagmarmedel fram till januari 2001, då projektet
övergick i ordinarie verksamhet.
7
1999 startade ett annat Dagmarprojekt som kallades ”Privatpraktiserande läkare och
psykologer i samverkan”, ”POPPIS”. Syftet var att undersöka om de lyckade försök
som gjorts med samarbete mellan läkare och psykolog i offentlig primärvård miljö skulle gå att överföra till den privata sektorn. Efter ett par positiva utvärderingar, i nivå med
andra projekt, beviljades fortsatta medel till ytterligare en period, ”POPPIS 2”. 5 psykologer har deltagit i projektet på deltid. Nu är projektet permanentat.
Projekten har utvärderats kontinuerligt och har uppvisat mycket goda resultat. För patienterna har en psykologkontakt inneburit mindre lidande och en bättre livskvalitet.
Många som med tiden skulle ha kunnat utveckla kroniska besvär eller återkommande
problem kan ha sluppit detta. För läkarna har samarbetet inneburit en avlastning och en
ökad möjlighet att erbjuda en adekvat vård. För psykologer har det inneburit en möjlighet att utvidga arbetsområdet och möta en ny patientgrupp. Ur ett samhällsperspektiv
leder en adekvat vård till mindre sjukskrivningskostnader och mindre kostnader för en
framtida vård. Genom de beskrivna projekten har behovet av psykologer i primärvård
blivit väldokumenterat vilket borde kunna påverka beslutsfattare när det är dags att fördela resurser. Trots att antalet psykologtjänster inom primärvården har utökats är trycket
mycket stort. Det stora behovet gör att köerna hela tiden växer. (Informationen är hämtad från utvärderingsrapporter som gjorts på de olika projekten.)
TIDIGARE FORSKNING INOM PRIMÄRVÅRDSOMRÅDET
Svårigheter med forskning inom primärvårdsområdet
Effektivitetsstudier i primärvården har ofta stora metodologiska svagheter som t.ex.
brist på diagnostisk avgränsning, små urval, osäkra mätinstrument och inadekvat uppföljning. Detta begränsar på ett allvarligt sätt de slutsatser som kan dras. Flera studier
har dock utförts under mer kontrollerade former och visar på goda resultat. Ett exempel
är Milne och Souter (citerad i White, 2000) som fann att patienterna visade stor förbättring efter terapi, och att resultaten kvarstod vid en uppföljning efter ett år. Studien visade också att den psykologiska interventionen sparade mycket pengar på reducerade medicinska kostnader, färre läkarbesök och färre inläggningar. Sharp och Power (citerad i
White, 2000) visar i sin studie starkt stöd för att KBT-behandling på patientens egen
vårdcentral var klart överlägset en behandling med SSRI preparat vid panikångest.
Enligt Ransom och Fisher (2000) finns det en rädsla för att en utbyggd primärvård inte
kommer till stånd då man inte så lätt kan bevisa effekten av terapeutiska interventioner i
randomiserade, kontrollerade studier. Men denna typ av studier som fungerar bra för
medicinsk forskning är helt klart inte den bästa metoden för att utvärdera vikten av att
även se till den mentala hälsan i primärvårds miljö. Man menar att det behövs praktikbaserad evidens så väl som evidensbaserad praktik. Att utvärdera värdet av psykologiska interventioner i primärvårdsmiljö är en mångfacetterad uppgift och kan sällan reduceras till den enklare sorts forskning som passar för medicinska studier. Behandlingen i
primärvården är av nödvändighet eklektisk och pragmatisk. Det är inte alltid klart ifrån
början vad som ska behandlas eller vilken behandling som passar bäst. Multipla diagnoser hör också till vanligheterna (Ransom & Fisher, 2000).
8
Ångestproblematik är det som oftast remitteras av allmänläkaren. Det är också mycket
depressioner och blandade ångest- och depressionstillstånd. Många av de som kommer
har dock ofta problem som inte helt enkelt kan beskrivas med DSM- eller ICDdiagnostik. Ofta har patienten en kombination av psykologiska, medicinska och sociala
problem. Detta innebär ett problem i forskningssammanhang där man ofta vill ha renodlade diagnoser. Egentligen ska primärvården behandla enklare problem, men så är det
inte alltid i verkligheten. En studie visar att patienter med en ångestdiagnos oftast hade
åtminstone en annan axel 1 diagnos och att hela 52 % även hade en axel 2 diagnos
(White, 2000).
Enligt Peek (2000) är forskning om vad som fungerar i verkligheten mer värdefullt för
patienter, behandlare och beslutsfattare än utvärdering under strikt kontrollerade former
i forskningssituationer som knappast speglar den komplexa verkligheten. I dag tar man
ofta en metod som visat sig fungera inom ett område och applicerar den på ett annat. I
verkligheten är det få människor som rekommenderar standardiserade rutiner för alla.
Istället måste man skräddarsy vården efter individen. Kliniker är inga tekniker. Det kan
vara svårt att applicera vetenskapliga rön på individuella fall.
Inom forskningen har de engelska termerna efficacy och effectivness skilda betydelser.
Efficacyforskning utgår ifrån potentialen av en viss terapimodell. Deltagarna är noga
utvalda och delas slumpmässigt in i behandlings- och kontrollgrupper. De får ofta behandling enligt en standardiserad modell. Effectivnessforskning går däremot ut på att
testa denna modells potential genom att applicera den på den mer komplexa verkligheten där patienterna har multipla interagerande problem och där både patienter och behandlare influeras av diverse trosinriktningar.
Diskrepansen mellan olika studiers resultat är relaterad till svårigheten att forska på
psykologiska interventioner i primärvårdsmiljö. Även om många studier har visat på
efficacy är det färre som visar på effectiveness (Farley, 2000). En orsak är att det är väldigt svårt att forska i en sådan komplex miljö som finns inom primärvården. Farley
(2000) menar att det är viktigt att den nödvändiga forskningen sker i verkligheten i primärvården av människor som väl känner till denna miljö. Studier som använder DSMkriterier har visat att 25-40 % av patienterna i primärvården har en psykisk diagnos.
Detta är troligen en siffra som inte speglar verkligheten då den är baserad på så strikta
kriterier. Många symtom med en psykologisk orsak som man träffar på i primärvården
är inte så lätta att passa in i dessa kriterier. Enligt Farley (2000) är det därför viktigt att
hitta ett annat sätt att finna den ”sanna” prevalensen för psykiska problem inom primärvården. I primärvården har man att göra med kompletta människor snarare än isolerade
diagnoser. Det som är avgörande är om ett psykosocialt problem påverkar en persons
fungerande, inte om det passar in på DSM-kriterier. För att visa på en kostnadseffektivitet är det viktigt att istället fokusera på vilka konstellationer av problem som mest troligt
kan tillgodogöra sig psykologiska interventioner. Integrationen av kropp och själ måste
ske i forskningen såväl som i patientarbetet (Farley, 2000).
Att ta hänsyn till patienten
Mycket forskning visar att olika psykoterapiformer är ungefär lika efficacios. Enligt
Mauksch (2000) behövs det dock en variabel till för att göra dem mer effective, nämligen vad patienten föredrar. En studie av Priest, Vize, Roberts & Tylee (citerad i
9
Mauksch, 2000) visade att 85 % av 2003 patienter trodde att ”counselling” kunde vara
till god hjälp men var tveksamma till att använda mediciner av rädsla för beroende. En
studie av Paykel, Hart & Priest (citerad i Mauksch, 2000) visade liknande resultat. Patienter föredrog ”counselling” framför antidepressiva mediciner. Mauksch (2000) menar
inte att terapi är den enda behandlingen för depression då många kan ha svårt att tillgodogöra sig terapi men svarar väl på medicinering. Det är dock viktigt att patienten får
vara med och bestämma över sin behandling. Beslut om behandlingsmodell är inte den
enda frågan där patientens åsikt är viktig. Att ta hänsyn till patientens åsikt om problemdefinitionen är viktigt, för att forma en stark arbetsallians. Behandlarens önskan
om att hitta en lösning kan påtvinga ett mål som inte passar patienten. Om behandlare
och patient inte kommer överens brister alliansen och resultaten uteblir (Mauksch,
2000). Enligt Stewart et al (citerad i Mauksch, 2000) blir resultaten av behandlingen
bättre när patienter känner sig förstådda och får lov att delta i beslutsprocessen. När patientens önskemål tas tillvara läggs fokus på behandlingen på områden som patienten är
beredd att ta itu med. Men det kanske mest kraftfulla skälet till att respektera patientens
önskningar är att man förstärker känslan av egenkontroll. När patienter uppfattar att behandlaren respekterar deras autonomi blir resultaten bättre.
Enligt en sociologisk studie av Pincus, Esther, deWalt & Callahan (citerad i Mauksch,
2000) är en känsla av egenkontroll en bättre förutsättning för hälsa än tillgången till
vård. Att lyssna till patienten gör att man lättare kan definiera gemensamma mål och ge
en mer enhetlig behandlingsplan. Läkare och psykologer som samarbetar med patienten
kring detta förstärker varandras arbete. Som behandlare är man skyldig att informera
patienten om sina rekommendationer för behandling och att göra sitt bästa för att hitta
en plan som passar både behandlare och patient. Kunskap, erfarenhet och flera olika
verktyg gör att man bättre kan hitta en lösning som passar patientens problem. Att ta
hänsyn till patientens önskemål är inte bara det mest etiska, det är också det mest effektiva (Mauksch, 2000). Det finns stöd för hypotesen att patienter som har realistiska förväntningar och en positiv attityd till terapin tenderar att fullfölja behandlingen och få ett
bättre resultat (White, 2000).
Sociala faktorer
White (2000) menar att man måste ta hänsyn till sociala faktorer när man planerar hur
vården ska se ut. Social utsatthet ger inte endast en ökning vad gäller cancer, hjärtproblem och stroke, utan även en ökning av ångest och depression vilket innebär en högre
frekvens av läkarbesök. Studier i USA visar att framförallt ångesttillstånd ökar när den
socioekonomiska statusen minskar. Bristande egenkontroll och dåligt socialt stöd ökar
den mentala stressen. Alkoholkonsumtionen var nästan dubbelt så hög hos arbetslösa,
och annan drogkonsumtion var nästan fem gånger så hög jämfört med de som hade arbete. White (2000) anser att forskningen inte alltid stämmer in på verkligheten. Eftersom han själv arbetar i ett område som är socialt hårt belastat anser han att det måste
finnas utrymme för andra lösningar som tar hänsyn till sociala faktorer. Som Roth och
Fonagy (citerad i White, 2000) har noterat är studier på korttidsbehandlingar ofta gjorda
på noggrant utvalda patienter i en speciell miljö som inte alltid speglar verkligheten.
White (2000) menar att man i många fall måste ha ett vidare perspektiv och att man
måste lägga vikten på mer preventiva åtgärder i samhället. Han anser också att man
borde satsa mer på grupper, hjälp till självhjälp och rådgivning. Han anser att det är viktigt att ha olika nivåer på insatserna så att man lättare kan flytta runt patienten efter be-
10
hov. Om psykologer hela tiden finns i primärvården är det lättare att skapa ett fungerande system (White 2000). Marzillier (1999) menar att det är lika viktigt att se till brister i
det sociala systemet som till individuella riskfaktorer. Bristande resurser och ett bristfälligt socialt stöd leder ofta till en känsla av hopplöshet som i sin tur kan leda till depressioner och missbruk.
Prevalens/bedömning
Som tidigare nämnts gäller 25-35 % av alla läkarbesök psykiska problem (White, 2000).
Psykiska problem, främst ångest och depressionstillstånd är den näst vanligaste anledningen att söka läkare. Över en period på 20 år har 75 % av alla kvinnor och hälften av
alla män sökt läkare för psykiska problem. Ändå har allmänläkaren i princip varit den
enda som gett någon form av behandling till majoriteten (95 %) av dessa patienter. Ca
hälften av de som har psykiska problem när de söker läkare får aldrig ens en riktig diagnos (White, 2000). En tidig och effektiv intervention borde därför resultera i en stor
reduktion av vårdkostnader.
De mest vanliga problemen är ångest och depression och blandade ångest-depressiva
tillstånd. Många av dessa problem upptäcks inte av läkaren. I en studie av Goldberg och
Bridges (citerad i Marzillier, 1999) fann man att medan nästan en tredjedel av de symtom som uppvisades kunde klassas som psykiatriska enligt etablerade diagnoskriterier,
bedömde läkaren över hälften av dessa som rent fysiska. Rena psykiska sjukdomar utan
fysiska komponenter var dock ovanliga. Psykiska problem är ofta maskerade av fysiska
symtom. Många patienter presenterar ett fysiskt symtom såsom huvudvärk eller trötthet,
som vid ett närmare påseende visar sig ha en underliggande psykologisk grund. De fysiska symtomen ses ofta som en entrébiljett till läkaren (Marzillier, 1999).
Enligt Marzillier (1999), är det dock inte bara läkares förmåga att uppfatta psykologiska
problem som varierar. Han menar att patienter också i stor utsträckning skiljer sig åt i
hur villiga de är att rapportera psykiska problem till sin läkare.
P.g.a. att ”psykiska problem” är en sådan vag term är det svårt att få en klar bild av prevalensen i primärvården. Det är ibland svårt att bedöma hur stor procentandel som innehåller en psykologisk komponent. I en studie av McPherson och Feldman (citerad i
Marzillier 1999), satt en psykolog med vid 366 läkarbesök. Psykologen och läkaren fick
var för sig bedöma besöken efter ”psykologisk relevans”. Psykologen bedömde 12 % av
alla fallen som ganska eller mycket relevanta, medan läkaren bedömde 18 % som relevanta. Korrelationen mellan psykologens och läkarens bedömningar var mycket låg vilket indikerar en stor oenighet i vilka besök som var psykologiskt relevanta.
De som får hjälp är endast ett litet antal av de som har liknande problem i samhället i
stort. I UK får de flesta ingen specialisthjälp utan tas om hand av allmänläkare. Ett stort
antal psykiatriska diagnoser blir aldrig upptäckta, av de som upptäcks blir väldigt få vidareremitterade (Marzillier 1999)
Att fysiska symtom som härrör ur psykiska problem ofta behandlas av en allmänläkare
och inte en psykolog, leder till att många patienter känner att de inte blir tagna på allvar
och att de inte får någon adekvat hjälp (Diekstra & Jansen, 1988). Detta förstärker uppfattningen om att psykiska problem inte går att behandla eller att de inte är skäl nog för
11
att bli behandlad, eller att de helt enkelt försvinner med tiden. Den traditionella vården
har misslyckats med att möta behovet hos många människor. Detta beror enligt Diekstra
och Jansen (1988) på att vården ofta är centraliserad och att man har en sjukdomsorienterad syn. Vården är också ett system där det finns en top-down relation mellan läkare
och patient, där läkaren bestämmer behandlingen. Den traditionella vården är också ett
reaktivt system där man väntar på att folk ska bli sjuka för att sedan behandla dem tills
den akuta episoden av sjukdomen passerats. Eller också tar man för givet att patienten
kommer att bli kroniskt sjuk och tillhandahåller medicin för resten av livet (Diekstra &
Jansen, 1988). Det är inte ovanligt att allmänläkare meddelar patienten att det inte finns
något fel, när han egentligen menar att han inte kan hitta några tecken på fysisk sjukdom
och misstänker att symtomen kan ha en psykisk orsak.
Många patienter i primärvård har psykiska problem som inte upptäcks eller behandlas
på rätt sätt av läkaren. Psykiska problem hos primärvårds patienter ökar antalet vårdbesök och minskar livskvaliten. Dessa fynd och den visade effekten av psykologiska interventioner visar att psykologer behövs för att garantera en adekvat behandling av patienterna i primärvården (Haley et al, 1998).
Att öka förståelsen
Enligt Blakey et al (2000) har det under en lång tid varit känt att det finns en patientgrupp som orsakar besvär för sina allmänläkare. De besöker läkaren frekvent och presenterar ett antal diffusa fysiska symtom. Läkaren blir ofta osäker på dessa patienter,
och att kunna förstå deras motiv skulle förbättra interaktionen mellan läkare och patient.
I en studie (Blakey et al, 2000) gjord på en mottagning (n=6453) identifierades 283 patienter som besökt sin läkare mer än 11 gånger det senaste året. 59 sorterades ut då de
troligen redan fick adekvat vård. 174 personer inbjöds att få två intervjuer med en psykolog. 101 personer tackade ja, blev bedömda och fick en psykologisk formulering på
sina problem, och kortfattade råd där det var lämpligt. Läkaren fick en utförlig rapport
med råd för vidare hantering. Läkarna fick fylla i ett formulär dels före och sedan 3 månader efter interventionen, för att se om det fanns förändringar i sättet de uppfattade den
här typen av patienter. Patienterna fick fylla i ett hälsoformulär (GHQ). Patienterna
uppvisade en signifikant minskning på alla GHQ skalor mellan den initiala bedömningen och en uppföljning tre månader senare. Även om en förändring kan ske över tid antar
man att förbättringen beror på interventionen då en tidigare studie (Blakey et al, 1995)
visade att ingen förbättring i GHQ skedde för kontrollgruppen som stod på väntelista.
Det man dock fann mest intressant med den nya studien var att läkarna mellan mätningarna uppvisade en ökad förståelse för psykologiska behov. De slutade se gruppen som
ett problem, och blev mer medvetna om patienternas emotionella problem. Den ökade
förståelsen minskade i sin tur frustrationen, vilket ledde till en mer positiv interaktion
mellan läkare och patient (Blakey et al, 2000).
Det kan vara svårt att acceptera psykologhjälp
De flesta primärvårdspatienter söker för fysiska symtom. Även när patienten är medveten om psykiska problem som ångest eller depression vill patienten ofta ha behandling
av läkaren (Bray & Rogers, 1997). Att en patient är ovillig att gå till psykolog kan bero
på negativa stereotyper av människor som sysslar med mental hälsa. Patienter kan också
få för sig att läkaren antyder att de är ”galna” när de föreslår psykologhjälp (Haley et al,
1998). I vissa fall kan läkaren känna frustration över att inte lyckas med behandlingen
12
och därför be psykologen om hjälp. Patienten kan misstolka detta som att han blir avvisad eller få en känsla av att läkaren inte tar hans symtom på allvar. Framförallt när en
patient klagar över fysiska åkommor bör läkaren och psykologen undvika att förmedla
att de fysiska symtomen inte är riktiga problem. Ett sätt är att läkaren talar om att han
behöver hjälp av en psykolog men att han fortfarande erbjuder medicinsk hjälp. Enligt
MacDaniel (citerad i Haley et al, 1998) bör psykologer vara medvetna om detta när de
tar emot remisser från läkaren. Under det första mötet med patienten kan det vara viktigt
att klargöra varför läkaren har remitterat dem till psykologen. Missförstånd kan redas ut
och psykologen kan försäkra patienten om att han samarbetar med läkaren för en optimal behandling. Det är också bra att klargöra i vilken utsträckning psykologen och läkaren kommer att dela med sig av information (Haley et al, 1998).
Löser det sig med tiden?
Marzillier (1999) anser att många människor själva tar itu med sina psykologiska problem och att de i regel klarar detta ganska bra. Han anser att detta är viktigt att komma
ihåg eftersom många av de mindre problem människor upplever löser sig av sig själva
utan intervention. Han ser en risk med att stämpla alla problem som sjukdomar. I många
fall har medicinering mot t.ex. ångest varit onödig och ibland potentiellt farlig, då det
kan skapa ett psykiskt och fysiskt beroende och förstärka uppfattningen att emotionella
problem är kroniska störningar som måste behandlas (Marzillier, 1999).
Men alla problem går inte över med tiden. Många patienter som inte får en adekvat
hjälp visar inga förbättringar och kan på så sätt bli en börda för primärvården. Då Man
et al (citerad i White, 2000) undersökte ett antal primärvårdspatienter som 11 år tidigare
klassats som neurotiska visade det sig att många hade kroniska psykiatriska sjukdomar
och många en hög vårdfrekvens. Man fann också att antalet dödsfall av naturliga orsaker var mycket högre än väntat. Man drog därför slutsatsen att det var mycket viktigt att
identifiera dessa patienter i tid och att ge dem adekvat vård. Jenkins et al (citerad i
White, 2000) fann också i en annan studie att 50 % av patienterna i deras urval hade mer
långvariga fysiska symtom jämfört med ca 30 % i en ”ickeneurotisk” grupp. Detta visar
att det troligen finns en komplex interaktion mellan psykiska och fysiska processer.
”The british Psyciatric Morbidity Survey” (citerad i White, 2000) fann att ca 25 % av de
som diagnosticerats med en neurotisk störning inte sökte hjälp för att de kände att ingen
kunde eller ville hjälpa dem. Enligt Peek (2000) är det många patienter som skickas runt
för att de anses svåra. Många söker sig också själva till flera olika ställen för att finna en
hjälp som den vanliga primärvården inte kan erbjuda, i hopp om att äntligen hitta ett
svar eller bli tagna på allvar. En bättre integrerad primärvård som även ser till psykologiska faktorer kan reducera detta sökande. Både vården i sig och vårdsystemet behöver
förbättras (Peek, 2000).
Robson et al (Marzillier, 1999) visade i en studie att patienter behandlade av en psykolog visade en mycket större förbättring än en kontrollgrupp, både direkt efter behandlingen och vid en uppföljning 34 veckor senare. De hade mycket färre besök hos läkaren
och fick mycket mindre psykofarmaka under behandlingen och upp till ett år efteråt.
Kontrollgruppen förbättrades stadigt över tid men mycket långsammare än de som behandlades av psykolog. Alltså visade studien att patienter behandlade av en psykolog
visade en snabbare förbättring jämfört med kontrollgruppen, och hade mindre frekventa
läkarbesök. Resultaten visar alltså på nyttan av att ha en psykolog i primärvård. Under-
13
sökningen visar att några typer av problem löser sig med tiden även om det går långsammare än med psykologhjälp. Detta kan vara sant för en mildare typ av problem men
inte nödvändigtvis sant för andra. En studie av Milne och Souter (citerad i Marzillier
1999) fann att patienter visade liten eller ingen förbättring medan de stod på väntelista,
men gjorde stora framsteg under och efter KBT-behandling. De drar slutsatsen att
många lite svårare problem kräver psykologbehandling.
Kort tid/korta köer
Även om många psykologer beskriver sig som eklektiska är troligen en KBT inriktning
vanligast. Att metoden är fokuserad och väl utvärderad kan göra att man ser detta som
ett effektivt sätt att arbeta på. Effektivitet är viktigt inom ett område där behovet alltid är
större än resurserna. Primärvården måste hela tiden försöka hitta den bästa kompromissen mellan en kvantitet av patienter och en kvalitet på behandlingen. En nyligen publicerad rapport visar att över 13 000 patienter fick i genomsnitt 8,8 besök, vilket var signifikant färre än patienter behandlade i den privata sfären (White, 2000).
När KBT har använts för att behandla svårare psykiska problem som t.ex. personlighetsstörningar har behandlingen blivit mycket längre. Att ta emot dessa patienter i primärvård gör alltså att det blir mycket mindre tid över att hjälpa de lättare patienterna. I
England har många anställt ”counsellors” istället för att de kostar mindre. Man tycker
att man får mer för pengarna. Men detta förutsätter att de kan utföra ett likvärdigt arbete
och att detta ger effekt. Enligt Roth och Fonagy (citerad i Marzillier, 1999) har dock de
flesta studier misslyckats med att visa positiva effekter av ”counselling” i primärvård.
Primärvårdsbehandlingar är korta för att kunna erbjuda så många som möjligt hjälp under kort tid, beroende på ett stort behov och små resurser. Enligt Bower (2000) är det
dock inte utrett att detta är det mest kostnadseffektiva. Han menar att man kanske kan få
bättre resultat för mindre kostnad i längden, genom att ge längre behandling åt ett färre
antal patienter.
Man måste fokusera på system som är både kostnadseffektiva och har en god kvalitet.
En integration av fysisk och psykisk primärvård är mer effektivt både för patienten och
rent administrativt. Alltför aggressiva budgetåtstramningar underminerar kvaliteten och
ökar missnöjet med vården (Strosahl, 20000). Att erbjuda korta psykologiska interventioner reducerar trycket på andra vårdgivare till den grad att man faktiskt kan spara mer
pengar än psykologen kostar (Diekstra & Jansen, 1988). P.g.a. den höga prevalensen av
emotionella problem är långa köer ofrånkomliga. Detta är ett problem som måste lösas.
En studie i Glasgow visar att långa väntetider för att träffa en psykolog är något som
både läkare och patient ser som dålig service. I Edinburgh var långa väntetider en av de
tre vanligaste orsakerna till missnöje med vården (White, 2000).
Att patienten blir förbättrad ses som det mest viktiga. Peek (2000) menar dock att man
också måste titta på saker som service, tillgänglighet och tillfredsställelse. Att både behandlare och patient är nöjda behöver inte betyda att behandlingsresultaten är bra. Patientens tillfredsställelse är dock ett mål i sig och inte bara en sidoeffekt av god vård. Om
ett gott samarbete i primärvården endast skulle leda till en ökning i patienters och behandlares nöjdhet, öka kvaliteten på relationerna mellan patienter och behandlare, eller
öka patienters tillgång till vård så är detta ändå ett stort framsteg för vården (Peek,
14
2000). Enligt Farley (2000) är mekanismerna som styr vilken patient som får tillgång
till psykolog godtyckliga på gränsen till slumpartade. Vi behöver bättre förstå vad som
styr tillgång och hur tillgång relaterar till utfall.
Generalist eller specialist
Kliniska psykologer har traditionellt arbetat som specialister inom vården. De har applicerat sin psykologiska kunskap på problem inom en specifik klientgrupp, inom ett fält
av mental ohälsa. Att arbeta som specialist inom vården innebär att psykologerna endast
ser en bråkdel av de psykiska problem som människor uppvisar i stort (Marzillier,
1999). Det finns en enorm bredd i de problem människor uppvisar: från vardagliga problem som äktenskapskriser och stress på arbetet, till grava psykiatriska störningar.
Många rent fysiska sjukdomar kan ha psykologiska konsekvenser som att exempelvis
anpassa sig till ett handikapp eller att hantera svåra kroniska eller livshotande sjukdomar hos sig själv eller närstående (Marzillier, 1999). Detta kan leda till psykiska problem med ångest, depression, ilska och frustration. Psykologen kan utreda hur detta påverkar patientens vård och kan reducera stress genom att erbjuda mer effektiva copingstrategier (Haley et al, 1998).
Strosahl (2000) anser att psykologer med sin gedigna utbildningsbakgrund har mycket
att erbjuda primärvården vad gäller förebyggande vård. Hans förslag är att införa en
slags mentala hälsokontroller för att patienter i riskzonen ska identifieras tidigare. Liksom man går på hälsokontroll hos läkaren borde man också göra det hos psykologen.
Primärvårdsmiljön ger en alldeles speciell möjlighet att arbeta preventivt som kan vara
omöjligt på andra ställen. Enligt Marzillier (1999) finns det nu en ökad medvetenhet om
att primärvård är ett av de mest fruktbara fälten för förebyggande vård. Psykologer vars
dagliga arbete går ut på att förändra attityder och beteende kan arbeta nära primärvårdspersonal för att maximera effekten av deras arbete.
Mångfalden i primärvården kan vara överväldigande. Eftersom man stöter på en enorm
bredd av medicinska och psykiska problem är det viktigt att ha en bred kunskapsbas. Att
var specialist inom ett smalt område är ingen fördel. Enligt Bray (Haley et al, 1998) bör
därför psykologer som arbetar inom primärvården vara ”generalister”.
Primärvårdsarbete kräver en anpassning och speciella kunskaper som traditionellt utbildade psykologer inte har. Den största skillnaden är att man måste träffa fler patienter
under kortare tid. Psykologer har ofta ingen speciell utbildning för att ge korttidsterpi.
Många fortsätter att arbeta med samma metoder som de brukade göra i mer specialiserade arbeten. Det fungerar inte att komma med en gammal produkt i en ny förpackning.
Man måste istället förändra produkten och anpassa den till människors behov. Forskning och utbildning måste hela tiden anpassas till verkligheten. Primärvårdsarbete kräver att man modifierar några av sina gamla arbetssätt och söker nya, enklare, snabbare
vägar för att hantera emotionella problem. Även om definitionen av korttidsterapi varierar måste man inom primärvård av nödvändighet sätta gränsen till ett ganska lågt antal
samtal. Korta behandlingar kan vara mycket effektiva (Diekstra & Jansen 1988).
Att föra in psykologin i primärvården kommer att få viktiga konsekvenser för den psykologiska disciplinen och för psykologer som professionella. Enligt Diekstra och Jansen
(1988) borde tyngdpunkten i primärvårdsarbetet ligga på förebyggande vård. Männi-
15
skors hälsa står i stark relation till deras beteende och livsstil. Människor som har dålig
hälsa eller dör i förtid har ofta ett destruktivt beteende med rökning, alkohol och drogmissbruk, och är sämre på att hantera stress. Många sjukdomar utvecklas som ett resultat av en ohälsosam livsstil. Att vänta på att människor ska bli sjuka för att sedan behandla dem ses som oacceptabelt. Psykologer kan bidra med kunskap som förhindrar
framtida problem. Rådgivning om hur man kan förändra sin livsstil och att ge patienten
bättre copingstrategier ses numera som viktiga inslag i förebyggande vård. Diekstra och
Jansen (1988) menar att man bör utbilda en del psykologer till ”Generalister” i stället
för specialister. Man anser att psykologer som arbetar i primärvården har mycket att bidra med genom att utbilda och handleda den övriga personalen i hälsofrågor
Enligt Haley et al (1998) måste psykologen bredda sina roller, både i den privata sektorn och i den offentliga vården. Psykologer måste synas mer i samhället. Om de fortsätter att sitta inlåsta på sina kontor och endast ge traditionell service riskerar de att falla
i glömska. Kort sagt, psykoterapi är inte nog. Psykologer i primärvård kan erbjuda mer
service och spela flera roller. Detta inkluderar klinisk behandling, konsultation, handledning, utbildning, forskning och metodutveckling. Personlig och professionell flexibilitet är nödvändig. Psykologer kan speciellt vara till nytta genom olika forskningsprogram i primärvården som kan ge nödvändiga data om utfall, patientnöjdhet, prevalens,
effektiva behandlingar och hälsobefrämjande strategier. Psykologer kan i samarbete
med sina medarbetare utgöra en trovärdig röst när det gäller att skapa en god modell för
primärvård.
Kulturella skillnader inom primärvården
Till skillnad från psykologin har medicinen en enhetlig teori. Medicinsk personal har ett
enhetligt språk för att beskriva och förstå funktioner och problem. Det är också viktigt
att tänka på att de utgår ifrån en biomedicinsk modell som gör att man ser till fysisk patologi för att förklara symtom. Läkare skolas under hela sin utbildning i en kultur som
skiljer sig markant från psykologens. Den biomedicinska kulturen befrämjar enligt Bray
et al (1997) maktskillnader i hierarkiska relationer, en betoning av kliniska metoder och
erfarenhet, och ofta ett specialiserat och pragmatiskt tänkande. Den medicinska klinikerns arbete ses som att hitta ett svar och att ”fixa” patientens problem. Det primära målet är att bota sjukdomar och lindra symtom. Beslutsfattande är vertikalt orienterat då
läkaren har det yttersta patientansvaret. Psykologer utbildas inom varierande teorier som
betonar förståelse och multiteoretiska förklaringsmodeller. De får lära sig för att ifrågasätta allt, att samla och utvärdera data, att generera hypoteser och att tolerera osäkerhet
och tvetydighet i sitt jobb. Läkare antar ofta att alla förstår deras kultur och praktiserar
på liknande sätt. Dessa kulturella skillnader försvårar kommunikation och samarbete,
såvida de inte förstås och beaktas i praktiken (Bray et al, 1997)
För att psykologer ska bli framgångsrika inom området krävs att de kan förstå den medicinska kulturen och att de är beredda att bemöta kraven från denna speciella miljö.
Psykologer och läkare praktiserar på vitt skilda sätt. En psykolog träffar en patient per
timme, och max 6-8 patienter per dag. En läkare kan träffa 4-8 patienter per timme och
kanske 40-60 patienter per dag, och de ser diagnosticering som en betydande del av behandlingen. De praktiska implikationerna av dessa skillnader i behandlingssätt är att de
två yrkesgrupperna kan ha svårigheter att samarbeta. En annan skillnad är enligt Bray et
al (1997) hur man ser på sekretessen. Läkare har ofta en större öppenhet om patientin-
16
formation. De samtalar ofta om fall och lär av varandra genom att erbjuda och ta emot
informella råd, och förstår inte alltid att en psykolog har högre sekretesskrav. Om psykologen är ovillig att dela med sig av information till läkaren om en gemensam patient
kan samarbetet försvåras. Kommunikationen blir mindre problematisk om läkaren får
förståelse för att psykologer inte kan vara lika öppna med information.
Läkare förväntar sig ofta klara uttalanden om observerade fakta och specifika rekommendationer för interventioner. Psykologen ser ofta arbetet med patienten som en personlig erfarenhet och fokuserar mer på process än på en konkret problemlösning. I den
medicinska världen är farten mer uppskruvad och resultat förväntas mycket snabbare.
Psykologer kan komma att känna sig pressade av förväntningar att producera omöjliga
resultat på allt för kort tid. I den medicinska världen är fallpresentationer också typiskt
korta och fokuserade. En läkare är ofta inte intresserad av en 15 minuters spekulativ
rapport, de vill hellre ha de viktigaste slutsatserna tillsammans med specifika rekommendationer. Enligt Belar & Deardoff (citerad i Haley et al, 1998) är det viktigaste att
ha en mer problemfokuserad inställning både vad gäller patientarbetet och kontakten
med läkaren. Läkare som inte är vana att arbeta med psykologer är kanske inte så bra på
att specificera remissen utan kommer med en mer generell förfrågan om en bedömning.
Det är då viktigt att ta reda på exakt vad han förväntar sig av en bedömning, t.ex. vilken
information som krävs, och om det finns en hypotes att utgå ifrån. Det är också viktigt
att veta hur informationen kan vara relevant för läkaren vad gäller hans ställningstaganden angående en behandling. Psykologer kan i början känna sig missnöjda med att göra
vad de anser är en begränsad och inkomplett bedömning. Enligt MacDaniel (citerad i
Haley et al, 1998) är det troligt att läkaren är villig att investera mer tid i att diskutera
patienter mer noggrant när det blir klart att det är till nytta. Psykologisk bedömning utgör ändå ett av de unika bidragen från en psykolog i den medicinska världen. Läkaren
värderar ofta den psykologiska kunskapen högt.
Psykologer och läkare har expertkunskaper som kompletterar varandra. Att psykologen
kan visa sin expertkunskap leder ofta till att man kan skapa en jämlik kommunikation.
Enligt Haley et al (1998) är detta unikt för psykologen och gäller inte t.ex. socialarbetare och andra rådgivare. I de flesta fall kan man uppnå ett samarbete som är baserat på en
ömsesidig respekt för varandras kompetens. Om läkaren är övertygad om att psykologen har något att erbjuda är de ofta mer villiga att förklara hur de själva tänker. Att bli
bekant med språket och den nya miljön sker ganska snabbt om man har en fungerande
tvåvägskommunikation. En psykolog som kan erkänna sin okunskap inom vissa områden får i större utsträckning hjälp med att förstå. Ställer man mycket frågor är andra mer
villiga att hjälpa till (Haley et al, 1998).
Enligt MacDaniel (citerad i Bray et al, 1997) har många psykologer både positiva och
negativa erfarenheter av att samarbeta med läkare. Ofta uttrycks en ambivalens där man
å ena sidan respekterar deras arbete och position, medan man å andra sidan har ett kritiskt förhållningssätt till den medicinska modellen. I tillägg till detta finns det ofta en
känsla av konkurrens och en känsla av att tillhöra en profession med mindre makt.
Läkare har vissa förväntningar när de remitterar en patient. Om psykologer inte förstår
dessa förväntningar finns en risk att de ignoreras. Generellt vill läkare bli kontaktade
och uppdaterade om behandlingen (Bray et al, 1997). Det är viktigt att psykologen tidigt
17
får klarhet i om läkaren remitterar patienten för behandling eller helt enkelt en bedömning. Exempel på bedömningsfrågor kan gälla differentialdiagnoser eller rekommendationer för vidareremittering eller vilka effekter en medicinering kan ha på patientens tillstånd. Läkaren förväntningar på remitteringen bör klart förmedlas till psykologen (Bray
et al, 1997)
Samarbete
Framgångsrikt samarbete kräver att man skapar en god relation med läkaren. Ett steg
mot samarbete är att ha psykologenheter, där psykologerna får stöd av varandra. Ett vidare steg är att gruppen skapar informella länkar till primärvårdsläkare. Att sitta i samma byggnad gör att psykologen ses som en del av primärvården. Läkaren blir hela tiden
påmind om att psykologen finns och slipper besvära sig med att hitta någon att remittera
till. Den kanske mest kritiska variabeln är tillgänglighet. Mycket av kommunikationen
är informell och är inte psykologen närvarande är det nästan omöjligt att skapa en relation till läkaren. Att sitta under samma tak leder faktiskt till fler remitteringar och en
bättre vård för patienten. För patienten innebär det också att den stigmatisering som associeras med ett psykologbesök minskar när psykologen finns i primärvården (Ransom
& Fisher, 2000). Enligt Ransom och Fisher (2000) är det framförallt äldre personer som
inte vill bli remitterade till psykologer om de sitter på annan plats. Att ha allt på samma
plats är en fördel för patienten. En integrerad biopsykosocialmodell gör att patienten
kan erbjudas en mer komplett vård utan artificiella distinktioner mellan mental och fysisk hälsa (Haley et al, 1998). Psykologer och läkare som praktiserar i samma lokaler är
bäst på att skapa ett gott samarbete (Ransom & Fisher, 2000).
Det är viktigt att det finns en regelbunden kontakt mellan psykolog och läkare för att
upprätthålla ett gott samarbete. För att upprätthålla en god relation krävs regelbundna
möten, telefonkontakt, fungerande remissrutiner och klargjorda förväntningar på varandra. Professionella som har regelbunden kontakt med varandra är mest benägna att
konsultera varandra, och att skicka patienter vidare till varandra (Bray et al, 1997).
Enligt Haley (1998) behöver de flesta patienter i primärvården ingen omfattande utredning. Psykologen måste vara beredd till en snabb bedömning och att snabbt kunna identifiera de patienter som kräver en större insats. En psykolog i ett vårdteam på en vårdcentral har varken tiden eller utbildningen för att kunna ge den rätta behandlingen till
alla patienter man möter. Psykologen kan bedöma om det presenterade problemet kan
lösas snabbt på stället. Dessa patienter kan man då behandla medan andra skickas vidare. (Haley et al, 1998).
Allmänläkare ser ofta den terapeutiska kunskapen som den viktigaste psykologfunktionen (Diekstra & Jansen, 1988). Psykologerna flyttar nu sina terapeutiska förmågor till
en ny kontext, exempelvis från psykiatrin till primärvården. Hur viktig den terapeutiska
servicen än är får man komma ihåg att den bara är en av en mängd saker en psykolog
kan bidra med i primärvården. Exempelvis diagnostik, handledning och utbildning, bidra till att patienter skickas till rätt instans, forska, planera, utföra och evaluera förebyggande hälsoprogram. Ett tätare samarbete har uppnåtts när psykologer har arbetat direkt
i primärvård och bidragit med sin terapeutiska kunskap till teamet. (Marzillier, 1999)
18
Det finns några uppenbara fördelar med samarbete, inte minst det faktum att man mer
effektivt tar till vara psykologens tid och kunskaper. Samarbetet mellan psykologen och
andra i primärvården kan ske på olika nivåer. I sin enklaste form kan det bestå av informella möten över kaffe eller lunch där man diskuterar fall, remisser och behandling.
På en högre samarbetsnivå kan man se ett samarbete om individuella fall, mer som ett
teamarbete, och att ha psykologer som leder kurser och ”workshops” för allmänläkare
och andra medarbetare där man lär ut specifika verktyg, som t.ex. ångesthantering med
avslappning och liknande, med målet att de kan använda sig av dessa kunskaper som ett
alternativ till medicinering eller rådgivning (Marzillier, 1999).
Att arbeta i team kan dock skapa vissa problem. Enligt Anciano och Kirkpatrick (citerad
i Marzillier, 1999), anser en del psykologer att arbete i team kan leda till en förlust av
professionell identitet och en förvanskning av deras speciella kompetens. Andra säger
sig översvämmade av antalet remitteringar. Det finns också en tanke om att placeringen
av patienter till olika teammedlemmar kan bli godtycklig i stället för att baseras på att
passa ihop insatsen med klientens behov. Psykologer kan också känna sig slitna mellan
att vara en teammedlem som arbetar direkt med patienter och att vara en konsult som
handleder andra yrkesgrupper (Marzillier, 1999).
En integrerad vård
Ett misslyckande att utveckla lämpliga modeller har lett till en stagnation i tänkandet
som hämmar utvecklingen av primärvård. Man kan inte bara köra på som vanligt utan
att se till primärvårdens speciella behov och unika miljö (White, 2000). Primärvårdsmiljön är kaotisk med hybridiserade, individualiserade behandlingsplaner som ständigt
ändras för att möta patienters varierade behov. I medicinsk utbildning fortsätter man
dock att betona organsystem, sjukdomar och diagnoser på bekostnad av att se till hela
individen (Farley, 2000). Primärvård bör utföras utifrån olika discipliner av vilka psykologin är en. Allmänläkare blir bättre på att identifiera psykiska problem och att be om
råd eller remittera till psykolog när man har en integrerad vård och arbetar tillsammans.
Om inte psykologer finns i primärvård kommer det att finnas ett glapp mellan människors behov och läkares förståelse. Psykologer bör därför ses som en viktig del av primärvården (Diekstra & Jansen, 1988).
En integrerad primärvård skapar en bättre helhet för patienten, förbättrar kommunikationen mellan behandlarna, reducerar stigmat för patienten, undviker kroniska problem
och ger en möjlighet att hitta nya behandlingsmetoder för den här typen av patienter
(White, 2000). Psykologin har mycket att erbjuda primärvåren. Både andra behandlare
och patienter välkomnar psykologens kompetens. Idag letar läkare i större utsträckning
efter snabba, ickemedicinska interventioner för vanliga psykiska problem som t.ex. ångest. Interventioner som ses som enkla av en erfaren psykolog kan ofta ses som ett mirakel av läkaren och övrig personal (Strosahl, 2000). Flera faktorer ligger bakom behovet
av psykologer. Forskare har visat hur vanligt det är med psykiska problem på primärvårdsnivå och vilka svårigheter detta ger för allmänläkare. Idag finns det också en större
betoning på ett holistiskt perspektiv på vård (White, 2000). Då man funnit att ett holistiskt grepp ger en bättre vård (Haley et al, 1998).
19
EKLEKTISK OCH INTEGRATIV KORTTIDSTERAPI
I den psykoterapeutiska forskningens historia har flera betydelsefulla kontroverser förekommit. Kontroversen om huruvida psykoterapi egentligen har någon effekt fick sin
upplösning på 70-talet då ett antal studier konfirmerade att psykoterapi var mer effektiv
än ingen behandling alls. En annan fråga gällde om psykoterapi kunde ge effekt över
placebonivå eller ej, i kontrollerade studier. På 90-talet rann den debatten ut i sanden i
och med att flera studier kunde påvisa resultat till fördel för psykoterapi. En het debatt i
dagens psykoterapeutiska forskning är den om vilken sorts psykoterapi som är att föredra och detta har i sin tur skapat andra kontroverser (Lambert, 2001). Är exempelvis
långtidsterapi överlägsen kortare terapiformer? (Garfield, 1994; Nielsen et al, 1989;
1991; Nielsen & Havik, 1994; Lambert, 2001; Westen & Morrison, 2001; Natan, 2001).
Inställningen till manualiserade terapier och ”empiriskt baserad psykoterapi” har också
varierat (Westen & Morrison, 2001; Lambert, 2001). Och kan integrativa terapiformer
öka den terapeutiska effektiviteten? (Wachtel, 1997; Nielsen et al, 1991; Nielsen & Havik, 1994). Kontroverserna vilar på den underliggande kampen mellan dynamiska ideologier och relaterade ansatser till behandling kontra beteendemässiga och kognitiva ansatser (Lambert, 2001).
En i denna uppsats speciellt intressant kontrovers, är om långtidsterapi är överlägsen
korttidsterapi i och med att patienterna i långtidsterapi behandlas under en längre tid.
Detta är, enligt Lambert (2001) ett felaktigt (enligt empirisk evidens) grundantagande
som florerar i mångas medvetande. Lambert menar vidare att patientfaktorer påverkar
de terapeutiska resultaten i högre grad än vad den använda terapimetoden gör. Urvalskriterier för korttidsterapeutisk verksamhet blir därför avgörande då det gäller att värdera vilka terapeutiska metoder som fungerar bäst (Nielsen et al, 1991). Man menar att
inom psykoterapeutisk teori och praktik måste man modifiera och integrera metoder
med olika teoretisk bakgrund för att effektivisera den terapeutiska verksamheten. Dessutom krävs att man anpassar sig till en bredare patientgrupp (Wachtel, 1997; Nielsen &
Havik, 1994; Westen & Morrison, 2001; Lampropoulos, 2001).
Korta terapier i eklektisk/integrativ utveckling
Nielsen et al (1989) betonar att psykoterapilitteratur och tekniska aspekter för psykoterapeutiskt arbete tar sin utgångspunkt i ramarna för långtidsbehandling och kritiserar att
många terapeuter fortfarande okritiskt arbetar utifrån samma ramar i ett korttidsterapeutiskt sammanhang. De lägger vikt vid att ramarna för dessa två olika former av terapi
skiljer sig åt och att det därför finns behov av principer och arbetsmodeller som är utformade i förhållande till kortidsterapins egna premisser.
I stora drag är korttidsterapin problemfokuserad och styrande, den nuvarande livssituation är i fokus, tankar och beteende som patienten uttrycker bemöts direkt och terapeuten förhåller sig aktivt till dessa. Patientens (och ev. psykologens) beroende minimeras
och terapeuten stimulerar patientens egna resurser och ambitioner. Tidsbegränsade terapier har ofta ett bestämt antal terapisessioner. Till exempel informeras klienter från början att terapin kommer att vara slut vid ett bestämt tillfälle (t ex vid tionde session) eller
att terapin inte kommer att överstiga fyra månader i längd. Kliniska och ”counseling
centra” som har använt sig av tidsbegränsade terapier har uppnått goda resultat. Den huvudsakliga fördelen med tidsbegränsade terapier är att både terapeut och klient från bör-
20
jan vet att tiden är begränsad och att de måste använda sig av den tid de har avsatt för att
nå så stora framsteg som möjligt. Det är i bådas intresse att använda den givna tiden
konstruktivt. En del terapeuter utför korta psykoterapier utan rigida eller specificerade
tidsgränser. De kan indikera ett möjligt antal av sessioner eller ett sannolikt slutdatum i
terapins initiala fas, något som ger patienten en uppfattning om hur länge terapin förväntas pågå. Andra terapeuter, däremot, nämner ingen förväntad tidsgräns alls. I en rad
undersökningar på sextiotalet fann man att tidsbegränsad psykoterapi gav lika goda resultat oavsett hur man gjorde (Garfield, 1998).
Garfield (1998) förespråkar en eklektisk form av korttidsterapi. Den eklektiska kliniska
psykologen definieras som en som använder sig av den teori eller metod som verkar
mest lämplig för att hjälpa den individuella klienten. Därmed väljer den eklektiska terapeuten procedur efter patientens specifika problem snarare än efter den egna teoretiska
preferensen. De procedurer som verkar mest passande för ett givet fall och som också
har ett visst empiriskt stöd är alltså de procedurer som används. Eklektiska terapeuter
menar att ett flexibelt synsätt gör att de lättare kan anpassa sig till den individuella patientens behov. Teorin anpassas efter patienten till skillnad från att den terapeutiska ansatsen kräver patientens anpassning. Psykoterapeuten respekterar de problem och mål
som patienten presenterar, och aktar sig för att byta ut dem mot egna önskvärda mål.
Till skillnad från vid psykoanalytisk psykoterapi behöver man inte, enligt Garfield, eftersträva någon form för ”mytisk personlighetstransformation”. Traditionell dynamisk
psykoterapi betonar vikten av insikt i omedvetna konflikter framför terapeutisk förändring. Insikt om symptomens grund upphäver dem. Garfield menar att intellektuell förståelse eller insikt i sig inte är nog. Klienterna behöver också förändra sina perceptioner
av stimuli i omgivningen på ett sätt som ger bättre anpassning och också utveckla ett
nytt beteende som ger möjlighet till att överkomma hinder, både i det förflutna och i
framtiden (Garfield, 1998). För att uppnå detta betonar Garfield vissa gemensamma
nämnare som kan förklara varför så olika terapiformer som psykoanalytiskt- och beteendeorienterade terapier uppnår samma resultat (Sloane citerat i Garfield, 1998). Om till
exempel patienten uppnår en förståelse av sig själv och sitt problem, som för honom
själv är meningsfull, är det terapeutisk verksamt oberoende av om förklaringen är Freudiansk eller Skinneriansk. Garfield menar att terapeuter som har en stark bindning till
tolkningar och förklaringar utifrån en bestämd teoretisk orientering inte är flexibla nog
till att fungera på ett sätt som kan accepteras av en bredare patientgrupp. Det essentiella
är hur en tolkning eller förklaring presenteras för den berörda patienten med det specifika tillståndet och i vilken fas av terapien detta skall ske.
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en korttidsterapi som kan användas på en rad störningar och problem och är känd som en tidseffektiv terapiform. Den är tidseffektiv för
att den bl.a. grundar sig på manualiserade, empiriskt validerade behandlingsstrategier
och definierar specifika, mätbara och uppnåeliga målsättningar. Centralt i terapiformen
står strategier som ökar färdighetsgeneraliseringar som ger dem egenkontroll i att utöva
sina inlärda färdigheter utanför terapirummet, något som också förhindrar återfall
(McGinn & Sanderson, 2001). Den kognitiva traditionen är under massiv utveckling
och försöker integrera nya fynd i de redan existerande terapeutiska ramverken. I ett
symposium presenteras och diskuteras nya kognitiva perspektiv med olika bakgrund
och olika terapeutiska målsättningar (Caro, Nezu, Young, Wessler, Dowd, 2001). Isabel
Caro postulerar att man utifrån ett kognitivt korttidsperspektiv (genomsnittligt 20-25
21
sessioner) kan arbeta med patientens språk och därmed språkförändringar i ”Linguistic
therapy of evaluation” (LTE) (Caro, 2001). Arthur Nezu (2001) fokuserar på klientens
problemlösningsförmåga i ”Problemsolving therapy” (PST), en korttidsterapi som påvisat goda resultat då det gäller depression. ”Cognitive Appraisal Therapy” (CAT) fokuserar på affektiva, beteendemässiga och kognitiva personlighetsaspekter och är speciellt
applicerbart på personlighetsstörningar (Wessler, 2001). ”Schemafokuserad” tillämpning är en integrativ behandlingsform som sätter fyra vitala strategier i fokus; kognitiv,
experimentell, beteendemässig, samt den terapeutiska relationen – med avsikten att nå
förändring. Young menar att en sådan kombination av tekniker är nödvändig för att
uppnå förändring i tidiga maladaptiva schematan (EMS) och även då det gäller mer allvarliga störningar som kronisk depression och ångest, samt personlighetsstörningar
(Cecero & Young, 2001). En metanalytisk studie angående evidensbaserade terapiformer - kognitiv-beteendterapi (KBT) och Interpersonell psykoterapi (IPT) - gav nedslående resultat då det gäller bestående förbättring för egentlig depression (MD) och generaliserat ångestsyndrom (GAD). Studien (beskrivs mer detaljerat nedan) har dock kritiserats (se Aikins et al, 2001; DeRubeis & Stirman, 2001; Lambert, 2001; Nathan, 2001).
Särskilt intressant är Westen & Morrisons spekulationer om att brist på bestående förbättring kan orsakas av att terapimetoderna inte har tagit hänsyn till implicita kognitiva,
affektiva och motivationella processer (som omedveten aktivering av affektladdade nätverk av associationer). De menar att framtida behandling kan tjäna på en integration av
KBT och IPT tekniker, där patienter först kan få sitt depressiva eller ångestfyllda tillstånd reducerat, och därefter gå vidare med fokus på att förändra mer implicita associativa nätverk. Westen och Morrisons tankebanor tangerar Wachtel’s Cyklisk Psykodynamik, där beteendemässiga och kognitiva tekniker och tankesätt integreras i en dynamisksystemisk ram (Wachtel, 1997; Nielsen & Havik, 1994).
Korttids dynamisk psykoterapi (KDP) avviker från traditionell psykoanalys och psykoanalytisk orienterad terapi. Skillnaden uttrycks genom en mer aktiv problemavgränsning, en viss styrning av överföringsintensiteten (speciellt undvikande av överföringsneurosen), tidiga tolkningar, relativt hög terapeutaktivitet i samtliga faser av behandlingen och en mer eller mindre explicit tidsbegränsning redan från början. I loppet av en
KDP bearbetas ett centralt livstema hos patienten, med fokus på upplösningen av en såkallad kärnkonflikt – eller delar av en sådan konflikt (Nielsen och Havik, 1994). Ett exempel på ett centralt tema från Manns ”Time-Limited Psychotherapy” (TLP) är: ”Du
framstår som en både duktig och ambitiös man, som alltid har ansträngt sig för att göra
andra till lags. Trots detta har du alltid känt dig mindervärdig och oönskad” (citerat i
Nielsen & Havik, 1989). TLP skiljer sig från andra dynamiska korttidsterapier, som till
exempel de som utarbetats av Sifneos och Malan. Tidsbegränsningen definieras noggrant redan vid terapins begynnelse. Standardlängden är 12 sessioner. Argument för en
så rigid tidsram är att man fokuserar på preoidipal problematik med tonvikt på beroende
och separationskonflikter. Detta innebär också att barnets fantasier om tidens oändlighet
och obegränsad behovstillfredsställelse kontra den vuxna patientens perspektiv på tiden
ställs emot varandra. Behandlingen grundas på antagandet att en bättre lösning av tidiga
separations/förlustproblem leder till stärkt självkänsla och ökad autonomi. Sifneos
”Short-Term Anxiety-Provoking Psychotherapy” (STAPP) och Malans ”Brief Psychotherapy” (BP) fokuserar i högre grad på oidipala konflikter. STAPP har en typisk
längd på 15-20 sessioner, medan BP har en övre gräns på 30-40 timmar. Trots att
Manns arbetssätt ger större utrymme för empatiskt bekräftande interventioner ligger
22
också han ändå inom tolkning/insikts-paradigmet. Ett paradigm som utan tillägg anses
som otillräckligt av många. Man saknar en uppgradering av den reella, ejöverföringsbaserade relationen mellan patient och terapeut. Tolkning/insikts- paradigmet ställer höga krav på patientens egoresurser och kommer till korta (eller t.o.m. kontraindicerat) när en patients grundproblematik kan förstås mer som en utvecklingsdefekt
än som en intrapsykisk konflikt. Speciellt Malan och Sifneos är också kritiserade för de
restriktiva urvalskriterierna, som har begränsat kliniskt värde (Nielsen & Havik, 1989).
Det är kliniskt och empiriskt dokumenterat att KDP, för systematiskt utvalda patienter,
är både en effektfull och kostnadseffektiv behandlingsform. Effekten motsvarar i många
fall den man ser efter långvarig psykoterapi. En viktig vidareutveckling och integrerad
form av KDP (beskriven närmare senare i framställningen) är sprungen ur insikten om
att en modifierad terapiform kan nå en bredare patientgrupp, således även de som tidigare inte kunde ingå enligt urvalskriterierna för KDP (Nielsen & Havik, 1991, 1994).
En mycket tidsbegränsad terapiform, som utvecklats vid psykoterapiinstitutet i Stockholm, benämns problemorienterade samtal eller ”Psychodynamic counselling”. Metoden innebär fyra samtal med patienten i avsikt att fördjupa och utvidga patientens förståelse för sina svårigheter. Samtidigt ska metoden ge patienten en möjlighet att utveckla sin förmåga till självreflektion och förmågan att uppleva sammanhang och mening i
sitt liv. Inkluderingskriterier för metoden är att patienten kan uppleva en egen delaktighet i sitt lidande, att patienten har en viss förmåga till självreflektion, och att patienten
inte är i en akut krissituation eller nära ett psykotiskt tillstånd. En sista punkt är att patienten inte har uttalat en bestämd önskan om en regelrätt psykoterapi. Fyrö presenterar i
sin artikel en studie som uppvisar väldigt goda resultat. Både patienterna och psykologerna upplevde att terapiformen levde upp till sitt syfte (Fyrö, 1999). Terapiformen orienterar sig mot ett empatiskt och bekräftande lyssnande till patientens verklighetsanknytning och en tilltro till patientens resurser och förmåga till att upprätthålla ett eget
ansvar över sitt liv. Detta är ett förhållningssätt som begränsar patientens tendens till
regression. Överföringstolkningar nedtonas också (Fyrö et al, 1998).
Korttidsterapi; en legitim behandlingsform
Som tidigare presenterats är ett av argumenten för användandet av korttidsterapi och
inte långtidsterapi i primärvården av ekonomisk karaktär. Ekonomiska krafter pressar
psykoterapin till att bli mer effektiv och därför begränsas psykoterapins ramar.
Garfield fruktar därför att korttidspsykoterapi felaktigt kan komma att uppfattas som en
nödlösning då det råder brist på resurser. Längre tids terapi är ju, enligt en vanlig uppfattning, alltid bättre, ger bättre resultat och är alltid att föredra om möjligheten finns.
Men kan det vara så att korttidsterapi kan vara effektiv i sig själv och till och med ge
bättre resultat, på betydlig kortare tid, än långtidsterapi? Garfield menar att korta former
av psykoterapi är minst lika givande som andra psykoterapiformer för de flesta patienter
(Garfield, 1998). Nielsen & Havik (1989) menar i enlighet med dokumenterad forskning och hälsoekonomiska aspekter att det finns grund för att hävda att korttidspsykoterapi i de flesta fall borde vara ”treatment of choice”, snarare än ett substitut för en längre terapi.
Den långtidsterapeutiska traditionen har påtalat att kortare terapier i bästa fall är symptomorienterade. Delar av den psykoanalytiska/psykodynamiska traditionen påstår att
bara insikt i omedvetna konflikter kan ge djupgående och bestående förändring och att
23
det är något som kräver lång tid (Garfield, 1998). Före- och eftermätningar av Korttids
Dynamisk Terapi visar på positiv förändring på flera nivåer av psykologiska funktioner.
I en studie av Nielsen et al fann man att de största förändringsutslagen registrerades på
symptomnivå (ångest och depression), men att substantiell förbättring kunde påvisas
också i patienternas generella anpassning. Hos flera fanns dessutom bevis på att avgränsade dynamiska/strukturella förändringar skett (Nielsen et al, 1987). Resultaten bekräftar huvudfynd från tidigare empiriska data angående KDP. Generellt visar forskningen
att ca 70 % av typiska neurospatienter uppnår förbättring under loppet av behandlingen
(Nielsen, 1989). Resultaten går därmed emot konservativ långtidsterapeutisk förståelse
om att korttids terapi inte kan skapa strukturella förändringar. Men är förändringar i
anpassning, på symptomnivå och strukturellt sett, varaktiga och stabila?
Långtidsterapi har länge haft högre status och man etiketterar gärna kortare terapeutisk
verksamhet som counselling eller som en ytlig form av terapi, där eventuell förbättring
anses som övergående (Garfield, 1998; Nielsen et al 1988). Nielsen et al menar däremot
att korttidsterapi kan ge varaktig och djupgående förbättring. De hänvisar till studier
med uppföljningsstudier gjorda på Korttids Dynamisk Terapi av bland annat Sloane,
Huseby och Horowitz. De visar också till en komparativ studie utförd av Cross et al, där
korttids psykodynamisk orienterad terapi jämfördes med beteendeterapi. Gemensamt för
dessa studier är att observerad förbättring varade uppföljningsperioden ut. Enskilda patienter visade fortsatt förbättring efter det att terapin var avslutad (Nielsen et al, 1988).
Nielsen et al har också själva utfört en studie, med uppföljning efter två år, som gav lovande resultat. Efterundersökningarna utfördes vid tre olika tidpunkter - en avslutningsundersökning omedelbart efter terapin och uppföljningsstudier ett och två år senare.
Uppföljningsprogrammet inkluderade klinisk intervju, psykologisk testning (MMPI,
SCL-90, Rorschach) och en kroppsundersökning utförd av sjukgymnast. 27 av 34 (79,4
%) patienter deltog i alla uppföljningsintervjuerna. De mest frekvent nämnda besvären
var ångest och/eller depression. Genomsnittlig varaktighet av besvären var 5,8 år (1/225). Samtliga patienter var kvalificerade för Axel I diagnoser (DSM-III) med olika typer
av ångesttillstånd och dystymi (depressiv neuros) som mest förekommande kategorier.
En procentandel på 61,8 % uppfyllde också kriterier för Axel II diagnoser (personlighetsstörning). Genomsnittligt antal terapitimmar var 22.9 (10-40) (Nielsen, 1988). För
närmare metodologiska detaljer Nielsen ett al (1987, 1988, 1989).
Resultaten visade att den förbättring man på klinisk grund hade observerat vid terapiavslut kvarstod genom hela uppföljningsperioden. Två år efter avslutad terapi var förbättringen signifikant högre än omedelbart efter terapi. ”Adaptiv funktion” ökade mest, från
moderat vid terapiavslut till stor vid 1- och 2-års uppföljning. Symptomförbättring värderades som stor redan vid terapiavslut och hade ökat till mycket stor. För SIP-variabeln
(dynamisk/strukturell förändring) förblev förbättringen moderat. De psykologiska testerna (MMPI, SCL-90) låg på konstanta värden vilket indikerar att förändringen var stabil. Resultaten ger inte stöd åt det konservativa antagandet att förbättring efter korttids
dynamisk psykoterapi är ytlig och snabbt övergående. Tvärtom visar resultaten att den
positiva förändring som registrerades vid terapiavslut, var minst lika stor två år senare,
inte bara på gruppnivå men också när man följde utvecklingsförloppet hos var enskild
patient (Nielsen et al, 1987, 1988). En studie (Mølstad et al, 1995) undersökte också om
KDP (Sifneos modell) och FIAT-modellen (beskriven nedan) även hade effekt på
kroppsliga förhållanden. Utifrån en sjukgymnasts värdering av total förbättring i
24
kroppsfunktion visade 53,3 % en säkerställd förbättring, medan var femte patient inte
visade någon förbättring (2 års uppföljning). Det var ingen skillnad med hänsyn till typ
av terapimetod.
En liknande undersökning angående ett korttidsterapeutiskt arbete byggt på Manns korttidsterapeutiska metod, med en tidsgräns på 12 sessioner, kunde emellertid inte påvisa
sådana resultat. Resultaten visade att de initiala effekterna av korttidspsykoterapi inte
bestod över tid. Men en närmare individuell undersökning av patienterna visade att vissa personer upprätthöll sin förbättring och någon uppnådde ytterligare förbättring på de
undersökta variablerna. Forskarna menar att metodiska problem till viss del orsakade de
nedslående resultaten (Sundblad och Titelman, 1996). Antalet terapisessioner var också
färre än i studien av Nielsen et al. En annan medverkande faktor (speciellt med tanke på
de individuella resultaten) kan vara patientfaktorernas påstådda dominans över terapimetod (Lambert, 2001). Patientfaktorer och urvalskriterier belyses närmare senare i
framställningen.
Westen & Morrison (2001) utreder, i en ny metaanalytisk undersökning, 34 högkvalitativa manualiserade och evidensbaserade terapiformer (CBT och IPT) för panikångest,
egentlig depression (MD), och generaliserat ångetsyndrom (GAD). Resultaten visar att
den initiala terapeutiska effekten var imponerande för de som fullförde behandlingen:
54 %, 52 % och 63 % respektive. Överraskande var emellertid att bara panikångest gav
varaktig förbättring, medan depression och GAD inte visade ökad eller bestående förbättring i uppföljningsstudier på 1 och 2 års intervaller. De utvalda studierna var av
RCT efficacy karaktär (RCT = randomized, controlled trial) och Lambert (2001) kritiserar dem för att använda för konservativa exlusionsskriterer i metaanalysen. Westen &
Morrison (2001) hävdar att MD och GAD kräver längre terapier på grund av att manualiserade och empiriskt baserade terapier inte uppnår bestående resultat och att längre terapier ger bättre resultat. De baserar resonemanget på att de patienter, i de inkluderade
studierna, som fullföljde behandlingen uppnådde bättre resultat än de som avslutade
prematurt. Nathan (2001) manar till försiktighet gentemot sådana tolkningar. Det finns
många skäl till att patienter avbryter terapin som inte har att göra med själva terapins
värde för dem. I motsats till Westen & Morrison (2001) menar Lambert (2001) att det
inte existerar evidens för påståendet om att långtids behandling är överlägsen kortare
behandlingar då det gäller bestående terapeutiska resultat. Han hänvisar till en studie av
Haas, Hill, Lambert, och Morrell (in press) där patienter som hade en tidig dramatisk
respons på behandling upprätthöll förbättring (73 %) i en uppföljning på genomsnitt 1 år
efter behandling. Till och med de patienter som i mindre grad svarade på behandlingen
uppvisade bestående förbättring eller ökade förbättringar i uppföljningsstudier (citerat i
Lambert, 2001).
Urvalskriterier för korttidsterapi
Garfield exkluderar allvarliga störningar som psykoser, så kallade borderline störningar,
missbruk och liknande. Flera av dessa störningar svarar dåligt på psykoterapi, oavsett
behandlingslängd. Tillstånd där ångest och depression ingår som centrala element svarar
bra på korttidspsykoterapi. Enligt Garfield är det inte nödvändigt att vara överdrivet selektiv i urvalet av klienter, och därmed inskränka behandlingen till ett begränsat antal
diagnostiska kriterier och personlighetstyper (Garfield, 1998). I en undersökning utförd
av Koss och Shiang framkom klara empiriska bevis på att korttidsterapi är effektiv för
25
specifika populationer: patienter med mindre allvarliga problem som arbetsrelaterad
stress, ångeststörningar, milda depressioner och sorgreaktioner, samt patienter som har
upplevt ovanliga stressituationer som de med PTSD (citerat i Garfield, 1998).
Enligt Garfield (1998) och Nielsen et al (1991) är till exempel Mann, Malan, och Sifneos för restriktiva i urvalet av de patienter som passar för korttids psykoterapi. I kriterierna inkluderar Sifneos en historia av meningsfulla interpersonliga relationer, över genomsnittlig intelligens och psykologisk förståelse, samt en hög grad av förändringsmotivation. Ett så strikt urval kommer, enligt Garfield, att sålla bort en mängd individer
som söker psykoterapeutisk hjälp. Han påtalar att korttidsterapi är lämplig för de flesta
patienter som har verklighetskontakt, som upplever en form av obehag och har ansträngt
sig för att söka hjälp för sina problem. Mer liberala korttidspsykoterapeuter menar att
alla kan tillgodogöra sig korttidsterapi. Om patienten inte responderar på korttidsterapi,
kan man ju förlänga den (Garfield, 1998).
Nielsen et al pekar på undersökningar där bara 1/5 av polikliniska patienter och en ännu
mindre andel av hospitaliserade patienter uppfyller Sifneos kriterier. Det har sagts att
terapiformen passar bäst för dem som behöver den minst. Det samma kan sägas om
andra normerande varianter av Korttids Dynamisk Psykoterapi (KDP), till exempel Malans (Nielsen et al, 1991). Nielsen et al sätter frågetecken för sådana urvalskriterier och
undrar om patienter som inte har de rätta kriterierna inte likaväl kan lyckas uppnå varaktig och djupgående förändring genom att man modifierar själva terapitekniken. Nielsen
et al (1991) visar i en empirisk undersökning att detta är möjligt (en undersökning som
är en del av ”Bergen-projektetet” om korttids dynamisk psykoterapi, se Nielsen et al,
1987). De undersökte 10 klienter som ansågs olämpliga för KDP utifrån Sifneos och
Malans kriterier. De blev istället erbjudna att fullfölja behandling efter en modifierad
KDP-modell (FIAT-modellen är beskrivet närmare nedan), utformad med sikte på att
möta behandlingsbehov hos icke-psykotiska, polikliniska patienter som inte är selekterade utifrån mer specifika kriterier (se Nielsen & Havik, 1989). Patienterna som ingick i
undersökningen var från mellan 20-46 år gamla och hade en DSM-III, Axel I diagnos,
medan 9 av 10 också kvalificerade för diagnoser på Axel II (personlighetsstörning). Genomsnittligt antal sessioner var 18.9 (10-38), fördelat över ett tidsspann på i genomsnitt
8,4 månader.
Resultaten var uppmuntrande. Vid terapiavslut värderades 7 av 10 som symptomatiskt
bättre i förhållande till kriteriet för klinisk signifikans. Ett år efter terapin hade antalet
ökat till 9, medan samtliga patienter tillfredställde signifikanskriteriet vid 2-års uppföljning. Vid terpiavslut hade 4 patienter plusscore för adaptiv funktion, medan antalet för
1- och 2-års uppföljningarna var respektive 8 och 10. Vid terapiavslut var det bara två
patienter som uppfyllde kriteriet för klinisk signifikant förbättring i psykodynamiska/strukturella förhållanden (SIP). Två år efter terapin hade antalet ökat till 5. I jämförelse med ”lämpliga patienter” (vid KDP, enligt Malans och Sifnos urvalskriterier) blev
de ordinära KDP patienterna uppfattade som signifikant bättre än de ”lämpliga”. Det
något överraskande resultatet är att två år efter terapi var bilden förändrad. Medan de
”olämpliga” visar kontinuerlig förbättring också efter att själva terapin var avslutad, ligger förbättringsgraden för patienterna i ordinär KDP på omkring samma nivå. I tidsintervallet mellan 1- och 2-års uppföljning har förbättringskurvorna för de två grupperna
korsat varandra (skillnaden mellan grupperna når emellertid inte statistisk signifikans).
26
De ”olämpliga” uppnådde då högre förbättringsvärden än de ”lämpliga”. Nielsen et al
tror att dessa överraskande resultat beror på den modifierade (integrerade) modellens
nedtoning av terapins analytiska funktion och en uppgradering av terapins katalytiska
funktion. Denna modifierade modell fick arbetsnamnet ”FIAT-modellen” som står för
”Flexibilitet, Interpersonlig orientering, Aktivitet och Teleologisk förståelse”. Betydelsen av överföringstolkning och genetisk insikt är nedtonad. Samtidigt blir betoningen av
patientens aktuella livssituation och den reella relationen mellan patient och terapeut
förstärkt. Terapin innebär ett planlagt och systematiskt användande av denna relation.
Det föregår en kontinuerlig identifiering och utmaning av patogena föreställningar och
handlingsmönster som bidrar till att upprätthålla onda cirklar i patientens förhållande till
andra (”cyklisk psykodynamik”, förklarat närmre i ett senare avsnitt). Teoretisk sett blir
här-och-nu relationen (”transference-other link”) fokuserad till fördel för där-och-då relationen (”transference-parent link”). Patienterna i den integrativa varianten har kanske
fått större erfarenhet av att tackla stora och små livshändelser också utanför terapisituationen och kan därför använda dessa mer effektivt för självständigt arbete med egen förändring. Därför underlättas förbättringsprosessen även efter avslutad terapeut/patientkontakt (Nielsen et al, 1991).
Integrerad dynamisk korttidsterapi med exempel på integrerad teknik
Sedan 1970-talet har man försökt att förena terapeutiska arbetssätt och metoder med
olika behandlingsupplägg. Till grund ligger flera moment. För det första tar man konsekvensen av att ingen terapiinriktning har visat sig vara den andra överlägsen. För det
andra håller man sig till empiriskt dokumenterad kunskap som visar att enskilda terapiformer verkar ha bra effekt då det gäller specifika tillståndsbilder och symptomkonstellationer. Och för det tredje är man mer villig att erkänna att varje metod har sina begränsningar. Till exempel har man upptäckt att det klassiska tolkning/insikts-paradigmet
ofta inte är tillräckligt för en större patientgrupp, något som medfört stränga urvalskriterier för dynamisk korttidsterapi. Flera patienter som exkluderas kunde ha tillgodogjort
sig korttidsterapi med hjälp av till exempel exponeringsterapi. Sådan behandling har visat sig vara effektiv för ett brett spektrum av patienter, speciellt vid fobier och tvångssyndrom. Nielsen och Havik menar också att förbättringens varaktighet och generaliserbarhet kan ifrågasättas efter en tolknings/insikts-behandling. De menar att det hänger
ihop med att terapin i liten grad tar patienternas självförståelse och symptomens bakomliggande dynamik i beaktandet. Terapeutisk integrationism innebär ett försök till att
förena effektiva element från flera enskilda metoder, så att den samlade effekten
överskrider det som kan förväntas av en metod. Då skall man inte vara för kräsen med
olika teknikers ursprung. Men det är klart att om man kombinerar terapeutiska metoder
med distinkt olika utgångspunkt kan det föra till allvarliga kunskapsteoretiska konflikter
(Nielsen & Havik, 1994). För att illustrera hur en integrerad korttidsterapi kan se ut ges
ett exempel nedan.
Nielsen och Havik (1994) tar sin teoretiska utgångspunkt i Wachtels begrepp ”cyklisk
psykodynamik” där tankegången om goda och onda cirklar är central. Orsaksmekanismer mellan insikt och förändring uppfattas inte som linjära, men bygger snarare på idén
om cirkulära relationer, där orsak och verkan determinerar varandra, i självupprätthållande sekvenser (vidareutveckling av neofreudianska antaganden). Individens handlingar och sätt att vara blir inte ensidigt förstådda utifrån sin tidigaste utvecklingshistoria,
utan minst lika mycket utifrån vuxenålderns utvecklingsfaser och nuvarande handlings-
27
system – där aktörerna hela tiden påverkar varandra ömsesidigt. Den cykliska processen
har ingen början eller slut, därför kan man gå in i den på vilket ställe som helst, och
ändå alltid befinna sig vid utgångspunkten för en ny orsak-verkan-osv cykel. Man avvisar inte barndomens betydelse men individens aktuella svårigheter förstås som ett uttryck för den onda cirkelns självförstärkande kraft. Erfarenheter lägger sig som inre
strukturer (schemata) som omedvetet styr personens uppfattning av sig själv och andra i
en bestämd riktning. Genom selektiv perception för detta i nästa omgång till olika former för rollpåtvingande, där personen genom sitt sätt att vara omedvetet framkallar hos
andra de gensvar som bekräftar egna skeva uppfattningar. På så sätt hålls cirkeln igång
och svårigheterna kvarstår. Ett exempel är att en persons uppväxt kan ha satt i gång en
ond cirkel. Men problemen upprätthålls och förstärks genom de reaktioner som personens karaktäristiska försvarsmekanismer framkallar hos andra. Cykliska dynamiska system är alltså intrapsykiska och transaktionella. De utgör ett mönster av perception, tänkande, känsla och handling. För att uppnå förändring förutsätts det därmed att man tar i
beaktande både psykodynamik och beteende. Nytt beteende öppnar för nya erfarenheter
och ny insikt som påverkar existerande strukturer, och mindre fastlåsta strukturer underlättar i sin tur nytt beteende (Nielsen & Havik, 1994).
Terapin handlar alltså om att bryta onda cirklar bl a genom att tolka de roller man som
terapeut får i detta drama, konkretiserat i terapisituationen, här-och-nu. Terapeuten skall
inte ta på sig den projicerade rollen utan ge patienten en ”korrigerande emotionell erfarenhet”. Överföring och motöverföring blir viktiga terapeutiska modaliteter, men terapeuten har möjlighet att intervenera i cirkeln på olika sätt och olika ställen, även på två
ställen samtidigt, något som har viktiga implikationer för terapeutisk teknik och praktik.
För det första möjliggör detta flera vägar till förändring, och för det andra kommer varje
intervention som bidrar till att bryta cirkeln att ha en teoretiskt grundad legitimitet. På
detta sätt kan man integrera nya tekniker med en viss teoretisk bakgrund. Dessutom, när
man arbetar samtidigt på mer än en del av cirkeln, kan olika terapeutiska tekniker användas sida vid sida. Ett exempel är användandet av dubbelt fokus. Nielsen och Havik
ger ett exempel på dubbelt fokus i en presenterad fallbeskrivning. En patient med självhävdelseproblem och bristande förmåga att uttrycka aggressiva känslor klarade inte att
ta emot terapeutens antydningar om att det fanns ett samband mellan patientens tillbakahållna känslor och de resulterande symptomen. Terapeuten valde därför att arbeta
med dubbelt fokus, ett symptomatisk och ett dynamisk. Det förstnämnda innebär ett försök att direkt reducera huvudvärken och de övriga somatiseringssymptomen. För att
uppnå detta fick patienten lära sig en enkel avslappningsteknik, som hon instruerades att
utöva ca 30 minuter per dag eller varje gång hon märkte att ett smärtanfall var på väg.
Som grundläggande dynamiskt fokus hade man patientens fruktan för avvisande med
tillhörande svårigheter att erkänna och uttrycka negativa känslor. Som en infallsvinkel
till en större medvetenhet om affekter uppmuntrade terapeuten patienten att känna efter
och beskriva eventuella förändringar i kroppen, som hon upplevde under sessionerna.
Hon ombads också att tänka på situationer där hon hade upplevt liknande känslor i samvaro med andra. Detta illustrerar hur man inom en generellt psykodynamisk förståelse
och tillämpning också kan inlemma terapeutiska tekniker med annan teoretisk bakgrund. Förutom avslappningstekniker infattade terapin dessutom bl. a. visualiseringstekniker, rollspel och självhävdelseträning. Patienten var i utgångsläget ansedd som
”olämplig” för traditionell korttids dynamisk psykoterapi (Nielsen & Havik, 1994).
28
Integrativ terapi kan alltså utöka urvalskriterierna för korttidspsykoterapi, samt kanske
effektivisera terapin och inte minst ge varaktig och djupgående förbättring. Detta skulle
gagna psykoterapeutiskt arbete i primärvården. Eklektisk och integrativ forskning, teoribygge och praktik kan därför utöka den terapeutiska effektiviteten på vårdcentralen.
Den integrativa forskningen och praktiken har gjort att många terapeutiska och teoretiska inriktningar utsatts för stora integrativa ansträngningar – integration, synteser, assimilation och ackommodation.
EKLEKTISKA OCH INTEGRATIVA INRIKTNINGAR
Smith (1999) och Garfield (1998) har diskuterat vad de kallar de traditionella teoretiska
orienteringarnas förfall. Exempelvis finns evidens för att 55 % av ett representativt antal
terapeuter i USA betraktar sig som eklektiker. Garfield (1998) hävdar att den eklektiska
positionen har tagit över från de huvudteorier som har dominerat under lång tid. Smith
visar på andra indikationer på avståndstagandet från traditionella tillämpningar som till
exempel studenters ökande intresse för ”multidimensionellt integrativa” och ”biopsykosociala tillämpningar”. Han pekar också på explosionen av integrativa alternativ
till de traditionella teoretiska orienteringarna. De integrativa och eklektiska perspektiven
har vuxit och fått större erkännande genom nya tidskrifter som ”The Journal of Psychotherapy Integration”, ”The Journal of Integrative and Eclectic Psykotherapy” med
flera. Vi vill därför kort presentera några eklektiska och integrativa tillämpningar inom
psykoterapeutisk teori och praktik.
Den psykoterapeutiska integrationsrörelsen har en inofficiell historia på över 65 år och
har existerat i en officiell form sedan 1983. Integrationsrörelsen är en paraplybeteckning
för olika inriktningar. Centrala huvudinriktningar i denna rörelse är till exempel teoretisk integration, teknisk eklekticism, gemensamfaktor-tillämpning, assimilativ integration, utveckling av integrativ behandling för specifika störningar och specifika populationer, och utveckling av integrativa-eklektiska system för behandlingsselektion m fl.
(Lamporpoulos, 2000). Fältet befinner sig under intensiv forskning och utveckling, vilket självklart är något positivt, men begreppen och de olika inriktningarna står inför
kontinuerlig förändring och omdefiniering, samt ambitiösa försök att organisera och
bygga broar mellan de olika inriktningarna.
Eklektiska inriktningar
I dag är det ekonomiska krafter och inte teoretisk och empirisk forskning, som i allt
ökande grad styr huvudlinjerna i den psykoterapeutiska utvecklingen. Därför eftertraktas korta terapier av eklektisk natur. Men det är viktigt att inte glömma att trots att
många terapeuter är eklektiker, är eklekticism ingen teoretisk orientering (Millon & Davis, 1997). Teknisk eklekticism är en empiriskt baserad tillämpning, som förespråkar
selektiv komponering av de bästa teknikerna, oavsett teoretiskt ursprung, och applicerar
dem med avsikten att maximera de terapeutiska resultaten för en specifik klient, på kortast möjliga tid. En betydande brist med eklekticism är att den inte är förankrad i något
teoretiskt ramverk, som personlighetsteorier eller psykopatologi (Lampropoulos, 2001).
Teknisk eklekticism vältrar sig i ett hav av möjliga variabler, och det finns en uppenbar
fara för att forskningen på detta fält kan drunkna. Med utgångspunkten: ”Vilken be-
29
handling, av vem, är den mest effektiva för denna individen med det speciella problemet, och under vilka omständigheter?” uppnår man 1,5 miljoner olika interaktionsmöjligheter. Det kan ta tid att utveckla en meningsfull teori som kan organisera, förklara
och leda forskning med så komplexa kombinationsmöjligheter (Lampropoulos, 2001).
Mer specifika typer av eklekticism bör också nämnas. ”Stages of change”-eklektism
lägger vikt vid att klienter förändras genom att de genomgår kontinuerliga stadier och
responderar optimalt på behandling om deras förändringsstadium är matchat med en avsiktlig intervention. ”Level of problem assimilation”-eklekticism betonar att en klients
problem genomgår sju nivåer innan det blir assimilerat in i klientens schema (problemet
är löst). Klienten responderar olika på behandling beroende på den nivå de ligger på i
sin problemassimilering. Ett exempel är att man använder psykodynamiskinterpersonell behandling på de första tre nivåerna av problemassimileringen för att därefter övergå till mer handlingsorienterade interventioner. De ovanstående inriktningarna
har hittills fått måttligt stöd. ”Psychopathology-matched”-eklekticism bygger på empiriskt baserad behandling. En lovande integrativ rörelse, men med uppenbara brister som
negligerande av patienters individuella olikheter och andra diagnostiska variabler (till
exempel komorbiditet). En annan lovande typ är ”Personality-matched”-eklekticism.
Beutler och hans kollegor har under 30 år utvecklat en eklektisk modell benämnd Systematic Treatment Selection (STS) som har solitt empiriskt stöd för sina huvuddimensioner. En styrka är att den har som att mål att utveckla en databaserad teori för psykoterapi och förändring. Modellen beaktar både ickediagnostiska personlighetsvariabler
(som motstånd, mästringsstil) och diagnostiska variabler som funktionsnedsättning,
upplevd frustration, och problemkomplexitet. Modellen har också utvecklats med empirisk stöd, till att kunna ge eklektiska rekommendationer för specifika störningar som
depression och alkoholism. Modellen har sina svagheter men har blivit en betydelsefull
tillämpning vid systematisk, empiriskt baserad behandlingsselektion (Lampropoulos,
2000).
Teoretisk integration
Teoretisk integration aspirerar mot en begreppsmässig syntes av olika psykoterapier i
sökandet efter ett nytt överordnat teoretiskt ramverk, som meningsfullt kan leda forskning och praktik. Exempel på integrativa modeller är Wachtel’s ”Cyclical Psychodynamics” och Ryle’s ”Cochnitive Analytic Therapy” (Lampropoulos, 2001). FIATmodellen (Nielsen & Havik, 1994) är en teoretisk integration som bygger på Wachtel’s
Cyclical Psychodynamics (Wachtel, 1997).
För att beskriva tankegångarna bakom teoretisk integration refererar Cullari (1999) till
Georg Kelly som har påtalat en kärnpunkt i psykoterapeutiskt arbete. Kelly föreslår att
alla teorier har en variationsvidd av bekvämlighet (”Range of convienience”), som indikerar fenomenens gränser som teorien kan täcka och ett fokus av bekvämlighet (”focus
of convienience”) där teorien fungerar bäst. Mer konkret, är vissa teorier bättre än andra
när det gäller att behandla vissa störningar, något som för Cullari är essensen av psykoterapeutisk integration. Vi skall inte på ett konstlat eller ytligt sätt utvidga enskilda orienteringar för att försöka tvinga dem till att förklara allt; inte heller skall vi förkasta orienteringar i sin helhet bara för att de inte kan förklara allt. Enligt Kelly skall teorier vara
modifierbara, men också undvikas när de inte längre visar sig vara användbara. I en sådan form av psykoterapeutisk integration ligger vår lojalitet främst i att maximera be-
30
handlingens effektivitet. Med tanke på det stora spannet i typer av klienter och störningar som de flesta terapeuter behandlar menar Cullari att psykoterapeutisk integration vore
mest lovande för att uppnå detta mål. Det är vikigt att utarbeta ett system så att det paradigm som i högst grad passar för klienten och terapeuten kan maximeras. Kellys resonemang implicerar att en tränad terapeut skall känna till alla huvudteorier för att kunna
vara brett eklektisk eller strängt monoteoretisk, alltefter vad den terapeutiske situationen
kräver. Om terapeutens psykoterapeutiska begreppssystem är rigida och dogmatiska
kommer klienten självklart att formas till att passa terapin. Detta är ett argument mot
dogmatisk teoretisk inställning, samt också ett argument mot alltför standardiserade och
manualiserade terapier, där patienten och inte terapin eller terapeuten måste anpassa sig
(Cullari, 1999).
Cullari (1999) menar att eklekticism i sig själv är ett godtyckligt system. Integration är
däremot ett systematiskt system. Han menar att terapeuten ofta utvecklas, med ökande
grad av erfarenhet, från eklekticism till integration och menar att han själv var eklektiker men att han har gått mot integration. Han kan bättre hantera specifika tekniker, vilka
han borde använda, när han skall använda dem, i vilken ordningsföljd osv. Han menar
att många praktiserande terapeuter blir mer integrativa då det i det långa loppet visar sig
mer effektivt än att ha sin tillhörighet i en specifik orientering.
”Common factor” modellen
”The common factor model” är en tillämpning som söker gemensamma element i alla
effektiva terapier, oavsett varierande terminologi. Modellen har angivit vilka faktorer
som är gemensamma för olika teoretiska skolor och har skapat ett närmande mellan de
olika fraktionerna (Lampropolous, 2001). Den huvudsakliga fördelen med denna tilllämpning är att den fokuserar på förändringens kärna, de mest betydelsefulla faktorerna
associerade med positiva resultat i olika terapier. En del forskare uppskattar att bara 15
% av förändringen kan hänföras till specifika tekniker använda i olika terapier. De resterande 85 % kan tillskrivas faktorer som den terapeutiska relationen, placeboeffekter och
andra klientfaktorer. Ofta nämnda gemensamma faktorer är den terapeutiska alliansen
(den påstått viktigaste), empati och stöd, positiva förväntningar om terapin, emotionell
katarsis, problemutforskning och insikt, exponering och problemkonfrontation, samt
inlärning av nytt beteende. Flera författare påstår att dessa gemensamma faktorer också
står för det något underliga faktum som brukar benämnas ”Dodo bird verdict”, d.v.s. att
alla terapier producerar samma terapeutiska resultat (Lampropoulos, 2000). Modellen
”common factors” är fortfarande i sin startfas och vilar på en mängd begränsningar. Vi
vill bara nämna några få.
En av modellens begränsningar är att de gemensamma faktorerna som framvaskats inte
är så lika ändå. Det finns en fara att faktorerna döljer viktiga skillnader i begrepp och
teori som är knutna till de teoretiska tillämpningarna. Modellen är insensitiv till klient,
problem och terapeuters individuella olikheter. Modellen skapar heller inget ramverk
som kan leda och organisera kliniskt arbete och forskning (Lampropoulos, 2000, 2001).
Assimilerande integration
Assimilerande integration är en ny typ av psykoterapeutisk integration introducerad av
Messer 1992. Messer definierar assimilerande integration som ”en form av integration
som förespråkar en fast grund i vilket som helst psykoterapeutisk system, men en öp-
31
penhet för att inkorporera eller assimilera, i stor utsträckning, perspektiv eller tekniker
från andra orienteringar” (citerad i Carere-Comes, 2001). I denna definition ligger en
stark tonvikt vid en fast grund i ett teoretiskt system. Lampropoulos (1999) hävdar att
assimilerande integration är den bästa teoretiskt och empiriskt baserade integrativa modell som finns tillgänglig i dag, speciellt för terapeuter som har haft sin praktiska utbildning i en ensidig terapeutisk tillämpning innan de blev integrationister. Den huvudsakliga fördelen med assimilativ integration är därför att den tillåter terapeuten att fortsätta
praktisera inom det ramverk som han eller hon föredrar utan att avstå från fördelarna
med effektiva tekniker genererade i andra system (Lampropoulos, 2001).
Assimilerande integration uppfattas som ett alternativ till teknisk eklekticism Inriktningen innebär att när tekniker från olika teoretiska tillämpningar är inkorporerade i ens
huvudteoretiska orientering, interagerar dessa tekniker med huvudteorin. Den importerade tekniken och den pre-existerande teorin har blivit till den slutliga produkten – den
nya assimilativa integrativa modellen (Lampropoulos, 2001).
Terapeuten har alltså fortfarande sin grundsyn att arbeta utifrån men införlivar kompatibla tekniker. Fördelen med en sådan hållning är att terapeuten kan upprätthålla sin
grundmodell och täcka de brister och svagheter denna modell empiriskt uppvisar gentemot olika diagnosgrupper. Lampropoulos (2001) betonar att de tekniker som inkorporeras bör vara kompatibla med grundteorin – att teknikerna kan inkorporeras utan för
stor inkonsistens eller inre motsättning. Produkten blir då teoretiskt sammanhängande
och kliniskt meningsfull. När man assimilerar in tekniker bör själva huvudmodellen
vara empiriskt validerad, och ha visat sig terapeutiskt effektiv.
Till exempel kommer kanske dynamiska/humanistiska terapeuter att upptäcka nyttan av
att assimilera en handlingsorienterad teknik som testning av önskat beteende ”in vivo”
med avsikten att evaluera effektiviteten av klientens nya beteende. Grunden till att välja
passande tekniker att assimilera måste också alltid vara empiriskt baserad. Bruk av paradoxala interventioner för resistenta klienter är exempel på en intervention som enligt
forskning kan assimileras i en humanistisk tillämpning - för att engagera ”svåra” patienter. I realiteten kan inte alla tekniker assimileras till en teori utan att hamna i stark motsättning till dess kärnpunkt eller människosyn. Till exempel kan man assimilera ”öppna
paradoxer” i humanistiska terapier utan att göra våld på den humanistiska traditionens
kärnmening och natur. Terapeuten är öppen angående paradoxen gentemot patienten.
Forskning visar att en sådan öppen hållning inte minskar interventionens effektivitet. Ett
traditionellt bruk av paradoxala interventioner (dolda för patienten) står dock i motsättning till den humanistiska terapeutiska filosofin: klienten har rätt att veta, vara enig i
och delta i sin egen förändring genom att aktualisera den egna fria viljan och potentialen.
Lampropoulos menar också att assimilerade integrativa terapier måste reevalueras teoretiskt. Integrationen måste vara teoretiskt kompatibel med huvudteorin utan att förändra
den på något mer omfattande sätt. Annars blir det bara en ny teoretisk integrativ terapi
eller en teknisk eklekticism som ”multimodal therapy”, där tekniker inkorporeras utan
att man tar deras teoretiska utgångspunkt och den nya psykoterapeutiska kontexten i beaktandet. Den nya assimilerade modellen bör också testas kvantitativt och kvalitativt
(Lampropoulos, 2001).
32
För att lättare kunna förstå begreppet assimilativ integration kan man vända sig till Piaget. Han uttrycker att ”all assimilering följs av ackomodation”. I assimilativ integration
betonas assimilering, det är assimileringen som står i centrum. I teoretisk integration är
idealet att uppnå balans mellan assimilering och ackomodation. Men i och med att man
lägger betoningen på assimilering i assimilativ integration kommer, enligt CarereComes, också den teoretiska integrationen att gå framåt på samma sätt, i praktiken, på
bekostnad av ackomodationen. Ackomodation innebär att man distanserar sig från sitt
terapeutiska arbete och ifrågasätter de grundläggande scheman eller teorier som man
arbetar utifrån, så att de kan ändras. Enligt Carere-Comes är ackomodation en förutsättning för att förändra, generera eller utveckla de bakomliggande teorierna för det terapeutiska arbetet. Ett exempel är försöken att finna gemensamma faktorer för alla terapier (common factors). Han menar att assimilerande och ackomoderande integration måste ha en dialektisk kontakt. Bara på det sättet kan terapeutisk teori och praktik utvecklas
på ett optimalt sätt (Carere-Comes, 2001).
De olika inriktningarna är komplementära. Å ena sidan behöver vi en karta över de basala responserna till övergripande psykologiska och existentiella mänskliga behov. Å
andra sidan bör alla terapeuter vara fria att utveckla individuella tillämpningar som de
känner har störst samhörighet med den egna preferensen och förmågan. Om det blir en
polarisering mot den förstnämnda sidan föreligger det en fara för en totaliserende ideologi. Polarisering mot den andra sidan innebär pluralism, men ökad disintegration. En
optimal balans mellan positionerna är önskvärd. Då kommer en generell teori på fältet
att tjäna som en referens för de många assimilativa integrationerna och, i ömsesidighetens namn, kommer dessa att ge material och stimuli till den pågående korrektionen och
berikandet av den generella (common factor) teorin. Om en positiv dialektisk spänning
mellan dem etableras, kan den integrationella rörelsen få en mer definitiv identitet (Carere-Comes, 2001).
METOD
Det viktigaste kriteriet för val av metod för datainsamling är att se till vad som på bästa
sätt kan besvara problemställningen. Vår problemställning är att belysa vissa centrala
teman och frågeställningar som berör arbetet som psykolog inom primärvården. Vårt
syfte är att dokumentera psykologers situation och hur de upplever ett psykoterapeutiskt
arbete på vårdcentralen, med speciellt fokus på möjligheter och begränsningar. Utifrån
vårt syfte och vår problemställning var det naturligt att välja semistrukturerade djupintervjuer.
Semistrukturerade intervjuer kan uppfattas som något mellan ostrukturerade och strukturerade intervjuer. Intervjuaren har ett tema som skall belysas och styr till viss del samtalen genom att ställa några konkreta frågor. Frågorna är av öppen karaktär som i minsta
möjliga mån ska styra innehållet i informanternas svar. Rubin och Rubin (1995) menar
att intervjumetoder ska anpassas efter de teman man söker information om. En intervjumetod är ”Topical interviewing” som bäst kan användes när man frågar sig vad, hur,
när och varför. I denna typ av intervju menar de att man ska ha förberett en del specifika
frågor baserade på bakgrundsinformation. Intervjuaren ska styra intervjusamtalen ge-
33
nom dessa frågor, så att viktiga steg i en process eller centrala aspekter inte förbises.
Samtidig påpekar Rubin och Rubin att dessa specifika frågor inte skall följas slaviskt
utan endast skapa en struktur. Frågorna anpassas hela tiden till ny information man får
genom intervjun. För att kategorisera, koda och strukturera det empiriska materialet, i
linje med ovanstående syfte och metod valde vi att använda oss av ”Template analysis”
(King, 1998).
Template analysis
”Template analysis”, eller tematisk kodning är en ofta använd ansats i kvalitativ forskning, speciellt som ett redskap för att finna och utforska teman i en text. Forskaren försöker producera en lista av koder (”a template” eller innehållsmönster) som bäst möjligt
representerar teman i den insamlade texten (data). Själva ansatsen positionerar sig någonstans mellan innehållsanalys, där alla koder är predeterminerade och där kodernas
distribution är analyserade statistiskt, och ”grounded theory”. En kod är en etikett anknuten till en sektion av en text för att klassificera den som relaterad till ett tema eller
ämne forskaren har identifierat som viktigt för hans eller hennes tolkning. Koderna kan
organiseras hierarkiskt, med grupper av lika koder sammanfogade för att producera mer
generella koder av högre ordning. På detta sätt får man möjlighet att analysera texten på
olika nivåer. De flesta innehållsmönster består av mellan två och fyra hierarkiska nivåer.
Man kan använda så många nivåer man vill men flera än fyra rekommenderas inte p.g.a.
att målet är att uppnå en klar och tydlig struktur. Tematisk kodning tillåter också parallell kodning, d.v.s. att samma textsegment kan klassificeras under två eller flera koder
på samma nivå. King betonar att utvecklingen av ett innehållsmönster inte är en separat
fas i textanalysen. Det initiala innehållsmönstret appliceras på texten under kodningsprocessen, men är också föremål för modifikation och revision under den pågående analysen. Vissa koder läggs till, andra exkluderas. Till skillnad från ”grounded theory” börjar man ofta med en lista av koder för att på så sätt underlätta analysen – en tematisk
intervjuguide är en naturlig startpunkt. Ett sätt att undgå allt för stort inflytande från
egna antaganden och förväntningar på analysen är vad King kallar en ”collaborative
strategy”, vars syfte är att tvinga forskaren till att rättfärdiga skapandet av varje kod, och
klarlägga hur den bäst kan användas. King lägger vikt vid att efter det initiala innehållsmönstret är skapat måste forskaren systematiskt arbeta sig igenom alla transkriberingarna och identifiera de delar av texten som är relevanta för projektets mål, för att
sedan koda dem i innehållsmönstret. Innehållsmönstret blir hela tiden reviderat. King
menar att inte heller presentationen är en separat fas som skiljer sig från analysen och
tolkningen, utan att den hellre är en fortsättning av dem. När forskaren producerar en
sammanhängande historia av resultaten fortsätter forskaren att bygga på sin förståelse
av det undersökta fenomenet (King 1998).
Undersökningsdesign
Det empiriska materialet samlades in genom individuella djupintervjuer av semistrukturerad karaktär. Vi utgick ifrån en öppen intervjuguide som fungerade som en lös struktur kring de teman som vi intresserade oss för. Intervjuguiden utvecklades under arbetets gång, allteftersom vi lärde oss mer om psykologernas arbetssätt och nya centrala
teman uppstod. Intervjuguiden användes också som en bakgrund till vårt initiala innehållsmönster (template), en kategoristruktur baserad på metoden ”template analysis”.
34
Deltagare
Informanterna var tio psykologer (en intervjuades två gånger) som arbetar mot primärvården, antingen på en vårdcentral eller en psykologenhet. Alla har arbetat inom ett eller
flera av de projekt som tidigare nämnts. Kontakten förmedlades genom vår handledare
Sven Carlsson. Vi kontaktade psykologerna per telefon och utförde intervjuerna på deras arbetsplatser. Av de vi ringde upp var det ingen som avböjde medverkan.
Databearbetning
Efter att ha utfört och transkriberat tre intervjuer ansåg vi att vi hade nog information
för att skapa kategorier. Vi läste intervjuerna noggrant med tanke på vårt övergripande
mål, och skapade ett ”template” eller innehållsmönster var för sig i syfte att uppnå en
form för interbedömarreliabilitet. En sådan strategi krävde att vi i högre grad var tvungna att rättfärdiga de kategorier vi skapade och hur vi definierade dem. Strategin reducerar effekten av egna antaganden och förväntningar på innehållsmönstret (King, 1994).
Texten kodades utifrån studiens övergripande mål och vi diskuterade och utvecklade
vårt ”template” tills vi uppnådde en samstämmighet kring ett provisoriskt innehållsmönster. Innehållsmönstret bestod av 84 kategorier, hierarkiskt grupperade på fyra nivåer. I och med att vi hade elva intervjuer på i genomsnitt 75-80 minuter blev det ett
komplext och stort material. Vi valde därför att använde oss av ett kvalitativt databearbetningsprogram – QSR, N-VIVO-NUDIST – rekommenderat av King (1998) för studier med komplexa innehållsmönster. Instrumentet möjliggör ett kodande från intervjutexterna direkt in under ”templatets” kategorier. Under kodningens gång vidareutvecklade och modifierade vi ”templatet” allteftersom ny information tillkom. Vissa kategorier föll också bort. Efter avslutad kodning bestod det slutgiltiga innehållsmönstret av 94
kategorier och utskriftsmängden var på ca 250 sidor. Vi läste igenom materialet ett antal
gånger tills vi fann en temastruktur och valde sedan att presentera resultaten kring ett
antal identifierade huvudteman. Vi valde att till stor del redovisa våra resultat med hjälp
av citat. I avsikt att strukturera och belysa centralt innehåll tog vi hjälp av tabeller där
kategorierna visas tillsammans med illustrerande frågor och citat.
35
RESULTAT
ÖVERSIKT
Organisation
Förebyggande vård
Förutsättningar för förebyggande vård
Möjlighet att tänja på ramarna
Mellangruppen
Att hålla sig till syftet eller visa på
behovet
Två vägar till kontakt
Samarbete
Till nytta för patienten
Till nytta för läkaren
Till nytta för psykologen
Samarbete och lärande
Gemensam utbildning
Möten eller teamverksamhet
Gruppverksamhet
Kontakt med andra yrkesgrupper
Psykolog i primärvården
Patientfaktorer
En egen kompetens
Utbildning och erfarenhet
Vikten av erfarenhet
Ensam på vårdcentralen
Nätverk och handledning
Feedback på arbetet
Kvalitet på kort tid
Tillstånd och lämplighet
Tillstånd lämplig för korttidsterapi
Tillstånd i gråzonen
Inte lämpliga tillstånd
Tid; en påverkande faktor
Problemduration
Tidig intervention
Motivationella faktorer
Motivation
Psykolog/patient-relation
Motstånd
Försvar
36
Läkarens bedömning
Psykologens bedömning
Bedömning och behandling
Bedömning och diagnos
Terapins inledande fas
Terapeutiska ramar
Öppet avslut
Uppgjord avslut
Uppföljning och separation
Indikationer på förbättring
Terapins avslutande fas
Eklektiskt förhållningssätt
Arbetssätt
Ökar möjligheten att hjälpa fler
En egen modell
En grund att stå på
Kopplat till den egna personen
Eklekticism med kognitiv betoning
Eklekticism med dynamisk betoning
Terapin präglas av aktivitet
En problemfokuserad terapi
Terapeuten befrämjar förståelse och ger
stöd
Terapeuten anpassar sig efter patienten
Terapeutisk metodik
ORGANISATIONEN
Som framgår av tabell 1 är den här resultatdelen indelad i tre delar och handlar om frågor som mer rör det organisatoriska. Första delen, som fokuserar på förebyggande vård,
handlar om de ramar psykologerna har att utgå ifrån, och de dilemman dessa ramar skapar. Andra delen som fokuserar på samarbete, handlar om hur viktigt samarbetet är för
alla inblandade, men också vilka svårigheter det finns med att få det att fungera. Tredje
delen, som fokuserar på psykologen i primärvården handlar om hur informanterna upplever att arbeta i primärvården.
Tabell 1: Underrubriker och kategorier med illustrerande frågor under rubriken ”Organisation”
Underrubriker
Förebyggande vård
Samarbete
Kategorier
Förutsättningar för förebyggande vård
Möjlighet att tänja på ramarna
Mellangruppen
Att hålla sig till syftet eller
visa på behovet
Två vägar till kontakt
Till nytta för patienten
Till nytta för läkaren
Till nytta för psykologen
Samarbete och lärande
Gemensam utbildning
Möten eller teamverksamhet
Gruppverksamhet
37
Illustrerande frågor
Vad är förutsättningarna för en
förebyggande vård?
Är det möjligt att leva upp till
syftet?
Vem vinner på ett samarbete?
Finns det svårigheter?
Psykolog i primärvården
Kontakt med andra yrkesgrupper
En egen kompetens
Utbildning och erfarenhet
Vikten av erfarenhet
Ensam på vårdcentralen
Nätverk och handledning
Feedback på arbetet
Kvalitet på kort tid
Behöver man speciella erfarenheter för att jobba i pv? Är det
möjligt att bibehålla en kvalitet
på kort tid?
FÖREBYGGANDE VÅRD
Primärvårdspsykologi ska fungera förebyggande. För att få en förebyggande effekt
krävs vissa förutsättningar. Det är viktigt att ha korta behandlingstider och korta köer.
Behovet idag är dock så stort att köerna växer. Vilket är då viktigast, att hålla på syftet
eller att visa behovet. Det är också viktigt att få ”rätt” patienter, som passar inom ramarna. Ett problem blir då var man ska göra av de som inte passar in. En annan fråga
gäller om det är mest förebyggande att alla ska gå genom läkaren på remiss, eller om det
kan vara bättre om man själv fick söka psykolog direkt.
Tabell 2: Kategorier och illustrerande citat under rubriken ”förebyggande vård.”
Kategorier
Förutsättningar för
förebyggande vård
Möjlighet att tänja på
ramarna
Mellangruppen
Illustrerande citat
”Det är ju inte så att vi ska ha en djupgående, genomarbetande
psykoterapi…”
”Man kan ju göra det, men inte för mycket. Dels förstör man
själva syftet och dels bäddar man för långa köer.”
”Det är ju fortfarande otroligt fattigt med möjligheter till psykologkontakt.”
Att hålla sig till syftet ”När man prioriterar det akuta är det ju vissa som alltid komeller visa på behovet mer sist på något sätt och det känns inte bra.”
Två vägar till kontakt ”Och jag tycker att båda modellerna behövs, för behovet är ju
så stort.”
Förutsättningar för förebyggande vård
”Korta behandlingstider där man ändå kan få ett gott resultat.”
Målgruppen för behandling på vårdcentralen är personer med lättare psykologiska problem. Det kan gälla panikångest, lätta till medelsvåra depressioner och lätt till medelsvår ångest. ”Överhuvudtaget mer de psykiska sjukdomarna så att säga.” Det handlar om personer som tillfälligt drabbas av psykisk ohälsa som ibland visar sig som somatiska symtom. Alltså vanliga människor som av någon anledning mår tillfälligt dåligt. ”Det riktar sig till människor som du och jag, som någon gång i livet hamnar i en
situation som de inte kan ta sig igenom, en kris eller förändring. Att man kan arbeta
38
ihop för att förstå reaktionerna. Att man kan ge så pass att personen kan gå vidare.”
Det handlar om att fånga upp människor i tid, innan det har gått för långt och blivit kroniskt. ”Inte människor med grava psykiatriska problem. Utan vi ska fånga upp dem som
ligger i gränslandet. Korta behandlingstider där man ändå kan få ett gott resultat.” För
att kunna göra en insats är det ganska viktigt att personen i övrigt är ganska välfungerande. ”Dels att de har ett ganska bra socialt nätverk omkring sig, så att de är ganska
välfungerande. De flesta som kommer hit har ju jobb eller studerar. Och att de finns i
ett socialt sammanhang så att de inte är i utkanten av samhället. Det måste gå att fokusera kring problematiken.” ”Det är den inre strukturen som avgör, hur man är organiserad.” Ett av syftena med att ha psykologer på vårdcentralen var för att få ner sjukskrivningar och minska bruket av psykofarmaka. Ett av kriterierna i ett av projekten var
att patienten inte skulle ha varit sjukskriven mer än sex månader. Det har senare visat
sig att en del har valt att inte bli sjukskrivna alls, då de fick möjlighet till psykologkontakt. ”De tyckte att de kunde fortsätta att jobba när de kunde få kontakt så snabbt.”
Antalet samtal är begränsat till 10-12 gånger. De flesta tycker att man kan göra ganska
mycket på dessa gånger och ofta verkar det också passa patienterna ganska bra. De är
medvetna om att det här är en korttidsinsats för akuta problem så de förväntar sig inte
längre. ”Och när jag säger 10 gånger så är det väldigt få som säger; Oh nej.” Ofta menar man dock att man inte från början talar om hur länge de får gå. ”Det är viktigt att
inte tala om från början att det är 12 gånger för då vill ju patienten ha alla gångerna.
Och bedömningen är att man inte alltid behöver 12 gånger…” I många fall kan man ha
ganska få samtal. ”Det ska vara problem man kan göra något åt med små medel. Det
kan räcka att man träffar en person 3-5 gånger för att de ska kunna gå vidare.” Att från
början vara inställd på att arbeta en viss tid gör att man måste arbeta på ett annat sätt.
”Om man ska träffa en person bara 10 gånger så ställer man ju in sig på det, jag med.
Och exakt vad som blir konsekvensen av det, det vet jag inte. Det finns för- och nackdelar definitivt.” Det begränsade antalet gånger tvingar fram fokusering och aktivitet, och
det kan upplevas positivt. ”För att fördelarna är ju att psykologen, patienten och läkaren vet att det här är en begränsad tid. Och då blir det ju en väldigt positiv terapi.”
Framförallt hjälper begränsningen fram aktiviteten hos patienten. ”Antingen behöver
jag prata om det här nu eller så får jag göra det i ett annat sammanhang. Man kan inte
vänta här.”
Korttidsterapi handlar i de här projekten mer om antalet samtal än att de nödvändigtvis
måste klaras av under en kort tid. ”Korttid är ett så missvisande ord. Kortgånger skulle
jag vilja kalla det. För att jag kan ju träffa en patient 10 gånger men vi kan ju träffas
under ett och ett halvt år.” Jobbar man t.ex. med utbrändhet får man räkna med ett längre tidsperspektiv. ”Där jobbar jag på ett annat sätt, med mycket längre intervaller mellan gångerna. För med utbrändhet tar det kanske ett år.” Att man kan klara så mycket
på så kort tid beror på att man har en ganska begränsad målsättning. ”Det är ju inte så
att vi ska ha en djupgående, genomarbetande psykoterapi. Utan det är ju för att personen ska kunna ta tag i sin situation och gå vidare i livet.” För att ha en förebyggande
funktion i arbetet krävs alltså att man begränsar antalet samtal för att hålla köerna nere
och få in så många som möjligt så tidigt som möjligt. ”Det är ju därför vi har de här få
gångerna för att vi ska komma in tidigt.” ”Det hade inte gått om vi hade tagit in 10 patienter och suttit med dem i långtidsterapi […] läkaren vet att har de en patient i kris så
kan den få en snabb tid.”
39
Korta väntetider ses som en förutsättning för att vården ska vara förebyggande. ”Ska
man jobba förebyggande ska man ha kort väntetid. Det är viktigt att erbjuda tid snabbt
för man märker att det hjälper. Att man får känna sig omhändertagen, det hjälper i ett
tillfrisknande.” På vissa ställen lyckas man hålla väntetiderna nere. ”Det kan gå väldigt
fort.” ”Det är klart att det kan bli lite väntetider här också, men det händer ju ibland att
man kan ta en och samma dag, ibland får de vänta lite längre.” Andra har svårare att
hålla väntetiderna nere. ”Men så är det överallt. Psykiatrin har ett års väntetid, vi har
nio månader, ungdomsmottagningen har åtta månader. Det ligger ju där. Det är klart
att detta påverkar människor väldigt negativt. Man ska egentligen inte behöva vänta
utan man ska kunna komma inom en månad, det är så vi vill ha det. Men det ser ju ut
som det gör i vården.” Att väntetiderna ökar är en fråga om resurser. Att hålla på tiderna eller inte är ett val (se avsnitt om syfte och behov nedan). Men att inte hålla på väntetiderna gör att insatsen förlorar sin förebyggande effekt och riskerar att bli något annat.
”I och med att det är så lång väntetid så blir det inte primärvårdspsykologi. Det blir…
ja, semipsykiatri.”
Möjlighet att tänja på ramarna
” Men ibland har man inget annat val än att göra det. Eller att hjälpa till
så gott man kan.”
Trots de begränsade ramarna så finns det vissa möjligheter att tänja lite på dem. ”Man
kan ju göra det, men inte för mycket. Dels så förstör man själva syftet och dels bäddar
man för långa köer.” Vissa patienter går helt enkelt inte att hjälpa på 10 gånger. ”Och
när det är traumatiska […] bilolyckor och sådant. Det går ju inte på 10 gånger och det
är inte inom psykiatrin. Då får man ta det.” ”Det tycker jag är upp till mig som legitimerad faktisk, att göra en bedömning. Jag sätter ju en gräns, jag kan ju inte hålla på 40
gånger. Men märker jag att det behövs ett antal gånger till så tar jag det. Jag tar mig
den friheten.” Det kan också vara att t.ex. ta emot patienter som egentligen är utanför
målgruppen, som t.ex. sorgereaktioner hos äldre människor. ”Men kommer det en kvinna som har mist någon […] så kan man ju inte säga att man bara tar människor i arbetsför ålder, utan då får man ställa upp på det. Det är ju sådant som går utanför.” Det
kan också vara så att en patient kan behöva stöd på ett eller annat sätt. ”Ja, men det får
inte bli en vana. Men ibland har man inget annat val än att göra det. Eller att hjälpa till
så gott man kan. Det är ju så det är i vården idag. Allt ansvar läggs på patienten. De
ska ringa hit och de ska ringa dit. Ibland mår man så dåligt att man inte kan det.” Det
kan alltså helt enkelt vara så att man tycker synd om patienten. ”Men ibland tycker man
ju synd om någon patient, man tycker att de behöver stöd. Och egentligen kanske det
inte är det vi ska jobba med, det här med stödterapi. Men det händer i alla fall om jag
ska vara ärlig.” Ofta bryr man sig väldigt mycket om de patienter som faller utanför
ramarna. Även om man kan göra något litet ibland så önskar man ofta att man kunde
göra mer.
Mellangruppen
”Det finns ju de här personerna som inte har en djupgående psykiatrisk
problematik men ändå skulle behöva en längre psykoterapi.”
40
I vissa fall är det möjligt att skicka människor vidare om de inte hör hemma i Primärvården. Det kan vara till exempelvis företagshälsovård, psykiatri, rehab eller missbruksenheter. Att hitta någonstans att skicka vissa patienter kan dock visa sig näst intill omöjligt. ”Det är ju fortfarande otroligt fattigt med möjligheter till psykologkontakt.” Det
begränsade antalet gånger kan därför ses som ett problem. ”Begränsningarna är ju [...]
alla de här människorna som inte platsar inom psykiatrin och som inte platsar här. Det
har dykt upp en tredje stol definitivt. Människor som behöver allt mellan 10 – 30 samtal. Det är ingen liten grupp och de far ganska illa.” Många kan bli hjälpta genom att
bara utöka antalet gånger något. ”Det tycker jag att jag träffar många patienter […]
som kunde ha haft nytta av att träffas 5-10 gånger till.” Medan andra kan behöva en
större förlängning. ”Det finns ju de här personerna som inte har en djupgående psykiatrisk problematik men ändå skulle behöva en längre psykoterapi. Det finns en mellangrupp här som jag börjar se.” Man ser det som ett problem att det inte finns någonstans
att göra av de här personerna. ”Med vissa patienter skulle jag vilja ha längre terapier.
Där man ser att tolv gånger inte räcker men att 30-40 skulle ha räckt. Och då finns det
ingenstans att remittera. Det känns förfärligt. Psykiatrin tar inte emot dem och de har
inte råd att betala själva.”
Man vill gärna hitta lösningar för den här gruppen, för att ingen ska hamna helt utanför
systemet. ”Risken är att patienten får höra; du hör inte hemma här, du har för lätt eller
för svår problematik. Jag tycker att det krävs ett nära samarbete mellan primärvård och
psykiatri, där man kan komma överens om urvalskriterier för att göra bedömningen om
var patienten hör hemma.” Det finns ett jättebehov av något mitt emellan primärvård
och psykiatri. En tanke är att man inom primärvården även skulle kunna ta emot en bredare patientkategori. ”Så det skulle man ju önska att man hade fler psykologer på VC så
att man kunde öka då. Att man hade 10 gånger men att man körde upp till 20-30 för de
här. Men att man egentligen låg på 10.” Tanken är att man skulle kunna förlänga efter
behov. Att om man märker efter några gånger att det var svårare än man trodde så skulle
patienten på något sätt kunna flyttas över till en annan kategori. ”Det har inte känts tillfredsställande att avsluta något som inte är färdigt. Som psykolog förespråkar jag en
bredd.” En variation i arbetet skulle även vara bra för psykologens skull. ”Jag tycker
att primärvården skulle ha två heltidstjänster och att man då kunde kombinera det med
långtidsterapier, handledning, metodutveckling och utbildning.” Att bara sitta med
korttidsterapier kan upplevas som påfrestande. ”De kanske inte ska gå till vårdcentralen
men ett annat ställe. Och det tycker jag skulle vara en bra arbetsuppgift att kombinera
med denna. För det blir väldigt intensivt. Det är ett väldigt tärande arbete att hela tiden
möta nya patienter. Så fort det börjar gå bra säger man hejdå och så är det en ny som
är i akut kris. Om man då hade en möjlighet att ha långtidsterapier skulle […] det ge en
annan rytm åt arbetet. Det skulle vara mentalhygieniskt för terapeuten.” Ofta får dessa
patienter uppmaningen att gå privat. Många har inte råd att gå trots att det finns billigare
alternativ som psykologiska institutionen. Att en del längre terapier kunde täckas av
sjukförsäkringen är ett förslag. ”Men kan du inte få psykologer och psykoterapeuter att
komma in i försäkringskassan då. Då kan vi ju faktiskt svälja en del av dessa patienter.
Jag tror att det skulle hjälpa mycket.” Att lösa den här frågan känns viktigt hur det än
ska gå till. Man vill att ”Den psykiatriska vårdens mellanbarn” ska bli sedda och få en
plats.
41
Att hålla sig till syftet eller visa på behovet
”Vi kan inte sätta stopp […] för då kan vi inte visa de ansvariga att det
faktiskt ser ut som det gör.”
Behovet gör att köerna växer och väntetiderna blir längre, vilket riskerar att ta bort den
förebyggande funktionen. Detta skapar ett dilemma. Stoppar man remisserna är det
många som inte får hjälp, samtidigt som man maskerar det verkliga behovet. Väljer man
att låta alla stå i kö visar man på behovet och kan kanske på sikt få fler psykologer medan de som står i kö får vänta väldigt länge. ”Vi sitter just nu med nio månaders väntetid och så ska det ju inte vara. Alltså behovet är så stort. Men man verkar ju inte oäven
till att skapa nya psykologtjänster och det är ju vi glada för. Och därför har vi gjort så
att vi stoppar inte remissflödet. […] därför att i verksamhetsberättelsen så vill vi påpeka behovet.” ”Ja det är väl ett syfte, att inte begränsa för att visa hur stort behovet är.
Och det höll jag väl med om när jag började här. […] nu känner jag mer och mer att
jag vill jobba för att det ska bli korta tider. […] men jag hoppas definitivt att resultatet
ska bli det samma, att de är medvetna om behovet.” Frågan är vem som bär ansvaret.
”Vi kan inte sätta stopp […] för då kan vi inte visa de ansvariga att det faktiskt ser ut
som det gör. Det är behovet som styr. Jag har försökt att se det som att det inte är vårt
ansvar, utan det ligger på en politisk nivå, hur de prioriterar.” Politikerna skall alltså se
behovet och förhoppningsvis ge mer resurser. ”Behovet är så uppdämt, men det är inte
omättligt […] inledningsvis behövs det mer, men det kommer att stabilisera sig.” Även
om det yttersta ansvaret vilar på politikerna är det svårt att inte själv känna ett ansvar.
Att sitta med långa köer kan kännas stressande för psykologen. ”Det är tungt att bära
det. Det finns ju psykologer som blir utbrända om man får använda ett populärt uttryck.”
Trots långa köer finns det ändå alltid utrymme för det mest akuta. De som inte verkar så
akuta kan få stå länge i kö. ”Men det finns ju sådana här livsproblem som löser sig av
sig själva och det är det vi psykologer försöker bedöma då i remissen, kommer det här
att lösa sig av sig själv. Och det är dem vi väntar med litegrann då.” Många gånger kan
det vara så att problemet löst sig eller att patienten har sökt hjälp någon annanstans.
”Bra då har vi ju bedömt dem rätt då.” ”Och jag pratade med läkaren då om att vi
måste prioritera de mest akuta. Vi måste tillsammans diskutera […] de som de hade bedömt som mer akuta då och så får jag ta det i den ordningen. Men då har ju vissa fått
vänta, de kan ju få vänta i faktiskt flera månader.” ”När man prioriterar det akuta är
det ju vissa som alltid kommer sist på något sätt och det känns inte bra.” Om någon
ligger på mycket kan det vara värt att ringa upp patienten för att bedöma hur akut det är.
”Så jag har ju också sagt det till läkaren att om det är en patient som ringer flera gånger så kan de säga till mig, så ringer jag upp dem för att höra litegrann. Det kan ju vara
så att de antingen är så desperata och mår dåligt eller att […] det är de krävande patienterna, jag ska ha det här nu, nu är det jag som står i tur va, att man kan ta för sig.”
Några psykologer tycker däremot att ett remisstopp är nödvändigt. ”Men där tycker jag
att tanken med att ha korta väntetider är så pass viktig att då är det bättre att läkaren
får avstå vissa remisser.” ”Men det har fungerat att de har hållit tillbaka litegrann. De
utlovar heller inget till patienten utan att de pratar med mig om det.” ”Att hålla väntetiderna nere är en jätteviktig poäng.” Man anser att det är viktigt att från början göra
42
rätt prioriteringar för att kunna ha korta köer. Om läkaren sköter den första prioriteringen så minskar stressen för psykologen. ”Jag tycker att det skulle vara en väldigt pressande arbetssituation. Vi brukar prata om det ganska ofta tycker jag att vi har en väldig
stress med mycket remisser. Man känner ju det här trycket då med alla de här patienterna och det tycker inte jag är en behaglig situation.”
Två vägar till kontakt
”Och jag tycker att båda modellerna behövs, för behovet är ju så stort.”
Idag finns det två spår inom primärvårdspsykologin. Det ena är att man själv kan ta
kontakt med en psykolog och det andra är att man måste gå via läkaren för att få en remiss. Man kan se möjligheter och begränsningar med båda sätten. ”Risken är att man
får för komplicerade, eller för svåra patienter där det har gått för lång tid i det ena, och
i det andra kan det vara lite för lätta, alldagliga problem. Men jag tror i och för sig att
det här med mer alldagliga problem är mer förebyggande. Jag tror att man inom DELTAprojektet arbetar lite mer förebyggande genom att man fångar upp patienter som har
en nyare kris. […] De ringer själva innan krisen har övergått i en depression.” Man
kan tänka sig att de som söker själva kommer tidigare, innan de har fått några fysiska
symtom. ”Där tror jag att man [..] förebygger en eventuellt framtida psykiatripatient
eller en patient som söker till primärvården med mycket somatiska inslag i sin kris.”
Det finns alltså en tanke om att de patienter som kommer via remiss har en längre sjukdomshistoria även om det inte har visat sig genom t.ex. en lång sjukskrivning. ”Jag tror
att vi i DELTA har kunnat förebygga en del sjukdomskarriärer […] i POPPIS tror jag
risken är att patienten har haft problem en längre tid trots att sjukskrivningen varit en
kortare tid.” Även på Hisingen kan man dock komma på remiss. ”Det är möjligt att det
har gjort att det är en bredd på inflödet i DELTA jämfört med POPPIS där det enbart
är ett remissförfarande.”
Flera ser det dock som en fördel att patienten är medicinskt utredd innan den kommer
till psykologen. ”Jag vill ha det här samarbetet. Jag tycker att det är bra att patienten
är genomgången av läkaren och att jag vet att det här inte är ett medicinskt fel.” ”Jag
menar en patient som ringer direkt till mig kan ju ha en läkare någonstans […] men jag
tror inte att det passar mig.” Man tror också att det kan bli svårt att begränsa antalet patienter. ”Jag kan ju i och för sig se att det kan vara naturligt att gå andra vägen också,
men jag tror att det kan bli för mycket patienter. Dels från läkaren och dels de som
ringer direkt. Det är tillräckligt redan.” Som vanligt är det dock en fråga om resurser.
Är psykologtätheten större kan det vara en bra idé. ”Det skulle jag tycka var jättebra.
Det skulle underlätta för läkarna. Det skulle förmodligen bli färre läkarbesök och de
skulle behöva skriva färre remisser. Det skulle vara mer effektivt.”
En fördel man har upptäckt med de patienter som kommer på remiss är att det sker en
slags förtroendeöverföring från läkaren till psykologen. ”Men också att de många
gånger talar lite positivt om psykologen, det tror jag att de gör, så att det förs över. Det
är positivt att man också kan märka ibland att om patienten har ett stort förtroende för
sin doktor så har de också stort förtroende för doktorns val av åtgärd. Jag tycker att
man märker det.” Samarbetet ger patienten en större helhetsbild av problemet och kan
avdramatisera en psykologkontakt. ”Och sedan vinner man mycket på det förtroende
43
som skapats mellan doktor och patient. Det är något att ta vara på faktiskt, det förstärker vårt samarbete. Och det förstärker också det här med att psyke och soma hör ihop.”
Man tänker sig att patienten har lättare att acceptera psykologen när de märker att läkaren gör det, vilket fångar upp patienter som annars aldrig hade gått till en psykolog. Förtroendet kan på så sätt öka motivationen och därmed öka förutsättningarna för en lyckad
terapi. ”Att jag får ta del av det förtroendet […] höjer förutsättningarna för en bra utgång. Ett plus ett blir liksom inte två, utan det blir fyra eller fem. Det är ganska roligt.”
Att själv kunna ta beslutet att söka psykolog ses ändå som en rättighet. ”Jag tycker att
rent principiellt så bör man kunna ringa en psykolog och söka […] det är vår rättighet.” Att få en adekvat behandling oavsett problem borde vara självklart. Man ser det
dock till en viss del som ett politiskt problem. ”Egentligen tycker jag att det borde fungera så också, folk ska kunna ringa en psykolog direkt.” Någon tror dock att allt för
många som inte passar kommer att söka medan andra menar att många idag är ganska
medvetna. ”De som ringer är ganska medvetna om vad det är för stöd de behöver [..]
Men vi kan också se att de som ringer oftast är yngre än de som kommer på remiss. De
är lite äldre och har ofta en längre sjukdomshistoria.” Det syns en tydlig attitydförändring till psykologer överhuvudtaget idag. Förr trodde man ofta att man var helt ”galen”
om man behövde gå till en psykolog. Vissa fördomar lever kvar än idag men den yngre
generationen ses som mer medveten. ”De behöver inte vänta tills de får somatiska reaktioner och komma och prata om att de har ont i magen […] de kan säga hur de har det i
en viss situation.”
Man kan se den egna kontrollen som en motivation. Man menar att de som ringer själva
ofta är väldigt motiverade för att de själva har tagit ett beslut. Det kan vara större risk att
en patient som kommer på remiss inte är lika motiverad. ”Ibland ser läkaren att terapi
skulle vara bra för patienten. Han kanske inte är där ännu, men gör ändå som läkaren
säger utan att egentligen ha fattat ett eget beslut. De som ringer är oftast mycket längre
framme.” Att kunna ringa själv kan också göra att man inte nödvändigtvis ser sig som
sjuk. ”Och då blir ju detta ett mer naturligt sätt att bedriva psykoterapi på, i en renodlat psykoterapeutisk miljö. Det behöver inte vara sjukstämplat då. Men det blir ju två
spår då. Dels att man möter den som har hamnat i tillfällig psykisk ohälsa och dels den
som faktiskt är i sjukvårdssystemet och som somatiserar sin psykiska smärta och därför
söker till vårdcentralen.”
Man kan tänka sig att även i fortsättningen ha två olika spår. ”Jag tycker att man ska ha
den här möjligheten att kunna ringa själv. Det behöver ju inte nödvändigtvis vara samma projekt.” ”Och jag tycker att båda modellerna behövs, för behovet är ju så stort.” I
den ena modellen ses ju samarbetet som en huvudpunkt och man ser då närheten som
viktig. Psykologens placering är överhuvudtaget en stor fråga. ”För ska vi ändå sitta
här ute på vårdcentralen så ska det finnas en idé om att vi ska hitta en slags samverkan.
Annars finns det ingen mening med att vi är här. Kan de ringa själv kan ju jag sitta var
som helst.” ”Men det andra behövs ju också. Och då kan man tänka sig att det finns
psykologer som är organiserade på annat sätt, som sitter på stan, att man har psykoterapimottagningar.”
44
SAMARBETE
Ett gott samarbete ses som a och o. Ett utvecklat samarbete gagnar alla. Det underlättar
arbetssituationen för både läkare och psykologer, och framförallt kan patienten få en
bättre vård. ”Det blir ju lätt en polarisering när man inte samverkar, men har man ett
gemensamt problem så kan man ju samarbeta från olika håll.” Det finns stora möjligheter i samarbetet som kan utvecklas genom t.ex. en utvecklad dialog, gemensam utbildning, team och gruppverksamhet. Begränsningarna tycks mest ligga i traditioner och
tidsbrist, då vården är inriktad på prestation.
Tabell 3: Kategorier och illustrerande citat under rubriken ”samarbete”
Illustrerande citat
Kategori
Till nytta för patienten ”Jag märker att patienten mår väldigt gott av det. Att de märker att jag och läkaren har en kommunikation…”
Till nytta för läkaren ”De uppskattar vår insats. De har ju samma mål, att patienten
ska erbjudas rätt behandling.”
Till nytta för psykolo- ”Jag har gärna en läkare kopplad till. Det är mycket bättre.”
gen
Samarbete och lärande ”Ju längre en psykolog finns på en vårdcentral […] desto bättre blir läkarna på att bedöma.”
Gemensam utbildning ”Vi har ju gått en kurs i PV psykologi på institutionen…”
Möten eller teamverk- ”Det skulle jag vilja ha mer av. Att man satte sig ned och resamhet
flekterade. Det saknar jag väldigt mycket.”
Gruppverksamhet
”Jag tror på det här med gruppverksamhet…”
Kontakt med andra ”Sjukgymnasten finns ju på en annan plats då, däremot vet jag
yrkesgrupper
ju vem hon är och kan ringa henne.”
Till nytta för patienten
”Och det gynnar patienten. Jag tror det är bra.”
En mer holistisk syn på hälsa är något som är till stor nytta för patienten. Det är inte alltid lätt att skilja ut vad som är psyke och vad som är soma och många patienter kan behöva både läkare och psykolog. Samarbetet kring patienten värderas högt. ”Jag märker
att patienterna mår väldigt gott av det. Att de märker att jag och läkaren har en kommunikation. Det innebär ju inte att man ger ut patienten. Men att när det gäller det
praktiska omkring patienten så kan vi ha ett samarbete. Och det gynnar patienten. Jag
tror det är bra.” Att patienten känner sig omhändertagen kan också gynna processen.
”När patienten känner det att nu har de talat med varann eller man kan till och med
sitta alla tre någon gång också, bara för att sammanfatta att här befinner vi oss nu och
så här kan vi gå vidare och psykologen gör det och läkaren gör det. Och då känns det ju
45
väldigt tryggt för patienten när de kan se detta, att vi har det här samarbetet. Och det är
de patienterna jag tycker att det fungerar bäst med egentligen. Där vi drar åt samma
håll och de kan se att både det psykologiska och det medicinska tas om hand.”
Att ha psykologer på vårdcentralen innebär att man kan erbjuda patienten en bättre vård.
Många söker för fysiska problem utan att ha en tanke på att de kan ha en psykologisk
grund. Man kan därför fånga upp patienter som aldrig skulle ha sökt sig till en psykolog.
Samarbetet kan därför ibland sätta stopp för långvariga ”sjukdomskarriärer.” Samarbetet
kan därför leda till färre besök på vårdcentralen och kortare sjukskrivningar.
”Jag hade en patient som hade varit hos sin läkare […] i många år för
alla möjliga krämpor och gått fram och tillbaks och ständigt varit hos
henne. När hon kom till mig […] för en bedömning, ingen visste vad det
var. Och då visade det sig att hon hade ett väldigt kraftigt trauma i bakgrunden som hon aldrig hade bearbetat. Och vi fick upp det där till ytan
och arbetade med det. Och sedan efter det så var hon inte hos läkaren
längre. Och då hade hon ständigt varit där för olika symtom. […] både
läkaren och jag såg ju att det hade hänt någonting. Jag har faktiskt haft
flera sådana, med just trauman de har haft i bakgrunden som de inte har
kunnat prata med någon om. Att få sätta ord på det. Och de här psykosomatiska symtomen har i stort sett försvunnit då.”
Att psykologen och läkaren finns på samma plats och samarbetar med varann gör också
att det blir mer avdramatiserat att gå till en psykolog. Det ska inte behöva vara märkvärdigare att söka hjälp för psykiska problem än vad det är att söka för fysiska problem.
Om psykologen har en naturlig plats på vårdcentralen blir det kanske mer naturligt för
patienten att se att psykologen har något att erbjuda. ”Jag tycker att det är bra att vara
på plats… det ger tilltro till psykologen och legitimerar samarbetet ytterligare. Det är
verkligen inte något att underskatta. Jag tror att psykologin vinner respekt på det i
längden.”
Till nytta för läkaren
”De är oerhört inställda på att försöka hitta rätt behandling till den patient som söker.”
Psykologen är en viktig del i behandlingen av patienten. Att få rätt behandling kan göra
att patienten inte söker läkare upprepade gånger för sjukskrivning och medicin. Det blir
alltså en avlastning för läkaren. Många patienter behöver någon som tar sig tid och lyssnar på dem. Läkare har sällan någon tid. ”De har ju en väldigt specialiserad arbetssituation, det finns inget utrymme för dem att lyssna. Det handlar ju inte om att de inte vill,
eller inte kan, det finns inget utrymme för det. Det gäller ju sjuksköterskor också, hela
deras lön baseras ju på hur många patienter de tar emot.” Många av dessa patienter
hade inte kunnat få en psykologkontakt på något annat ställe och hade kanske därför
fortsatt att uppsöka vårdcentralen flera gånger. Att få hjälp med en patient när den egna
kompetensen inte räcker till uppskattas. ”De är oerhört inställda på att försöka hitta
rätt behandling till den patient som söker. Och de försöker skaffa sig så mycket kunskap
som möjligt. Men naturligt nog räcker det inte till, de har ju inte vår kompetens.” ”De
46
uppskattar vår insats. De har ju samma mål, att patienten ska erbjudas rätt behandling.”
Förutom behandling kan psykologen vara till stor hjälp vid bedömning av patienten.
”Behovet av psykologisk kompetens är stort i bedömningsfasen, vi ska ju inte bara behandla folk.” Ibland behöver läkaren hjälp med bedömningen. Det kan vara tveksamt
om en patient passar för korttidsterapi, eller vart man annars skulle kunna remittera den.
Det kan då vara viktigt att få diskutera med psykologen. Tillsammans kan man kanske
då avgöra vad som är bäst för patienten. Att man som psykolog då är delaktig i sorteringen för att hjälpa läkaren. Läkarna verkar uppskatta samarbetet. ”Det finns ett jätteintresse för psykologisk kompetens.” Och det har stor betydelse för att verksamheten fungerar. ”Att läkarna är positiva till den här verksamheten är av jättestor betydelse. Annars kunde vi ju inte fortsätta.”
Till nytta för psykologen
”…därför är det ju jätte bra att ha läkarna, att prata med dem.”
För psykologen kan det vara en trygghet att ha en läkare knuten till patienten. ”Jag har
gärna en läkare kopplad till. Det är mycket bättre. Och just att göra den här medicinska
bedömningen, vi är ju inte bra på det. Likaväl som läkaren inte är bra på att göra den
psykologiska. Och då är det väl bättre att vi hjälps åt då. Det ena är ju inte mer värt än
det andra.” Symtom som ont i magen och hjärtklappning kan vara bra att kolla upp så
att det faktiskt inte finns en somatisk sjukdom i botten. Man kan också ha nytta av att
rådfråga läkarna emellan åt när det gäller diagnoser. Saker som östrogenbrist, demens
och struma kan ju ge depressiva symtom. ”…därför är det ju jätte bra att ha läkarna,
att prata med dem. Den här kvinnan […] kan det vara klimakteriebesvär där i stället för
depression. Jag hade en sådan kvinna, och hon fick östrogen, depressionen försvann
ju.” ”Man ska alltid ta sådana där thyroidprover […] när någon är deprimerad.” Ett
enkelt prov kan alltså vara till hjälp för att avgöra om patienten ska ha psykologkontakt
eller inte.
Mediciner är en fråga man också kan diskutera till viss del. I vissa fall kan omedicinerade patienter vara en fördel för att inte förstöra processen. Tar man bort all ångest kan det
vara svårt att arbeta med problemet. Generellt brukar ju många psykologer vara negativa till medicinering, det är dock en uppfattning som inte alltid stämmer. ”Sen tycker jag
att det är väldigt bra att jag får ta del av de medicinska kunskaperna. Jag har lärt mig
mycket om mediciner, ja jag är ju emot det egentligen. Men jag ser att det kan vara väldigt bra i vissa fall, att någon kan komma upp lite grann och känna sig lite starkare. Att
man under en period då kan ha lite medicin, så att man orkar ta tag i sin situation.”
”Jag är mer positiv till mediciner än vad jag var innan. Jag har ju sett att en del patienter är ju så ångestfyllda eller så djupt deprimerade så att det inte går att komma åt dem
med samtal.” Samarbetet har dock inte bara ändrat psykologernas inställning. ”Medicinering har jag ändrat inställning till, men det har läkarna också gjort. När jag började
jobba här så var det en del som sa att man kan väl inte prata en patient friskare eller ut
ur en depression. Och då fick de se att det kan man.”
47
Samarbete och lärande
”Man får kanske ett mer ödmjukt förhållningssätt inför varandras kunskaper.”
Samarbetet/kommunikationen ses som en väsentlig del i arbetet. Att ha en dialog med
läkarna leder till att man i större utsträckning får rätt patienter. Läkarnas förmåga att
remittera rätt patienter ökar med tiden. ”Ju längre en psykolog finns på en vårdcentral
[…] desto bättre blir läkarna på att bedöma.” Har man hela tiden en dialog kring patienterna så lär sig läkarna med tiden vilka som passar och inte. En kontinuerlig kontakt
ses som viktig och då är det en fördel att befinna sig ”under samma tak”. I början av
projekten blev det fler felremitteringar. Det blir det även idag när det kommer nya läkare. Närheten är då viktig eftersom man med en gång kan tala om för läkaren vad som
var rätt eller fel. Har man en kontinuerlig dialog har man också en större möjlighet till
återkoppling. ”Jag tror att det är ett bättre sätt att lära sig på.” Med tiden leder samarbetet till bättre remisser. Detta kan bli ett problem om man ska samarbeta med flera stafettläkare. Där har man inte tiden att diskutera. En lösning är att skriva utförliga ”instruktioner” om vilka som är lämpliga att remittera.
Att skapa en relation till läkarna ses som viktigt även om det är något som tar tid. En
god relation underlättar arbetet. ”De vet vem jag är, de kanske börjar lita på mig. De vet
lite grann hur jag jobbar, hur jag tänker. Jag börjar ju förstå dem och då kan vi genast
bli bättre på att plocka ut de som passar här.” Att diskutera patienten kan ses som ett
slags lärande. ”För de tar ju del av vår kompetens. Definitivt.”
Läkarna ställer ju ofta diagnos av DSM- typ vilket inte säger så mycket om hur patienten kan tillgodogöra sig en terapi. Det gäller alltså att få läkarna att tänka något annorlunda. De kan ju inte ställa psykologiska diagnoser men de kan försöka att hålla vissa
saker i minnet. ”Jag brukar säga till läkaren att tänk efter om de kan klara av en korttidsterapi. Det gäller t.ex. depression, en väldigt djup depression går ju inte, eller en
väldigt kraftig ångest. Kan det gå inom den här tidsrymden och är patienten så pass
klar och motiverad och så. De glömmer ju bort det där emellan åt va.” På grund av de
begränsade ramarna är det viktigt att få utförliga remisser för att kunna avgöra vem som
passar. Det ses som viktigt att kunna prioritera rätt. Att det blir rätt från början gagnar
både patient och psykolog, plus att det håller köerna nere. En fungerande dialog är därför av största vikt. Tveksamma patienter bör diskuteras först. ”Så att läkaren inte bara
skickar remisser utan att prata med mig också, och formulera ganska tydligt vad den
här patienten vill ha hjälp med, så att säga. Inte bara att den här patienten verkar lite
nedstämd och kan behöva prata med någon utan mer att man har klart för sig att det
här vill patienten arbeta med.” En felaktig remiss kan också orsaka stor besvikelse hos
patienten som kanske förväntar sig en hjälp han eller hon inte kan få.
Samarbetet är viktigt för att kunna arbeta mot ett gemensamt mål även om man gör det
utifrån olika perspektiv. ”Man får kanske ett mer ödmjukt förhållningssätt inför varandras kunskaper. Vi kan inte medicin och de är inte så inne på psykologiska processer
och förstår dem inte riktigt. Men vi kan lära av varann.”
48
Gemensam utbildning
”För att vi liksom ska utbyta lite erfarenheter och förstå varandras världar bättre.”
Att hitta bra former för samarbete är viktigt. Man tror att detta till viss del kan ske genom någon form av gemensam utbildning. Det handlar dock inte om att ha en gemensam kompetens, utan mer att kunna förstå varandra bättre och att kunna utnyttja de olika
kompetenserna i större utsträckning. ”Vi måste ta till vara den kompetens som vi har
som psykologer. Gärna en samverkan men med respekt för vårt jobb.” Att sitta som
psykolog på en vårdcentral innebär att man är den enda som har det psykologiska synsättet i en medicinsk värld. Det är därför viktigt med en dialog för att öka förståelsen.
”Vi har ju gått en kurs i primärvårdspsykologi på institutionen […] kursen var för läkare och psykologer. Vi diskuterade olika ämnen och då märkte vi hur långt ifrån varandra vi var faktiskt. Det var väldigt tydligt när vi pratade om olika begrepp, hur olika
vi såg på dem.” På olika vårdcentraler har detta hanterats på olika sätt. ”… det har startats något som heter miniföreläsningar för personalen på vårdcentralen en gång per
månad. Alla får berätta om sitt jobb lite grann eller något som de tycker är viktigt, det
tar man upp på en halvtimme. Och jag som psykolog berättar hur jag ser på vissa saker. För att vi liksom ska utbyta lite erfarenheter och förstå varandras världar bättre.
Om samarbete t.ex. hur jag ser på det. Det är en bit kvar.” ”… och då började vi ha
utbildning, först om depression, utifrån ett biologiskt perspektiv. Så först hade vi en
psykiater som pratade om det. Nästa gång hade vi en psykolog som pratade om depression, utifrån det perspektivet. Också fortsatte vi på samma sätt med ångest suicidrisk
och personlighetsstörningar. Det har varit lyckat.”
Man kan inte ha vilken typ av utbildningar som helst med tanke på att man har så skilda
kompetenser, men gemensamma föreläsningar av olika slag kan vara viktigt. Man kan
också tänka sig gemensamma utbildningar om vilken typ av patienter som passar för
korttidsterapi. ”Men sen är det ju så också att vi som psykologer arbetar lite olika. Det
måste man ju också prata med läkaren om. Vad har de för förväntningar på psykologen
och vilka har vi på dem.” Därför kan det finnas olika lösningar som man kan komma
överens om på olika vårdcentraler. ”Det är viktigt att man inte bara sitter på sin kammare här och har terapier, utan att de lär känna en. För då kan man prata informellt
om sådana här saker.”
Möten eller teamverksamhet
”Alltså en läkare och en psykolog som arbetar tillsammans om en patient
ger mycket mer än vad en yrkesgrupp kan göra.”
Idag handlar många möten om övergripande frågor. När man diskuterar patienter handlar det oftast om att rapportera om var man befinner sig i processen. ”De här ligger på
väntelista de här är pågående och det ser ut ungefär så och så. Har du några frågor.”
Man ser brister i hur samarbetet fungerar idag. ”Det har jag upptäckt att det från början
är så att läkarna ser samarbetet så att de informerar så är det klart, så informerar jag
så är det klart. Medan jag ser det mer som att man ska reflektera och diskutera osv,
ägna lite mer tid åt det här va.” Läkare är inte vana vid att diskutera på samma sätt som
49
psykologer. ”Det är svårt det här mellan läkare och psykologer, för de vet inte riktigt
varför de ska prata med oss annat än att remittera. Så det ligger ju mycket ansvar på en
själv då. Så det är den tuffa biten i det här jobbet tycker jag. Hur ska vi hitta ett gemensamt språk, läkare och psykologer.”
Samarbete ger en helhet som är större än delarna. Men det är svårt att få tiden att räcka
till. Man anser att det behövs fler psykologer på vårdcentralen, men även andra yrkeskategorier. ”Jag hoppas att det blir fler psykologer som jobbar inom primärvården, de
behövs.” ”Alltså en läkare och en psykolog som arbetar tillsammans om en patient ger
mycket mer än vad en yrkesgrupp kan göra. Och givetvis en kurator och en sjukgymnast
vore bra. Kanske det blir så i framtiden, psykiatrin är ju uppbyggd så.”
Framtidsdrömmen är teamverksamhet och mer tid för möten. ”… det skulle jag vilja ha
mer av. Att man satte sig ned och reflekterade. Det saknar jag väldigt mycket.” ”Sen
önskar jag ju mer teamarbete […] att det skulle anses lika värdefullt som att ha många
patienter på något sätt. Det har ju varit mycket prestation inom den medicinska världen.
Men det är bättre att lägga lite mer tid på en patient och ha en möjlighet att diskutera.
Så kanske den inte kommer igen så många gånger sen istället.” Diskussioner om
teamarbete, handlar ibland om hur man kan få med andra yrkesgrupper och hur man ska
få tiden. Men detta är något som tar tid. ”Det tycker jag är en jättestor fråga som man
säkert behöver ägna mycket tid och kraft åt att utvärdera. Alltså hur själva organisationen ska se ut.” Det finns också en diskussion om hur man kan använda psykologen på
bästa sätt. ”Är det genom att sitta och ha de här individuella kontakterna hela tiden eller kanske att ha patienter i grupper, att ha utbildning för läkaren eller handledning
[…] vad kan vara bäst.”
Gruppverksamhet
”Vi har sett att det är så viktigt att dela det här.”
Ett sätt att samarbeta över yrkesgränser kan vara att ha gemensam gruppverksamhet.
”Jag tror på det här med gruppverksamhet. Jag skulle vilja ha det tillsammans med en
läkare eller en sjukgymnast, jag tror att det skulle vara en bra kombination.” Att träffa
människor i grupp sparar mycket tid. ”Det kan kännas lite onödigt att sitta och säga
samma sak många gånger om.” Det finns många människor med samma diagnos, t.ex.
panikångest, som skulle ha stor nytta av att gå i grupp. De grupper som finns idag hålls
av psykologer. ”Vi har ju startat en grupp för patienter med utmattningsdepression […]
och det tror jag på att man kan arbeta i grupp med de här människorna.” Gruppverksamheten kan också ses som ett slags samarbete mellan patienterna. ”Sen har vi också
startat grupper där vi har försökt att sätta ihop människor med de här problemen, och
det har blivit väldigt bra. Vi har sett att det är så viktigt att dela det här. Många har varit väldigt ensamma i sitt problem, nu kan de dela med sig av sina erfarenheter. […]
och folk är väldigt uppfinningsrika när det gäller att hantera sin ångest, så mycket tips
har bytts på de här kurserna.” Alla kanske inte passar för gruppverksamhet, men det
borde finnas som möjlighet. Man kan tänka sig att man först träffar patienten enskilt för
en bedömning och att man sedan skulle kunna ha en möjlighet att slussa över patienten
till en grupp.
50
Kontakt med andra yrkesgrupper
”Sjukgymnasten finns ju på en annan plats då, däremot vet jag ju vem hon
är och kan ringa henne.”
Att man inte arbetar i team betyder inte att man aldrig har kontakt med andra yrkesgrupper. Ibland krävs det ett samarbete med andra, det kan vara t.ex. sjukgymnast, sköterska, kurator eller arbetsterapeut. ”Ibland går de hos en sjukgymnast samtidigt och
ibland rekommenderar jag att de ska göra det.” ”Sjukgymnasten finns ju på en annan
plats då, däremot vet jag ju vem hon är och kan ringa henne.” Alla kontakter sker i
samråd med patienten, man går aldrig över huvudet på någon. Ibland kan det också vara
patienten som ber psykologen att ta kontakt för att reda ut någon fråga. Ibland kan det
vara viktigt att hjälpa människor att hitta instanser dit de kan vända sig, som t. ex anhörigföreningar, patientföreningar osv., man kan också ibland behöva ha en kontakt med
exempelvis försäkringskassan. ”Man får vara flexibel när man arbetar som psykolog på
vårdcentralen. Inte vara rädd för att ta och ringa i telefon och ta kontakt med andra
myndigheter.” Vissa patienter kan behöva någon form av aktivering för att komma
igång. I Mölndal finns ett aktivitetshus med t.ex. målning och keramik. ”Och då kan
man rekommendera dem att, särskilt innan de börjar jobba om de varit sjukskrivna
länge, att gå dit och kanske göra något och träffa lite folk. Det kan vara ett steg ut.”
Man kan också rekommendera människor att ta kontakt med andra projekt. ”… det finns
t. ex. en sjuksköterska som jobbar med överkonsumtion av alkohol, inte missbruk men
riskbruk. Märker man då att man har en patient som kanske dricker lite för mycket kan
man ju be den kontakta henne då. Det är ju också ett slags samarbete.”
PSYKOLOG I PRIMÄRVÅRDEN
Att vara psykolog innebär att man har en alldeles egen kompetens. Psykologerna i primärvården har dessutom ofta flera vidareutbildningar och en lång arbetserfarenhet.
Denna breda bas har de stor nytta av i sitt nuvarande, varierande arbete. Att sitta på en
vårdcentral innebär dock att man är ganska ensam. Det är därför extra viktigt att träffa
kollegor via nätverk och handledning. Att få feedback på sitt arbete är alltid positivt,
och det känner man att man får. Man är också i allmänhet nöjd med sin arbetsinsats.
Tabell 4: Kategorier och illustrerande citat under rubriken ”Psykolog i primärvården.”
Kategorier
En egen kompetens
Illustrerande citat
”Andra använder samma tekniker och samma ord, teoretiska
ord, men man faller tillbaks på sin grundkompetens.”
Utbildning och erfarenhet ”Psykologutbildningen är en väldigt bred kompetens, men vi
behöver komplettera.”
Vikten av erfarenhet
”Att ha provat lite olika roller, det tycker jag är mitt bästa
verktyg.”
Ensam på vårdcentralen ”Man är nog lite vid sidan om som psykolog. Man har ingen
naturlig plats.”
Nätverk och handledning ”Det är en risk med anpassning, och därför är det så viktigt
med nätverk och handledning.”
Feedback på arbetet
”Jag får också höra det via doktorerna, att hon mår mycket
51
Kvalitet på kort tid
bättre eller han är så nöjd…”
”Jag tycker att de flesta har fått god hjälp. Att de klarar att
ta nästa steg.”
En egen kompetens
”Andra använder samma tekniker och samma ord, teoretiska ord, men
man faller tillbaks på sin grundkompetens.”
Psykologer har en väldigt speciell kompetens. Idag är det många andra yrkesgrupper
som arbetar korttidsterapeutiskt och många jämställer de olika grupperna. ”Vi kan ju ha
en psykolog eller kurator eller sjuksköterska med steg ett.” Det finns ett gemensamt fält
i just det att man arbetar med samtalet som instrument. Men man kan inte säga att de
olika yrkesgrupperna är likvärdiga. Olika yrkesgrupper kan möta olika behov men man
kan inte säga att det ena går lika bra som det andra. Psykologer har en grund som ingen
annan har. ”Andra använder samma tekniker och samma ord, teoretiska ord, men man
faller tillbaks på sin grundkompetens. Jag har blivit väldigt stärkt av att se det så tydligt.” Att framhäva sin kompetens är något som psykologer generellt är dåliga på. Det
kan också vara svårt ibland att svara på frågor om vad som skiljer ut en psykolog ifrån
andra. ”Det som jag har brottats med mest under resans gång är, vad är det för skillnad
på när jag bedriver korttidsterapi eller om en socionom gör det, eller någon sjuksköterska som lär sig någon teknik.” Men det finns svar. ”Det har jag tyckt varit väldigt
befriande när man efterhand då ser att vi är den enda yrkesgruppen som kan analysera
sociala berättelser.” Det finns inga genvägar till att bli psykolog, har man en annan utbildning i botten är det inte samma sak även om man arbetar på liknande sätt. ”Men
man är och förblir ändå sin grundkompetens. Och vi kan analysera den sociala berättelsen, det kan man ju inte om man inte är psykolog.” Att ha flera års psykologistudier i
botten blir alltså något annat. En annan sak som kan vara viktig att tänka på är att tillåta
olika inriktningar på behandlingsarbetet. Att bara verka för ett synsätt utarmar kompetensen. Att ha en bred teoretisk bas vinner man på i längden.
Utbildning och erfarenhet
”Psykologutbildningen […] är en väldigt bred kompetens…”
Med undantag av en har alla en psykodynamisk grundutbildning. De flesta har jobbat i
så många år att de har utbildats inom det gamla systemet i två steg. Några har också utbildat sig vidare till psykoterapeuter. Många har långa vidareutbildningar bakom sig i t.
ex hypnos och familjeterapi. Konsultation och handledning är också stora områden. Någon har också utbildning i psykodrama. Att ha handledning inom olika inriktningar ses
också som en form av utbildning. Arbetar man i primärvården behöver man både utbildning och handledning på det korttidsterapeutiska perspektivet. ”Psykologutbildningen […] är en väldigt bred kompetens, men vi behöver komplettera.” Psykologer
uppdaterar sig kontinuerligt, och förutom de långa vidareutbildningar som flera gått, så
finns det en uppsjö av kortare kurser och föreläsningar.
52
Vad gäller erfarenhet kan man säga att den är bred. Två av psykologerna är lite nyare
men även de har hunnit med några olika arbetsplatser. De som har jobbat i många år har
en mycket varierad grund att stå på. Man har bl. a. arbetat inom psykiatrin, både öppen
och sluten, skolan, socialtjänsten, företagshälsovård, mödrahälsovård och ungdomshem.
Många har arbetat i många år på psykologenheter med många olika typer av uppdrag.
Inom många olika områden har man haft konsultationer, handledning och utbildning.
Någon har också haft en privat mottagning. När man har jobbat med behandling har det
varit allt från beteendeterapi till långa psykodynamiska terapier. ”Jag har haft allt ifrån
3 gånger till 10 år.”
Vikten av erfarenhet
”Och då kände jag att det var en himla tur att jag hade så mycket erfarenhet och rutin.”
Både utbildning och erfarenhet ses som viktigt för arbetet på vårdcentral. ”Jag tycker
att jag har fått en väldigt bra utbildning, den är bred. Den ger en kunskap som gör att
man hanterar många olika situationer.” Att man träffar människor med så olika typer
av problematik gör att det känns viktigt att ha en bred bakgrund. ”Jag är glad att jag
har de här årens erfarenhet när jag träffar de här personerna som är så olika under en
dag. Man kastas från det ena till det andra.” Den breda basen ses nästan som det viktigaste för att kunna möta olika problem. ”Det är väl det här att jag har en så bred bas,
att jag har jobbat med så många olika saker […] det är så mycket man har glädje av.”
En lång erfarenhet gör att olika typer av kunskap integreras i den egna personen. ”…
egentligen väldigt mycket en blandning av allt. Jag kallar det nog att jag arbetar eklektiskt.” Att arbeta på vårdcentral innebär att arbeta mycket fokuserat och aktivt. Att ha
tidigare erfarenhet av detta ses som viktigt. T.ex. utbildning i konsultation kan göra det
lättare att fokusera. ”Det är problemlösningsfokuserat, precis som i konsultation.” Inom
vissa arbetsområden har det också funnits ett mer aktivt förhållningssätt. ”När jag har
jobbat med ungdomar har det också varit väldigt aktivt och väldigt konkret […] det har
jag haft glädje av.”
Erfarenheten är kanske dock inte lika viktig för arbetsinsatsen som den är för tryggheten
i rollen. ”Sen tycker jag det här med att man har provat på, liksom renodlat sin psykologroll inom olika områden. Vad är det som är min roll där, och avskilja den och bli
trygg i den.” Att ha en trygghet innebär att man kan möta sin osäkerhet när man ställs
inför nya utmaningar. ”Att ha provat lite olika roller, det tycker jag nog är mitt bästa
verktyg.” Att börja på en vårdcentral var en ganska kaotisk upplevelse i början när projekten startade. Det fanns inget som var helt klart. Att vara trygg i sin roll är då viktigt
för att skapa ordning i kaos. ”Och då kände jag att det var en himla tur att jag hade så
mycket erfarenhet och rutin.” Att sitta på vårdcentral som första jobb är inget man rekommenderar. ”Jag tror att jag hade varit mindre rustad. Jag hade riskerat att drunkna. Man är ensam psykolog här och har ingen att bolla med. Man måste vara så flexibel
på många sätt.” ”Jag tycker inte man ska ha det här som första jobbet, det tror jag inte.
Jag tror inte att jag hade gjort ett lika bra jobb.” Samtidigt finns det de på vårdcentraler som är ganska färska men ändå gör ett bra jobb. ”Jag uppfattar det som att de får
goda resultat de också.” Kanske beror detta på en annan entusiasm. ”Många gånger
säger man att de som är färska och unga har väldigt mycket entusiasm och nyfikenhet,
53
och att det också spelar roll. Det är något som man egentligen tappar med åren, men
som jag kan känna att jag får tillbaks när jag går in i ett projekt så här.”
Ensam på vårdcentralen
”Det blir tydligt när man kommer ut till en vårdcentral att man faktiskt
bidrar med något annat.”
Att sitta som enda representant för sin yrkesgrupp kan kännas ensamt. ”Man är nog lite
vid sidan om som psykolog. Man har ingen naturlig plats.” ”Alla andra har ju en medicinsk bakgrund det är bara jag som inte har det.” Man har ett behov av att prata med
människor som tänker likadant. ”I längden känner man sig ensam. Det gick jättebra i
början, men ju längre tid som gick så kände jag det. Och det var inte bara det att jag
saknade ett eget rum, utan jag saknade någon att diskutera psykiatri med.” Möjligheten
att ha kontakt med kollegor ses som otroligt viktig. ”Jag tyckte det var väldigt bra när
jag var anställd inom psykologenheten. Jag måste nog säga att det tyckte vi nog alla
som var det. Därför att då kom man tillbaks till sina psykologkollegor och diskuterade
och fick feedback och så.” Vidareutbildning ses som en möjlighet att träffa kollegor,
men det kan ibland vara svårt att få. ”Och där är det ju så också att vi har en vårdcentralschef som är läkare och som naturligtvis inte har den kompetensen på vad jag behöver som psykolog då, i utbildning och sånt.”
Att vara den enda med ett psykologiskt synsätt skapar en rädsla för att man inte ska
kunna hävda sitt sätt att se. ”Det finns ett jättebehov ute på vårdcentralen att ha tillgång
till ett nära samarbete med en psykolog. Det är oerhört positivt men det finns också ett
dilemma med det eftersom man kommer ut i en miljö som hindrar en terapeutisk syn, en
strikt medicinsk värld. Och att sitta i den utan annan möjlighet kräver otroligt mycket
organisatoriskt alltså, för att du inte ska ätas upp eller försvinna in i det medicinska
tänkandet.” Psykologen ska ju bidra med sin speciella kompetens och det finns en rädsla för att den kan komma att urholkas. ”Det blir tydligt när man kommer ut till en vårdcentral att man faktiskt bidrar med något annat. Sitter man som ensam psykolog på en
vårdcentral hela tiden finns det en risk att de här gränserna som är så berikande suddas
ut. Att man faktiskt tappar en del av sin egen speciella kompetens. Vårt sätt att tänka
och arbeta är vårt instrument. Att hela tiden vara i en annan kultur innebär en fara för
vår yrkesidentitet.” Det finns alltså en rädsla att man ska påverkas så mycket av sin miljö att man inte längre står för sitt eget. ”Det jag är rädd för nu är att man ska bli uppslukad av den medicinska världen och att jag ska börja bli likadan, att jag kan nog
klämma in några patienter till, jag kan ta en kvart på varje.”
Nätverk och handledning
”Det är jätteviktigt…”
Just för att så många sitter ensamma ser man det som väldigt viktigt att få träffa kollegor. ”Det är en risk med anpassning, och därför är det så viktigt med nätverk och handledning.” Det finns ett stort behov av att få ett utbyte med likasinnade. ”Vi måste ju
värna jättemycket om vår psykologiska kompetens, hela tiden få påfyllning, näring av
våra kollegor.” Men ett nätverk är inte bara bra för att diskutera utan även för att försö-
54
ka skapa förändring. ”Men också vi som psykologer i det här nätverket, att vi samarbetar och talar om att det här behöver vi när vi jobbar som psykologer på vårdcentraler,
för ledningen då. Att vi kan gå samman där.”
Gemensam handledning ses som viktig. Givetvis är det viktigt för arbetet för att man får
hjälp med att fokusera och utveckla sin metod. Men man ser det också som positivt att
mötas och lära av varandra. ”Det är jätteviktigt, och då är ju vi samlade som arbetar
med detta och lär oss av varandra.”
Feedback på arbetet
”Då får man ju ständig feedback, och det känns väldigt bra tycker jag.”
Att inte arbeta tillsammans med andra psykologer behöver ju inte betyda att man inte får
uppskattning för sitt jobb. Att arbeta med patienter på kort tid innebär att man snabbt får
feedback på sitt arbete, vilket upplevs som väldigt positivt. ”Och det är så fascinerande
och roligt och stimulerande på något sätt. Det ger ju en återkoppling som man inte ska
förakta. Att vi har ett behov av att känna att ja det fungerade och det fungerade inte och
så va. Det är ju en vidareutvecklingsprocess man får ta del i också.” Det är roligt att se
att patienter blir bättre snabbt. Är det något som inte fungerar så kan man snabbt ändra
på det och man lär sig av sina misstag. ”Och sedan får man ju […] man får ju kritik
också och det är väl bara bra.” Man ser också läkarens feedback som viktig. ”Det är
vissa läkare […] vi är så nära varann så vi pratar hela tiden om patienterna och hur
det går och så. Då får man ju ständig feedback, och det känns väldigt bra tycker jag.”
”Jag får också höra det via doktorerna, att hon mår mycket bättre eller han är så nöjd.
Det är klart att man inte får höra det varje gång, det är ju en omöjlighet.” Det känns
också bra med alla utvärderingar som har gjorts av projekten. ”Sedan är ju projektet
väldigt utvärderat också, och det har ju varit tacksamt eftersom man har sett resultaten.
Det har varit en sporre för oss också så klart.” Man har också sett att många fortfarande mår bra efter sexmånadersuppföljningarna trots att yttre faktorer kunde ha påverkat.
”Och trots att det för vissa har hänt en del yttre saker som dödsfall och så, så mår de
ganska bra.”
Kvalitet på kort tid
”Jag tycker att jag gör ett jättebra jobb.”
Att arbeta med relativt friska människor under en kort tid kan kännas väldigt upplyftande. ”Jag tycker att det är stimulerande och roligt. Jag känner att det är den här typen
av patienter jag är mest intresserad av att jobba med.” Många har tidigare haft ett mer
långsiktigt perspektiv på sina behandlingar. Det kan vara en ganska stor omställning att
gå från det långsiktiga till det mer kortsiktiga. ”Så himla kort tid, hur ska det gå. Men
rätt som det är så har man avslutat och så var det precis lagom.” Man har insett att det
55
faktiskt finns ganska mycket man kan göra på kort tid trots att man oftast från början
har fått lära sig att förändring tar tid. ”Jag tror också att jag under åren har reviderat
min tanke kring vad det är att hjälpa människor. Nu om jag märker att någon mår bättre […] så räcker det.” När man har så kort tid måste man lära sig att ha en större tillit
till patienten. ”För mig fungerar det alldeles utmärkt. Jag tror ju väldigt mycket på att
får man lite redskap så kan man faktiskt hantera en hel del själv.” Man tycker faktiskt
att det även är möjligt att bryta långvariga mönster på kort tid. ”Visst går det att göra
det. Jag tror inte att man alltid behöver arbeta så där väldigt djupgående med saker
och ting.” Man känner att man är till nytta för patienterna. ”Jag tycker att de flesta har
fått god hjälp. Att de klarar att ta nästa steg.” Det är viktigt för informanterna att känna
att de gör ett bra jobb. Och att de klarar att upprätthålla en kvalitet på kort tid. ”Absolut,
annars skulle jag aldrig göra det. Jag tycker att jag har en utomordentlig kvalitet på
mina terapier. Jag märker att det funkar.” ”Jag tycker att jag gör ett jättebra jobb.”
PATIENTFAKTORER
Under denna rubrik belyser vi vilka tillstånd psykologerna anser kan vara lämpliga för
korttidsterapi inom primärvården. Förutom tillståndsdiagnoser påverkar faktorer som
tillståndets varaktighet och hur tidigt patienten får hjälp med sin problematiska situation. Faktorer som patientens motivation, patient/psykolog relation, samt motstånd och
försvar påverkar också i vilken utsträckning patienten kan tillgodogöra sig terapin.
Tabell 5: Underrubriker, kategorier och illustrerande frågor till överrubriken patientfaktorer.
Underrubriker
Tillstånd och lämplighet
Tiden som faktor
Motivationella faktorer
Kategorier
Tillstånd lämpliga för korttidsterapi
Tillstånd i gråzonen
Inte lämpliga tillstånd
Problemduration
Tidig intervention
Motivation
Psykolog/patient-relation
Motstånd
Försvar
Illustrerande frågor
Vilka tillstånd är mottagliga för
korttidsterapi?
Vilka tillstånd anser du inte
lämpliga för korttidsterapi?
Vilka andra variabler avgör om
patienten kan tillgodogöra sig
korttidsterapi?
Hur påverkar faktorer som motivation, motstånd och försvar
terapins gång?
TILLSTÅND OCH LÄMPLIGHET
Under denna kategori beskriver vi vilka tillstånd psykologerna anser lämpliga för korttidsterapeutisk behandling på vårdcentral, utifrån ett terapeutiskt perspektiv. De mest
frekventa tillstånden på vårdcentralen är ångest och depression. De tillstånd psykologerna anser sig lättast kunna hjälpa på kort tid är konkreta ångesttillstånd som panikångest och fobier, andra lättare ångesttillstånd samt lättare depressioner, utmattningsdepressioner (utbrändhet) och kriser. En rad tillstånd är svårare att behandla på kort tid
och hamnar i gråzonen för tillgodogörande av korttidsterapin. Dystymi, djupare depressions- och utbrändhetstillstånd som har varat över lång tid anser psykologerna svårare
56
att arbeta med – de kan kräva längre tid. Några psykologer anser att de kan ta emot
missbruksproblematik (beroende), ätstörningar och personlighetsstörningar, medan andra konsekvent anser att personer med sådan problematik inte bör gå i korttidsterapi. I
vilken utsträckning patienter med sådana problem är lämplig för korttidsterapi beror
bland annat på tillståndets allvarlighet, hur länge patienten har haft problemen och möjligheten att fokusera ett avgränsat problem. Faktorer som förmåga till självreflektion,
grad av psykisk integration och patientens sociala situation spelar också in. Tillstånd
som psykos och allvarliga personlighetsstörningar tas inte emot. Som framgår av tabell
6 handlar denna delen om vilka tillstånd som är lämplig- och inte lämplig för korttidsterapi, samt de tillstånd som er svårare att arbeta på begränsat tid.
Tabell 6: Kategorier och illustrerande citat till rubriken ”Tillstånd och lämplighet för
korttidsterapi”.
Kategorier
Illustrerande citat
Tillstånd lämpliga för "Panikångest, lättare depressioner, relationsproblem, arkorttidsterapi
betsplatsproblem”
”... jag tycker också att djupa depressioner är svårt att
Tillstånd i gråzonen
arbeta med”
Inte lämpliga tillstånd
"människor som har kroniska livssituationer”
Tillstånd lämplig för korttidsterapi
”Så panikångest, och ångesttillstånd överhuvudtaget är väldigt tacksamt att arbeta med.”
De mest vanliga tillstånd psykologerna möter på vårdcentralen är ångesttillstånd och
depressioner. Frekventa är också kriser utlösta av omvälvande livssituationer som närståendes död, relationsproblem, traumatiska skilsmässor. "Sen är det sorg, relationsproblem, hemma eller på arbetsplatsen. Värk. Sömnproblem. Utbrändhet. Har man utbrändhetsproblematik så är man ju både deprimerad och ångestfylld och har relationsproblem. Och är väldigt rädd för att man inte klarar av arbetet och så vidare."
Flera psykologer menar att problemens konkreta natur är av betydelse för hur snabbt de
kan behandla olika tillstånd. "Panikångest, lättare depressioner, relationsproblem, arbetsplatsproblem, där det är väldigt konkret.” En annan psykolog har givit läkarna listor med problemtillstånd som kan tillgodogöra sig av korttidsterapi. ”... jag har skrivit
till exempel till mina läkare vad som är lämpligt för korttidsterapi. Det är panikångest,
lätt till medelsvår depression, lätt till medelsvår ångest." Kriser och sorg går också bra.
”… det finns ju andra som har fått besked om sjukdom eller något annat traumatiskt.
Och kriserna tycker jag också att man kan jobba bra med."
De flesta psykologerna säger att panikångest är tacksamt att arbeta med. De åstadkommer snabb förändring och förändringen är tydlig för patienten. Detta gäller speciellt patienter som bara haft ett par panikattacker. ”Men efter den första panikattacken, där är
det ju lättare och gynnsammare att komma in, än i en depression. Dom behöver färre
samtal, förmodligen, för att bli hjälpta.” Ångesttillstånd överhuvudtaget är ofta gynn-
57
samt att arbeta med. ”Fobier har ju ångestpatienter ofta, för att köra bil, åka spårvagn
och öppna platser. Man behandlar dessa patienter på ungefär samma sätt: Ångestreduktion, ångesthantering. Så kan de ganska snabbt klara att hantera det här.” Ofta kan
patienter bli arga om de upptäcker att de t ex har undvikit situationer i onödan i över
tjugo år. Det är sällan psykologerna möter rena tillstånd, de är oftast av mer komplex
natur. Till exempel innehåller relationsproblem, kriser, depressioner och utbrändhet innehålla element av båda depression och ångest. ”Ofta så har man ju både depression
och ångest samtidigt. Och då är det lättast att börja med ångesten. Det är lättare att
komma åt den än depressionen. Och det ger också patienterna en god utgångspunkt.
Om det går att göra något med ångesten så går det kanske att göra något med depressionen också.”
Generellt sett kräver tillstånd som innehåller depressiva element längre tid, även om det
beror på vilken fas depressionen är i. ”… nydebuterad depression kan man behandla på
kort tid, ju fortare man kommer in…” En psykolog påtalar en skillnad i att arbeta med
sorg och depressioner emot ångesttillstånden som kan förklara varför det tar längre tid
att jobba med tillstånd med depressiva inslag än med ångestproblematik. ”Depressionen
kan man ju prata och jobba med, den har sin process. Sorgen har sin process. Ångesten
behöver inte ha någon process, det är väl det som är skillnaden […] Att få en förklaring
och få en fungerande hanteringsstrategi till panikångest räcker för väldigt många. Men
det räcker inte att förklara för en människa att det här går över, sorgarbetet. Det går ju
bra om ett halvår, men det förändrar ju inte processen.” En psykolog menar att forskning visar att kognitiv terapi är bäst för panikångest, medan dynamisk behandling ger
goda resultat när det gäller depression. ”[om panikångest] Forskning har visat att kognitiv terapi och beteendeterapi har den bästa behandlingen för detta, i kombination med
medicin […] Dynamisk behandling har varit effektiv när det gäller depressionsbehandling”.
Några psykologer betonar att den inre personlighetsstrukturen och organisationen är av
stor betydelse. ”Det är lättare att hjälpa de som är integrerade, de som har fått ihop det
med gott och ont, att man någonstans ser mer realistisk på livet, där stämmer korttidsterapin bra in på den gruppen.”
Tillstånd i gråzonen
”... jag tycker också att djupa depressioner är svårt att arbeta med.”
Vissa tillstånd upplever psykologerna kan vara svårare att arbeta med på kort tid, de ligger i gränslandet för vad de tar emot för korttidsbehandling. Djupare depressioner kan
vara svårare att arbeta med. En terapeut uttalar att hon ibland inte känner sig klar med
patienten när de avslutar. ”Depression kan ju vara ett komplicerat problem… [...] Jag
har upplevt en påtaglig förbättring men de var inte färdiga.” Djupare depressioner kan
därför kräva längre tid och terapeuten måste kanske tänja lite på ramarna. Dystymi är ett
tillstånd som ofta patienten har haft över en längre period, och kan vara svårt att hjälpa
på bara tio sessioner. ”Människan har liksom i fem år haft en låg sinnesstämning, nästan dagligen. Då är det väldigt tungt, att ändra något sånt alltså, på kort tid.”
58
Utbrändhetstillstånd kan kräva stöd över en längre tid och ibland sträcker terapeuterna
ut terapin över en längre tidsperiod. ”... ja det kan ta lång tid, väldigt lång tid. Det är ett
jätteproblem tycker jag på vårdcentralen. Jag har sådana som har gått hos mig i två år,
kanske varannan månad eller en gång i månaden. Är det mer akut är det en del som
kommer oftare, det beror ju på vilken fas man befinner sig i. Det handlar ju mycket om
stöd här...” Samtidigt kan andra förhållande som personlighetsstruktur gynna eller försvåra den terapeutiska progressionen. ”... utbrändhet eller utmattningsdepression […]
är ju också beroende av grundstruktur, hur mycket du bär med dig som person, kunna
säga nej, kunna säga ifrån, kunna sätta stopp.” Psykologen menar inte att organiserade
personer inte blir utbrända, men om man har ett strukturellt problem kan det ta längre
tid. ”Jag är ju fullt medveten om att, även om man är organiserad som person så faller
man ju i fällor. Det är nåt som händer i vår tid. Man behöver en viss tid, mer än dessa
10 gångerna då, längre stödkontakt.”
Flera av informanterna tar konsekvent inte emot patienter med missbruksproblematik.
”Missbruksproblematik, det är någonting vi inte arbetar med heller.” Medan andra
psykologer lägger tonvikt på att det är frågan om grad av svårighet. ”Så det är alltså
graden av... De som har det svårast, de kan man inte göra något med på tio gånger.”
Den citerade psykologen skiljer mellan missbruk och beroende, där de som passar in i
den sistnämnda kategorin ibland kan tillgodogöra sig korttidsterapi. ”… två solklara fall
har jag ju då, där det har fungerat jättebra [...] Så för mig så går det att jobba, i och
med att jag har lite erfarenhet. Men generellt sett, så nej. Det är kanske mer beroende
jag har?”
En psykolog uttalar att ätstörningar tas emot i vissa fall. ”Det är absolut inte dom allra
svåraste typerna, utan de patienterna som själva vill få hjälp med sina ätstörningar.”
Huruvida man kan arbeta med ätstörningar i korttidterapi beror alltså på störningens allvarlighetsgrad och tillgängliga resurser. "Det här med ätstörningar jobbar vi väl en del
med, lite enklare, men annars tycker jag nog att det hör till psykiatrin [...] Sen finns det
ju unga kvinnor som har det som ett symptom i något annat va. Det kan man ju jobba
med. Så det beror lite på graden av det."
Psykologerna ser lite olika på huruvida OCD-patienter kan tillgodogöra sig korttidsterapi i primärvården. "[om OCD] ... jag tycker det tillhör psykiatrin det också, det gör det.
Jag tror inte att jag har haft någon som uttalat sökt för det, men jag vet att jag har kollegor som jobbar med det." En annan framhåller också att tvångssyndrom enbart tillhör
psykiatrin. "Tvångssyndrom är svåra också, där det är grava tvångsmässigheter och
sånt. Det är psykiatri." En psykolog säger dock att hon mycket väl kan ta emot OCD
patienter och åstadkomma god effekt.
Det skiljer sig en del huruvida psykologerna anser sig kunde ta emot personlighetsstörda patienter. Några menar att de kan ha nytta av terapin. ”... jag har träffat jättemånga
människor som har axel två diagnos. Som liksom har haft stor nytta av att få samtal.”
Terapeuten begränsar sig till en huvudfokus och även om terapin inte löser patientens
hela problem kan terapin ge en viss hjälp. Effekten av den fokuserade terapin kan också
ge ”ringar på vattnet” eller med andra ord generaliseras till andra problemområden.
”Alltså, när man jobbar korttidsterapeutisk så finns det liksom inget hinder så där, utan
man kan jobba med den kategorin av patienter också, men du måste veta att du kan fo-
59
kusera, man måste hitta en fokus. Det kommer inte att lösa hela ditt psykiska liv, men
det kommer att kunna kanske, fixa sig på ett område, så kanske det för med sig goda
ringar.” Psykologen måste vara öppen om de begränsningar korttidsterapin innebär.
”För då kan den här personen bli väldigt besviken, och tycka att nu hann vi ju inte med
det och det.” Några psykologer menar konsekvent att patienter med personlighetsstörningar inte kan tillgodogöra sig terapi. "Så vi får försöka så att vi inte arbetar med personlighetsstörningar, för det handlar ju om mer djupgående.” De med allvarig personlighetsstörning behöver annan vård. ”… de behöver en helt annan hjälp, mycket utagerande, till exempel borderlinepersonlighetsstörning mycket självdestruktivt och hot, det
ska inte primärvården ta, det finns inte resurser för det.”
Om psykologerna anser sig kunna ta emot personlighetsstörda eller inte är alltså till dels
beroende av störningens allvarlighetsgrad. Några lägger vikt vid personlighetsstruktur,
medan andra är av den mening att om arbetsallians och personkemi stämmer bra, så kan
man jobba med nästan alla tillstånd.
Tillstånd inte lämpliga för korttidsterapi
"Det är väl framförallt där vi bedömer att de här personerna behöver en längre
tids samtalskontakt, mer bearbetande, mer djup.”
Psykologerna har något olik uppfattning om vilka tillstånd som kan tas emot, men det är
många faktorer som inverkar och därför ett svårt område att uttala sig konsekvent om.
Psykologernas egna bedömningar och kommunikationen med läkarna styr i viss utsträckning vilka patienter som inte får möjlighet till terapi. En sådan grupp kan vara de
som: "borde vara någon annanstans”. ”Och då finns det missbruksenheter, och det
finns en del krisjourer [...] det finns BUP och det finns ungdomsmottagningar [...] om
det är någon som jag tror behöver en längre tids psykoterapi, då är det ingen ide att
börja här, det kommer bara att väcka förhoppningar och göra det svårt att sluta [...]
och kan kännas som ett misslyckande.” En informant nämner att hon har givit en lång
lista på ställen dit läkarna kan remittera patienter: ”... det finns många bra ställen där
patienterna kan få bättre hjälp”. En annan regel som utesluter vissa är att patienterna
inte ska ha varit sjukskrivna i mer än 6 månader. "De får inte komma till mig. Då finns
det en rehabiliteringsenhet som vi tror kan hjälpa patienterna bättre när de har varit
sjukskrivna såpass länge.” Generellt sett, tar de inte emot patienter där de bedömer att
en annan och längre form för kontakt krävs. "Det är väl framförallt där vi bedömer att
de här personerna behöver en längre tids samtalskontakt, mer bearbetande, mer djup.
Ren psykoterapi, då ska de inte vara hos oss."
Mer specifikt tar de absolut inte emot personer som är väldigt sköra i sin personlighet.
"Om nu jag skulle ha klart för mig att denna person har varit väldigt skör från allra
första början och har haft psykotiska genombrott, så skulle jag absolut inte ge mig in på
det." Psykotiska tillstånd tas absolut inte emot. Patienter som är för kaotiska kan inte
tillgodogöra sig korttidsterapi. "… om du i bedömningssamtalen märker att du inte hittar något fokus, hela personen är jätterörig eller vad man ska kalla det för, då är det ju
inte rätt instans […] Då kan man inte ha någon terapi som forcerar fram så."
60
Personer som har mycket svåra och röriga livssituationer tillhör också andra instanser
som till exempel psykiatrin. "… människor som har kroniska livssituationer. Det är inte
vårt ansvar." Exempel på tillstånd som psykologerna uttalar tillhör psykiatrin är "affektiva sjukdomar som svåra depressioner, man har manodepressivitet, schizotypa tillstånd
och personlighetsstörningar. Det är ju störningar som är allvarligare." Andra nämner
patienter med väldigt kraftig ångest och där det finns en uttalad suicidrisk. De tar heller
inte emot depressioner som visar sig vara en början till demens eller: "personer som du
bedömer som förståndshandikappade eller Aspberger, typ sådant. Då skall de remitteras till en annan utredning”.
TID; EN PÅVERKANDE FAKTOR
Denna rubrik beskriver tidsfaktorer som är vitala för att få en god effekt av korttidsterapi. Tillståndens varaktighet är en sådan faktor. Patienter som har gått länge med problem är svårare att hjälpa, det tar längre tid för patienten att återgå till en tidigare funktionsnivå och återfallsfrekvensen är högre. Tidig intervention är därför väsentligt. I ett
akut skede är patienten mycket motiverad att uppnå tidigare funktionsnivå. En tidig intervention kan också förhindra att problemen blir fördjupade och förvärrade, och kan
förhindra att problemen invaderar patientens andra livsområden. Tidig intervention har
alltså en förebyggande effekt, men är samtidigt en motiverande faktor då patienten känner sig respekterad och omhändertagen. Patienterna får också hjälp innan de har blivit
psykiskt beroende av mediciner. Som framgår av tabell 7 har vi grupperat faktorerna
under följande två kategorier: ”Problemduration” och ”Tidig intervention.” Kategorierna belyser på ett sätt samma sak, men vi har valt att separera dem i syfte att framhäva
”tidig intervention” som en terapeutisk faktor i sig.
Tabell 7: Kategorierna ”Problemduration och tidig intervention” under rubriken ”Tid
för intervention.”
Kategorier
Problemduration
Tidig intervention
Illustrerande citat
”Ju mer avgränsat och nyare problem, desto lättare är
det. Ju långvarigare, ju mer komplicerande.”
”Det bästa är att gå in väldigt, väldigt tidigt.”
Problemduration
”Ju mer avgränsat och nyare problem, desto lättare är det - ju långvarigare,
desto mer komplicerat.”
En viktig faktor som påverkar patienters möjlighet till att tillgodogöra sig korttidsterapi
är hur länge de har haft sitt problem. ”Det gäller ju för alla former av symptom, även
fysiska. Ju längre du har haft problem med ett knä, desto mindre är sannolikheten för
att bli bra.” Men med vissa långvariga tillstånd kan man trots allt åstadkomma goda
resultat på kort tid. ”… men det behöver inte vara omöjligt. Jag har träffat människor
som har haft panikångest i tjugo-trettio år, och så fattar dom allting och så har dom det
inte mer.”
61
I vilket skede man kommer in i en patients sjukdomskarriär har, enligt en psykolog,
större betydelse än vilken diagnos han eller hon har. ”Men oavsett diagnos: Ju tidigare i
sjukdomskarriären desto lättare kan man bota depression, ångest och stressreaktioner.”
Tiden för patientens återhämtning blir också kortare. ”Det blir också lättare att återhämta sig än om man kör på högvarv i 5-6 år. Då har man slitit ut kroppen på ett helt
annat sätt än om man kommer med de tidiga symptomen: sömnproblem, spänning och
lite magproblem. Det blir lättare att bryta.”
Dessutom, ju längre patienten har gått med problem, desto högre är återfallsfrekvensen
och dessa patienter behöver tid för att verkligen ändra underliggande scheman. ”Jag
tycker att tiden är en väldigt viktig faktor och det visar även annan forskning [...] deprimerade som även om de har fått en väl genomgången terapi, oavsett vilken inriktning
så ser man att återfallsfrekvensen är högre ju flere depressiva svackor de har haft och
ju längre problemen har varat. Det tar tid att bryta ett mönster - att förändra djupt liggande scheman om man använder kognitiva termer. Nästa gång kanske man inte behöver ha en lika lång omgång, men de behöver ha hjälp med att få det inpräntat.”
En psykolog menar till exempel att utmattningsdepressioner kräver längre behandlingstid än tio sessioner. ”… men jag hade ett flertal utmattningsdepressioner och det är något som vi av erfarenhet vet att ett tiotalgånger eller ett halvår är för begränsat för att
vänta sig långvariga effekter.” En annan psykolog löser detta problem genom att
sträcka ut sessionerna över tid med denna patientgrupp och föreslår att man istället för
att kalla det korttidsterapi kan kalla det ”kortgångersterapi.”
Tidig intervention
”Jag ser att man kan göra mycket patientarbete om man kommer in i ett tidigt
skede som man nu gör på en vårdcentral.”
Psykologerna framhåller att tidig intervention har mycket god effekt på patienternas
förbättringspotential. ”Det är då man kan göra någonting. Och efter som våra resurser
är så begränsade, så måste de användas på bästa sätt. Det bästa är att gå in väldigt,
väldigt tidigt.”
En orsak till att en snabb intervention har en positiv effekt på patienters hälsotillstånd
är, enligt några informanter, att motivationen ofta är som starkast just när patienten söker hjälp. Problemen är nära ytan, motstånd och försvar har inte har hunnit bli för starka
och rigida. ”Jag tror att motivationen är väldigt hög precis när man söker för något. Att
motstånd och försvar och sådant byggs upp ju längre tiden går.” Med tiden kan ett akut
problemtillstånd förvärras, och förorsaka problem på personens alla livsområden, och
därmed fungera som frö till en ond cykel. ”Man får fatt i patienterna innan problemen
blir för befästa och innan de förvärras och innan det förstör stora delar av livet.” En
psykolog ger ett exempel. ”Ångesten kan till exempel göra att jag slutar att gå till jobbet, sambon går ifrån mig, barnen kommer inte ut osv. Det kan få så många konsekvenser.” En annan psykolog talar också om den förebyggande effekt en tidig intervention
kan ha, och lägger tonvikt på patientens motivation till att uppnå tidigare funktionsnivå.
”… det att man träffar patienterna så tidigt i deras sjukhistoria, så är det patienter som
62
ganska nyligen har fungerat normalt och som är väldigt motiverade till att snabbt återfå
tidigare funktionsnivå. För de vill väldigt gärna jobba på för att slippa må så dåligt.”
Tidig intervention är alltså väsentligen förebyggande, och påverkar patientens känsla av
respekt och hopp. ”Så att jag tror att det är en förebyggande sak. Man känner sig också
respekterad och kan bli hoppfull när man får hjälp snabbt.” Den tidiga interventionen
gör också att patienten verkligen känner sig omhändertagen och tagen på allvar. En
känsla som, enligt en psykolog, är mycket effektiv för behandlingsresultatet. ”Vid ett
tillfälle har jag kunnat erbjuda tid samma eftermiddag och då har jag märkt att det är
jätteeffektivt alltså […] det gör underverk, därför att de känner att de blir omhändertagna. De tar mig så på allvar att jag får komma dit direkt […] De blir positivt överraskade, en faktor som påskyndar läkning faktisk.”
En annan förebyggande effekt av tidiga interventioner är att patienterna kan få en möjlighet till att få hjälp med sina problem innan mediciner påverkar patienternas reella
ångest och innan de blir psykiskt beroende av mediciner. ”Att komma in i ett tidigt stadium, det tycker jag absolut. Det är många tillstånd som man inte ska medicinera direkt, typ då man håller på och skiljer sig […] då är det viktigt att ha kvar ångesten. Att
komma in tidigt som psykolog, innan man har fått en effekt av Zoloft. Det kan vara viktigt att stanna i det här tillståndet, också med panikångest. Att remittera snabbt innan
man har blivit beroende av mediciner, alltså psykologiskt beroende. Det är bättre att
lita till sig själv, att man kan hantera det.”
MOTIVATIONELLA FAKTORER
Under denna rubrik beskrivs faktorer som är vitala för terapins gång och resultat. Faktorerna har också betydelse för om patienten kan tillgodogöra sig korttidsterapi. Patientens motivation och den arbetsallians som skapas mellan psykolog och patient är grundstenar för allt terapeutiskt arbete och kan enligt några psykologer vara mer betydelsefulla än vilket tillstånd patienten söker hjälp för. Motstånd och försvar anses ofta som hinder i en insiktsbefrämjande terapi och i en tidsbegränsad terapi kan det vara komplicerat
att hantera sådana inslag. En lösning är att bemöta patienten på den nivå han eller hon
fungerar på och inte aspirera mot för hög grad av förändring. Om motståndet och försvaren är för rigida är inte korttidsterapi lämpligt. I intervjumaterialet uppenbaras särskilt
fyra faktorer och som är grupperat enligt tabell 8.
Tabell 8: Kategorier med illustrerande citat under rubriken ”Motivationella faktorer.”
Kategorier
Motivation
Psykolog/patientrelation
Motstånd
Försvar
Illustrerande citat
”Med en patient som är klart motiverad, ja det är nästan
halva jobbet.”
”När man har en arbetsallians så kan man ju prata om
det.”
”Om det är mycket motstånd, så är det onödigt att ge sig
på en korttidsterapi.”
”Jag tycker at dom kan få använda dom försvar dom vill.
Jag utgår väldigt mycket ifrån den personen jag möter…”
63
Motivation
”Och det är ju överhuvudtaget en variabel som är viktig, det är ju motivationen.
För att det ska fungera bra.”
En psykolog menar att patientens motivation har större betydelse för utfallet än typen av
tillstånd. ”… egentligen tänker jag kanske inte på tillstånd i sig, utan det jag tycker är
väldigt viktigt för att lyckas i terapi det handlar väldigt mycket om patientens motivation. Med en patient som är klart motiverad, ja det är nästan halva jobbet.” Utan tillräcklig motivation hos patienten är det inte möjligt att ge korttidsterapeutisk behandling.
”Och vi har alltså inte den tiden… Vi kan inte sitta och arbeta med motivationen tio
gånger.”
Flera faktorer är viktiga för patientens motivation i den terapeutiska processen. En sådan faktor är patientens egen vilja till förändring. ”Det är ju klart att motivationen är ju
naturligtvis jätteviktig. Det är ju alltid första frågan: Hur bestämdes det att du skulle
komma hit? Är det läkaren som vill att patienten skall gå i terapi eller är det patienten
själv. Det är det viktigaste, att patienten själv vill ha en förändring till stånd.”
Psykolog/patient-relationen
”Det här med att skapa en relation, på den nivån som är möjlig med en patient,
tror jag är a och o, egentligen, för en terapi.
Av avgörande betydelse för skapandet och vidmakthållandet av motivation i terapin är
den relation som byggs upp mellan patient och terapeut. ”Det här med att skapa en relation, på den nivån som är möjlig med en patient, tror jag är a och o, egentligen, för en
terapi. Sen kan det vara jätte kort, men det här att det sker någonting mellan terapeuten
och patienten.” Ett förtroendefullt klimat skapas och vidmakthålls genom respekt för
patientens problem. ”Patienten känner att här är det någon som hör mig, och tar mig på
allvar. Det tror jag faktisk är hemsk viktigt [...] Om patienten känner att här är det någon som respekterar mig, som försöker att förstå så gott det går, förstår det jag pratar
om. Det här med att inte känna sig ensam. Det tror jag är väldigt verksamt - i en slags
process.” Ett klimat fyllt av förtroende mellan psykolog och patient gör det enklare att
undanröja hinder för terapin, och att ge patienten en tilltro till förändring. ”För att det
bygger ju ändå på att man har skapat ett förtroendefullt klimat. Det är många som
kommer hit och säger att det här är alldeles nytt för mig. Det är alla de här gamla klichéerna att man är tokig om man går till psykolog, och att psykologer är konstiga och
så. Allt det här kommer ju fram, och det måste man ju ta i. Och kommer man förbi det
så kan man ju känna att det finns en respekt där, eller en tilltro till förändring.” Psykologen kan även förmedla att en viss försiktighet i en inledande relation är ett sundhetstecken. ”Och så klart måste patienterna få chansen att känna på terapeuten och känna
om det här är en person jag kan lita på eller ej […] om patienterna först säger det, så
säger vi som terapeuter att vi tycker det är en väldigt klok strategi. Att först se om den
här personen är att lita på innan...”
64
Som nämnd under överrubriken ”organisation” kan ett förtroende mellan patient och
läkare överföras till patient/psykolog-relationen. Denna förtroendeöverföring bidrar till
att skapa och vidmakthålla motivation i terapin. ”... ju mer förtroende patienten har för
sin läkare och ju mer förtroende och samarbete läkaren och jag har, desto mer motiverade patienter.” Denna förtroendeöverföring är, som belysts tidigare, också beroende av
förtroende och samarbete mellan läkare och psykolog. Kraften i samarbetet mellan läkare och psykolog skall inte undervärderas. ”Det jag märker är att ju mer positivt samarbete jag har med en läkare desto bättre går terapin, nästan oberoende av vad det är för
någon problematik.” Läkaren kan också stödja patientens motivation och förtroende
under terapins gång. ”Vi har också funnit att läkaren också kan stödja terapin, om vi
hamnar i ett svårt läge och patienten undrar om detta verkligen är rätt.”
Motstånd
”Om det är mycket motstånd, så är det onödigt att ge sig på en korttidsterapi.
Då kan det liksom bli tolv gånger innan man överhuvudtaget närmar sig en allians.”
Patienter med starkt motstånd lämpar sig inte för korttidsterapi. Tiden räcker inte till
och det tjänar inget till att försöka behandla någon som inte känner att terapin är rätt för
dem. Det är emellertid sällan psykologerna möter på mycket motstånd, därför att den
första sållningen redan är gjort av läkaren. Läkaren sänder sällan starkt omotiverade patienter vidare till psykologen men ibland har inte patienterna själva kommit på idéen om
att gå till psykolog. ”… de här patienterna, de är ju redan selekterade av doktorn. Så de
flesta är välmotiverade. Det kan vara en och annan som är lite tveksam, och där kan det
vara läkaren som litegrann har pushat på.” Om patienterna inte är välmotiverade och
har för mycket motstånd är det ju en möjlighet för dem att komma tillbaks. ”… då kan
det ju komma fram att ska jag vara helt ärlig så var det läkaren som tyckte att jag skulle
komma, egentligen tycker jag inte alls det själv. Och då kan man ju nästan le och säga
okej, det kanske inte är läge för det nu. Och det lustiga är att just de patienterna kan
ofta komma tillbaks sen.” Det är dock viktigt att psykologen respekterar patientens motstånd och försöker förmedla till patienten att ett beslut om att inte fortsätta i terapi inte
är ett misslyckande. ”Att man formulerar det på ett bra sätt så att de kan se det, så att
de inte bara går därifrån med en känsla av misslyckande.” En informant säger sig ha
ändrat inställning när det gäller att bemöta patienter med starkare motstånd. ”… att ju
mer jag jobbar desto mer känner jag att det är frivilligt att komma till mig. Är det så att
folk inte är beredda så kanske vi kan ta några samtal. Men det är bättre då att säga: Du
kan tänka lite på saken. Om du vill komma tillbaks, ja. Så jag går inte och jobbar med
motstånd på det sättet som jag gjorde tidigare.” Uteblivanden förekommer sällan och
om det händer ringer psykologen upp patienten för att avklara eventuella missförstånd.
”… utebli, det kanske har hänt två gånger på de här tre åren. Så att jag måste säga att
det är ytterst ovanligt […] Men de gångerna det har inträffat så har jag faktiskt ringt
upp och undrat om vi har missuppfattat tiden eller något sånt.”
Lindrigare motstånd kan man arbeta med och undanröja inför fortsatt terapeutisk behandling. Motståndet är ofta uppenbart i den första kontakten och en psykolog betonar
vikten av att patienten själv tar ställning till om han eller hon vill gå i behandling. ”Jag
frågar vad de själva vill. Det händer ju ibland att man blir ifrågasatt första gången, det
65
gäller ju att inte ramla i det hålet då. Det är ju personen själv som får ta ställning: Är
det här någonting för mig? Det är ju en typ av motstånd ändå.” Ett sätt att komma runt
det inledande motståndet, om det inte är för starkt, är att lyfta fram och sätta ord på patientens funderingar kring terapins syfte och nytta. ”... så får man ju liksom vara överens
om det, om hur terapin går till, vad man kan prata om, vad som kan vara nyttan av det på denna tid, på tio samtal. Vi får lyfta det lite grann. Då får man mycket på vägen alltså.” En psykolog betonar också att man kan lossna lite på motståndet genom subtila
frågor. Ge patienten möjlighet till att uppfatta sina problem genom att fråga om tankar
och beteende anknutet till specifika situationer. Det är dock patienten själv som måste
upptäcka att han har ett problem. ”Det skulle aldrig falla mig in att säga: Du har ett
problem. Det måste hon helt enkelt komma på själv. Utan då får man väl ställa frågor.
Vad händer när vad då eller hur gör du då, hur det kommer sig att du kommer hit? Hur
tror du det kan bli i stället? Man kan vrida och vända på det...” Motståndet minskar för
många patienter när det påtalas. Patienten kan uppfatta problemet klarare och upptäcka
ett adekvat behov av terapin.
Försvar
”Jag tycker att de kan få använda vilka försvar de vill. Jag utgår väldigt mycket
från den personen jag möter, till skillnad för tio år sen.”
Patienter med rigida försvar är inte lämpliga för korttidsterapi. ”Man får konfrontera
dem. Och är det så att man märker att de har så kraftiga försvar och att det inte fungerar så får man ju säga till. Jag tror inte att det här är rätt form, eller läge för det. Där
tror jag att vi börjar bli lite tuffare med det. Vi sitter inte då och jobbar med det, det
finns inte den tiden.” Rigida försvar kan vara svåra att hantera i korttidsterapi, men
ibland kan handledning vara till god hjälp, särskilt avseende faran att gå in i patientens
försvar. ”… visst kan man råka ut för någon som på något sätt vet allt, kan allt, som har
gjort allt man skulle föreslå, det är jättesvårt. Men då får man säga att jag kan tyvärr
inte hjälpa dig […] handledning är väl heller inte fel i sådana lägen.” Psykologen kan
ge patienterna insikt i dysfunktionellt försvar genom att påpeka att de beter sig på ett
visst sätt. ”Om man till exempel har en hel del projektioner och liksom lägger över på
andra, så är det ju något man kan påpeka. Och visa på att det är så de gör.” Den begränsade tiden psykologerna har till förfogande gör det svårare att ta i tu med försvar,
särskilt med tanke på att patienterna måste få möjlighet att samla ihop sig innan avslut.
”När det är så kort tid så kan man kanske inte göra det, man hinner inte så mycket, och
det är också viktigt att de kan samla ihop sig.” I detta sammanhang framhåller flera
psykologer betydelsen av arbetsalliansen som redskap för att effektivt kunna ta itu med
olika försvar.
Flera av psykologerna betonar att de inte lägger tonvikt på försvaren i terapin. De menar
att man är tvungen att utgå ifrån patientens nivå också avseende patientens försvar. ”Jag
tycker att de kan få använda vilka försvar de vill. Jag utgår väldigt mycket ifrån den
personen jag möter, till skillnad från tio år sen […] Om en människa utgår från ett intellektuellt plan, så får vi göra det. Det viktiga är om personen vill förändra saker i sitt
liv. Då spelar inte försvar någon roll, utan att folk får hjälp.”
66
TERAPEUTISKA RAMAR
Rubriken belyser vissa av de terapeutiska ramar psykologerna arbetar utifrån – terapins
inledande och avslutande faser (tabell 9). Psykologerna har något olika uppfattningar
om hur man skall förhålla sig till bedömning, till övergången mellan bedömning, och
behandling och till terapins avslut.
Tabell 9: Underrubriker och tillhörande kategorier med illustrerande frågor under rubriken ”Terapeutiska ramar”.
Underrubriker
Kategorier
Illustrerande frågor
Terapins inledande fas
Läkarens bedömning
Psykologens bedömning
Bedömning och behandling
Bedömning och diagnos
Terapins avslutande fas
Öppet avslut
Stängd avslut
Uppföljning och separation
Indikationer på förbättring
Hur sållar ni ur patienter som
kan tillgodogöra sig korttidsterapi?
Kan ett instrument vara till hjälp
för läkarens sållning?
Hur gör ni er bedömning och
vilka synpunkter har du på bedömningsfasen?
Hur förhåller du dig till terapins
avslutande fas?
Anger du en viss behandlingstid
med ett bestämt avslut eller
växer avslutet fram under terapins gång?
Ger du möjlighet för uppföljningssessioner?
Hur märker du förbättring hos
patienten?
TERAPINS INLEDANDE FAS
Verksamhetens övergripande målsättning styr vilka patienter som kan få psykoterapi på
vårdcentralen. En effektiv sållning är viktig, särskilt med tanke på långa väntetider och
verksamhetens förebyggande syfte. På de vårdcentraler där patienterna inte kan ringa
själva för psykoterapi, styrs patienttillflödet av remisser ifrån vårdcentralernas respektive läkare. Läkaren bedömer, i samarbete med psykologen, vilka patienter eller problemtillstånd som kan tillgodogöra sig korttidsterapi. Läkarens begränsade kompetens i psykologisk bedömning kan uppfattas som en nackdel. Samarbetet är därför mycket viktigt
i den sållningsprocess som bestämmer vilka patienter och problemtillstånd psykologen
skall arbeta med. Det nödvändiga samarbetet tar dock lång tid att bygga upp. Ett försvårande hinder för samarbete och sållning är också att på många vårdcentraler är det stor
omsättning på läkare, på vissa ställen är det bara ”stafettläkare”. På vissa vårdcentraler
ger ofta psykologerna läkarna listor över problemtillstånd de tycker sig kunna ta emot
och vi undrade om ett standardiserat sållningsinstrument skulle vara till nytta för läkaren i ursållningsprocessen. Psykologerna har föga tro på att ett sållningsinstrument skul-
67
le vara av värde, men har tillit till klinisk bedömning och en effektiv kommunikation.
Några psykologer tycker att bedömning och behandling skall särskiljas – att psykologen
som gör bedömningen inte är densamma som sedan står för behandlingen. Psykologerna
har också olika synsätt på huruvida diagnoser är till hjälp för behandlingen – särskilt
avseende DSM-diagnoser och mer strukturella diagnoser. Vi har kategoriserat som
framgår av tabell 10.
Tabell 10: Kategorier och illustrerande citat under rubriken ”Terapins inledande fas.”
Kategorier
Läkarens bedömning
Psykologens bedömning
Bedömning och behandling
Bedömning och diagnos
Illustrerande citat
”För det är ju ett viktigt arbete, att prioritera redan från
början då, så att det blir rätt.
”Hur ser livet ut för dom just nu, vad har dom för stöd,
kan de klara att vänta?”
”Bedömning, behandling glider ju in i varandra.”
”Jag hoppas det blir mindre fult det här med diagnoser.”
Läkarens bedömning
”För det är ju ett viktigt arbete, att prioritera redan från början då, så att det
blir rätt. Och det tycker jag är ett sätt att hålla undan köerna också.”
Kategorin ”samarbete och lärande”, under överrubriken ”organisation” belyser hur essentiellt samarbete är för urvalet av patienter till korrtidsterapeutisk behandling. Psykologerna menar att remisserna från läkarna är av varierande kvalitet och att kvaliteten beror på samarbete, upplärning och feedback. Några läkare beskrivs som duktiga i att remittera rätt typ patienter medan andra kan skriva mer diffusa remisser. Förbättring av
den urvalsprocess som skiljer ut de patienter som kan tillgodogöra sig terapi, kan minska väntetider, samt förhindra att patienter står onödig i kö. En förbättring läkarna själv
önskar. ”… att dom lämnar ifrån sig någon som kanske väntar här i ett halvår, och så
är det fel då. Det är ju inte bra.” Läkaren har naturlig nog inte en bred kompetens i just
vilka patienter som kan tänkas ha nytta av terapin, men har en allmän förmåga att bedöma och använder sig av mallar av olika slag. ”Och dom har ju inte vår kompetens,
men de har väl några mallar som dom checkar av, sover dålig, äter sömnmedel och så
där…” Problemet uppstår i mer diffusa, oklara fall, där sållning inte kan baseras på entydiga diagnoser eller problembeskrivningar. I sådana fall har läkaren ingen formell
kompetens i att avgöra om korttidsbehandling kan vara rätt eller inte för just den patienten. Men psykologerna har ringa tro på en standardiserad metod för att bedöma om en
patient kan tillgodogöra sig korttidsterapi. De flesta psykologer lägger tonvikt på läkarens eller psykologens kliniska bedömning, något ett instrument inte kan ersätta. ”Det
bästa är i så fall bedömningssamtal.”
68
Psykologens bedömning
”Hur ser livet ut för dom just nu, vad har de för stöd, klarar de att vänta?”
En uttalat dynamisk psykolog utgår från vissa kriterier för att bedöma om patienten kan
tillgodogöra sig korttidsterapi. I bedömningssamtalen ringas personligheten in. ”… vad
är det för resurser, vad har de tillgång till, har de sökt tidigare och hur ser de på att
jobba i en 10 veckors period.” Psykologen gör en screening där hon gör sig hypoteser
om till exempel var i den psykosexuella utvecklingen eller i identitetsutvecklingen patienten har fastnat. Syftet är att sedan kunna knyta an till det på olika sätt.
Bedömningsmässigt är det viktigt att patienterna klarar av att vänta, att stå i kö. De skall
inte ha för lång psykisk problemhistoria och ”… inte för kroniska försvar, det tar för
lång tid”. Dels kan det vara viktigt att patienterna har ett ”socialt nätverk kring sig.”
Patientens grundläggande delar av livet bör fungera och problemet bör vara nyuppkommet. ”… det är något som egentligen har fungerat ganska bra, största delen av livet, alltså. Men som har något mer av en akut karaktär, som har uppkommit kanske det
senaste året. Det ska också vara någon som har någorlunda ordnat liv, allting kan inte
vara kaos.” Möjlighet att fokusera påtalas också. ”Att det går att fokusera kring problematiken och att det kan ge andra ringar på ytan.” En uttalat kognitivt orienterad terapeut använder sig av vissa bedömningsmetoder i sitt arbete. Han använder sig väldigt
ofta av DSM för panikångest. ”… undersöker vilka symptom folk känner för att få en
bild av hur massivt det är då.” Han uttrycker också att han önskar använda BDI oftare.
”Och där borde jag använda mig av BDI oftare än vad jag gör. För det är min intention att använda BDI så fort det verkar som om personen är nedstämd.”
Ett annat sätt kan vara att utföra en övergripande bedömning på telefon. En psykolog
menar att man genom ett telefonsamtal kan bedöma vem som kan tillgodogöra sig korttidsterapi. Om patienten kan vänta eller remitteras till en annan enhet.
”Då är det ju så att dom anmäler sig hit, telefonanmäler sig och som projektledare ringer jag upp till alla, och tar en liten bedömning. Dels tittar jag på: Klarar hon att vänta, hur ser livssituationen ut, ser hon att det är möjligt att klara
det här - att gå igenom denna period utan något annat stöd. Och får jag dom
svaren då, och det får jag i 95 ut av hundra, alltså. Då blir det ju lämpligt, då
blir det ju korttidsterapi. Så då behöver man inte göra någon så djupgående bedömning där, i detta skede, det är annorlunda med de som har gått, kanske år ut
och år in på Östra.”
Huvudsyftet är alltså att bedöma om patienterna kan tillgodogöra sig korttidsterapi, vilka som kanske behöver en längre tid än 10 sessioner eller om de bara behöver några
samtal – en konsultation. Fördelar med att ringa patienten är att den får en bekräftelse på
att han eller hon står i kön som underlättar att vänta. Den citerade psykologen lägger
vikt vid att det bara rör sig om en övergripande bedömning. En bedömning som inte kan
upptäcka alla personlighetsstörningar, men till exempel patienter som är för kaotiska
och har en lång psykiatrisk historia.
69
Några psykologer använder också telefon för att effektivisera kön. ”Jag försöker ringa
inom några veckor i alla fall.” På de vårdcentraler där det är lång kö händer det att de
ringer patienter som står i kö och gör en bedömning om patienterna bör få komma in
akut eller om de kan vänta. ”Så får man prata med dem och höra lite grann.” Ibland
kan situationen ha ändrat sig positivt för patienterna, så att de inte längre behöver terapi.
Användning av telefonen, i en bedömningsfas, kan vara ett hjälpmedel till att välja ut
vilka som kan tillgodogöra sig korttidsterapi, göra det lättare för terapeuten och patienten, samt reducera kön och därmed väntetiden. Några psykologer är lite mer skeptiska
till att göra bedömningar på telefon, men ser det inte som någon omöjlighet. ”... det kan
man säkert göra, men inte hundra alltså, det tycker jag inte ens man kan göra i det första samtalet. Ibland tycker jag det är efter flera samtal som man inser om man har gett
sig in på alldeles för djupt vatten, men det är sånt som händer...”
Bedömning och behandling
”Jag lutar mig mer åt bedömning när jag känner att jag inte är säker på att jag
kan behandla den här patienten.”
Det är olika hur stor vikt man lägger på anamnestiska data, som barndom, utveckling
och livssituation. Vi uppfattar följande exempel som en ”mellanposition” bland de intervjuade psykologerna. ”Jag brukar ta in det, ta en kortare anamnes, lite omkring alltså. Hur såg familjen ut. Vad var det för relation till föräldrar, syskon. Jag brukar också
ta upp självbild och kanske lite om utbildning och arbete. Där kan det alltså vara en
liten del av uppväxten som jag sen kan jobba vidare med.” Andra psykologer gör en
mer grundlig genomgång av anamnestiska data och avsätter två-tre gånger till bedömning. Andra utvidgar istället bedömningsdelen vid behov. En psykolog framhåller att
om patienten har påtagliga symptom blir bedömningsfasen mindre viktig. ”Och ibland
är det tydligare, och ibland är det svårare, efter första gången då. Kommer man med ett
klart symtom, som en fobi, eller panikångest, då är det ju klarare vilket fokus man ska
ha och ungefär hur man ska gå till väga. Eller om det är en kris så vet man ju.” En annan psykolog har liknande förhållningssätt och framhåller att bedömning och behandling inte är helt separata fenomen. ”Bedömning, behandling glider ju in i varandra.”
Desto mer diffusare fall, ju mer vänds det kliniska ögat mot bedömning. ”Jag lutar mig
mer åt bedömning när jag känner att jag inte är säker på att jag kan behandla den här
patienten. Ju mer signaler jag får på att det här är inte rätt, för tio gånger då blir jag
mer och mer bedömande, och pratar med patienten på det sättet också.”
Ett par psykologer uttrycker att bedömning och själva terapin borde vara åtskilda, där
psykologen som bedömer är en annan än den som står för själva terapin. ”... kanske
vara som konsult till teamet och en annan psykolog som går in i behandling. För jag
tror inte på det här att först gör man bedömningssamtal och sen över i terapi.” Psykologens roll under bedömningsfasen är av annan typ än under terapin. ”Att göra bedömning är att gå in i en helt annan relation med den man möter, och det är ju ett kontrakt i
sig. […] Det handlar om att inför en psykologisk behandling göra en bedömning av resurser och möjligheter - om jag kan tillgodogöra mig. Då tycker jag att det är en annan
psykolog som startar ut ifrån nolläge.” Om samma psykolog skall stå för bedömning
och behandling kan det vara svårt att fråga efter ömtålig information som en bedömning
kan kräva. Samtidigt kan det vara svårt för psykologen att efter en bedömning lämna en
70
lidande patient i kö. Psykologen skall ”bära” det som kommer upp i behandlingen, inte
alla patienter som står i kö. Ett gott omhändertagande av patienten är avhängig av omvårdnad om terapeuten: ”så det med omsorg om terapeuten.”
Bedömning och diagnoser
”… att vi psykologer inte är så himla glada i att sätta en diagnos. Utan man vill
väl hellre förstå, bedöma resurserna och möjligheterna…”
”Jag hoppas det blir mindre fult det här med diagnoser.”
Som antytts under rubriken ”Organisation” har psykologerna olika uppfattningar om i
vilken utsträckning man har nytta av diagnoser. En psykolog med dynamisk inriktning
tycker inte att man ska sätta etiketter på folk genom diagnostiska kriterier. ”Det är väl
det att vi psykologer inte är så himla glada i att sätta en diagnos. Utan man vill väl
hellre förstå, bedöma resurserna och möjligheterna och så.” Psykologen skall försöka
förstå personen, se människan bakom symptomen.
”Alltså det är naturligt för mig, i en krissituation, eller ett skede i livet där man
inte förstår varför man reagerar på ett visst sätt. Att man också blir deppig av
det, det blir en sorg, ett sorgarbete. När vi pratar här, då pratar vi inte utifrån
olika diagnoskategorier, utan det är den människan vi möter. Alltså det är mer
att få den man möter att förstå vad det är som händer, och hur det har kunnat
bli som det har blivit. Knyta ihop det. Sen om man får ångest med i bilden, eller
lättare depressioner eller en vad man kallar det. Det att man tappar koncentrationen, det är ju mer symptom på det tillståndet man är i […] alla som vi möter
har olika symptom med sig. Det är ju vårt arbetsredskap, att kunna förstå.”
En mer kognitivt orienterad psykolog menar att man i större utsträckning bör använda
sig av diagnoser. ”Jag hoppas det blir mindre fult det här med diagnoser. Man har nytta av att veta vad det är. Speciellt om man har kort tid, då kan man inte sitta i tre år och
ta reda på vad det är. Att känna till diagnoser är inget huvudsyfte men det kan vara till
en bra hjälp.” Olika diagnoser kräver olika förhållningssätt som påverkar behandlingens gång. ”Jag hade något slags DSM-diagnos handledning. Det var ju bra för då börjar man att tänka i dom här termerna […] Det går inte att ha samma förhållningssätt
till en människa som sitter där med dystymi som med egentligen depression. Men om
man inte vet skillnaden då jobbar man förmodligen bara på intuition eller någonting
annat.” Diagnosen kan säga något om hur en patient kan tillgodogöra sig terapin. ”Vet
man att en patient har en axel ett och ingen axel två diagnos, så är det ju mycket bättre
prognos på det.”
TERAPINS AVSLUTANDE FAS
Psykologerna skiljer sig en del i hur de presenterar avslutsfrågan för patienterna, samt
hur aktivt de arbetar med avslut. Ett uttalat dynamiskt förhållningssätt är att ge en fast
terapilängd och besked om avslut till patienterna efter ett antal bedömningstillfällen. Ett
argument för detta synsätt är att psykologen ger och tar ansvar för en hel behandling,
anknuten till ett visst problem och att patienterna ges möjlighet att bearbeta separationskonflikter. Samtidigt ökar medvetenheten om en början och ett slut intensiteten i tera-
71
pin. Kognitiva terapeuter opererar inte med ett fast avslut. De arbetar med ett mer öppet
förhållningssätt, där avslutningen är något som växer fram under terapins gång. Patienten kan själv komma fram till att det känns rätt att avsluta, eller psykologen kan aktualisera avslutsfrågan. Maxgränsen på tolv eller tio sessioner är hela tiden med i psykologens arbete men uttalas inte nödvändigtvis till patienten. Ett argument för ett sådant förhållningssätt är att patienterna ofta vill gå det antal gånger de får förespeglat. Ett antal
som kanske inte är nödvändigt, man kan ibland oppnå samma resultat på kortare tid. Patientens delaktighet i den avslutande processen framhäver också den kognitiva grundsynen om att patienten och psykologen är jämbördiga parter i det terapeutiska arbetet. Vi
har delat in materialet i kategorier som framgår av tabell 11 under.
Tabell 11: Kategorier med illusterande citat under rubriken ”Terapins avslutande fas”.
Kategorier
Öppet avslut
Illustrerande citat
”… båda läkaren och jag säger bara att det handlar om kort tid.”
”Så patienten vet alltid när han kommer till slut. Det är inget som
Uppgjord avslut
händer så där.”
”…så arbetar jag med avslutningen, de sista gångerna och har det
Uppföljning och sepa- hela tiden medvetet i terapin.”
ration
”… jag ser ju inte som mitt mål eller mitt syfte med korttidsterapi att
patienterna ska uppge sina separationer.”
Indikationer på för”Jag börjar bryta ett mönster, jag börjar göra på ett annat sätt och
bättring
det händer saker.”
Öppet avslut
”… båda läkaren och jag säger bara att det handlar om kort tid.”
De flesta psykologer arbetar utifrån ett öppet avslut. Psykologerna förmedlar till patienten att det rör sig om en korttidsterapi, men inte precis hur många gånger de tror patienten behöver. Ofta presenterar psykologerna heller inte hur många gånger de har till förfogande för den terapeutiska behandlingen. ”… man förmedlar till patienten att vi träffas ett antal gånger, ett par tre gånger och jobbar med detta så får vi se hur långt vi har
kommit, om vi behöver gå vidare…” Psykologerna påtalar att ofta behöver patienterna
ett kortare antal sessioner än maxgränsen: ”… man kan kanske på kortare tid komma till
samma resultat.” ”Jag säger aldrig att det rör sig om tolv sessioner. Utan det tycker
jag inte att man ska säga till en patient, även om det är så att vi har tolv gånger på oss.
Utan ibland så behövs det bara tre, ja och i bland så är det tolv.” Gränserna för terapin
förmedlas till patienten på olika sätt. En psykolog förmedlar till patienten att det är en
korttidsterapi och inom den ramen ska man hålla på till patienten har närmat sig en lösning på problemet. ”Däremot så är det viktigt att säga att det handlar om korttidsterapi
och då undrar alltid folk: vad är det för nåt? Det är inte alltid, men folk undrar vad det
är for nåt. Då säger man att man inte kan hålla på hur länge som helst, vi ska hålla på
så länge som det tar.”
Några psykologer uttrycker inte i lika hög grad en sådan medveten strategi men samtalar med patienten och anger ett ungefärligt antal sessioner. ”Oftast bestämmer vi tre
72
gånger först för att rama in och se vad det är för problematik, och för att se vad vi
eventuellt kan göra tillsammans. Och sen pratar vi om hur många gånger vi räknar med
att det ska ta.” Ibland kommer förbättringen tidigare än man trott och ibland händer
oförutsedda saker i patientens liv. ”Men jag sätter inte ett definitivt antal för jag tycker
att det kan vara lite svårt. Och ibland går det mycket fortare än man har trott, att de
blir friska och krya. Och ibland kan det ta längre tid, det kan tillstöta någonting.”
I ett öppet förhållningssätt tar psykologen upp frågan om avslut när han eller hon märker att patienten har lite kvar att hämta i terapin eller att det närmar sig den tidsmässiga
ramen för korttidsterapin. ”... om vi räknar med att nu ser det ut att börja närma sig slutet och vi kanske har två gånger kvar, ja då pratar vi om det. Nu är det två gånger kvar
och så avslutar vi då.” Psykologen kan börja värdera, initiera eller förbereda ett avslut
när till exempel patienterna börjar relatera till sina problem och omvärlden på ett annat
sätt. ”... att det överhuvudtaget flyter på bättre va. Ja att det sjunker undan på något
vis, det som var bekymmersamt. Ibland har det ju varit att man ska börja motionera,
eller gå ner tre kilo. När det har gått över till sådana bekymmer, då tycker jag att vi kan
sluta. När man börjar relatera till omvärlden och börjar försöka lösa ett praktiskt problem, ja då har vi nog löst det vi skulle.”
Om patienten själv inte kommer fram till att det är dags att sluta måste psykologen lyfta
upp det ett par gånger innan det verkliga avslutet. I detta sammanhang är det viktigt att
psykologen förmedlar detta på ett tillfredställande sätt, så att patienten inte känner sig
avvisad, samt förmedla hopp och tilltro till patientens egen förmåga. ”Men då är det
faktisk så att det är väldigt mycket upp till psykologen att se till att få till det på ett bra
sätt. Och i bland kan det vara så där att jag har sagt till någon att: Jag vet att du aldrig
kommer att tycka att du kommer att bli färdig. Du tycker det är rätt skönt att komma hit,
att prata med mig och så, men jag tror det är viktig att du provar själv, att du kan det.
Det är det här att förmedla till människor att så att dom tror att dom faktisk fixar saker
och ting. Ger dom mer och mer hopp och tilltro till den egna förmågan.” En psykolog
säger att hon summerar vad patienten bättre klarar av i nuläget än innan terapin började
och frågar patienten vad anledningen är till att han eller hon fortfarande kommer till terapin. ”... så vad är då din anledning att komma hit? Då vet de inte svaret, men nästa
gång säger de: Jag har tänkt på det där du sa. Jag tror inte att jag behöver komma hit
mer. Då blir det patienterna som själva bestämmer.” Ibland måste dock den korttidsterapeutiska ramen påtalas. ”Men ibland så måste jag säga att det är ett begränsat antal
gånger och nu har vi så och så många gånger kvar, hur vill du använda dem? Då får de
bestämma sig för hur de vill ha det.” Några psykologer använder de sista sessionerna
till ett slags utvärdering. ”… och då brukar jag göra ett slags utvärdering, tillsammans
med patienten. Vad är det som har förändrat sig, vad det är som inte har förändrat sig
och vad de kan gå vidare med på egen hand. Och vad de tycker har varit till hjälp för
dem i behandlingen och om det är något de saknat.”
Den öppna strategin brukar, enligt informanterna, inte vara något problem för patienterna. Ibland kan det vara några som önskar en längre kontakt, men i stort sett är de nöjda.
”Det kan finnas de som tycker att de vill ha en lång kontakt. Men i regel är man ganska
nöjd. Man vet någorlunda förutsättningarna när man kommer.” För att inte göra patienter besvikna förstärker psykologerna terapins tidsmässiga förutsättningar inför patienterna. ”… de vet ju att det är korttidsterapi och ofta har ju doktorn talat om det också.
73
Men jag försöker förstärka det, och säger att det är kort tid, och så får vi ju försöka fokusera på det som går under den tiden..”
Uppgjort avslut
”Så patienten vet alltid när han kommer till slut. Det är inget som händer så
där.”
Utifrån ett dynamiskt korttidsterapeutiskt perspektiv använder psykologerna från en till
tre sessioner till bedömning, avgör om det går att centrera en problemfokus, och gör upp
ett kontrakt om hur ofta man skall träffas. ”… så man har avslutningstimmen klar […]
utifrån den bedömning som jag då gör, dels att man kan hitta fokus i problematiken och
sen utifrån det jag har lärt mig nu om den psykodynamiska korttidsterapin så går man
ju djupt i personligheten, för att knyta ihop detta. Då ser man att det kommer att ta en
åtta eller tio gånger, och så har man den ramen att förhålla sig till. Så patienten vet alltid när han kommer till slut. Det är inget som händer så där.” Avslut är en röd tråd i
terapin och de brukar hålla det levande hela tiden. Att hålla avslutet levande intensifierar hastigheten i samtalet. ”Det styr ju också lite tempot. Har man det aktuellt så tar
man mer vara på tiden i terapin [...] Det är ju inte analytiskt att forcera på det sättet
men ett sätt att göra de medvetna om att här är en början och ett slut – där emellan arbetar vi...”
Uppföljning och separation
”… så arbetar jag med avslutningen de sista gångerna och har det helat tiden
medvetet i terapin.”
”… jag ser ju inte att mitt mål eller mitt syfte med korttidsterapi är att patienterna ska uppge sina separationer […] Mitt syfte är att jobba med vad patienterna
säger de vill jobba med.”
En informant med uttalat dynamisk inriktning betonar vikten av medvetenhet om att
kontakten har en början och ett slut. Det är särskilt viktigt när personer söker för någon
form av separationsproblematik. ”... för det är rätt många som söker för en separationsproblematik i grunden och då arbetar man med avslutet hela tiden. Jag arbetar
med avslutningen aktivt de sista gångerna och har det hela tiden medvetet i terapin.
Avslutningen är fast. Om personen behöver utvidga terapin med fler sessioner menar
informanten att patienten får börja en längre terapi hos en annan terapeut, i synnerhet
för att de terapeutiska ramarna är ett väsentligt instrument i korttidsterapi. ”… egentligen tycker jag inte att jag ska fortsätta med långtidsterapin, utan det ska vara ett helt
nytt möte […]och sen att det helst ska gå et halvår, och så påbörjar man en längre tids
terapi med någon annan. Hos oss här t.ex. Det tycker jag skulle vara det mest professionella egentligen. Ramarna blir tydliga och i korttidsterapi är ramarna ett jättegott
instrument att ha.”
74
Både kognitivt och dynamiskt orienterade korttidsterapeuter betonar att tidsbegränsad
terapi intensifierar den terapeutiska processen. ”Att sätta en gräns innebär att dom måste förhålla sig till den. Så det tycker jag är väldigt positivt med den här tidsbegränsade
terapin…” De med kognitiv orientering ser dock inget hinder för att förlänga den terapeutiska relationen. ”Sen ska man inte ta i så att man inte kan fortsätta. Utan vi säger vi
träffas tio gånger, ok, sen så om det finns särskilda skäl kan vi säga fem gånger till.” En
uttalad kognitiv psykolog påtalar att det bara arbetas aktivt med separation och avslut
om det märks att det dyker upp i terapin, och inte minst att patienten vill fokusera på
det. ”... det är klart att jag ser ju inte som mitt mål eller mitt syfte med korttidsterapi att
patienterna ska uppge sina separationer [...] Nej, så separation arbetar jag inte med
[…] Jag fokuserar väl mer på det om jag märker det.” Flera psykologer framhåller att
kontakten är så kort, något patienterna har klart för sig, därför skapas ingen djup relation. Arbetet med avslut och separation blir därmed av mindre vikt. ”Ja, det är lite olika
med olika patienter, men det är ju också så att när det är så få gånger som man träffas,
har det många gånger inte blivit något beroende. De har inte knutit an på det sättet. De
upplever det inte som en separation.” Samtidigt framhåller samma psykolog att det är
några patienter som blir överraskade av sina egna känslor kring att avsluta. ”… de har
blivit förvånade över det själva, att de har reagerat så pass.” Ett mer öppet avslut, där
det finns möjlighet till uppföljningssessioner, minskar i sig själv risken för en traumatisk separation. ”Patienterna vet att det här är en korttidsterapi tidigt. Då blir jag inte
en jätteviktig person för dem och det skulle inte bli väldigt traumatiskt att vi skulle skiljas. Det finns där hela tiden, att vi inte ska ha särskilt lång kontakt.” En psykolog framhåller att det känns underligt att inte ge patienten möjlighet att komma tillbaks. ”Jag
tycker det är ganska naturligt att man kan komma tillbaka. Det skulle vara jättekonstigt
för mig att säga du får aldrig mer komma tillbaka.”
Att få en eller flera uppföljningssessioner är som ett vaccin mot återfall. ”Vi brukar prata om det innan vi slutar. På något sätt försöker vi att vaccinera patienterna något, mot
bakslag. Och vi pratar om att det går upp och ner och att det är viktigt att när dom
hamnar i svackor igen, att de kommer ihåg hur det var när det var bra, och lita på att
de kan komma dit igen.” Samtidigt ger uppföljningssessioner möjlighet till att förstärka
och inprägla de terapeutiska effekterna. ”Men jag säger också till alla patienter, när vi
avslutar, att om de skulle behöva komma tillbaka för att påminnas om vad vi pratade
om så kan de höra av sig. En eller ett par ’boostersessions’ är en del av kognitiv terapi.” Bara att ha möjlighet till uppföljningssessioner kan vara terapeutiskt i sig, även om
patienterna inte använder sig av den uppsatta tiden. ”Ibland sätter man upp en tid för
uppföljning ganska långt fram då, och säger att ring återbud om du känner att du är
helt okej. Det är många som ringer återbud då, det var okej. Men det känns skönt att
bara ha den där tiden, tycker en del.” Med tanke på begränsade resurser och långa väntetider inom den psykoterapeutiska delen av primärvården är det naturligt att vara rädd
för att för många patienter skall använda sig av uppföljningssessioner. En sådan rädsla
är, enligt en psykolog, dock obefogad. ”Men i början var jag jätterädd för att säga det
för jag trodde att alla patienterna ringer när dom mår dåligt, nu måste jag få komma
tillbaka. Men så har det inte blivit. Utan att jag tror detta fungerar på samma sätt som
att om jag har medicinen så behöver jag inte ta den.” Den citerade psykologen uppskattar att ungefär 10 patienter på sju år har använt sig av möjligheten till uppföljningssessioner.
75
Den kognitiva terapin lägger tonvikt vid att terapeut och patient arbetar på en jämbördig
nivå, de är jämställda experter. En psykolog menar att ett fast kontrakt är att sätta sig
över patienten och att inte lita på vad som är rätt för just den personen. ”Fjärde gången
hon kom till mig så sa hon att hon inte behövde komma längre och jag hade trott i början att det här är en patient som behöver gå alla gångerna, tolv gånger alltså. Men hon
själv sa detta och jag fick respektera det istället för att säga ”nej du mår så dåligt, så
du kan inte sluta”. Det hade blivit konstigt. Jag hade ju då tagit på mig expert rollen
som den som visste bättre än henne så vi slutade.” Psykologen menar att man i större
utsträckning måste lita på patienten och dennes förmåga att läka sig själv. ”Jag har
märkt att man kan lämna över mycket mer till patienten än vad jag hade trott innan jag
började jobba på det här sättet.” En annan nackdel med att på förhand sätta upp ett antal behandlingstillfällen är, enligt en informant, att patienterna tenderar att ge flera återbud. ”… både läkaren och jag säger bara att det handlar om kort tid. Och vi brukar
ofta bara ge besök från gång till gång. Ibland kan det vara så att jag bokar in några
stycken samtal. Men vi har också märkt det att patienterna tenderar att ge återbud då.”
Indikationer på förbättring
”Att de kanske ser sin egen del i det hela: vad jag kan göra? Alltså, vad kan patienten göra själv. Inta en mer aktiv del, än någon slags offerställning: Jag har
något att säga till om i mitt liv.”
Förändringar av patienters tillstånd uppfattas på olika sätt av psykologerna. De märker
ändringar i t ex hur patienten förhåller sig till verkligheten. ”Man kan märka att de har
ett annat förhållningssätt till sin omgivning. De kanske har lyckats gå tillbaka till jobbet
utan att försätta sig i samma situation.” Patienterna kan visa en ökad aktivitetsnivå och
uppfattar saker på ett annorlunda sätt. ”Sedan märker jag det i att patienten blir mer aktiv, börjar göra mer åt sin situation. De beskriver att de mår bättre, man märker det i
deras sätt att se på saker och ting och på beskrivningar på hur de handlar, gör och tänker.” Et exempel är en kvinna som kommer till en session, ser nöjd ut och beskriver att
hon har börjat ändra beteende. ”… vet du vad jag märker? Jag börjar bryta ett mönster,
jag börjar göra på ett annat sätt och det händer saker.” En psykolog lägger vikt vid att
det är patienten själv som måste uppfatta förbättringar. ”Det har inte med vad du som
terapeut uppfattar. Det är för att det handlar om patienten och patientens liv. Och då
tycker jag det är en fullständig självklarhet att patienten måste uppfatta det själv. Annars har ingenting hänt.”
På vårdcentralen upptäcker psykologerna också förändringar eller förbättringar genom
feedback ifrån läkaren. ”Att de kanske avslutar medicinering […] att de kommer tillbaka till sina jobb - avslutar sjukskrivningen. Har de varit sjukskrivna helt så kanske de
går tillbaka på jobb 25 %, och sedan höjer de upp till 50 %.”
ARBETSSÄTT
Under denna rubrik belyser vi psykologernas terapeutiska förhållningssätt och metodik
som framgår av tabell 12. De intervjuade psykologerna anser sig själva som eklektiska,
men med olika tonvikt på dynamisk kontra kognitiv inriktning. Informanterna påtalar
möjligheten att skapa en egen modell för sitt psykoterapeutiska arbetssätt, men betonar
76
samtidigt vikten av en fast grundsyn att hålla sig till. Den psykoterapeutiska metodiken
präglas av aktivitet, den är problemfokuserad och innehåller ofta element av pedagogik
och stöd. Terapeuten är flexibel och anpassar sig i stor utsträckning efter patienten och
patientens tillstånd.
Tabell 12: Underrubriker, kategorier och illustrerande frågor under rubriken ”arbetssätt”.
Underrubriker
Eklektiskt förhållningssätt
Terapeutisk metodik
Kategorier
Ökar möjligheten att hjälpa flera
En egen modell
En grund att stå på
Kopplat till den egna personen
Eklekticism med kognitiv
betoning
Eklekticism med dynamisk
betoning
Terapin präglas av aktivitet
En problemfokuserad terapi
Terapeuten ger förståelse
och stöd
Terapeuten är flexibel och
anpassar sig efter patienten
Illustrerande frågor
Vilket förhållningssätt arbetar
du utifrån?
Hur integrerar du teoretisk och
praktisk erfarenhet?
Hur vill du beskriva ditt arbetssätt och vad tycker du är metodiskt viktigt i en korttidsterapi?
EKLEKTISKT FÖRHÅLLNINGSSÄTT
Enligt definitionen på ”eklekticism” faller alla psykologerna in under den beteckningen
i större eller mindre utsträckning. Flera av de intervjuade psykologerna påtalar att ett
eklektisk förhållningssätt ökar möjligheten att kunna hjälpa fler patienter och anser därför att det är en naturlig hållning, särskilt i korttidsterapeutisk verksamhet. Korttidsterapin kräver att man anpassar sig efter patienten och tar till sig de tekniker som bäst kan
hjälpa den patienten, med det specifika tillståndet. En annan variabel är terapeutens
egen personlighet. Vilket arbetssätt passar för just den terapeuten? Psykologerna har en
bred kunskapsbas och mycket erfarenhet som gör att de kan sy ihop en egen modell.
Även om det är viktigt med en bred bas och en öppen hållning påtalar flera psykologer
vikten av att ha en grundsyn i botten, ett teoretiskt system man känner sig förankrad i.
Även om psykologerna arbetar eklektiskt, orienterar de sig mer eller mindre åt en kognitiv eller dynamisk inriktning. Som framgår av tabell 13 har vi under denna rubrik valt
följande kategorier.
77
Tabell 13: Kategorier och illustrerande citat under underrubriken ”Eklektiskt förhållningssätt.”
Kategorier
Illustrerande citat
Ökar möjligheten att ”… breddar ju möjligheten att kunna hjälpa fler - fler teknihjälpa flera
ker är av godo.”
En egen modell
”Så jag har ju sytt i hop det här själv.”
En grund att stå på
”… viktigt att ha en grund i en teori som man kan utgå från
och sen ta till sig andra sätt att jobba på.”
Kopplat till den egna
”Jag personligen tycker att det handlar om vem du är som
personen
terapeut också.”
Eklekticism med kogni- ”Oftast söker de ju för symptomlindring – de vill bli av med
tiv betoning
sin ångest.”
Eklekticism med dyna- ”… någon som kan analysera symptom och den sociala bemisk betoning
rättelsen.”
Ökar möjligheten att hjälpa flera
”Vi kan aldrig göra anspråk på att ha den ultimata teorin eller praktiken, det
kan ingen. Jag tror det handlar om att ha bred kunskap och kunna anpassa sig
efter patienten.”
Det har länge funnits en dispyt mellan psykologer som tillhör en kognitiv ansats och de
som förespråkar en mer dynamiskt orienterad teoretisk och metodisk inriktning. De flesta av de intervjuade psykologerna menar att denna konflikt är onödig, ett inbördeskrig
som bara hämmar istället för att främja det som psykologerna arbetar med – att hjälpa.
En terapeut med en uttalat dynamisk inriktning betonar att ju fler tekniker och metoder
man har tillgång till desto större möjlighet har man att hjälpa fler. ”Vi jobbar ju med
folk som är sjuka. Jag tror ibland att vi kan sätta lite krokar för varandra. Psykologin
växer av att det kommer in nya tekniker, så blir det liksom krig emellan psykologer
istället. Vad, jobbar du kognitivt? Nej kognitivt skulle jag aldrig kunna jobba eller […]
Det får man också möta i terapin, att folk frågar vilken metod tillhör du då. Därför tror
jag det är något vi bättre kan hantera, att det inte handlar om antingen eller utan att det
faktisk breddar möjligheten att kunna hjälpa fler - fler tekniker är av godo.”
Mer kognitivt orienterade terapeuter betonar också vikten av en bredd i tillgängliga tekniker. ”Här handlar det också att ha tillgång till olika metoder så att man kan anpassa
sig efter patienten.” En psykolog menar att terapeuter med en dogmatisk tro på en inriktning får svårare att hjälpa och anpassa sig till större patientgrupper. ”Det var ju någonting i psykologtidningen för ett par år sen, där stod det just om att människor som är
eklektiska, har bättre resultat. För att de människorna som är extremt rigida, det är
bara Lacan, det är bara Freud, det är bara kognitiv, det är bara beteendeterapi, dom
passar ju inte lika många människor. Känner man sig liksom trygg så kan man ta till sig
olika delar, känner man sig inte trygg så låser man sig.”
78
De flesta psykologerna förespråkar ett eklektiskt förhållningssätt och anser sig vara eklektiker. ”Egentligen är det väldigt mycket en blandning av allt. Jag kallar det nog för
att jag arbetar eklektiskt. Inom projektet har vi fått jobba mer fokuserat och begränsat
och där blir det att man arbetar mycket mera aktivt och så.” En annan lägger till tankesätt och grundsyn: ”Eklektiker, utifrån ett dynamiskt tänkande, med en analytisk grundsyn.” De som har kognitiv handledning rör sig mot ett kognitivt arbetssätt, men drar
också in andra teorier och modeller. ”… det blir ju ett slags eklektiskt förhållningssätt,
samtidigt då som vi har handledning i den kognitiva terapin. Det blir ju inte i detalj där,
för vi har ju inte gått den kognitiva utbildningen, men det blir ju en problemfokusering
[…] Men man kan ju inte använda ett väldigt passivt förhållningssätt, så t ex psykoanalys faller ju liksom utanför ramarna. Men det finns ju lite olika. Objektrelationsteori t
ex, och det kognitiva, och lite beteendeterapi t ex när det gäller ångest kanske.” Patientens behov är centralt, samt den tid man har till förfogande. ”Utgångspunkten är patienten, behovet, motivationen liksom tiden.” Andra psykologer påtalar att det är viktigt att
till exempel ha kunskap om utvecklingspsykologi för att förstå patientens bakgrund, att
kunna familjepsykologi, att jobba interpersonellt med depressioner, att ha kännedom om
beteendeterapi när det gäller panikångest, etc. ”Jag tror det skulle vara svårt att jobba
på en vårdcentral om man inte har den här breda basen.”
Även om teknisk och metodisk bredd påtalas är det vissa inriktningar som, enligt en
psykolog, inte är acceptabla. ”… inte gestalt och psykodrama och sådant, det vill jag
gärna ta bort. Men om du menar både psykodynamisk och kognitivt så tycker jag det.
Jag tycker att båda har sitt berättigande.”
En egen modell
”Så att jag har ju sytt i hop det här själv.”
Psykologerna säger att det är svårt att förklara hur de själva arbetar, därför att de använder allt de har lärt sig. Kunskapen är integrerad från olika håll och är en del av den yrkesmässiga personen. ”… när man har jobbat så länge och man har tagit in kunskap,
än här och än där. Så då vet man inte längre var man fått det ifrån. Man jobbar väldigt
intuitivt så. Man använder ju kunskaper från olika håll, och smälter samman det här.”
En psykolog menar att ju mer eklektiskt man arbetar desto svårare är det att beskriva
vad man gör. Eklektisk förhållningssätt har i perioder varit ansett som något fult och
utvattnat. ”… förut var ju det här eklektiskt väldigt fult. Ja det var ju som att då var
man ingenting - någonting mitt emellan alltihop. Jag tycket det är ett ganska bra ord.
För det första, så har man ju sin yrkeserfarenhet. Man har sin erfarenhet som människa
på alla olika sätt och så har man då alla de olika teoretiska erfarenheterna.” Psykologerna menar man måste ha tilltro till egen erfarenhet och dra nytta av den i sitt arbete.
Flera psykologer menar därför att man, i korttidsterapeutisk behandling, skall hitta en
egen modell och lita på att man kan tillräckligt för att hjälpa den aktuella patienten. ”…
jag har en egen modell, det måste jag ju tro. Jag kan inte bara säga att jag plockar här
och där, och att det eller det är därifrån, utan man har ju en kunskap som är baserad
på en erfarenhet. Att det här brukar fungera för den här typen av problem, så är det
nog.” En annan psykolog beskriver på liknande sätt att man måste dra nytta av sin erfa-
79
renhet och integrera den i sitt arbetssätt. ”Jag vet inte om jag bara har en teori att förhålla mig till, jag gick i en psykodynamisk egenterapi, min handledare i X och i Y var
beteendeterapeut. Så att jag har ju sytt i hop det här själv.”
En grund att stå på
”… men jag tror att det är viktigt att ha en grund i en teori som man kan utgå
från och sen ta till sig andra sätt att jobba på. Att det finns en huvudrätt och sedan lite plockmat.”
Tillgång till en bredd av tekniker och metoder och att hitta en egen modell för sitt arbete
är betydelsefullt. Men, enligt de flesta informanterna, är det också av stor betydelse att
ha en grundsyn att arbeta utifrån – ”en grund att stå på”. ”Det här med någon slags
grund att stå på, och när man är trygg i det, kan man lägga till eller ta bort någonting.
Få något slags eget hopkok. Men först måste man veta vad man håller på med.” En
psykolog med en dynamisk grundsyn, men som arbetar mer och mer kognitivt, uttrycker
en känsla av trygghet i att ha tillgång till det analytiska tankesättet. ”… ja, jag tycker att
det är viktigt att veta bakgrunden. Jag tycker att det är skönt att ha den psykodynamiska
grunden att stå på. Och sedan kan jag ju koppla ihop, om det är en situation idag så
kan jag ju säga något liknande: Att det är ju ungefär som din pappa gjorde då.”
En annan informant menar tvärtemot att en dynamisk grundsyn står i vägen för det kognitiva förhållningssätt som hon önskar anamma. ”… men det kan vara svårt därför att
som alla vanor så är det så, att när man inte förstår, ja då är man där igen, i det psykodynamiska, psykoanalytiska, och tänker där […] Men det är bra att ha en handledare,
tycker jag, som kan påpeka för en att ja, det här är psykodynamiskt, det här sättet att
tänka, och sedan föra det över till det kognitiva […] jag är mer och mer förtjust i det
kognitiva sättet att se. Så kan jag säga. Men jag tycker fortfarande att det är härligt
ibland att gå tillbaka till det psykodynamiska tankesättet.”
Kopplat till den egna personen
”Jag personligen tycker att det handlar om vem du är som terapeut också.”
Vilket förhållningssätt psykologerna trivs med beror på den egna personligheten. Är
man upptagen av analyser och tolkningar lutar man åt det dynamiska hållet. Om man
önskar att arbeta som mer tydlig person, vara aktiv och vill ta tag i praktiska saker, samt
arbeta på en mer jämbördig nivå med patienten söker man sig åt det kognitiva hållet.
”… jag kom aldrig in i det med överföringar. Som person passar det kognitiva mig mer.
Jag vill vara mer aktiv och väldigt tidigt märkte jag att jag ville ställa många frågor.
Antingen var jag inte tillräckligt duktig eller så passar det inte mig. Det här med tolkningar kom jag aldrig in i […] Det här passar mig mer som person. Jag tror det är personligheten som styr och jag har svårt att ha ett dämpat neutralt sätt.” Den citerade
psykologen påtalar därför frihet till att välja en terapeutisk metod och en teoretisk referensram man känner sig förtrolig med. ”Därför är bredden på utbildning väldigt viktig.
Alla ska inte behöva följa en teori för vi är olika som studenter och vi ska ha möjligheter att hitta ett sätt som passar oss själva. Personligheten är redskapet förutom kunskapen och metoden.”
80
Eklekticism med kognitiv betoning
”Oftast söker de ju för symptomlindring – de vill bli av med sin ångest.”
De psykologer som arbetar mer kognitivt påtalar att kognitiv terapi inte är en enkel metod som man kan lära sig snabbt. De menar att detta är en missuppfattning från andra
traditioner. .”.. att det är enkelt att jobba kognitivt, det är bara här och nu. Men det är
mycket svårare än så. Det är alltså en egen teori…” De menar också att påståendet om
att arbetssättet är ytligt är felaktigt och att det handlar om val av ingångspunkt. ”... det
är inte ytligt. Det blir ju, som jag säger, att även i en gryta om man rör på ytan så rör
det sig ned också, även om man inte tar hela sleven och gräver runt.”
De mer kognitivt orienterade psykologerna arbetar inte med överföring. Överföringar
förekommer mer sällan då terapeuterna är mer tydliga, personliga och aktiva. ”Överföringar […] Det jobbar man inte med i kognitiv terapi, det kom jag ifrån tidigt. Här är
man tydlig som person […] Man svarar på frågor men berättar inte självmant. Jag kan
vara personlig. Ett annat sätt att förebygga överföringen är att vara väldigt aktiv med
frågor och man har också pedagogiska inslag.” Psykologerna lägger vikt vid den jämbördiga relation som existerar mellan terapeut och patient – de är båda experter på sitt
fält och söker svar som två jämbördiga vetenskapsmän. ”Man socialiserar in patienten
från början i en process och då tar man ofta liknelsen om två forskare, du och jag är
experter. Du är expert på ditt liv och jag är expert på metod och tillsammans ska vi
jobba för att uppnå de målen vi satt upp. Man har en jämbördig relation.” Den jämlika
relationen är samtidig avdramatiserande för misstänksamma patienter, något som är viktigt just i primärvården. ”Och det här med jämlik relation är också någonting som är
viktigt i kognitiv terapi. Och det är därför det är så avdramatiserat […] För det är klart
att patienter är rädda för och misstänksamma när dom kommer till läkare med ont i
magen och får en remiss till psykologen.”
I kognitiv terapi lägger man inte så stor vikt vid barndomen, man vill hela tiden tillbaka
till nutid. ”Det hände då, men vad har det för betydelse för dig i dag? Hur påverkar det
ditt liv i dag, ditt synsätt, antagande om dig och andra och livet i stort? På vilket sätt
spelar det in, hindrar det dig i dag?” Även om fokus är på här och nu är barndomen
ändå med i terapin. Ibland drar man linjer till händelser eller signifikanta personer tidigt
i livet, men man försöker hela tiden att koppla till nuet. ”… man kan ju vara teknisk och
ta med barnomen ändå. Det måste man ha med. Ibland blir det som den psykodynamiska teorin har patent på barndomen. Seriösa terapeuter oavsett skola lägger vikt vid: Är
vi inte alltid där i början? […] Det är klart det gynnar förändring att få ett högre medvetande om systemet, hur det har funkat och varför det har blivit så […] Mycket här och
nu, så blir det ner och knyta till det som har hänt. Växlar mellan dessa nivåer för att
skapa den här medvetenheten. Så att dom hör ihop. Men till slut så är det ju ändå framtiden man ska jobba emot. Psykologen betonar att den plats barndomen får i terapin helt
beror på patienten. Ibland kan en för stor fokus på barndomen vara kontraindicerat. ”…
det tycker jag är ganska kontraindicerat ibland. När man har en patient som har mycket
ångest, går tillbaka till barndomen med en mängd ångestfulla händelser så kanske man
inte blir mindre ångestfull genom bara att prata om de ångestfulla händelserna.”
81
En psykolog menar att överföring ökar beroendet och att det inte är en önskad effekt i
kognitiv terapi. Hemuppgifter ökar patientens eget initiativ och minskar beroendet. .”..
man får jobba med hemuppgifter så att patienten inte är beroende av en timme i veckan.
Det blir patienten själv som gör arbetet. Tillsammans sätter man upp mål, men patienten jobbar med uppgiften och kommer tillbaka och berättar hur det gått, om man behöver modifiera uppgiften. Detta gör att beroendet minskar. Man pekar på att patienten
gör jobbet och att jag bara är med och vägleder i ett uppläggande, ser mönster etc.”
Frågorna psykologerna ställer gör också att man undviker beroende och frågorna är inte
av tolkande karaktär. ”Genom det här frågandet så tolkar man aldrig utan hjälper patienten att upptäcka svaren själv […] Detta gör att man undviker beroende. Man pratar
om sokratisk metod - att ställa välvalda frågor som patienten själv svarar på.” I kognitiv terapi arbetar man med grundantaganden - att ge patienten insikt i grundläggande
scheman. ”Vilka scheman gör patienten sårbar för just detta? Jo, här finns ju också en
insiktsbefrämjande del - att komma till insikt med vad som gör en sårbar för just detta.
Vad kan det handla om? Scheman som t ex: jag måste vara framgångsrik för att ha ett
människovärde. Detta är ett schema som patienten inte är medveten om, men det gör
patienten sårbar för framtida misslyckanden.”
Orsaken till att en psykolog gick ifrån ett dynamiskt förhållningssätt och till ett kognitivt var mötet med panikångestpatienter. Informanten menar att psykodynamisk korttidsterapi ger goda resultat när det gäller depressionsbehandling, men får svårare när det
gäller panikångest. Detta beror på att man ”inte har anpassat metoden efter det.” De
uppehåller sig för mycket vid överföring och konflikter i djupare skikt av personligheten. Dels tar det för lång tid, dels är inte alla patienter beredda på att gå den vägen. ”Oftast söker de ju för symptomlindring – de vill bli av med sin ångest.” En psykolog menar det hela blir en etisk fråga. ”Frågan är etisk; hur långt ska patienten behöva gå när
det finns metoder som kan ge snabba resultat.” Den dynamiska inriktningen ifrågasätter
ofta, enligt psykologen, seriositeten i att arbeta med symptomlindring och påtalar faran
för symptomsubstitution. ”En dynamiker skulle kunna fråga sig hur seriöst är detta –
man pratar om symptomsubstitution – det är en akademisk frågeställning. Jag har aldrig upplevt det i mitt verksamma arbete.”
Eklekticism med dynamisk betoning
”… om man ska få en långvarig förändring av att kunna hitta ett nytt sätt att
hantera sin tillvaro så behöver man en förförståelse av hur saker och ting blir
som det blir.”
En psykolog som lutar mot psykodynamisk korttidsterapi menar att det är viktigt att få
med personligheten i beteendet – att nå det som ligger på en djupare nivå. Det kräver
att man ibland gör några djupdykningar i personligheten och lyfter upp till ett mer konkret plan. ”... utifrån den bedömning som jag då gör, dels att man kan hitta fokus i problematiken och sen utifrån det jag har lärt mig nu om den psykodynamiska korttidsterapin så går man ju djupt i personligheten då, för att knyta i hop detta.” Det psykodynamiska förhållningssättet är, för denna psykolog, naturligt därför det vilar på en grundkompetens. Andra tekniker anses vara fördjupningar där man vidgar sin kompetens.
”Det känns ju naturligt i och med att det är vår grundkompetens, sen kan man skaffa sig
olika verktyg utöver det, som kan utöka kompetensen. Korttids-terapeutisk teknik är ett
82
sätt att bredda eller fördjupa, eller egentligen fördjupa sig. Kognitiv terapi är att fördjupa sig på ett annat sätt, om man har en annan grund. Och det vidgar ju möjligheten
att möta klienternas behov, tycker jag.”
Kognition är viktig i alla terapier, men i kognitiv terapi arbetar man kanske något mer
pedagogiskt och strukturellt. Ett sätt som är mer avgränsat och därför mer tillgängligt
för andra yrkesgrupper. Informanten har en önskan om att bli mer tydlig, men ändå upprätthålla det analytiska och bevara någon som kan ta vara på den sociala berättelsen.
”Jag tror att det finns en önskan att bli mer och mer tydlig. Inte bli så komplicerad. Jag
tror faktisk man kan bli det, så att det går att hålla kvar någon som kan analysera
symptom och den sociala berättelsen. Det är väl det jag ser som skillnaden då. Det bör
inte ha påverkat resultatet för olika symptom. Men om man ska få en långvarig förändring av att kunna hitta ett nytt sätt att hantera sin tillvaro så behöver man en förförståelse till hur saker och ting blir som det blir.”
Oavsett, skillnader mellan dynamisk och kognitivt förhållningssätt, så arbetar man ofta
på gemensamma fält med ”det kvalificerade samtalet som ett instrument.”
TERAPEUTISK METODIK
Under denna rubrik vill vi belysa hur psykologerna arbetar metodiskt i korttidsterapin.
Det är en generaliserande beskrivning – skillnader mellan de teoretiska inriktningarna
berörs inte. I den kortidsterapeutiska metodiken är terapeuterna mer aktiva och motiverar aktivitet hos patienterna. De avgränsar sig till att fokusera på ett begränsat problem
och håller sig ofta på ett mer konkret plan. Även om terapeuterna fokuserar på ett visst
problemområde upplever de patienter som kan generalisera lösningar till andra områden
i livet. Det är viktigt för terapeuterna att vara flexibla, båda i och ibland utanför terapirummet, och att de kan anpassa sig till patienten och hans eller hennes problem. Vi har
kategoriserat materialet, som framgår av tabell 14 nedan.
Tabell 14: Kategorier och illustrerande citat under rubriken ”terapeutisk metodik.”
Kategorier
Terapin präglas av aktivitet
En problemfokuserad
terapi
Terapeuten anpassar sig
efter patienten
Terapeuten befrämjar
förståelse och ger stöd
Illustrerande citat
”Som terapeut är du väldigt aktiv och kanske ibland rätt så
styrande också.”
”… att hitta någon form av kärnpunkt och så inrikta behandlingen på just det.”
”… på nåt sätt har jag lärt mig att göra det som fungerar
för just denna människa.”
”Så på alla sätt försöker man stötta patienten och stärka det
som fungerar, det som är friskt”
Terapin präglas av aktivitet
”... man måste vara lite aktiv själv annars fungerar inte den här typen av terapi.”
83
De tidsmässiga ramar korttidsterapeuter har att förhålla sig till gör att det .”.. gäller att
väldigt snabbt ringa in det som är problemet.” Terapeuterna måste själva vara ganska
aktiva och styrande genom riktade frågor. ”Korttidsterapeutisk är att allting blir mycket
tydligare. Som terapeut är du väldigt aktiv och kanske ibland rätt så styrande också.”
En sådan aktivitet eller interaktion kan exemplifieras med följande citat. ”… så ibland
kan det vara så att jag säger någonting, eller en tankegång jag har, och så frågar jag
vad de tänker om det.” Den höga aktiviteten gäller inte enbart för psykologen, men
också patienten. ”Att hjälpa fram aktivitet hos patienterna också. Antingen behöver jag
prata om något nu, eller så får jag göra det i något annat sammanhang. Man kan inte
vänta här.”
Terapin präglas av aktiva övningar och uppgifter. Terapeuterna arbetar mycket med
ångesthantering genom till exempel andningsövningar i och utanför terapirummet. En
informant använder andningsövningar ofta vid första tillfället: ”för att få ner något
slags ångestnivå”. ”[Andningsövningar] riktar sig också direkt till någon slags kognition. Just det som händer i kroppen, hur man faktisk kan hjälpa sig själv, med riktig
andning.” En annan rekommenderar avslappningsband. ”Jag brukar ibland föreslå att
de lyssnar på sådana här avslappningsband, det gör jag ofta.” Patienterna får ofta uppgifter eller hemläxor som de skall träna på och ta med sig de nya erfarenheterna tillbaka
i terapin. Många patienter har till exempel ett massivt undvikandemönster och måste
exponera sig mer. ”Det är många med undvikande beteende och de blir mer och mer
isolerade. Där tror jag som psykolog också att man kan hjälpa dem, verkligen, att gå
hem och träna och komma tillbaks och berätta.” Flera psykologer ger: ”hemuppgifter så
att patienten inte är beroende av en timme i veckan”. Samtidig får patienten i större utsträckning känna sig delaktig i arbetet. ”Det blir den själv som gör arbetet. Tillsammans
sätter man upp mål, men patienten jobbar med uppgiften och kommer tillbaka och berättar hur det gått – om man behöver modifiera uppgiften.” Andra hemläxor kan ha
som syfte att öka medvetenheten om kopplingar till den egna barndomen. ”Och då har
jag ställt frågan: är det någonting i din barndom som du vet påverkar dig idag? Och då
var det en hemläxa hon fick till nästa gång. Då hade hon tänkt igenom detta. Jag vet de
här sakerna påverkar mig idag och det kunde vi tala om då.” Fobiträning kan kräva att
terapeuten tar sig ut ur terapirummet. ”Jag hade en kvinna med snigelfobi som jag gick
upp med i skogen, skogssniglar och så. Och började arbeta på det viset. Att nu går vi ut
härifrån och ser om det finns några sniglar.”
Terapeuterna försöker också att aktivera genom att lyfta livsstilsproblem. ”Vad gör du
på dagarna när du är hemma. Så att de inte vänder dygnet och ligger och tittar på TV
hela dagarna, det blir man ju inte så mycket bättre av.” Enligt psykologen försöker
man att ändra livsstilen. ”För det har ju också med livsstilen att göra. Och det är ju någonting också som vi försöker fånga upp.” Att aktivera patientens vardag är särskilt viktigt vid depressioner. ”… framförallt när det gäller depressioner – att försöka aktivera
personen. Det är passiviteten som är det negativa och perceptionen som är depression.”
En problemfokuserad terapi
”… att hitta någon form av kärnpunkt och så inrikta behandlingen på just det.”
84
”Alltså ibland kanske man inte behöver skjuta med stora kanoner på saker utan
välja ett mindre artilleri, man träffar ändå.”
I korttidsterapi är det viktigt att hitta ett problemfokus och en målsättning. ”Man kommer överens om en fokus, ett mål och sedan går man tillsammans mot det här målet, så
handleder man patienten på vägen.” Under terapins gång upprätthåller man fokus på ett
konkret plan och undersöker om det stämmer överens med målsättningen. ”Vad är vår
fokus här och nu, vad är vårt mål och också försöka göra det så konkret som möjligt. Så
att när vi är framme, så vet vi att vi är på rätt väg, och hela tiden fråga patienten vad
det har för samband med din målsättning. På det sättet sållar vi bort väldigt mycket.”
Fokus och mål man arbetar utifrån kan ändras under terapins gång. ”… ibland får man
låta målen komma lite i skymundan, ok det har kommit upp något annat som hindrar
oss att nå målet och som är viktigt.” Ändras fokus gör psykologerna det i nära samarbete med patienterna. ”Det är klart man kan komma på annat som är viktigt, men då får
man komma till det tillsammans med patienten - bestämma sig för att byta fokus.” Fokus är ofta på något här och nu, men terapeuterna kan också koppla till signifikanta personer eller händelser i barndomen. ”Och även om man arbetar med relationsproblem
idag, kan man knyta det till tidiga relationer så att säga - med föräldragestalter. Det är
inte så att man inte gör det, det är bara att man kopplar det tillbaka till nuet.”
Terapin är alltså problemlösningsfokuserad och har klara gränser för vad terapeuterna
arbetar med och vad de måste lägga åt sidan. ”Det kan aldrig vara mer än en delinsats.
Det man kan bidra med är ju att personen själv ska kunna skapa verktyg eller redskap
för att gå vidare.” Flera psykologer uttrycker att det ibland är svår att lämna saker hos
patienten som de ser. ”Men visst får man lämna mycket. Här fanns det ju väldigt mycket
bakom också. Och jag kunde ju sitta och tveka ibland, att hur mycket ska jag lyfta fram
utav detta?” Några psykologer menar att de har fått god hjälp med att fokusera och avgränsa i sin kognitiva handledning. ”… man måste ju mycket snabbare hitta en fokus.
Där har det kognitiva lärt mig att fokusera, och skilja ut vad det är vi ska jobba med,
vad det är som är verksamt.” När man avgränsar till ett problemfokus är det, enligt flera
psykologer, viktigt att ha tillit till patientens egna förmågor. ”Därefter får man lita på
att patienten reglerar sig själv.” Utifrån en begränsad målsättning är det också viktigt
att psykologerna har tro på en begränsad insats. ”De kan inte ha behovet av att bli färdiga med saker och ting. De får tro på att de kan sätta igång en god cirkel och att den
utvecklingen kommer att fortsätta. Även om de inte är med längre.” En psykolog säger
sig ha ändrat inställning till vad det är att hjälpa människor genom terapi. ”… jag har
reviderat min tanke kring vad det är att hjälpa människor. Nu om jag märker att någon
uppenbarligen mår bättre genom att den lever ett bättre liv, då räcker det. Det måste
inte vara alla dom förändringar som jag kanske tidigare måste åstadkomma för att någon ska må bättre […] Bör inte ordna hela livet.”
Den problemlösningsorienterade insatsen har, enligt psykologerna, en generaliserande
effekt på andra områden i patientens liv. En effekt de ofta omtalar som ”ringar på vattnet”. ”Jag tycker att de flesta har fått god hjälp. Att de klarar att ta nästa steg. Ringar
på vattnet eller någon form av styrka eller tilltro till sin egen kapacitet.” En psykolog
betonar att det inte är tal om någon symptomsubstitution, snarare tvärtom. ”Om man
kommer till rätta med det symptomet så kommer det att dyka upp tre andra. Utan min
erfarenhet är den att patienterna känner att när de kan hantera ett område så börjar de
85
kunna hantera fler […] Patienten har fått såpass mycket med sig, sen kan han fortsätta
själv.”
Terapeuten anpassar sig efter patienten
”… arbeta på den nivån som människan utgår från att jobba. Om en människa
går ut ifrån ett intellektuellt plan, så får vi göra det då.”
I korttidsterapeutiskt patientarbete är det också mycket viktigt att kunna vara flexibel
och att kunna anpassa sig efter patienten och hans eller hennes tillstånd. Flera psykologer påtalar vikten av att anpassa sig efter patientens nivå – att arbeta utifrån samma plan
som patienten. ”… på nåt sätt har jag lärt mig att göra det som fungerar för just denna
människa. Är det någon som jag märker att jag måste hålla mig på en rätt ytlig nivå
med, för att inte skrämma den människan, så gör jag det. Jag kanske håller det på den
nivån.” Patientens intellektuella nivå och förmåga till självreflektion är inte så betydelsefull, man måste anpassa sig som terapeut. Till exempel möter terapeuter patienter som
i stor utsträckning inte har förmågan att abstrahera. ”… man måste ju möta personen
där den är. Det är ju ingen mening med att jag sitter med abstraktioner om personen
inte klarar av abstraktioner. Då är man ju utanför målet.” Detsamma gäller för patienter som orienterar sig mycket på ett intellektuellt plan. ”Om en människa går ut i från
ett intellektuellt plan, så får vi göra det.” Ibland måste terapeuterna till exempel se till
patienters kulturella bakgrund och klass och anpassa sig efter vad de tror patienten kan
hantera. ”… det är så mycket som spelar in, det kan vara kultur, klass eller så […] man
får hela tiden tänka vad klarar den här personen.” Patienter är också i olika utsträckning benägna att prata om barndomen, något terapeuten måste respektera. ”… min nyfikenhet eller mitt utforskande får sätta en gräns där patienten inte vill mer. Så jag är
alltid där och kittlar lite: Hur var det liksom med barndom. Ok, kan vi se likheter, vad
det kan förklara och så där. Men är dom inte intresserade så fortsätter vi inte. Jag tycker det är mest respektfullt så.” Ett annat sätt att vara flexibel och anpassa sig är att dra
fram en teknik från bagaget om man upptäcker att den kan passa just den patienten. Ett
exempel gäller en patient som hade svårt för att få ihop känsla och tanke. Terapeuten
introducerar symboliserande motiv som kan hjälpa patienten att få ett närmare samarbete mellan känslan och tanken. ”Som t ex i det här fallet då två olika djur fick symbolisera känslan och tanken […] Och det tror jag att hon hade hjälp utav. Men det var ju lite
grann i stundens ingivelse som jag gjorde detta.”
Flera terapeuter lägger också vikt vid att det är terapeuten som skall justera eller anpassa
sig efter patienten och inte tvärtom. Man kan tänka och förstå utifrån olika teorier och
idéer, men inte föra över det på patienten. ”Man kan ha vilka idéer man vill, så många
teorier man vill. Bara man inte lägger det på patienten, dvs. man för samtalet på den
nivån som patienten kan acceptera det på.” I fokuserad korttidsterapi arbetar man ofta
utifrån ett mål om en begränsad insats och då är det viktig att man inte tror sig kunna
”revolutionera hela personligheten”. ”Så det är mera det här att hålla sig på den nivå
som är möjlig för patienten. Inte det som är möjligt utifrån de tankar man har som psykolog – de idéer man har om vad man kan göra och inte göra.” Som terapeut skall man
därför också förhålla sig till patientens ambitioner. ”Det kan hända att jag tror någonting, men patienten kanske har helt andra ambitioner. Och då är det patientens bekymmer som får gälla och inte mina.”
86
Terapeuten befrämjar förståelse och ger stöd
”… för pedagogik är ju också ett inslag i det här - att man förstår vad som händer. Så kan man minska rädslan och sen lyckas man ofta bli av med den.”
”Så på alla sätt försöker man stötta patienten och stärka det som fungerar, det
som är friskt.”
Korttidsterapeuterna använder sig mycket av pedagogiska inslag, oavsett uttalad terapeutisk inriktning. De förklarar till exempel för patienterna hur kroppen fungerar vid
panikångest – något som minskar oron och ökar kontrollen över den egna livssituationen. ”Och när det gäller panikångest tycker jag det är väldigt mycket pedagogiska inslag, att man talar om hur kroppen fungerar och hur det känns i kroppen. Får en patient en förklaring till detta som stämmer med hur man känner så behöver man inte vara
så rädd längre. Är man inte rädd så är man inte ett offer längre, då har man kontroll på
läget själv. Så vad man gör med panikångestpatienten är att man förklarar hur kroppen
fungerar, varför det känns som det känns i kroppen.” Terapeuterna förklarar i syfte av
att normalisera de reaktioner patienten känner utifrån det tillståndet den är i - att det är
ett naturligt reaktionssätt utifrån patientens livssituation och de krav patienten lägger på
sig själv. ”… det är mycket krav inifrån dom själva och det från omgivningen och att
det drivit dom in i en spiral som bara har snurrat på, uppåt och uppåt. Men det kan vi
också förklara, att om man har så mycket krav på sig så blir man väldigt rädd att man
inte kan svara mot dem. Då blir man ångestfylld och kroppen reagerar på detta. Då
händer det saker i kroppen, och det är inte inbillning det här.” Pedagogiska förklaringar av denna karaktär används också för att förklara och normalisera reaktioner vid depressioner, olika faser av utbrändhet och kriser, samt till patient och anhöriga vid plötslig sjukdom som t ex reaktioner efter att någon drabbats av hjärntumör. ”Jag har också
träffat människor som har drabbats av hjärntumör och opererats för det, och aldrig fått
någon förklaring på varför de är som de är, och inte partnern heller. Där det kanske
mer handlar om att ha de här fem gångerna till att förklara för den här personen att det
den har problem med beror just på den här skadan de har haft. Och för partnern också
är det viktigt att kanske ge lite strategier för att personen ska må lite bättre. Och hur de
ska sköta vardagen.” Patienter med utbrändhetsproblematik, och som får sämre minne,
tror ibland de har fått någon allvarlig sjukdom som t ex Alzheimers. Pedagogiska inslag
för patienter med sådan problematik är oerhört viktigt. Det handlar om att ge förståelse
genom att förklara och avdramatisera patientens reaktioner. ”Det är ett sätt att avdramatisera, rätt mycket inför patienten. Det är överordnat.” Ökad förståelse ger alltså patienterna en högre grad kontroll över sig själv och sin livssituation.
Pedagogiska inslag är i sig själv stödjande interventioner, men terapeuterna stödjer också patienterna mer direkt, på olika sätt, om det behövs. Psykologerna betonar betydelsen
av att stödja det som är friskt hos patienten. ”Så på alla sätt försöker man stötta patienten och stärka det som fungerar, det som är friskt. Få det att framträda ändå tydligare
och att det är det som styr patientens liv.” Det handlar om att fokusera och stödja det
positiva i patientens liv. ”Ofta är det så att patienterna slussar bort det positiva och fokuserar på det de inte klarar av. Om man hjälper dem att sätta ljus på det så kanske de
tycker sig vara mer kompetenta. Då kan de också klara av fler saker – att de tror de har
förmågan till det.” Under den terapeutiska processens gång är det ibland effektivt att ge
87
bekräftelse på att patienten är på rätt väg. ”Och om jag märker att de är på rätt väg kanske jag bara mest går in och bekräftar - jättemycket bekräftelse. Och bara det att jag
säger att jag tycker det verkar som om dem är på rätt väg, ger dem en styrka att gå vidare.” Stöd kan också ges till patientens interaktioner med omgivningen, t ex genom att
stödja initiativ till kontakt med andra människor. ”Och om jag då kan stötta den här
personen i att våga gå ut och ta initiativ till kontakt med andra så kan den patienten gå
vidare sedan. Man kan hoppas att det blir några positiva relationer där.” Patienter som
går på mediciner kan också vara i behov av stöd i vissa faser tills att de har styrka nog
till att bli behandlade på ett annat sätt. Till exempel med deprimerade patienter som har
förlorat basala funktioner som sömn, koncentrationsförmåga etc. ”… då får jag mer en
stödjande funktion […] en depressiv patient som har gått på medicin en tid och som
har fått tillbaka sin koncentrationsförmåga, då kan man börja behandla på annat sätt.”
En psykolog påtalar att ha en stödjande funktion inte är ett enkelt arbete. ”Men stödjande kan vara ett himla jobb.”
RESULTATSAMMANFATTNING
Resultaten delades in i fyra huvuddelar. Del ett handlade om vad det innebär för psykologerna att vara organiserade på ett nytt sätt och de möjligheter och begränsningar detta
för med sig. Begränsade ramar påverkar sättet att arbeta. Ett tema var förebyggande
vård, vilket innebär snabba interventioner, och svårigheterna att leva upp till målen då
det finns ett alltför stort behov. Ett annat tema var samarbete och hur detta gagnar alla,
men också att det behöver utvecklas på flera punkter. Slutligen tog vi upp psykologernas tankar om arbetet på en vårdcentral. T.ex. hur viktigt det är med en bred bas, och
hur viktigt det är att ha kontakt med kollegor.
Del två handlade om patientfaktorer. Vi tog upp vilka tillstånd som anses lämpliga och
inte lämpliga för korttidsterapi. Vi tog också upp de tillstånd som anses ligga i gråzonen. Ett annat tema under denna rubrik var tidens betydelse, som delades upp på svårigheten att komma tillrätta med långvariga problem och vikten av tidiga interventioner.
Vidare visades på motivation och arbetsallians som befrämjande för terapin, medan
motstånd och försvar ses som ett hinder.
Tredje delen handlade om terapeutiska ramar och behandlade terapins inledande och
avslutande faser. Ett tema var hur man ser på bedömning och övergången från bedömning till behandling. Vi visade också hur man ser på diagnoser. Ett annat tema var avslutningen som man antingen kan ha uppgjord på förhand, eller helt öppen. Några arbetar med separationen, andra gör det inte. Vi tog också upp att det i många fall finns en
möjlighet att återkomma för uppföljning. Ett avsnitt visade också på hur man ser att patienten förbättrats.
Fjärde delen handlade om arbetssättet. Ett tema var det eklektiska förhållningssättet.
Detta gör att terapi kan erbjudas till fler människor då det mer anpassas till individen.
Alla psykologerna är mer eller mindre eklektiska med olika tonvikt på dynamisk- och
kognitiv inriktning. Vikten av att skapa en egen modell utifrån en grund betonas, man
använder sig på olika sätt av en integrerad kunskap. Ett annat tema är metodiken man
använder sig av i korttidsterapi. Teknikerna är av nödvändighet mer aktiva och pro-
88
blemfokuserade. Det finns också ofta pedagogiska inslag för att minska oro och öka
kontrollen för patienten. Man är också ibland stödjande. Nyckelord är flexibilitet och
anpassning.
DISKUSSION
Eftersom resultatdelen är så omfattande har vi ingen möjlighet att ta upp alla intressanta
punkter till diskussion. Vi ser det inte heller som nödvändigt då stora delar av resultaten
är problematiserande i sig. I de områden där det finns olika åsikter har båda sidor fått
komma till tals, och vi anser inte att vi kan vidareutveckla dessa diskussioner eller
komma med egna åsikter eller förslag om vad som kan vara det rätta. Det finns ju alltid
en svårighet med att intervjua experter inom det egna området. De har ju självklart mer
utbildning, en längre erfarenhet och en större kunskap om hur verkligheten ser ut.
Att ta lärdom av andra
Den tidigare forskning vi refererat till är utförd i England, Skottland, Holland och USA.
Trots att allt kanske inte är jämförbart, beroende på olika samhällsförhållanden, tycks
det förvånansvärt ofta vara samma frågeställningar som diskuteras. De andra länderna
ligger dock ofta långt före Sverige vad gäller primärvårdspsykologi. I Holland fick man
t.ex. de första primärvårdspsykologerna redan 1975. Och 1999 fanns det ca 750 psykologer som arbetade i primärvården. Redan på åttiotalet började försäkringsbolag täcka
kostnaderna för ett begränsat antal sessioner hos en psykolog förutsatt att denna samarbetade med en distriktsläkare. Det finns också planer på att psykologhjälp ska ingå i den
allmänna försäkringen. Då frågan om hur primärvården ska organiseras på bästa sätt är
så viktig kan man kanske ta lärdom av andra länders framgångar och misslyckanden. En
undersökning av hur andra länder organiserat och finansierat primärvården kan därför
vara av stor vikt för utvecklingen i Sverige.
Är remiss en nödvändighet?
Är det verkligen nödvändigt med remisstvång på vårdcentralen? Borde det inte vara en
självklar rättighet att själv kunna beställa tid hos en psykolog vid behov? Flera av informanterna tycker att det är skönt att patienten är utredd av en läkare först, att det ger
en trygghet. Och visst finns det en poäng i det. Tidigare forskning visar dock att de flesta söker läkare även om de tror att symtomen orsakas av psykiska problem (Bray & Rogers 1997). Hur troligt är det då att människor i första hand skulle söka sig till en psykolog om det kan finnas en fysisk sjukdom bakom symtomen? Arbetar man på en vårdcentral och har ett nära samarbete med läkare borde det heller inte vara något problem
att be om en utredning i de fall man misstänker en fysisk sjukdom. Remitterandet skulle
kanske kunna ske åt båda håll. En viktig poäng är dock den förtroendeöverföring som
sker från läkare till psykolog enligt fler av informanterna. Detta fenomen borde dock
mest ha ett inflytande på de som är mest motvilliga att söka psykologhjälp. Har man
från början en negativ eller avvaktande inställning är det klart att motivationen påverkas
om man har förtroende för läkaren. De som i första hand själva skulle välja psykologhjälp är ju redan motiverade och behöver därför inte ”övertalas”. De som redan vet vad
de vill ha ska kanske inte behöva gå omvägen via läkaren. Det sker hela tiden en attitydförändring i samhället, och fördomarna mot psykologer minskar. Om psykologhjälp blir
mer avdramatiserat kommer kanske fler att söka tidigare, och på så sätt bli lättare att be-
89
handla. Många med somatiska besvär är ändå medvetna om att dessa kan ha en psykologisk grund. Det går ju givetvis aldrig att fånga upp alla, men kanske skulle belastningen på läkarna ändå minska drastiskt.
Att skapa en god modell
Alla är överens om att det är lättare att hjälpa människor som inte har haft sina problem
så länge. Det stora behovet av psykologhjälp och de begränsade resurserna gör att köerna hela tiden växer och skapar därför ett problem. Att hålla sig till det förebyggande syftet med korta köer, eller att låta dem växa för att visa på behovet är därför ett svårt dilemma. Hur man än gör kan det skapas en känsla av otillräcklighet. En känsla av personligt ansvar gäller också den så kallade mellangruppen. Det kan kännas hemskt att
avsluta något som inte är färdigt eller att inte ha någonstans att hänvisa patienten. Informanterna har många bra förslag till lösningar på problemen. Fler psykologer på vårdcentralen skulle leda till kortare köer och snabbare interventioner. Att ha en möjlighet
att ha något längre terapier skulle inte bara hjälpa en stor del av ”mellangruppen” utan
skulle också vara positivt för psykologerna som kunde få ett mer varierat arbete. Enligt
Cullberg (1995) måste de som arbetar med korttidsterapi också ha ett annat sätt att arbeta som omväxling för att inte bli utbrända. Att ha fler psykologer på vårdcentralen skulle också kunna innebära att man fick mer stöd för sitt synsätt, och att man inte riskerade
att bli uppslukad av den medicinska världen. En annan bra idé är att flera psykologer
”på sta´n” skulle kunna vara anslutna till försäkringskassan för att på så sätt avlasta
primärvården. Fördelningen av resurser ligger dock på en politisk nivå. För att beslutsfattare ska tilldela resurser måste de vara medvetna om de problem som finns. Ofta är
psykologer tyvärr ganska osynliga i samhällsdebatten, oavsett arbetsområde. Enligt Haley et al (1998) måste psykologer synas mer i samhället. I samarbete med annan primärvårdspersonal kan psykologer utgöra en trovärdig röst när det gäller att skapa en god
modell för primärvård. Tanken om nätverk för psykologer är därför oerhört viktig när
det gäller att ha en möjlighet att förändra. Psykologer har en stor kunskap om vad som
krävs för att skapa en god vård. De behöver bara bli lite bättre på att föra fram sina åsikter, något som kanske inte är så lätt när man sitter ensam på en vårdcentral.
Korttidsterapi:”treatment of choice”
De intervjuade psykologerna uppvisar förbluffande resultat med sin korttidsterapi och
visar att man kan uppnå långvariga terapeutiska effekter på kort tid. De korta terapiformernas effektivitet är också bekräftad i många empiriska studier (Garfield, 1998; Nielsen et al, 1989, 1994; Fyrö, 1999; Lambert, 2001) och visar att korttidsterapi kan vara
en behandling ”of choice”. Essentiella faktorer för primärvårdens lyckade terapeutiska
arbete är bl.a. fokus på patientens här och nu, symtomlindrande intervention alternerat
med insikt, betoning på träning av aktuella färdigheter som patienten också kan applicera utanför terapirummet, korttidsterapins processintensifiering, snabba och därmed förebyggande interventioner. Av stor betydelse är också psykologernas rikliga erfarenheter
och förmågan att på kort tid skapa en god arbetsrelation, samt deras utforskande och
eklektiska hållning som har gjort att de har utvecklat nya arbetsformer anpassade för
psykoterapeutisk verksamhet i primärvården.
Resultat från integrerad korttidsdynamisk terapi (FIAT-modellen) visar stigande förbättringsvärden som faktiskt passerar förbättringsvärdena för ordinär KDP (Nielsen et al,
1988). En förklaring till resultaten i denna norska studie kan vara den modifierade tera-
90
piformens ökade fokus på här och nu, fokus på patientens reella verklighet och bemästrandet av den, samt fokus på den reella relationen mellan patient och psykolog. Inlärningen av konkreta tekniker kan också ha haft betydelse för den stora förbättring som
uppföljningsstudierna visar. De intervjuade psykologernas terapeutiska och eklektiska
metodik liknar på flera sätt ovanstående modifierade terapiform. Kan denna viktförskjutning förklara de effekter som informanterna kallar ”goda ringar” eller ”ringar på
vattnet”? En ”mästringsgeneralisering” som över tid sprider sig till fler problemområden än de som terapin fokuserades på. En av huvudmålsättningarna inom KBT är att
uppnå en sådan generaliseringseffekt (McGinn & Sanderson, 2001).
Informanterna understryker vikten av den terapeutiska relationen och förmågan att anpassa sig efter varje individ och hans eller hennes problem. Den terapeutiska relationen
är den viktigaste av variablerna i ”common factors” ansatsen. Kombinerar man det med
”eklektisk preskriptiv matchning”, menar Lampropoulos (2000) att terapeuten ska ändra
sin relationella stil efter patienten och problemet. En flexibilitet av denna typ är inte alltid självklart möjlig, men då får psykologen lära sig att hänvisa vidare till någon som
kan anpassa sig till en ändamålsenlig stil. Ett exempel är att undvika stödjande och bekräftande interventioner när det gäller OCD-patienter, medan bekräftande element i
andra fall kan ha en avgörande effekt på det terapeutiska resultatet (Lampropoulos,
2000). Denna form av eklektism betonas också av informanterna. De anpassar sig efter
patientens relationella stil och det tillstånd patienten befinner sig i. De anpassar sig också till patientens ambitionsnivå. I korttidsterapi är det särskilt viktigt att terapeuten anpassar sig till patienten och inte omvänt.
”If the only tool you have is a hammer, you treat everything as a nail”.
Citatet ovan är psykologen Maslows ord (citerad i Cullari, 1999). Orden varslar om de
beklagliga effekter som kan uppstå om terapeuter i allt för hög grad håller ett paradigm
till sitt bröst. En rigid terapeutisk tillhörighet är enligt Cullari, inte önskvärt med tanke
på de stora klient- och problemvariabler som existerar. En informant uttalar också att
om man är för dogmatisk i sin terapeutiska tillhörighet hjälper det inte patienten på bästa möjliga sätt. I linje med Garfield (1998) anser en annan informant att ett eklektiskt
förhållningssätt utökar möjligheten att hjälpa fler patienter. Cullari (1999) menar att terapeuter kanske borde vara utan ett fast paradigm. Enligt Carere-Comes (2001) ska man
vara paradigmlös eller i alla fall ha möjligheten att frigöra sig från sin teoretiska grund.
Då kan man lättare anpassa behandlingen till patienterna och de olika problem de presenterar. Cullari menar att vi då inte kommer att desperat söka efter sanningen utan hellre fokusera på vad som är mest relevant för den specifika patienten, i den specifika fasen. På det sättet är terapeuten mer kapabel till att uppleva patienterna som de verkligen
är, och har en större flexibilitet i att lära så mycket som möjligt om hur de bäst kan hjälpa (Cullari, 1999). Cullberg (1995) menar att ideologiska motsättningar mellan företrädare för olika terapiformer till stor del handlar om kunskapsbrist. Ju större behov man
har av att ideologisera och idealisera den egna inriktningen, desto mer demoniseras andra inriktningar. Han förespråkar därför att offentliga utbildningsinstitutioner inte ensidigt bara lär ut en inriktning, då han inte tycker att det handlar om antingen dynamisk
förståelse eller kognitivt arbetssätt. Båda är ovärderliga i den psykoterapeutiska praktiken.
91
Terapeutisk integration och terapeutisk assimilation
Cullari (1999) skriver i sin artikel att i det att man växer till att bli erfarna psykoterapeuter utvecklas en ”orienteringsram” som vägleder det psykoterapeutiska arbetet. Han menar också att då vi alla arbetar med olika typer av klienter så utvecklar vi alla olika ramar. Flera av informanterna framhåller också betydelsen av att de skapar individuella
modeller som de arbetar utifrån, ”att sy ihop sin egen modell”. Samtidigt betonar de
vikten av att vara fast förankrad i ett teoretiskt ramverk, ”en grund att stå på”. En teoretisk förankring eller grundsyn ger en trygghet som kan bidra till att vägleda det psykoterapeutiska arbetet. En trygghet som också ger den nödvändiga friheten att inkorporera
tekniker med annat teoretiskt ursprung, och därmed uppnå en ökad terapeutisk effektivitet.
Det eklektiska förhållningssätt där man använder det som fungerar för individen oberoende av de olika teknikernas teoretiska upphov kan vara ett hot mot denna trygghet. Ett
renodlat eklektiskt förhållningssätt är inte grundat i någon överordnad teoretisk ram,
som kan vägleda arbetet och utvecklingen (Lampropolous, 2001). Med tanke på att åtta
av informanterna har en psykodynamisk grundsyn och att sju av dem har kognitiv handledning i sitt psykoterapeutiska arbete, kan det uppstå metaterapeutiska konflikter. Den
kognitiva traditionen har en egen grundsyn, en egen filosofi för terapeutiskt förhållningssätt och en metodik som på flera områden går emot deras psykodynamiska grundsyn. Hur ska de då kunna integrera sin teoretiska grundsyn och den personliga erfarenheten i sitt terapeutiska arbete? Måste de försöka utradera sin teoretiska och praktiska
grundsyn? Eller är det möjligt, och kanske till och med önskvärt, att integrera psykoterapeutisk teori och praktik på ett smidigt sätt? Angående psykodynamisk korttidsterapi,
kan den också med fördel ta in ett integrativt perspektiv i syfte att t.ex. mer effektivt
gagna paniska, fobiska, och stressrelaterade tillstånd med mer symtomlindrande interventioner?
Som framgår av teoridelen existerar det flera uppfattningar om integrativ terapeutisk
verksamhet. ”Ren” eklektism använder de tekniker som fungerar utan att oroa sig över
om de kan passa in i ett överordnat system eller grundorientering. Den mer integrativa
verksamheten rör sig om en grad av betonig på antingen assimilation (Lamproupoulos,
2001) eller ackomodation (Care-Comes, 2001). Den assimilativa integrativa modellen
innebär att man inlemmar tekniker som är, eller kan göras kompatibla med huvudorienteringen. Grundsynen förändras i mindre utsträckning. Den mer ackomodativa riktningen strävar efter förändringar av huvudteorin allt eftersom evidens visar vilka tekniker
eller förhållningssätt som är effektiva (gemensamhetsfaktor modellen). Lampropoulos
(2001) menar att assimilativ integration är den bästa teoretiska och evidensbaserade integrativa modellen tillgänglig idag, speciellt för de som har både sin utbildning och
praktiska erfarenhet inom en huvudorientering. Terapeuten behåller sin grundram och
inlemmar nya tekniker som inte innebär för stora motsättningar mot huvudteorin. Informanterna med en dynamisk grundsyn kan t.ex. inkorporera exponering/konfrontation
och färdighetsträning i sitt arbete, utan att de måste ta till sig hela den kognitivabeteende orienterade terapin. På så sätt kan de utnyttja fördelarna som ligger i ett dynamiskt tänkande samtidigt som de inlemmar empiriserade och validerade tekniker med
ett annat teoretiskt upphov. Lampropoulos (2001) presenterar forskning som visar att
dynamisk terapi har problem med att komma vidare från de första stadierna av insiktsarbete till en fortsättning med problemlösning, samt lärande, testande och bemästrande
92
av ett nytt beteende. Steg som är nödvändiga för att uppnå en mer varaktig och fullständig förbättring. De mer kognitivt orienterade psykologerna kan uppdatera vikten av olika aspekter av patient/psykologrelationen och vikten av emotioner i förändringsarbete
(Lampropoulos, 2001). En form av terapeutisk integration är kanske speciellt viktig för
korttidsterapi i primärvården, i och med att ett sådant arbetssätt kräver något annat och
kanske mer än den teoretiska ansats man har i grunden. Assimilativ integration kan vara
ett sätt att upprätthålla ett öppet förhållningssätt till nya tekniker och samtidigt känna
trygghet i en teoretisk förankring som skapar en ram.
Men enligt Lampropoulos (2001), Care-Comes (2001), Wachtel (1997) och Nielsen och
Havik (1994) bör en sådan integrativ verksamhet utföras på ett systematiskt sätt, då det
annars riskerar att bli en form av ”ren” eklektism. En sådan form av eklektism menar
Lampropoulos (2001) kan vara en sjukdom i det terapeutiska arbetet. Han menar att det
är en stor fara för att det blir en blandning av tekniker som inte passar ihop, och som
inte är validerade i terapeutiskt arbete. Exempel på validerade integrationer är; ”Cyclic
Dynamics” (Wachel, 1997), FIAT-modellen (Nielsen & Havik, 1994) och Stricker och
Golds ansats ”Assimilativ Psychodynamic Approach” (citerad i Lampropoulos, 2001).
Denna ansats opererar huvudsakligen inom en psykodynamisk ram, men inkorporerar
kognitiva, beteendemässiga, systemiska och experimentella interventioner. Den riktar
sig också aktivt mot observerbart beteende, medveten kognition och affekt, och interpersonella förhållanden när det behövs. Med tanke på de av informanterna som mer och
mer försöker att ta till sig ett kognitivt perspektiv, men tycker att det är svårt att lämna
sin grundsyn, kan en sådan modell kanske vara till nytta. Grundramen är bestående och
nya tekniker är integrerade på ett sådant sätt att de inte går emot huvudprinciperna i den
dynamiska grundsynen. På detta sätt behöver man inte försöka undgå att tänka i psykodynamiska banor och tvinga sig att praktisera något man inte är skolad i. Det handlar
mer om att göra sin bas bredare med kompatibla tekniker som kan göra det lättare att
hjälpa fler patienter. En tanke som flera av informanterna framhåller.
En av informanterna som idag arbetar kognitivt och tidigare har arbetat psykodynamiskt
anser att den dynamiska traditionen i liten utsträckning kan hjälpa patienter med panikångest. Informanten anser att detta beror på att den psykodynamiska traditionen inte har
anpassat metoden efter tillståndets behov. Den kognitiva traditionen har däremot insett
att pedagogiska inslag är särdeles effektiva för denna patientgrupp. Fokus på symtom
och symtomlindrande terapeutiska interventioner som avslappnings- och andningsövningar är särdeles verksamt för denna grupp. Flera av informanterna menar att patienter
med sådana problem snabbt kan få hjälp med bestående resultat, något som också bekräftas av forskning (Westen & Morrison, 2001)
Kan integrerade modeller hjälpa flera?
Den pionjäranda som visats av informanterna i de olika projekten (Delta, Svalebo,
Mölndal och POPPIS) kommer till sin rätt i intervjuerna. Under resultatdelen ”patientfaktorer” visar flera av informanterna att de har en utforskande och experimentell hållning till vilka tillstånd de kan hjälpa inom ramen för korttidsterapi. De har försökt sig på
tillstånd som man i förstone inte skulle ha kunnat tro kunde bli hjälpta av korttidsterapi.
Det gäller t.ex suicidala patienter, patienter med ätstörningar, OCD-patienter, patienter
med beroendeproblematik och patienter med lindriga personlighetsstörningar. Denna
inställningen i linje med vad nyare terapiforskning visar. För stränga kriterier för vem
93
som ska få korttidsterapi kan utestänga många potentiella patienter från att uppnå positiva terapeutiska resultat (Garfield, 1998; Nielsen et al, 1989). Samtidigt kan integrativt
modifierade terapiformer utöka tidigare rigida inklusionskriterier. Den integrativa terapiformen (FIAT-modellen) har ett större antal sessioner än vad psykologerna på vårdcentralerna har tillgång till. Men om det senare blir möjligt att utöka antalet sessioner
kan också patienter med personlighetsstörningar få en betydande hjälp. Enligt White
(2000) har ca 52 % av primärvårdspatienter även en axel II diagnos. Ett utökat antal sessioner skulle också i stor utsträckning gynna patienter med en lång problemduration,
som t.ex. GAD och dystymi (Nielsen & Havik, 1994). Westen och Morrison (2001) visar att evidensbaserade terapiformer (KBT och LPT) har svårt att visa varaktiga resultat
med problem som egentlig depression och generaliserade ångestsyndrom. De antyder
dock att dessa terapiformer med fördel kan integreras och användas vid olika faser av
terapin.
Telefonen som ett bedömningsinstrument
Ett problem med inklusionskriterier för terapi i primärvården är att patienterna i de flesta fall blir bedömda av läkaren. I resultatdelen ”patientfaktorer” uttrycker informanterna
att det förutom problembeskrivning och diagnos är flera andra faktorer som avgör om
en patient kan tillgodogöra sig en korttidsterapi. Det gäller strukturella dimensioner som
motivation, personkemi och grad av motstånd. Hur kan läkaren vara kompetent att bedöma sådana faktorer? En möjlighet som informanterna påpekar är ökat samarbete, kontinuerlig feedback och upplärning. Möjligheten är drastiskt minskad på vårdcentaler där
genomströmningen av läkare är hög. Ett ingående sållningsinstrument har informanterna ingen tro på, de litar mer på läkarens kliniska blick. De önskar flera psykologiska bedömningar, men detta kräver mer resurser. Övergripande bedömningar på telefon kan
vara en lösning. Telefonbedömning kan effektivisera köerna och snabbare hänvisa patienter till andra enheter vilket gör att den förebyggande funktionen upprätthålls. I ”Psychodynamic Counselling” eller problemorienterade samtal (Fyrö et al, 1998) börjar den
utforskande dialogen runt patientens förståelse av sina problem redan i det inledande
telefonsamtalet. Terapeuten försöker göra sig en bild av patientens situation i avsikt att
ta ställning till vad som kan erbjudas eller rekommenderas. Det är viktigt att lyssna efter
hur den som ringer uttrycker sig om sig själv och sin situation. Terapeutens lyssnande
styrs inte direkt av diagnostiska värderingar, men det avgörande är om terapeuten finner
en meningsfull dialog som kan utveckla och fördjupa patientens förståelse av problemet. I den inledande telefonintervjun bedöms om personen passar för problemorienterade samtal eller om personen t.ex. bör rekommenderas en längre form av psykoterapi.
Om avslut och uppföljning
Informanterna har ganska varierande syn på de terapeutiska ramarna, speciellt angående
om avslutet ska vara ”öppet” eller ”uppgjort”. Denna skillnad baserar sig på olikheter i
teoretisk bakgrund. Den kognitiva traditionen ser det som naturligt att ett slutdatum kan
uppenbara sig när patienten inte längre verkar ha behov av terapi. De ser det som naturligt att kunna utvidga de terapeutiska ramarna om de anser att patienten har behov av
det. Man ger också möjligheten för patienten att få komma tillbaka på uppföljningssessioner eller så kallade ”boostersessions”. Den dynamiska korttidstraditionen, med speciell tanke på Manns modell (citerad i Nielsen & Havik, 1989) ser en fast tidsram som ett
viktigt instrument i terapin och ett slutdatum sätts så tidigt som möjligt. Detta görs bl.a.
för att ge patienterna en möjlighet att bearbeta seperations/individuationsproblematiken.
94
En kognitivt orienterad psykolog uttrycker att den psykodynamiska terapin ger speciellt
goda resultat vid depression, något som kanske beror på rigida terapeutiska ramar. Här
ser vi ett exempel på teoretisk och praktisk inkompatibilitet. Man kan inte arbeta med
både fasta ramar och samtidigt få effekt av uppföljningssessioner, om inte patienten kan
komma tillbaka och få en ny tid med en annan terapeut. Detta skulle kräva mer resurser.
Men vi har visat att det går att arbeta utifrån psykodynamisk tolkning/insikt, samtidigt
som man betonar kognitiva schemans självförstärkande karaktär och därutöver kan man
lägga till symtomlindrande interventioner och avslappningsövningar (FIAT-modellen,
Nielsen & Havik, 1994). Med tanke på tidsbegränsningar och resurser kan en fördel
med det dynamiskt ”uppgjorda” förhållningssättet i primärvården vara att det är lättare
att hävda att avslutningen måste vara inbyggd i början, ett hälsomål i sig (Cullberg,
1995). Däremot menar någon av informanterna att långt ifrån alla som kommer för korttidsterapi i primärvården har- eller önskar få hjälp med ett underliggande separations/individuationsproblem. Kanske det bara gäller ett fåtal patienter. Någon informant
menar att arbete med separationsproblem bara är befogad om det märks i terapin, och att
ett huvudfokus ska baseras på ett gemensamt beslut.
Slutsatser
Psykologerna i primärvården uppnår mycket goda resultat på kort tid, trots att de inte
alltid tycks ha en sammanhängande teoriram. Kanske kan ett assimilativt tänkande vara
det bästa för att skapa en integrerad terapiform, då de flesta har en lång erfarenhet inom
en teoretisk inriktning. Istället för att se arbetet som kognitivt eller dynamiskt orienterat
kan man försöka hitta ett sätt att kombinera, integrera, utveckla och modifiera terapin.
Målet är ju ändå att hjälpa största möjliga antal patienter på bästa möjliga sätt. Kanske
kan man skräddarsy en integrerad terapiform just för primärvårdsarbete. Om patientarbetet ändå tycks fungera bra är det fler problem angående organisationen. Här ser vi
dock stora möjligheter till utveckling även om det kanske kommer att ta tid. Psykologerna är själva mycket medvetna om vad som är de största problemen och har i många
fall mycket bra förslag till lösningar. Den största begränsningen som vi ser det är resursfrågan. Vi tror att mer resurser skulle ge oöverträffade resultat. Det finns en enorm kunskapsbas bland psykologerna inom primärvården, och vi anser att denna kunskap kan
utnyttjas bättre när det gäller planering av organisationen.
Avslutande kommentarer
Då informanterna kom med så mycket intressant material blev detta en undersökning
med mer bredd än djup. Flera av våra resultatområden skulle behöva en fördjupning då
det rör sig om viktiga, komplicerade frågor. Kanske kan denna uppsats peka på flera
problemområden för andra att fördjupa sig i. Enskilda rubriker kan i sig utgöra en utgångspunkt för ett smalare fokus och noggrannare analys. De områden vi främst anser
kräver vidare utforskning är möjligheten att skapa en organisation som dels på bästa sätt
kan tillmötesgå patientens behov och som samtidigt passar psykologens behov, samarbetsfrågan och hur den kan lösas på bästa sätt, samt hur man kan skapa en modell som
på bästa sätt har en förebyggande funktion.
REFERENSER
95
Aikins, D.E., Hazlett-Stevens, H., & Craske, M.G. (2001). Issues of measurement and
mechanism in meta-analyses: Comment on Westen and Morrison (2001). Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 69, 904-907.
Blakey, R., Court, G., Peaker, A., Begg, A.G., & McPherson,F. (2000). The impact of
psychological intervention upon general practitioners perception of frequently attending patients. Journal of Interprofessional Care, 14, 293-294.
Bower, P. (2000). Factors that predict patient outcome in primary care psychological
therapies: current evidence and methodological issues. Primary Care Psychiatry, 6,
15-21.
Bray, J.H., Enright, M.F., & Rogers, J. (1997). I J. A. Morris, (red), Practicing psychology in rural settings, (ss. 56-65). Washington DC: American Psychological Association.
Caro, I., Nezu, A., Young, J., Wessler, R., & Dowd, E.T. (2001) Advances in Cognitive
Psychotherapies: A comparison of models (a symposium). Journal of Psychotherapy Integration, 2, 153-164.
Caro, I. (2001). The linguistic therapy of evaluation: A treatment plan for Silvia. Journal of Psychotherapy Integration, 2, 165-186.
Cecero, J.J., & Young, J.E. (2001). Case of Silvia: A schema-focused approach. Journal
of Psychotherapy Integration, 2, 217-229.
Cullari, S. (1999). Does every good behaviourist deserve favour? A reply to Neil Jacobson. Journal of Psychotherapy Integration, 9, 243-249.
Cullberg, J. (1995). Vilken psykoterapi för vem? Insikten, 5, 8-14.
DeRubeis, R.J., & Stirman, S.W. (2001) Determing the pertinence of psychotherapy
outcome research findings for clinical practice: Comment on Westen and Morrison
(2001). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 908-909.
Diekstra, R.F., & Jansen, M.A. (1988). Psychologys` role in the new health care systems: The importance of psychological interventions in primary health care. Psychotherapy, 3, 344-351.
European Commission (2000). Guidance on work-related stress – spice of life or kiss of
death? Belgium: European Commission.
Farley, T. (2000). Mental health research in primary care- what’s next? A response to
”A systematic review of brief psychological therapies in primary health care”. Families, Systems & Health, 18, 327-336.
96
Fyrö, K., Hardell, C., & Cederroth, K.W. (1998). Psykodynamisk counselling – terapeutiskt arbete inom en snäv tidsram: Presentation av en metod för problemorienterande
samtal. Psykoterapi: Forskning och Utveckling, 8, 1-15.
Fyrö, K. (1999). Räcker fyra samtal? Patienters och terapeuters erfarenheter av problemorienterande samtal. Psykoterapi: Forskning och Utveckling, 11, 1-17.
Garfield, S.L. (1998). The practice of brief psychotherapy (second edition). New York:
John Wiley & Sons, Inc.
Haley, W.E., McDaniel, S.H., Bray, J.H., Frank, R.G., Heldring, M., Johnson, S.B., Lu,
E.G., Reed, G.M., & Wiggins, J.G. (1998). Psychological practice in primary care
settings, practical tips for clinicians. Professional Psychology: Research and Practice, 29, 237-244.
King, N. (1998). Template Analysis. I G. Symon, & C. Cassell, (red:er), Qualitative
methods and analysis in organizational research – a practical guide (ss. 118-134).
London: Soye Publ. Ltd.
Lambert, M.J. (2001). The status of empirically supported therapies: Comment on
Westen and Morrison (2001) multidimensional meta-analysis. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 69, 910-913.
Lampropoulos, G.K. (2000). Evolving psychotherapy integration: Eclectic selection and
prescriptive applications of common factors in therapy. Psychotherapy: -Theory, Research, -Practice, -Training, 37, 285-297.
Lampropoulos, G.K. (2001). Bridging technical eclecticism and theoretical integration:
Assimilative integration. Journal of Psychotherapy Integration, 11, 5-19.
Mauksch, L.B. (2000). An evidence-based recipe for primary care, psychotherapy and
patient preferences: A response to ”A systematic review of brief psychological
therapies in primary health care”. Families, Systems & Health, 18, 315-321.
Marzillier, J. (1999). Clinical psychology and primary health care. I J. Marzillier, & J.
Hall, What is clinical psychology? (3ed) (ss. 295-317). New York: Press. Inc.
McGinn, L.K., & Sanderson, W.C. (2001) What allows cognitive behavioural therapy to
be brief? Overview, efficacy, and crucial factors facilitating brief treatment. Clinical
Psychology; Science and Practice, 8, 23-37.
Millon, T., & Davis, R.D. (1997). Synergistic psychotherapy: Post-eclectic forms of
therapy for Axis II. Journal of Contemporary Psychotherapy, 27, 385-405.
Mølstad, E., Havik, O.E., Barth, K., Nielsen, G.H., Haver, B., Rogge, H., & Skåtun, M.
(1995). En sunn sjel i en sunn kropp? Forandringer i kroppsforhold etter korttids
dynamisk psykoterapi. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 32, 220-231.
97
Nathan, P.E. (2001). Deny nothing, doubt everything: A comment on Westen and Morrison (2001). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 900-903.
Nezu, A.M., & Nezu, C.M. (2001). Problem solving therapy. Journal of Psychotherapy
Integration, 2, 187-205.
Nielsen, G.H., Barth K., Havik O.E., Haver B., Mølstad E., Rogge H., & Skåtun M.
(1987). Forandringer etter korttids dynamisk psykoterapi: Resultater fra Bergenprosjektet. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 24, 683-697.
Nielsen, G.H., Barth K., Havik O.E., Haver B., Mølstad E., Rogge H., & Skåtun M.
(1988). Forløpet etter korttids dynamisk psykoterapi: Er bedring varig? Tidsskrift for
Norsk Psykologforening, 25, 147-154.
Nielsen G.H., Barth K., Havik O.E., Haver B., Mølstad E., Rogge H., & Skåtun M.
(1988). Oppfølgingsundersøkelser av psykoterapipasienter. Tidsskrift for Norsk
Psykologforening, 25, 75-84.
Nielsen G.H., Barth K., Havik O.E., Haver B., Mølstad E., Rogge H., & Skåtun M.
(1989). Testkorrelater til bedring i korttids dynamisk psykoterapi. Tidsskrift for
Norsk Psykologforening, 26, 156-164.
Nielsen G.H., Barth K., Havik O.E., Haver B., Mølstad E., Rogge H., & Skåtun M.
(1991). ”Uegndede” pasienter, eller egnet terapi? Erfaringer med korttids dynamisk
psykoterpi for pasienter som ikke oppfyller ordinære inklusjonskriterier. Tidsskrift
for Norsk Psykologforening, 27, 91-98.
Nielsen G., & Havik O.E. (1989). Korttids dynamisk psykoterapi. Del I: Hovedtrekk
ved Malans, Sifneos og Manns modeller. Tidsskrift for Norsk Psykologiforening, 26,
397-403.
Nielsen G., & Havik O.E. (1989). Korttids dynamisk psykoterapi. Del II: Prinsipper for
en pragmatisk integrativ arbeidsmodell. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 26,
451-466.
Nielsen G., & Havik O.E. (1994). Integrert teknikkbruk i korttids dynamisk psykoterapi.
Teoretisk rasjonale og en kasuistisk illustrasjon. Tidsskrift for Norsk
Psykologforening, 31, 197-204.
Peek, C.J. (2000). A common reality base needed to improve health care: Response to
”A systematic review of brief psychological therapies in primary health care”. Families, Systems & Health, 18, 333-336.
Ransom, D.C., & Fisher, L. (2000). Response to ”A systematic review of brief psychological therapies in primary health care”. Families, Systems & Health, 18, 323-326.
Rubin, H.J. & Rubin, I.S. (1995). Qualitative interviewing. The art of hearing data.
Thousands Oaks, CA: Sage.
98
Smith, D.A. (1999). The end of theoretical orientations? Applied & Preventive Psychology, 8, 269-280.
Strosahl, K. (2000). The psychologist in primary health care. I A. J. Kent, & M. Hersen,
(red:er), A psychologist’s proactive guide to managed mental health care, (ss. 87111). New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates.
Stuart, M.R, & Lieberman, J.A. (1993). The fifteen minute hour: Applied psychotherapy for the primary care physician (2nd ed.). Westport: Praeger Publishers/Greenwood Publishing Group.
Sundblad, G., Titelman, D. (1996) Är korttidspsykoterapi effektivt? Komplexitet vid
mätningen av effekter av en manualiserad psykoterapimetod. Psykoterapi: forskning
och utveckling, 2, 3-15.
Wachtel, P.L. (1997). Psychoanalysis, behaviour therapy, and the relational world.
Washington: American Psychological Association.
Wessler, R.L. (2001). Cognitive Appraisal Therapy: A treatment plan for ”Silvia”.
Journal of Psychotherapy Integration, 2, 207-215.
Westen, D., & Morrison, K. (2001). A multidimensional meta-analysis of treatments for
depression, panic, and generalized anxiety disorder: An empirical examination of
the status of empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 69, 875-899.
White, J. (2000). Clinical psychology in primary care. Primary Care Psychiatry, 6, 127136.
99